Samenvatting Casustoets Minor Critical Care 08-01-2019
ABCDE H1 Herkennen van de vitaal bedreigde patiënt
De ABCDE-methode is de gouden standaard bij de opvang van (potentieel) vitaal bedreigde
patiënten. Met deze methode kan de toestand van de patiënt snel, systematisch en met de
juiste prioriteiten wroden beoordeeld
A= Airway
B= Breathing
C= Circulation
D= Disability
E= Exposure/environmont
Het menselijke lichaam kent veel systemen die alle een eigen, essentiële functie hebben.
Een aantal hiervan zijn van levensbelang en worden de vitale functies genoemd:
- Ademhaling
- Circulatie
- Bewustzijn
Wanneer ontregeling van de vitale functies ontstaat kan het lichaam dit vaak moeilijk
compenseren. Diverse onderzoeken tonen aan dat patiënten vlak voordat ze een
circulatiestilstand krijgen in veel gevallen een mildere verstoring in een of meer vitale
functies. 70% van deze patiënten heeft een verstoring van de normale ademhaling binnen 8
uur voordat een circulatiestilstand optreedt. 66% van deze patiënten heeft extremere
afwijkingen van de vitale functies binnen 6 uur voordat een circulatiestilstand optreedt.
Vitale parameters:
Ademhaling Circulatie Bewustzijn
Ademhalingsfrequentie Hartfrequentie Bewustzijnsverandering
Zuurstofsaturatie Bloeddruk
Afwijkend als:
- Ademhalingsfrequentie onder de 9 of boven de 30
- Zuurstofsaturatie onder de 90
- Polsfrequentie onder de 40 of boven de 130
- Systolische bloeddruk onder de 90 of boven de 200
- Verminderd bewustzijn
Er is sprake van een te lage urineproductie als de patiënt 75ml mictie per 4 uur heeft of
minder.
Oorzaken van een verlaagde zuurstofsaturatie (hypoxemie) in het bloed:
- Longaandoeningen
- Pijn bij ademen
- Ernstige ziekte
- Verlaagde ademhalingsprikkel
De hartfrequentie en polsdruk geven een weerspiegeling van het aantal hartslagen per
minuut en de bloeddruk, en daarmee informatie over de circulatie van het lichaam
Voor het meten van het bewustzijn wordt de Glasgow Coma Scale (GCS) gebruikt. Het
aantal punten dat behaald wordt op deze schaal vermeld via de EMV-score. Hierbij staat de
E voor Eye opening, de M voor Motor response en de V voor Verbal response.
AVPU-score:
A= Alert: het kind is wakker en alert
V= Verbal: het kind reageert pas bij aanspreken
1
,P= Pain: het kind reageert alleen na het toedienen van een pijnprikkel
U= Unresponsive: het kind reageert niet op prikkels
De EWS (Early Warning Score) omvat bepaalde vitale parameters die en indicatie geven of
de patiënt bedreigd is. Bij de meest gebruikte variant zijn de volgende variabelen bepalend
voor de totale score:
- Hartfrequentie
- Bloeddruk
- Ademfrequentie
- Temperatuur
- Bewustzijn
- Eigen inschatting
- Saturatie
- Urineproductie
Elk ziekenhuis heeft een Spoed Interventie Systeem met een Spoed Interventie Team (SIT).
Het SIT moet worden opgeroepen bij bedreigde vitale parameters of ongerustheid van de
verpleegkundige of arts.
Stappenplan voor het oproepen van het SIT:
1. De verpleegkundige identificeert de vitaal bedreigde patiënt op basis van een
waarschuwingssysteem en start de oproepprocedure
2. De procedure start indien de patiënt voldoet aan de alarmsignalen van het single of
geaggregeerde parametersysteem
3. De verpleegkundige belt de hoofdbehandelaar
4. De hoofdbehandelaar maakt binnen dertig minuten een behandelplan.
5. Het SIT wordt opgeroepen door de hoofdbehandelaar bij geen of onvoldoende
verbetering
Het SIT team bestaat uit een arts en een IC, SEH of CCU verpleegkundige.
Idealiter voldoet het SIT aan de volgende doelstellingen:
- 24/7 beschikbaar
- Binnen 10 minuten na oproep aanwezig
- Makkelijk bereikbaar
- Laagdrempelig toegankelijk.
