1
Infectieziekten 3
Inleiding
Infectieziekten niet weg door vaccins, hygiene en andere maatregelen
Driving force= human behaviour
Exam: oral with written preparation,
- Stukje MCQ, grote vraag en kleine vraag
- Knowledge questions (on topics of Infectieziekten 3, balanced)
- Clinical cases (using your knowledge of Infectieziekten 1, 2, 3) focus op
pathologieën gezien in les 3BA maar wel nog achtergrond kennis uit vorige jaren
nodig
- Extra knowledge is always appreciated…
Diagnostiek van infectieziekten en rationeel
gebruik van diagnostica
Diagnostiek van infectieziekten
Diagnostisch proces:
- Pre-analytische fase: staal? Welk staal? Staal goed afgenomen?
- Analytische fase: microbiologische analyse
- Post-analytische fase: interpretatie, is pathogeen relevant?
Categorie Steriele stalen
1
Categorie commensale flora aanwezig, mogelijks wel te veel van
2 commensalen = urine, respiratoire tractus
Categorie volledig gecontamineerd= huid, keelveger (S pyogenes),
3 mucosa, stoelgang
Diagnostische technieken
- Microscopie & kleuring zijn enkele bac die herkenbaar zijn (snelle
diagnostische informatie) + kwaliteitscontrole
Nadelen: gevoeligheid laag, veel bac nodig om diagnose aan te
tonen, enkel bij cat1 verwachten we geen micro-organismen, enkel
info over Gram+ of - en vorm
- Kweek: gevoeliger dan microscopie, versch bac tegelijk detecteren
(voordeel tov PCR)
Nadelen: traag tot heel traag, niet bruikbaar voor niet-kweekbare
bac, gevoelig aan transport en opslag omstandigheden
- Gevoeligheidstesten: disk diffusion, Broth oplossing, gradiënt
diffusion MIC waarden of diameter bepalen
- Virale culturen: viruskweek, verschillende virussen tegelijk
Nadelen: gevoelig aan transport en opslag, arbeidsintensief, niet
mogelijk met alle virussen, duurt lang tot zeer lang
- Antigeen-based detectie: geen gevoeligheid aan transport, kiemen
moeten niet levend zijn, zeer specifiek, weinig kruisreactie,
makkelijk
,2
Nadelen: sensitief, lage gevoeligheid
- Moleculaire testen: specifiek en sensitief, weinig gevoelig aan
transport en opslag, snel resultaat, kan geautomatiseerd worden
Nadelen: enkel vinden waar je naar zoekt, multiplexen mogelijk voor
syndromen maar ook beperkt, dode micro-organismen kunnen ook
nog opgespoord worden (vals pos)
- Serologie: weinig nog gebruikt, enkel in specifieke gevallen bv voor
bac die niet kweekbaar zijn, snel, retrospectieve diagnose (na acute
fase specifieke AL)
Nadelen: retrospectief, voor sommige infecties late aanmaak AL,
opvolgstalen nodig, specificiteit niet altijd optimaal (kruisreacties)
Rationeel gebruik van diagnostica
Juiste test voor juiste pt, test moet bijdragen aan zorg en kosten-
baten moet goed zijn
!! Enkel pt testen met hoge pre-test kans
UTIs
aspecifieke symptomen mogelijk, asymptomatische bacteriurie ook
mogelijk
Testen/kweek enkel bij symptomen en hoge kans op UTI (ook
asymptomatische zwangeren, pt met voorgeschiedenis van urologische
behandelingen en na een niertransplantatie)
Ongepast AB gebruik bv E coli aanwezig maar niet veel, toch AB geven
terwijl dit dan niet nodig is
Enkel AB bij pyurie (≥10WBC/HPF), urinekweek niet meer standaard
aangevraagd bij koorts pt op ICU
Staal snel afleveren bac overgroei voorkomen
Pt duidelijk uitleggen hoe staal afgenomen moet worden
Clostridioides difficile
Asymptomatische dragers niet nodig om te testen/behandelen (3%)
Andere oorzaken diarree eerst uitsluiten, wilt infectie niet missen maar bij
bepaalde pt groepen test niet (direct) uitvoeren als dit geen meerwaarde
is
Enkel testen op diarree
Testen kunnen niet aantonen dat toxine geproduceerd is (infectie)
2 stappen algoritme: juiste test kiezen op basis van LR+, training,
richtlijnen, transportmogelijkheden, geen enkele test specifiek & sensitief
dus combineren
Blood stream infection (BSI)
Specificiteit daalt door contaminatie huid
