H1: Chirurgische parodontale therapie (CPT)
1. Doelstellingen v parodontale therapie (SRP)
1.1. algemeen
• primaire:
o supra- en subgingivale biofilm verwijderen
o MH instructies geven
o risicofactoren elimineren:
▪ op lange termijn (NIET tijdens behandeling)
▪ voorbeelden: genetisch predispositie, rookstop, syst. aandoening – bv. diabetes,…
• secundaire:
o bloedingsreductie
o pocketreductie
o klinische aanhechtingswinst
• ultieme: tandbehoud
1.2. bacteriën na PT
• VOOR therapie: biofilm (oranje & rode complex) ingebed => resistent tegen antibiotica en antiseptica
• direct NA therapie:
o aantal bacteriën drastische dalen!
▪ normaal (bv.) in 8mm pocket => 108 bacteriën
direct na SRP
▪ uiteindelijk 105 bacteriën
• steeds aanwezig na SRP ➔ zorgen vr restproblemen! (chirurgische therapie nodig..)
• 1 week NA therapie:
o aantal bacteriën weer stijgen: 105 107 à 108 bacteriën
▪ ‘zelfde’ als voor therapie, MAAR hier ecosysteem is aangepast!
• ↓paro-bacteriën
• ↑benigne bacteriën (streptococcen en actinomyces)
1.3. klinisch na PT
• biologische breedte: (= verticale tandvlees rondom tand v crista alveolaris tot vrije gingivale rand = 3mm)
• gingiva uit drie lagen:
o binnenste laag => BW + collageenvezels die contact maken met wortel opp. (1mm)
o middelste laag => aanhechtingsepitheel; aanhechting tss epitheel en galzuur mbv hemidesmosomen
o buitenste laag => orale sulcus; epitheel uit meerdere lagen
• sonderen => sonde verbreekt aanhechtingsepitheel
o dus: sondeerdiepte = sulcus + aanhechtingsepitheel
▪ normaal ➔ 2mm
▪ parodontitis => inflammatie; botafbraak + aanhechtingsverlies ➔ >2 mm (= pocket)
▪ 3 à 6 maand na initiële therapie (SRP) ➔ pocketreductie!
• bekomen door:
o recessievorming (2/3de) => nadeel: wortelcement bloot
o klinische aanhechtingswinst (1/3de)
▪ collageenvezels en epitheel STRAKKER verbinden met wortelcement
• gevolg: ↑weerstand en ↓diep sonderen!
o histologische aanhechtingswinst (5%) => vezels v PL weer aanhechten
1
,1.4. ultieme doel: tandbehoud
• studie: Leonard H. et al. => actieve therapie + nazorg om 3m en 6m <0,1 tanden verloren/ patiënt/ jaar!
• studie: H. Loe et al. (Sri Lanka) => geen therapie + geen MH 0,3 tanden verloren/ patiënt/ jaar!
➔ besluit: door parodontale therapie; minstens 3x meer tanden behouden!
PS: 0,3 tanden verloren/ j == 0,3 mm aanhechtingsverlies/ j
2. Doelstellingen v CHIRURGISCHE parodontale therapie
2.1. algemeen (idem als 1.1.)
• primaire: subgingivale biofilm verwijderen
o residuele pockets blijven na SRP? tandsteen is achtergebleven na SRP!
▪ er is verbetering, MAAR probleem niet volledig weg
▪ oplossing: FLAP-OPERATIE
• verschillende doelen:
o toegang om subgingivaal te reinigen => beter zicht!
o RESECTIEVE ingreep => ontstoken weefsel + tandsteen wegnemen!
▪ voordeel => pocketreductie
▪ nadeel => recessie (esthetiek – buccaal!)
➔ beter resultaat dan enkel SRP (residuele pockets weg!)
• secundaire: pocketreductie
o REGENERATIEVE-CHIRURGIE
▪ doel? => heropbouw van bot, PL en wortelcement
▪ indicatie? => angulaire defecten (krater) omringd door bot
▪ hoe?
