REUMATOLOGIE
INLEIDING
Reumatologie = medische wetenschap die zich bezighoudt met de reumatische ziekten
Reuma = verzamelnaam voor een groot aantal aandoeningen aan het bewegingsapparaat die niet veroorzaakt worden
door ongeval of blessure
= reumatiek
- Chronische reuma = chronische ontsteking van het kapsel van kleine gewrichten, vooral van de hand (reumatoïde
artritis)
à kan op alle leeftijden voorkomen
à veel organen kunnen betrokken zijn
à multidiciplinaire discipline
1. BOT – OSTEOPOROSE
1.1 FYSIOLOGIE – ORGANISATIE VAN BOT
- Metabool actief weefsel à continue remodelling doorheen het ganse leven
- Grote diversiteit aan celtypes
- Hard: resistent tegen weerstand (bv schedel: bescherming hersenen)
vs flexibel: absorptie van energie door deformatie
- Te hard/ te flexibel à microfracturen à fractuur
- Licht à beweging mogelijk maken
- Herbergen van hematopoëtische cellen
- Calciumdepot
Macroscopische organisatie
- Axiale skelet (wervels – pelvis – schedel- sternum) vs appendiculaire
skelet/ lange beenderen
- Corticaal bot (parallel à rigide)) vs trabeculair bot (geweven – poreus à
veer, vormverandering en energie-absorptie, bv wervel)
- Lange beenderen:
o Epifyse (trabeculair bot)
o Metafyse (groeiplaat)
o Diafyse (corticaal bot)
o Endosteum – Periost (zenuwen – bloedvaten – lymfevaten)
- Korte, platte beenderen: corticaal bot rond trabeculair bot
Microscopische organisatie
- Corticaal bot:
1
, o Osteon = cilindrische structuur die minerale matrix (lamellen)
+ osteocyten bevat met centraal een kanaal met bloedvaten
o Parallel met de lange as van het bot
- Trabeculair bot: 3D netwerk, open naar beenmerg
- Extracellulaire matrix: (~ flexibiliteit)
o 90% type I collageen
o Andere proteïnen: proteoglycanen, osteocalcin, osteonectin
o Groeifactoren
- Calciumhydroxyapatiet: tussen de colageen-lamellen à
mineralisatie (~ stijfheid en dus sterkte)
Osteocyten:
- 75% van de cellen
- Functie:
o Hormoonproductie
o Bron van regulators van botvorming
o Integriteit van bot behouden vb adaptatie mechanische stress
Osteoblasten & osteoclasten:
- Beperkt aantal
- Enkel op plaatsen van actieve bot turnover
(RE-)MODELLING
Modelling = constructie
- Tijdens de groei - in utero periode tot adolescentie
- Chondrocyt differentiatie – matrix synthese – calciumdepositie
- Verandering van grootte en vorm
- Formatie en resorptie ontkoppeld
- Groei: periost (breedte) – endochondrale ossificatie thv groeiplaat (lengte)
- Resorptie noodzakelijk voor beenmerg-caviteit
Re-modelling = re-constructie
- Tijdens volwassen leven
- Resorptie van oud bot en formatie van nieuw bot
- Vorm blijft behouden
- Resorptie (osteoclasten - 3 weken) gaat botformatie (osteoblasten – 3 à 4 maanden) vooraf; gekoppeld fenomeen
à cyclus van 90-130 dagen
- Noodzakelijk voor:
o Gezond bot , herstel van ‘microdamage’, bot-architectuur aanpassen aan de ‘mechanical load’
o Bron van calcium voor calcium homeostase
è bot is LEVEND weefsel
1.2 PIEK-BOTMASSA
= hoeveelheid bot opgebouwd op het einde van de groei van het skelet (25j) – nadien botverlies gedurende de rest van het
leven (PBM: ‘peak bone mass’)
2
, - Bepaalt de rest van het leven het risico op fracturen, cruciaal!