Overgebruik
Suboptimale sensitiviteit door onvoldoende bloed volume
Bij welke pt nodig? algoritme gemaakt, minder getest bij pt met lage
probabiliteit
,3
Welke bac meest voorkomend? via catheter S epidermis maar soms ook
contaminant
Molecular panel-based test
Gebruik voor gastro-enteritis, meningitis, encefalitis, pneumonie
Meningitis/encefalitis
Nadeel: niet terugbetaald + vals pos + zitten testen in die niet veel
voorkomen die wel worden getest, valse diagnose en behandeling hierdoor
Verschillende pathogenen in 1 test, tijdbesparend
- Kortere behandeling en opnamen nodig door specifiekere
behandeling
Cultuur nodig voor gevoeligheid
Gastro-enteritis
Steeds meer gebruikt omdat het arbeidsintensief is om aparte testen te
doen
Duurt ook minder lang voor resultaat, transportopties beter, minder
vervolgonderzoeken nodig (beeldvorming), minder AB (zelflimiterend)
Nadelen: klinische interpretatie moeilijker, bepaalde E colis niet standaard
getest maar wel in test, kan dan vals pos zijn, C difficile niet in panel
Recap AB
Klassen AB?
- Beta-lactam AB (beta-lactam ring)
o Penicillines
o Carbapenems
o Cephalosporines (4 generaties) infiltratie geinfecteerde
hersenvliezen beter bij celtriaxone (3e gen), cefazoline (1e
gen)= heelkundige profylaxe (huidkiemen)= vooral Gram+,
latere generaties breed spectrum
- Non-beta-lactam AB
o Fluoroquinolone diepweefselinfecties, goede
weefselinfiltratie
o Macroliden bv azithromicine IC pathogenen bv chlamydia,
Salmonella
o Tetracyclines bv doxycycline Lyme
o Aminoglycosides bv amikacine Gram -, spectrum uitbreiding
o Glycopeptiden bv vancomycine enterococcus, MRSA,
Clostridium (siroop), penicilline allergie
o Sulfonamide CPE (carbapennamase producerende
enterobaciles?)
o Co-trimoxazole MRSA soms, anti parasitair effect, huid &
botinfecties
, 4
Andere opties naast AB
- Stoelgangstransplantatie, microbioom gezonde pt naar zwak
microbioom overplaatsen (nu al gebruikt bij moeilijke clostridium
- Bacteriofagen: geen vervanging, wel toegevoegde waarde
- Vaccinatie: preventie, pt is weerbaarder, minder ziekte-episodes,
veel focus op ontwikkeling
Werking beta-lactam
Beta-lactam ring bindt aan peniceline binding protein celwand wordt
verzwakt, niet meer aangemaakt bac kan niet meer autonoom bestaan
= bacteriocide want doodt bac
Breedspectrum acuut zieken, resistentie sneller = ook behandeling van
andere bac uit microbioom, resistente bac krijgen daardoor meer ruimte
Beta-lactamase? Resistentie?
Beschermd bac beta-lactamase inhibitor nodig= claviculaanzuur,
tazobactam, avibactam
OF hogere dosis, boven MIC (minimale inhibitoire concentratie)
OF non-beta-lactam AB of meer solide beta-lactam AB
Flucloxacilline
- Staphylococcus spp, bloedbaaninfectie, cellulitis, abcessen
- MRSA
- Allergie mogelijk, maar beperkt
- Frequente dosering nodig (4x/dag PO, 6x/dag IV)
- Celwand inhibitie & schade
Fluoquinolones
- Levo- moxyfloxacine
- Goede weefselpenetratie
- Makkelijk resistentie uitlokken, zeker in monotherapie werken in op
DNA gyrase= DNA van bac kan niet meer openplooien
o Slechts 1 puntmutatie nodig om dit te voorkomen en 2
puntmutaties voldoende voor resistentie
Infectieziekten 3
Inleiding
Infectieziekten niet weg door vaccins, hygiene en andere maatregelen
Driving force= human behaviour
Exam: oral with written preparation,
- Stukje MCQ, grote vraag en kleine vraag
- Knowledge questions (on topics of Infectieziekten 3, balanced)
- Clinical cases (using your knowledge of Infectieziekten 1, 2, 3) focus op
pathologieën gezien in les 3BA maar wel nog achtergrond kennis uit vorige jaren
nodig
- Extra knowledge is always appreciated…
Diagnostiek van infectieziekten en rationeel
gebruik van diagnostica
Diagnostiek van infectieziekten
Diagnostisch proces:
- Pre-analytische fase: staal? Welk staal? Staal goed afgenomen?