ABCDE H2 Primary survey en de A (Airway)
Evaluatie van de ABCDE vindt plaats in de primary survey. Pas wanneer direct
levensbedreigende zaken zijn geanalyseerd en ondervangen, wordt de prymary survey
afgesloten en ga je over naar de secondary survey.
Bij de voorbereiding voor de opvang van een patiënt is het volgende van belang:
- Informatie
- Beschikbaarheid van een geschikte opvangruimte
- Apparatuur voor bewaking en stabilisatie van de luchtweg
- Vloeistoffen voor infusie
- Monitoringapparatuur
- Communicatielijn om met spoed hulp in te kunnen roepen
- Snel beschikbare diagnostische hulpmiddelen
- Beschermende materialen voor de zorgverleners.
Samenvattend omvat de primary survey:
- Evaluatie van de patiënt volgens de ABCDE
- Behandeling van levensbedreigende problematiek
2
, - Aanvullende ABCDE-gerelateerde monitoring en essentiële diagnostiek om
levensbedreigende afwijkingen aan te tonen of uit te sluiten.
Oorzaken van een A-gerelateerd probleem:
- Corpus alienum
- Bloed, braaksel of slijm in de bovenste luchtweg
- Zwelling van de trachea, tong of lippen
- Trauma van het aangezicht of de luchtpijp
- Verminderd bewustzijn waardoor de tong naar achteren valt.
SCIWORA: Spinal Cord Injury Without Radiographic Abnormalities bij kinderen mag de
nek pas vrijgegeven worden als bewezen is dat er geen schade is aan het ruggenmerg.
Bij een traumapatiënt dient de nek te worden geimmobiliseerd. Dit kan met de jaw-thrust
methode maar beslist niet met de head-tilt/chin-lift manoeuvre. Bij de jaw-thrust wordt de
kaak omhooggedrukt. Bij de head-tilt/chin-lift manoeuvre wordt het voorhoofd naar beneden
gedaan en de kaak naar boven.
Een orofaryngeale luchtweg (Guedel of Mayo-tube) is geïndiceerd om tongobstructie door
een naar achteren gevallen tong op te heffen bij een bewusteloze patiënt.
Stappenplan inbrengen orofaryngeale luchtweg:
1. Zorg voor de juiste maat
2. Open de mond van de patiënt door middel van de chin-lift manoeuvre
3. Breng een tongspatel ver enoeg in om de tong naar beneden te duwen
4. Breng de tube naar achteren door over de kromming van de tong heen te glijden
totdat het mondstuk van de tube op de lippen van de patiënt rust.
5. Verwijder het tongblad
Een nasofaryngeale luchtweg kent dezelfde indicaties als de orofaryngeale variant, maar
verdient bij wakkere patiënten de voorkeur.
Stappenplan inbrengen nasofaryngeale luchtweg:
1. Beoordeel de neusopening op eventuele obstructies zoals bloed of breuken
2. Selecteer de juiste maat tube
3. Maak de tube nat
4. Breng de tube in het neusgat in en duw deze naar achteren richting het oor.
5. Zorg er met een licht draaiende beweging voor dat de tube voorzichtig in de
hypofarynx terechtkomt en breng de tube in totdat het uiteinde van de tube op het
neusgat rust.
Het larynxmasker (LMA) heeft een vaste plaats verworven in de behandeling van patiënten
met moeilijke luchtwegen. Het LMA biedt echter geen definitieve luchtweg.
Een kunstmatige luchtweg die via de slokdarm (oesofagus) wordt ingebracht, wordt een
multilumen-oesofagusluchtweg genoemd. Een van de poorten staat in verbinding met de
oesofagus en de andere met de luchtweg. De oesofaguspoort wordt vervolgens met een
ballon afgesloten, terwijl de andere poort wordt beademd.
De larynxtube (LTA) is een extraglottische luchtweg die dezelfde mogelijkheden biedt als het
larynxmasker. Het is geen definitieve luchtweg.
Intubatie is het inbrengen van een endotracheale buis in de luchtpijp.