- Botmassa = PBM – botverlies (door veroudering, menopauze,…)
- Afhankelijk van
o Geslacht: vrouwen minder PBM dan mannen
o Genetische factoren Niet-beïnvloedbaar
o Etniciteit (Afrikaanse > Europese > Aziatische afkomst)
o Calcium intake in kinderjaren/adolescentie
o Roken, drugs, alcohol: negatief effect
o Fysieke activiteit!! Beïnvloedbaar
o Gewicht: laag gewicht ~ minder PBM
o Hormonen: bv anorexia, intensief trainen
Menopauze????
1.3 BOTVERLIES
= consequentie van veroudering
- Versneld bij menopauze, beschermende rol van vrouwelijke hormonen – cave vroege menopauze (bv
chemotherapie)
- Inflammatoire ziekten (bv reumatoïde artritis)
- Endocrinologische problemen: hyperparathyroïdie (overactieve bijschildklier- belangrijk voor 𝐶𝑎!" )
- Vrouwen: +/- 50% van trabeculair bot en 35% van corticaal bot gaat verloren tijdens het leven
- Mannen: 2/3 hiervan
- Meer corticaal bot in lichaam dus absoluut gezien meer corticaal bot dat verloren gaat
1.4 BOT-PATHOLOGIEËN
- Osteoporose
- Ziekte van Paget
o Goedaardige aandoening
o Frequenter op hogere leeftijd, zelden < 40 jaar
o Versnelde bot-turnover à slecht georganiseerd bot à fracturen, misvormingen
o Vooral axiale skelet (schedel, pelvis, wervelzuil, scapula), ook femur en tibia
o Kan pijn geven maar vaak asymptomatisch
o Typische afwijkingen op Rx
- Avasculaire necrose
3
, o Necrose door verminderde bloedtoevoer
o Kan in theorie in elk bot doch meestal gewicht- dragend bot zoals femur (kop of condyl)
o Kan tot collaps lijden
o Multifactorieel
o Risicofactoren:
§ Roken
§ Ethyl
§ Diabetes
§ Corticosteroïden
o Acute pijn, erger bij belasting
o Aan denken!
- Botmetastasen
OSTEOPOROSE
1. DEFINITIE
= gegeneraliseerde botziekte, door verminderde botmassa en verstoring van microarchitectuur à zorgt voor verhoogd
fractuurrisico
2. DIAGNOSE
Op 3 manieren:
- Aanwezigheid van osteoporotische fractuur
o Elke laag-energetische fractuur (= val van staande hoogte of minder) is pathologisch tot tegendeel
bewezen
o Andere verstoringen botmetabolisme/pathologische fracturen (bv tumor, metastase,…) uitgesloten
o Klassiek:
§ Distale radius
§ Wervelindeuking
§ Proximale femur en humerus
o Eigenlijk alle botten behalve vingers, tenen, CWZ, schedel en gelaat (dus wel: pelvis, tibia, rib)
- Botdensitometrie
o Bot: massa - sterkte – kwaliteit à alle 3 belangrijk!