- Analytische fase: microbiologische analyse
- Post-analytische fase: interpretatie, is pathogeen relevant?
Categorie Steriele stalen
1
Categorie commensale flora aanwezig, mogelijks wel te veel van
2 commensalen = urine, respiratoire tractus
Categorie volledig gecontamineerd= huid, keelveger (S pyogenes),
3 mucosa, stoelgang
Diagnostische technieken
- Microscopie & kleuring zijn enkele bac die herkenbaar zijn (snelle
diagnostische informatie) + kwaliteitscontrole
Nadelen: gevoeligheid laag, veel bac nodig om diagnose aan te
tonen, enkel bij cat1 verwachten we geen micro-organismen, enkel
info over Gram+ of - en vorm
- Kweek: gevoeliger dan microscopie, versch bac tegelijk detecteren
(voordeel tov PCR)
Nadelen: traag tot heel traag, niet bruikbaar voor niet-kweekbare
bac, gevoelig aan transport en opslag omstandigheden
- Gevoeligheidstesten: disk diffusion, Broth oplossing, gradiënt
diffusion MIC waarden of diameter bepalen
- Virale culturen: viruskweek, verschillende virussen tegelijk
Nadelen: gevoelig aan transport en opslag, arbeidsintensief, niet
mogelijk met alle virussen, duurt lang tot zeer lang
- Antigeen-based detectie: geen gevoeligheid aan transport, kiemen
moeten niet levend zijn, zeer specifiek, weinig kruisreactie,
makkelijk
,2
Nadelen: sensitief, lage gevoeligheid
- Moleculaire testen: specifiek en sensitief, weinig gevoelig aan
transport en opslag, snel resultaat, kan geautomatiseerd worden
Nadelen: enkel vinden waar je naar zoekt, multiplexen mogelijk voor
syndromen maar ook beperkt, dode micro-organismen kunnen ook
nog opgespoord worden (vals pos)
- Serologie: weinig nog gebruikt, enkel in specifieke gevallen bv voor
bac die niet kweekbaar zijn, snel, retrospectieve diagnose (na acute
fase specifieke AL)
Nadelen: retrospectief, voor sommige infecties late aanmaak AL,
opvolgstalen nodig, specificiteit niet altijd optimaal (kruisreacties)
Rationeel gebruik van diagnostica
Juiste test voor juiste pt, test moet bijdragen aan zorg en kosten-
baten moet goed zijn
!! Enkel pt testen met hoge pre-test kans
UTIs
aspecifieke symptomen mogelijk, asymptomatische bacteriurie ook
mogelijk
Testen/kweek enkel bij symptomen en hoge kans op UTI (ook
asymptomatische zwangeren, pt met voorgeschiedenis van urologische
behandelingen en na een niertransplantatie)
Ongepast AB gebruik bv E coli aanwezig maar niet veel, toch AB geven
terwijl dit dan niet nodig is
Enkel AB bij pyurie (≥10WBC/HPF), urinekweek niet meer standaard
aangevraagd bij koorts pt op ICU
Staal snel afleveren bac overgroei voorkomen
Pt duidelijk uitleggen hoe staal afgenomen moet worden
Clostridioides difficile
Asymptomatische dragers niet nodig om te testen/behandelen (3%)
Andere oorzaken diarree eerst uitsluiten, wilt infectie niet missen maar bij
bepaalde pt groepen test niet (direct) uitvoeren als dit geen meerwaarde
is
Enkel testen op diarree
Testen kunnen niet aantonen dat toxine geproduceerd is (infectie)
2 stappen algoritme: juiste test kiezen op basis van LR+, training,
richtlijnen, transportmogelijkheden, geen enkele test specifiek & sensitief
dus combineren
Blood stream infection (BSI)
Specificiteit daalt door contaminatie huid