Een definitieve luchtweg wordt gedefinieerd als een endotracheale tube met een opgeblazen
cuff. Er zijn drie typen definitieve luchtwegen:
- Orotracheale tube
3
, - Nasotracheale tube
- Chirurgische luchtwegen (cricothyroidotomie of tracheostomie)
De criteria voor intuberen zijn gebaseerd op klinische bevindingen:
- Ademstilstand
- Geen andere mogleijkheid om een open luchtweg te houden
- Bedreiging van de luchtweg
- Comateuze traumpatiënten
- Onvoldoende oxygenatie ondanks maximale zuurstoftoediening via een
zuurstofmasker
- Noodzaak om de longen te beschermen tegen aspiratie van bloed of braaksel.
Er moet worden gecontroleerd of de intubatie goed is verlopen. Dit is zo als er een
symmetrisch ademgeruis te horen is en de afwezigheid van borborygmi (borrelende geluiden
in de maagstreek).
Wanneer de tube na de eerste poging niet goed geplaatst is of wanneer visualisatie van de
stembanden moeilijk is, kan een Gum Elastic Bougie (GEB) worden gebruikt. De GEB wordt
gebruikt als de stembanden met directe laryngoscopie niet te zien zijn.
Bij blind (dat wil zeggen zonder direct zicht op de tube) nasotracheaal intuberen is een
spontane ademhaling erg belangrijk. Wanneer er sprake is van een apnoe, dan is deze vorm
van intubatie gecontra-indiceerd.
Aanwijzingen schedelbasisfractuur
- Raccoon eyes
- Battle sign
- Lekkage van liquor uit neus of oren.
Wanneer zit de tube goed?
- Dit wordt met een capnografie bekeken. Hiermee wordt gekeken of de uitgeademde
lucht CO2 bevat.
- Ausculteer de borstkas
- Ausculteer de buik, op de plek van de maag
- Bekjik of de tube beslaat
- Meet de perifere saturatie met een pulsoximeter
- Laat een X-thorax maken om de tubepositie te objectiveren.
Van een luchtwegobstructie wordt gesproken wanneer de luchtweg gedeeltelijk of volledig
afgesloten is.
- Corpus alienum
- Epiglottitis ontsteking van het strottenhoofdklepje
- Angio-oedeem zwelling van de huid of slijmvliezen.
- Afwijkende ademgeluiden bij een gedeeltelijke luchtwegobstructie:
o Stridor, bij inademing en uitademing. Teken van een obstructie in de larynx,
trachea of de hoofdbronchiën.
o Snurken, teken van een naar achter gezakte tong
o Rochelen
o Heesheid, teken van een vernauwde larynx.
See-saw-ademhaling wanneer de patiënt probeert in te ademen, wordt de borstkas naar
binnen getrokken terwijl de buitk uitzet. Het tegeovergestelde vindt plaats tijdens de
uitademing. Daarnaast worden vaak hulpademhalingsspieren gebruikt.
4
,Wanneer is de A (Airway) bedreigd?
- Afwijkende ademhalingsgeluiden
- Misselijkheid
- Niet reageren op aanspreken
- Inhalatieletsel.
- Verlaagd bewustzijn
In sommige omstandigheden is luchtwegmanagement erg lastig of zelfs onmogelijk. Dit is
bijvoorbeeld het geval bij:
- Falen van apparatuur
- Obesitas
- Intubaite van een patie2nt met een larynxfractuur of andere problemen in de
bovenste luchtweg
- Agressieve patiënten
Stappenplan A (airway):
1. Stabiliseer de cervicale wervelkolom en spreek de patiënt tegelijkertijd aan.
2. Gebruik de look-listen-feel metode om de ademhaling te beoordelen:
a. Look = kijk of de borstkas omhoogkomt
b. Listen = luister naar een hoorbare ademhaling
c. Feel = voel de luchtstroom langs uw wang
3. Kijk naar het aangezicht van de patiënt
4. Schijn met een lampje in de mond van de patiënt en kijk naar zwelling of een corpus
alienum.
Voor het verwijderen van een corpus alienum wordt een Magill-tang gebruikt.
ABCDE H3 B (Breathing)
Bij dit onderdeel wordt de effectiviteit van de ademhaling beoordeeld op zowel ventilatie
(luchtverversing in de longen) als oxygenatie (opname van zuurstof vanuit de longen in het
bloed. Als gevolg van de ademhaling wordt zuurstof via de longen in het lichaam opgenomen
en wordt koolstofdioxide naar de buitenlucht afgevoerd. Het opnemen van de zuurstof
gebeurt in drie stappen:
- Gasuitwisseling tussen alveoli en het bloed
- Transport door het bloed via hemoglobine naar de verschillende weefsels
- Introductie in de interstitiële weefsels gevolgd door opname in de cellen
De mate waarin zuurstof in het bloed wordt opgenomen, wordt bepaald door:
- Ventilatie: de luchtverplaatsing in de alveoli
- Diffusie: de mogelijkheid tot gasuitwisseling vanuit de longblaasjes naar het bloed en
vice versa
- Perfusie: de doorbloeding van de longblaasjes.