o Sterkte en kwaliteit kunnen niet gemeten worden
o Botmassa (~70% van botsterkte) wordt gebruikt als merker à ‘bone mineral density’ (BMD)
o Osteoporose: BMD <-2,5 SD onder de gemiddelde piek BMD in jonge gezonde
volwassenen (Amerikaans 20-29j) van hetzelfde geslacht (T-score); T-score
tussen -1 en -2,5: osteopenie
o Z-score: waarde tov het gemiddelde voor personen van eenzelfde leeftijd en
geslacht
o DEXA: dual energy X-ray absorptiemetrie
o Thv wervelkolom (L1-L4), vooral trabeculair bot à cave artrose, indeukingsfracturen, vaatcalcificaties
(overschatting)
o Thv femurhals, vooral corticaal bot à cave prothese
o Hoge specificiteit maar lage sensitiviteit (>50% van fractuurpatiënten ‘enkel’ osteopenie of normale
BMD)
4
INLEIDING
Reumatologie = medische wetenschap die zich bezighoudt met de reumatische ziekten
Reuma = verzamelnaam voor een groot aantal aandoeningen aan het bewegingsapparaat die niet veroorzaakt worden
door ongeval of blessure
= reumatiek
- Chronische reuma = chronische ontsteking van het kapsel van kleine gewrichten, vooral van de hand (reumatoïde
artritis)
à kan op alle leeftijden voorkomen
à veel organen kunnen betrokken zijn
à multidiciplinaire discipline
1. BOT – OSTEOPOROSE
1.1 FYSIOLOGIE – ORGANISATIE VAN BOT
- Metabool actief weefsel à continue remodelling doorheen het ganse leven
- Grote diversiteit aan celtypes
- Hard: resistent tegen weerstand (bv schedel: bescherming hersenen)
vs flexibel: absorptie van energie door deformatie
- Te hard/ te flexibel à microfracturen à fractuur
- Licht à beweging mogelijk maken
- Herbergen van hematopoëtische cellen
- Calciumdepot
Macroscopische organisatie
- Axiale skelet (wervels – pelvis – schedel- sternum) vs appendiculaire
skelet/ lange beenderen
- Corticaal bot (parallel à rigide)) vs trabeculair bot (geweven – poreus à
veer, vormverandering en energie-absorptie, bv wervel)
- Lange beenderen:
o Epifyse (trabeculair bot)
o Metafyse (groeiplaat)
o Diafyse (corticaal bot)
o Endosteum – Periost (zenuwen – bloedvaten – lymfevaten)
- Korte, platte beenderen: corticaal bot rond trabeculair bot
Microscopische organisatie
- Corticaal bot:
1
, o Osteon = cilindrische structuur die minerale matrix (lamellen)
+ osteocyten bevat met centraal een kanaal met bloedvaten
o Parallel met de lange as van het bot
- Trabeculair bot: 3D netwerk, open naar beenmerg
- Extracellulaire matrix: (~ flexibiliteit)
o 90% type I collageen
o Andere proteïnen: proteoglycanen, osteocalcin, osteonectin
o Groeifactoren
- Calciumhydroxyapatiet: tussen de colageen-lamellen à
mineralisatie (~ stijfheid en dus sterkte)
Osteocyten:
- 75% van de cellen
- Functie:
o Hormoonproductie
o Bron van regulators van botvorming
o Integriteit van bot behouden vb adaptatie mechanische stress
Osteoblasten & osteoclasten:
- Beperkt aantal
- Enkel op plaatsen van actieve bot turnover
(RE-)MODELLING
Modelling = constructie
- Tijdens de groei - in utero periode tot adolescentie
- Chondrocyt differentiatie – matrix synthese – calciumdepositie
- Verandering van grootte en vorm
- Formatie en resorptie ontkoppeld
- Groei: periost (breedte) – endochondrale ossificatie thv groeiplaat (lengte)
- Resorptie noodzakelijk voor beenmerg-caviteit
Re-modelling = re-constructie
- Tijdens volwassen leven
- Resorptie van oud bot en formatie van nieuw bot
- Vorm blijft behouden
- Resorptie (osteoclasten - 3 weken) gaat botformatie (osteoblasten – 3 à 4 maanden) vooraf; gekoppeld fenomeen
à cyclus van 90-130 dagen
- Noodzakelijk voor:
o Gezond bot , herstel van ‘microdamage’, bot-architectuur aanpassen aan de ‘mechanical load’
o Bron van calcium voor calcium homeostase
è bot is LEVEND weefsel
1.2 PIEK-BOTMASSA
= hoeveelheid bot opgebouwd op het einde van de groei van het skelet (25j) – nadien botverlies gedurende de rest van het
leven (PBM: ‘peak bone mass’)
2
, - Bepaalt de rest van het leven het risico op fracturen, cruciaal!