1) ontstekingsweefsel verwijderen
2) krater opvullen met biomateriaal (pockets opgevuld); angulaire horizontale bot
3) pockets reduceren door de regeneratie!
• ultieme: tandbehoud
3. Indicaties voor CPT
• studie: Giedre Matuliene et al.=> invloed v residuele pockets op progressie v parodontitis en tandverlies
o patiënten opvolgen na SRP en MH-instructies (retrospectief)
o besluit: tandverlies en patiënt karakters…
▪ residuele pocketdiepte:
• PS: bij 1-3mm ‘pockets’; OOK tandverlies dr andere zaken (endo, trauma, cariës,..)
• hoe dieper de residuele pockets, hoe hoger het risico op tandverlies!
o daarom bijkomende therapie na initiële therapie (SRP) bij ≥7 mm pockets
▪ BoP: bepaal FMBD (‘full mouth bleeding score’)
• <30% => ok! (geen extra risico)
• ≥30% => risico op tandverlies
➔ indien bloeden na sonderen, dan nog hoger risico op tandverlies!
▪ roken: => risico op tandverlies
▪ diabetes mellitus: => risico op tandverlies
• conclusie:
o voorwaarden om te beginnen aan chirurgische parodontale therapie:
▪ indien … bij herbeoordeling na initiële parodontale therapie (eentje of beiden)
• ≥30% bloeding na sonderen
• verdiepte pockets van ≥7 mm
2
, 4. Contra-indicaties voor CPT
• studie: => invloed van plaque op chirurgie (1-wortelige tanden!)
o Rosling et al.: parodontitis patiënten ondergingen: o Nyman et al.: parodontitis patiënten
▪ initiële therapie ondergingen:
▪ chirurgische behandeling (1 v/d 5) ▪ initiële therapie
▪ + professionele reiniging om de 2w gedurende 2j! ▪ chirurgische behandeling (1 v/d 5)
• resultaten: ▪ GEEN prof. reiniging!
Rosling Nyman
Pocketdiepte
- na initiële therapie => 5 à 6mm residuele pockets - na initiële therapie => 5 à 6mm residuele pockets
- na chirurgische therapie => 3mm pockets - na chirurgische therapie:
o 6 maand => 3mm reductie
o 12 maand => 2mm reductie
o 2 jaar => 1mm reductie
Aanhechtingswinst
- algemeen: 1mm winst - GEEN winst, maar 1mm aanhechtingsverlies!
o opmerkingen:
▪ pocketdiepte reductie v 3 mm, MAAR enkel 1 mm winst??
• zie p.1 => aanhechtingswinst enkel 1/3de van de reductie…
• conclusie:
o studie van H. Loe => GEEN behandeling? 0,3mm AH-verlies/ j
o studie van Nyman => behandelen met slechte MH? 1mm AH-verlies/j (3x meer!)
▪ chirurgie NIET direct doen bij residuele pockets
▪ chirurgie enkel bij (na initiële therapie):
• goede MH (BoP en plaque onder controle)
• + GEEN acuut myocardinfarct in afgelopen 6 maand
5. Klinisch resultaat op lange termijn
• studie: Kaldahl et al. => parodontitis patiënten: initiële therapie + chirurgie + nazorg gedurende 7j
▪ coronale scaling (= supragingivaal)
▪ SRP (= subgingivaal)
▪ Widman flap (= toegang – zie 2.1)
▪ resectieve chirurgie (zie 2.1)
• resultaten:
o klinisch aanhechtingswinst => gelijk bij alle 4!
o pocketreductie bij alle 4:
▪ Widman flap => initieel meer reductie dan SRP.. meerwaarde verdwijnen na 3 à 5j
▪ resectieve chirurgie => meer reductie dan SRP en Widman flap meerwaarde blijft tot 7j
• door het direct weggenemen van ontstoken weefsel (extra voordeel) ➔ recessie!
• opmerking: bij front buccaal…
o ideaal => regeneratieve chirurgie!
o Widman flap ipv resectieve chirurgie!