Overgebruik
Suboptimale sensitiviteit door onvoldoende bloed volume
Bij welke pt nodig? algoritme gemaakt, minder getest bij pt met lage
probabiliteit
,3
Welke bac meest voorkomend? via catheter S epidermis maar soms ook
contaminant
Molecular panel-based test
Gebruik voor gastro-enteritis, meningitis, encefalitis, pneumonie
Meningitis/encefalitis
Nadeel: niet terugbetaald + vals pos + zitten testen in die niet veel
voorkomen die wel worden getest, valse diagnose en behandeling hierdoor
Verschillende pathogenen in 1 test, tijdbesparend
- Kortere behandeling en opnamen nodig door specifiekere
behandeling
Cultuur nodig voor gevoeligheid
Gastro-enteritis
Steeds meer gebruikt omdat het arbeidsintensief is om aparte testen te
doen
Duurt ook minder lang voor resultaat, transportopties beter, minder
vervolgonderzoeken nodig (beeldvorming), minder AB (zelflimiterend)
Nadelen: klinische interpretatie moeilijker, bepaalde E colis niet standaard
getest maar wel in test, kan dan vals pos zijn, C difficile niet in panel
Recap AB
Klassen AB?
- Beta-lactam AB (beta-lactam ring)
o Penicillines
o Carbapenems
o Cephalosporines (4 generaties) infiltratie geinfecteerde
hersenvliezen beter bij celtriaxone (3e gen), cefazoline (1e
gen)= heelkundige profylaxe (huidkiemen)= vooral Gram+,
latere generaties breed spectrum
- Non-beta-lactam AB
o Fluoroquinolone diepweefselinfecties, goede
weefselinfiltratie
o Macroliden bv azithromicine IC pathogenen bv chlamydia,
Salmonella
o Tetracyclines bv doxycycline Lyme
o Aminoglycosides bv amikacine Gram -, spectrum uitbreiding
o Glycopeptiden bv vancomycine enterococcus, MRSA,
Clostridium (siroop), penicilline allergie
o Sulfonamide CPE (carbapennamase producerende
enterobaciles?)
o Co-trimoxazole MRSA soms, anti parasitair effect, huid &
botinfecties
, 4
Andere opties naast AB
- Stoelgangstransplantatie, microbioom gezonde pt naar zwak
microbioom overplaatsen (nu al gebruikt bij moeilijke clostridium
- Bacteriofagen: geen vervanging, wel toegevoegde waarde
- Vaccinatie: preventie, pt is weerbaarder, minder ziekte-episodes,
veel focus op ontwikkeling
Werking beta-lactam
Beta-lactam ring bindt aan peniceline binding protein celwand wordt
verzwakt, niet meer aangemaakt bac kan niet meer autonoom bestaan
= bacteriocide want doodt bac
Breedspectrum acuut zieken, resistentie sneller = ook behandeling van
andere bac uit microbioom, resistente bac krijgen daardoor meer ruimte
Beta-lactamase? Resistentie?
Beschermd bac beta-lactamase inhibitor nodig= claviculaanzuur,
tazobactam, avibactam
OF hogere dosis, boven MIC (minimale inhibitoire concentratie)
OF non-beta-lactam AB of meer solide beta-lactam AB
Flucloxacilline
- Staphylococcus spp, bloedbaaninfectie, cellulitis, abcessen
- MRSA
- Allergie mogelijk, maar beperkt
- Frequente dosering nodig (4x/dag PO, 6x/dag IV)
- Celwand inhibitie & schade
Fluoquinolones
- Levo- moxyfloxacine
- Goede weefselpenetratie
- Makkelijk resistentie uitlokken, zeker in monotherapie werken in op
DNA gyrase= DNA van bac kan niet meer openplooien
o Slechts 1 puntmutatie nodig om dit te voorkomen en 2
puntmutaties voldoende voor resistentie