- Botmassa = PBM – botverlies (door veroudering, menopauze,…)
- Afhankelijk van
o Geslacht: vrouwen minder PBM dan mannen
o Genetische factoren Niet-beïnvloedbaar
o Etniciteit (Afrikaanse > Europese > Aziatische afkomst)
o Calcium intake in kinderjaren/adolescentie
o Roken, drugs, alcohol: negatief effect
o Fysieke activiteit!! Beïnvloedbaar
o Gewicht: laag gewicht ~ minder PBM
o Hormonen: bv anorexia, intensief trainen
Menopauze????
1.3 BOTVERLIES
= consequentie van veroudering
- Versneld bij menopauze, beschermende rol van vrouwelijke hormonen – cave vroege menopauze (bv
chemotherapie)
- Inflammatoire ziekten (bv reumatoïde artritis)
- Endocrinologische problemen: hyperparathyroïdie (overactieve bijschildklier- belangrijk voor 𝐶𝑎!" )
- Vrouwen: +/- 50% van trabeculair bot en 35% van corticaal bot gaat verloren tijdens het leven
- Mannen: 2/3 hiervan
- Meer corticaal bot in lichaam dus absoluut gezien meer corticaal bot dat verloren gaat
1.4 BOT-PATHOLOGIEËN
- Osteoporose
- Ziekte van Paget
o Goedaardige aandoening
o Frequenter op hogere leeftijd, zelden < 40 jaar
o Versnelde bot-turnover à slecht georganiseerd bot à fracturen, misvormingen
o Vooral axiale skelet (schedel, pelvis, wervelzuil, scapula), ook femur en tibia
o Kan pijn geven maar vaak asymptomatisch
o Typische afwijkingen op Rx
- Avasculaire necrose
3
, o Necrose door verminderde bloedtoevoer
o Kan in theorie in elk bot doch meestal gewicht- dragend bot zoals femur (kop of condyl)
o Kan tot collaps lijden
o Multifactorieel
o Risicofactoren:
§ Roken
§ Ethyl
§ Diabetes
§ Corticosteroïden
o Acute pijn, erger bij belasting
o Aan denken!
- Botmetastasen
OSTEOPOROSE
1. DEFINITIE
= gegeneraliseerde botziekte, door verminderde botmassa en verstoring van microarchitectuur à zorgt voor verhoogd
fractuurrisico
2. DIAGNOSE
Op 3 manieren:
- Aanwezigheid van osteoporotische fractuur
o Elke laag-energetische fractuur (= val van staande hoogte of minder) is pathologisch tot tegendeel
bewezen
o Andere verstoringen botmetabolisme/pathologische fracturen (bv tumor, metastase,…) uitgesloten
o Klassiek:
§ Distale radius
§ Wervelindeuking
§ Proximale femur en humerus
o Eigenlijk alle botten behalve vingers, tenen, CWZ, schedel en gelaat (dus wel: pelvis, tibia, rib)
- Botdensitometrie
o Bot: massa - sterkte – kwaliteit à alle 3 belangrijk!
o Sterkte en kwaliteit kunnen niet gemeten worden
o Botmassa (~70% van botsterkte) wordt gebruikt als merker à ‘bone mineral density’ (BMD)
o Osteoporose: BMD <-2,5 SD onder de gemiddelde piek BMD in jonge gezonde
volwassenen (Amerikaans 20-29j) van hetzelfde geslacht (T-score); T-score
tussen -1 en -2,5: osteopenie
o Z-score: waarde tov het gemiddelde voor personen van eenzelfde leeftijd en
geslacht
o DEXA: dual energy X-ray absorptiemetrie
o Thv wervelkolom (L1-L4), vooral trabeculair bot à cave artrose, indeukingsfracturen, vaatcalcificaties
(overschatting)
o Thv femurhals, vooral corticaal bot à cave prothese
o Hoge specificiteit maar lage sensitiviteit (>50% van fractuurpatiënten ‘enkel’ osteopenie of normale
BMD)
4