▪ wegens esthetiek (recessie)
▪ compromis tss esthetiek en pocketreductie!
o ziekteprogressie => SRP > Widman flap > resectieve chirurgie
3
1. Doelstellingen v parodontale therapie (SRP)
1.1. algemeen
• primaire:
o supra- en subgingivale biofilm verwijderen
o MH instructies geven
o risicofactoren elimineren:
▪ op lange termijn (NIET tijdens behandeling)
▪ voorbeelden: genetisch predispositie, rookstop, syst. aandoening – bv. diabetes,…
• secundaire:
o bloedingsreductie
o pocketreductie
o klinische aanhechtingswinst
• ultieme: tandbehoud
1.2. bacteriën na PT
• VOOR therapie: biofilm (oranje & rode complex) ingebed => resistent tegen antibiotica en antiseptica
• direct NA therapie:
o aantal bacteriën drastische dalen!
▪ normaal (bv.) in 8mm pocket => 108 bacteriën
direct na SRP
▪ uiteindelijk 105 bacteriën
• steeds aanwezig na SRP ➔ zorgen vr restproblemen! (chirurgische therapie nodig..)
• 1 week NA therapie:
o aantal bacteriën weer stijgen: 105 107 à 108 bacteriën
▪ ‘zelfde’ als voor therapie, MAAR hier ecosysteem is aangepast!
• ↓paro-bacteriën
• ↑benigne bacteriën (streptococcen en actinomyces)
1.3. klinisch na PT
• biologische breedte: (= verticale tandvlees rondom tand v crista alveolaris tot vrije gingivale rand = 3mm)
• gingiva uit drie lagen:
o binnenste laag => BW + collageenvezels die contact maken met wortel opp. (1mm)
o middelste laag => aanhechtingsepitheel; aanhechting tss epitheel en galzuur mbv hemidesmosomen
o buitenste laag => orale sulcus; epitheel uit meerdere lagen
• sonderen => sonde verbreekt aanhechtingsepitheel
o dus: sondeerdiepte = sulcus + aanhechtingsepitheel
▪ normaal ➔ 2mm
▪ parodontitis => inflammatie; botafbraak + aanhechtingsverlies ➔ >2 mm (= pocket)
▪ 3 à 6 maand na initiële therapie (SRP) ➔ pocketreductie!
• bekomen door:
o recessievorming (2/3de) => nadeel: wortelcement bloot
o klinische aanhechtingswinst (1/3de)
▪ collageenvezels en epitheel STRAKKER verbinden met wortelcement
• gevolg: ↑weerstand en ↓diep sonderen!
o histologische aanhechtingswinst (5%) => vezels v PL weer aanhechten
1
,1.4. ultieme doel: tandbehoud
• studie: Leonard H. et al. => actieve therapie + nazorg om 3m en 6m <0,1 tanden verloren/ patiënt/ jaar!
• studie: H. Loe et al. (Sri Lanka) => geen therapie + geen MH 0,3 tanden verloren/ patiënt/ jaar!
➔ besluit: door parodontale therapie; minstens 3x meer tanden behouden!
PS: 0,3 tanden verloren/ j == 0,3 mm aanhechtingsverlies/ j
2. Doelstellingen v CHIRURGISCHE parodontale therapie
2.1. algemeen (idem als 1.1.)
• primaire: subgingivale biofilm verwijderen
o residuele pockets blijven na SRP? tandsteen is achtergebleven na SRP!
▪ er is verbetering, MAAR probleem niet volledig weg
▪ oplossing: FLAP-OPERATIE
• verschillende doelen:
o toegang om subgingivaal te reinigen => beter zicht!
o RESECTIEVE ingreep => ontstoken weefsel + tandsteen wegnemen!
▪ voordeel => pocketreductie
▪ nadeel => recessie (esthetiek – buccaal!)
➔ beter resultaat dan enkel SRP (residuele pockets weg!)
• secundaire: pocketreductie
o REGENERATIEVE-CHIRURGIE
▪ doel? => heropbouw van bot, PL en wortelcement
▪ indicatie? => angulaire defecten (krater) omringd door bot
▪ hoe?
1) ontstekingsweefsel verwijderen
2) krater opvullen met biomateriaal (pockets opgevuld); angulaire horizontale bot
3) pockets reduceren door de regeneratie!