De long is een elastisch orgaan en heeft de neiging om naar zijn oorspronkelijke kleinere
volume terug te keren door:
- Het terugveren van de weefsels (compliantie)
- De oppervlaktespanning van het waterlaagje dat de luchtwegen bekleedt
(recoilkrachten).
Hierdoor trekt de long de borstwand naar binnen waardoor een negatieve druk in de
pleuraholte ontstaat. Tijdens aanspannen van het diafragma en de externe
intercostaalspieren wordt het volume van de borstholte groter waardoor druk in de
pleuraholte negatiever wordt. Hierdoor wordt de long mee naar buiten gezogen en ontstaat
een negatieve druk in de longblaasjes ten opzichte van de druk in de mond. Door dit
drukverschil gaat er lucht stromen van de mond naar de longblaasjes: de inademing.
Diffusie: transportmechanisme met concentratieverschillen in de alveoli.
5
, Diffusie gaat sneller bij:
- Een groot oppervlak
- Een kleine afstand
- Grotere concentratieverschillen
- De eigenschappen van het gas, het ene gaat sneller dan de andere.
De diffusie in de longen kan verstoord zijn door:
- Slijmvorming bij een longontsteking
- Longoedeem bij links decompensatio cordis
- ARDS (Adult Repiratory Distress Syndrome): hierbij slaan eiwitten neer in het
alveolaire membraan.
Normaliter wordt vloeistof uit de alveoli onmiddellijk teruggezogen in het longinterstitium door
een licht negatieve druk. Door een aanzienlijke verhoging van druk in de longcapillairen, lekt
vocht vanuit deze capillairen naar de interstitiële ruimte. De druk in de interstitiële ruimte
neemt vervolgens toe waardoor vloeistof vanuit de interstitiële ruimte in het alveolaire
membraan en de alveoli lekt. Dit wordt longoedeem genoemd. Bij een longontsteking gaat de
diffusie moeilijker door ontstekingsexsudaat dat wordt gevormd door de ontsteking.
Het hemoglobinemolecuul (Hb) bevindt zich in de rode bloedcellen (erytrocyten). Hb is het
transportmiddel voor zuurstofmoleculen die via de alveoli zijn opgenomen.
Zuurstofsaturatie: de mate waarin zuurstof gebonden is aan hemoglobine.
Factoren die de zuurstofsaturatie beïnvloeden:
- De pH van het bloed
- De lichaamstemperatuur
- De PCO2-concentratie
Acidose (verzuring van het bloed) Hb geeft makkelijker zuurstof af aan de weefsels
Alkalose (te basisch bloed) Hb geeft niet gemakkelijk zuurstof aan de weefsels
Koolstofdioxide (CO2) is een afvalproduct dat vrijkomt als gevolg van het
lichaamsmetabolisme. CO2 heeft een belangrijke invloed op de zuur-basebalans en wordt
door het bloed naar de longen getransporteerd voor eliminatie. CO2 kan op meer manieren
in het bloed worden vervoerd: in opgeloste vorm, gebonden aan hemoglobine en gebonden
aan andere eiwitten.
De ventilatie-perfusieverhouding (V/Q-verhouding) is een veelgebruikt concept om de
gasuitwisseling te kwantificeren in verhoudingen tussen de alveolaire ventilatie en de
alveolaire perfusie
- Normaal als de ventilatie en circulatie in de alveolus beide normaal zijn
- Nul geen ventilatie, wel perfusie
- Oneindig groot voldoende ventilatie, geen perfusie
De anatomische dode ruimte (hier wordt geen zuurstof opgenomen) wordt gevormd door:
- Mondholte
- Neusholte
- Keelholte
- Luchtpijp
De alveolaire dode ruimte bestaat uit alveoli die wel worden geventileerd maar niet worden
geperfundeerd. De anatomische dode ruimte en de alveolaire dode ruimte worden samen de
fysiologische (of totale) dode ruimte genoemd.