• ultieme: tandbehoud
3. Indicaties voor CPT
• studie: Giedre Matuliene et al.=> invloed v residuele pockets op progressie v parodontitis en tandverlies
o patiënten opvolgen na SRP en MH-instructies (retrospectief)
o besluit: tandverlies en patiënt karakters…
▪ residuele pocketdiepte:
• PS: bij 1-3mm ‘pockets’; OOK tandverlies dr andere zaken (endo, trauma, cariës,..)
• hoe dieper de residuele pockets, hoe hoger het risico op tandverlies!
o daarom bijkomende therapie na initiële therapie (SRP) bij ≥7 mm pockets
▪ BoP: bepaal FMBD (‘full mouth bleeding score’)
• <30% => ok! (geen extra risico)
• ≥30% => risico op tandverlies
➔ indien bloeden na sonderen, dan nog hoger risico op tandverlies!
▪ roken: => risico op tandverlies
▪ diabetes mellitus: => risico op tandverlies
• conclusie:
o voorwaarden om te beginnen aan chirurgische parodontale therapie:
▪ indien … bij herbeoordeling na initiële parodontale therapie (eentje of beiden)
• ≥30% bloeding na sonderen
• verdiepte pockets van ≥7 mm
2
, 4. Contra-indicaties voor CPT
• studie: => invloed van plaque op chirurgie (1-wortelige tanden!)
o Rosling et al.: parodontitis patiënten ondergingen: o Nyman et al.: parodontitis patiënten
▪ initiële therapie ondergingen:
▪ chirurgische behandeling (1 v/d 5) ▪ initiële therapie
▪ + professionele reiniging om de 2w gedurende 2j! ▪ chirurgische behandeling (1 v/d 5)
• resultaten: ▪ GEEN prof. reiniging!
Rosling Nyman
Pocketdiepte
- na initiële therapie => 5 à 6mm residuele pockets - na initiële therapie => 5 à 6mm residuele pockets
- na chirurgische therapie => 3mm pockets - na chirurgische therapie:
o 6 maand => 3mm reductie
o 12 maand => 2mm reductie
o 2 jaar => 1mm reductie
Aanhechtingswinst
- algemeen: 1mm winst - GEEN winst, maar 1mm aanhechtingsverlies!
o opmerkingen:
▪ pocketdiepte reductie v 3 mm, MAAR enkel 1 mm winst??
• zie p.1 => aanhechtingswinst enkel 1/3de van de reductie…
• conclusie:
o studie van H. Loe => GEEN behandeling? 0,3mm AH-verlies/ j
o studie van Nyman => behandelen met slechte MH? 1mm AH-verlies/j (3x meer!)
▪ chirurgie NIET direct doen bij residuele pockets
▪ chirurgie enkel bij (na initiële therapie):
• goede MH (BoP en plaque onder controle)
• + GEEN acuut myocardinfarct in afgelopen 6 maand
5. Klinisch resultaat op lange termijn
• studie: Kaldahl et al. => parodontitis patiënten: initiële therapie + chirurgie + nazorg gedurende 7j
▪ coronale scaling (= supragingivaal)
▪ SRP (= subgingivaal)
▪ Widman flap (= toegang – zie 2.1)
▪ resectieve chirurgie (zie 2.1)
• resultaten:
o klinisch aanhechtingswinst => gelijk bij alle 4!
o pocketreductie bij alle 4:
▪ Widman flap => initieel meer reductie dan SRP.. meerwaarde verdwijnen na 3 à 5j
▪ resectieve chirurgie => meer reductie dan SRP en Widman flap meerwaarde blijft tot 7j
• door het direct weggenemen van ontstoken weefsel (extra voordeel) ➔ recessie!
• opmerking: bij front buccaal…
o ideaal => regeneratieve chirurgie!
o Widman flap ipv resectieve chirurgie!
▪ wegens esthetiek (recessie)
▪ compromis tss esthetiek en pocketreductie!
o ziekteprogressie => SRP > Widman flap > resectieve chirurgie
3