Shunting: wel goed geperfundeerd, onvoldoende geoxygeneerd bloed. Ziektebeelden waarbij
bloed door de longen stroomt en slecht wordt gesatureerd zijn:
- Pneumonie (slijm vermindert zuurstofopname)
- ARDS
6
ABCDE H1 Herkennen van de vitaal bedreigde patiënt
De ABCDE-methode is de gouden standaard bij de opvang van (potentieel) vitaal bedreigde
patiënten. Met deze methode kan de toestand van de patiënt snel, systematisch en met de
juiste prioriteiten wroden beoordeeld
A= Airway
B= Breathing
C= Circulation
D= Disability
E= Exposure/environmont
Het menselijke lichaam kent veel systemen die alle een eigen, essentiële functie hebben.
Een aantal hiervan zijn van levensbelang en worden de vitale functies genoemd:
- Ademhaling
- Circulatie
- Bewustzijn
Wanneer ontregeling van de vitale functies ontstaat kan het lichaam dit vaak moeilijk
compenseren. Diverse onderzoeken tonen aan dat patiënten vlak voordat ze een
circulatiestilstand krijgen in veel gevallen een mildere verstoring in een of meer vitale
functies. 70% van deze patiënten heeft een verstoring van de normale ademhaling binnen 8
uur voordat een circulatiestilstand optreedt. 66% van deze patiënten heeft extremere
afwijkingen van de vitale functies binnen 6 uur voordat een circulatiestilstand optreedt.
Vitale parameters:
Ademhaling Circulatie Bewustzijn
Ademhalingsfrequentie Hartfrequentie Bewustzijnsverandering
Zuurstofsaturatie Bloeddruk
Afwijkend als:
- Ademhalingsfrequentie onder de 9 of boven de 30
- Zuurstofsaturatie onder de 90
- Polsfrequentie onder de 40 of boven de 130
- Systolische bloeddruk onder de 90 of boven de 200
- Verminderd bewustzijn
Er is sprake van een te lage urineproductie als de patiënt 75ml mictie per 4 uur heeft of
minder.
Oorzaken van een verlaagde zuurstofsaturatie (hypoxemie) in het bloed:
- Longaandoeningen
- Pijn bij ademen
- Ernstige ziekte
- Verlaagde ademhalingsprikkel
De hartfrequentie en polsdruk geven een weerspiegeling van het aantal hartslagen per
minuut en de bloeddruk, en daarmee informatie over de circulatie van het lichaam
Voor het meten van het bewustzijn wordt de Glasgow Coma Scale (GCS) gebruikt. Het
aantal punten dat behaald wordt op deze schaal vermeld via de EMV-score. Hierbij staat de
E voor Eye opening, de M voor Motor response en de V voor Verbal response.
AVPU-score:
A= Alert: het kind is wakker en alert
V= Verbal: het kind reageert pas bij aanspreken
1
,P= Pain: het kind reageert alleen na het toedienen van een pijnprikkel
U= Unresponsive: het kind reageert niet op prikkels
De EWS (Early Warning Score) omvat bepaalde vitale parameters die en indicatie geven of
de patiënt bedreigd is. Bij de meest gebruikte variant zijn de volgende variabelen bepalend
voor de totale score:
- Hartfrequentie
- Bloeddruk
- Ademfrequentie
- Temperatuur
- Bewustzijn
- Eigen inschatting
- Saturatie
- Urineproductie
Elk ziekenhuis heeft een Spoed Interventie Systeem met een Spoed Interventie Team (SIT).
Het SIT moet worden opgeroepen bij bedreigde vitale parameters of ongerustheid van de
verpleegkundige of arts.
Stappenplan voor het oproepen van het SIT:
1. De verpleegkundige identificeert de vitaal bedreigde patiënt op basis van een
waarschuwingssysteem en start de oproepprocedure
2. De procedure start indien de patiënt voldoet aan de alarmsignalen van het single of
geaggregeerde parametersysteem
3. De verpleegkundige belt de hoofdbehandelaar
4. De hoofdbehandelaar maakt binnen dertig minuten een behandelplan.
5. Het SIT wordt opgeroepen door de hoofdbehandelaar bij geen of onvoldoende
verbetering
Het SIT team bestaat uit een arts en een IC, SEH of CCU verpleegkundige.
Idealiter voldoet het SIT aan de volgende doelstellingen:
- 24/7 beschikbaar
- Binnen 10 minuten na oproep aanwezig
- Makkelijk bereikbaar
- Laagdrempelig toegankelijk.
ABCDE H2 Primary survey en de A (Airway)
Evaluatie van de ABCDE vindt plaats in de primary survey. Pas wanneer direct
levensbedreigende zaken zijn geanalyseerd en ondervangen, wordt de prymary survey
afgesloten en ga je over naar de secondary survey.
Bij de voorbereiding voor de opvang van een patiënt is het volgende van belang:
- Informatie
- Beschikbaarheid van een geschikte opvangruimte
- Apparatuur voor bewaking en stabilisatie van de luchtweg
- Vloeistoffen voor infusie
- Monitoringapparatuur
- Communicatielijn om met spoed hulp in te kunnen roepen
- Snel beschikbare diagnostische hulpmiddelen
- Beschermende materialen voor de zorgverleners.
Samenvattend omvat de primary survey:
- Evaluatie van de patiënt volgens de ABCDE
- Behandeling van levensbedreigende problematiek
2
, - Aanvullende ABCDE-gerelateerde monitoring en essentiële diagnostiek om
levensbedreigende afwijkingen aan te tonen of uit te sluiten.
Oorzaken van een A-gerelateerd probleem:
- Corpus alienum
- Bloed, braaksel of slijm in de bovenste luchtweg
- Zwelling van de trachea, tong of lippen
- Trauma van het aangezicht of de luchtpijp
- Verminderd bewustzijn waardoor de tong naar achteren valt.
SCIWORA: Spinal Cord Injury Without Radiographic Abnormalities bij kinderen mag de
nek pas vrijgegeven worden als bewezen is dat er geen schade is aan het ruggenmerg.
Bij een traumapatiënt dient de nek te worden geimmobiliseerd. Dit kan met de jaw-thrust
methode maar beslist niet met de head-tilt/chin-lift manoeuvre. Bij de jaw-thrust wordt de
kaak omhooggedrukt. Bij de head-tilt/chin-lift manoeuvre wordt het voorhoofd naar beneden
gedaan en de kaak naar boven.
Een orofaryngeale luchtweg (Guedel of Mayo-tube) is geïndiceerd om tongobstructie door
een naar achteren gevallen tong op te heffen bij een bewusteloze patiënt.
Stappenplan inbrengen orofaryngeale luchtweg:
1. Zorg voor de juiste maat
2. Open de mond van de patiënt door middel van de chin-lift manoeuvre
3. Breng een tongspatel ver enoeg in om de tong naar beneden te duwen
4. Breng de tube naar achteren door over de kromming van de tong heen te glijden
totdat het mondstuk van de tube op de lippen van de patiënt rust.
5. Verwijder het tongblad
Een nasofaryngeale luchtweg kent dezelfde indicaties als de orofaryngeale variant, maar
verdient bij wakkere patiënten de voorkeur.
Stappenplan inbrengen nasofaryngeale luchtweg:
1. Beoordeel de neusopening op eventuele obstructies zoals bloed of breuken
2. Selecteer de juiste maat tube
3. Maak de tube nat
4. Breng de tube in het neusgat in en duw deze naar achteren richting het oor.
5. Zorg er met een licht draaiende beweging voor dat de tube voorzichtig in de
hypofarynx terechtkomt en breng de tube in totdat het uiteinde van de tube op het
neusgat rust.
Het larynxmasker (LMA) heeft een vaste plaats verworven in de behandeling van patiënten
met moeilijke luchtwegen. Het LMA biedt echter geen definitieve luchtweg.
Een kunstmatige luchtweg die via de slokdarm (oesofagus) wordt ingebracht, wordt een
multilumen-oesofagusluchtweg genoemd. Een van de poorten staat in verbinding met de
oesofagus en de andere met de luchtweg. De oesofaguspoort wordt vervolgens met een
ballon afgesloten, terwijl de andere poort wordt beademd.
De larynxtube (LTA) is een extraglottische luchtweg die dezelfde mogelijkheden biedt als het
larynxmasker. Het is geen definitieve luchtweg.
Intubatie is het inbrengen van een endotracheale buis in de luchtpijp.
Een definitieve luchtweg wordt gedefinieerd als een endotracheale tube met een opgeblazen
cuff. Er zijn drie typen definitieve luchtwegen:
- Orotracheale tube
3
, - Nasotracheale tube
- Chirurgische luchtwegen (cricothyroidotomie of tracheostomie)
De criteria voor intuberen zijn gebaseerd op klinische bevindingen:
- Ademstilstand
- Geen andere mogleijkheid om een open luchtweg te houden
- Bedreiging van de luchtweg
- Comateuze traumpatiënten
- Onvoldoende oxygenatie ondanks maximale zuurstoftoediening via een
zuurstofmasker
- Noodzaak om de longen te beschermen tegen aspiratie van bloed of braaksel.
Er moet worden gecontroleerd of de intubatie goed is verlopen. Dit is zo als er een
symmetrisch ademgeruis te horen is en de afwezigheid van borborygmi (borrelende geluiden
in de maagstreek).
Wanneer de tube na de eerste poging niet goed geplaatst is of wanneer visualisatie van de
stembanden moeilijk is, kan een Gum Elastic Bougie (GEB) worden gebruikt. De GEB wordt
gebruikt als de stembanden met directe laryngoscopie niet te zien zijn.
Bij blind (dat wil zeggen zonder direct zicht op de tube) nasotracheaal intuberen is een
spontane ademhaling erg belangrijk. Wanneer er sprake is van een apnoe, dan is deze vorm
van intubatie gecontra-indiceerd.
Aanwijzingen schedelbasisfractuur
- Raccoon eyes
- Battle sign
- Lekkage van liquor uit neus of oren.
Wanneer zit de tube goed?
- Dit wordt met een capnografie bekeken. Hiermee wordt gekeken of de uitgeademde
lucht CO2 bevat.
- Ausculteer de borstkas
- Ausculteer de buik, op de plek van de maag
- Bekjik of de tube beslaat
- Meet de perifere saturatie met een pulsoximeter
- Laat een X-thorax maken om de tubepositie te objectiveren.
Van een luchtwegobstructie wordt gesproken wanneer de luchtweg gedeeltelijk of volledig
afgesloten is.
- Corpus alienum
- Epiglottitis ontsteking van het strottenhoofdklepje
- Angio-oedeem zwelling van de huid of slijmvliezen.
- Afwijkende ademgeluiden bij een gedeeltelijke luchtwegobstructie:
o Stridor, bij inademing en uitademing. Teken van een obstructie in de larynx,
trachea of de hoofdbronchiën.
o Snurken, teken van een naar achter gezakte tong
o Rochelen
o Heesheid, teken van een vernauwde larynx.
See-saw-ademhaling wanneer de patiënt probeert in te ademen, wordt de borstkas naar
binnen getrokken terwijl de buitk uitzet. Het tegeovergestelde vindt plaats tijdens de
uitademing. Daarnaast worden vaak hulpademhalingsspieren gebruikt.
4
,Wanneer is de A (Airway) bedreigd?
- Afwijkende ademhalingsgeluiden
- Misselijkheid
- Niet reageren op aanspreken
- Inhalatieletsel.
- Verlaagd bewustzijn
In sommige omstandigheden is luchtwegmanagement erg lastig of zelfs onmogelijk. Dit is
bijvoorbeeld het geval bij:
- Falen van apparatuur
- Obesitas
- Intubaite van een patie2nt met een larynxfractuur of andere problemen in de
bovenste luchtweg
- Agressieve patiënten
Stappenplan A (airway):
1. Stabiliseer de cervicale wervelkolom en spreek de patiënt tegelijkertijd aan.
2. Gebruik de look-listen-feel metode om de ademhaling te beoordelen:
a. Look = kijk of de borstkas omhoogkomt
b. Listen = luister naar een hoorbare ademhaling
c. Feel = voel de luchtstroom langs uw wang
3. Kijk naar het aangezicht van de patiënt
4. Schijn met een lampje in de mond van de patiënt en kijk naar zwelling of een corpus
alienum.
Voor het verwijderen van een corpus alienum wordt een Magill-tang gebruikt.
ABCDE H3 B (Breathing)
Bij dit onderdeel wordt de effectiviteit van de ademhaling beoordeeld op zowel ventilatie
(luchtverversing in de longen) als oxygenatie (opname van zuurstof vanuit de longen in het
bloed. Als gevolg van de ademhaling wordt zuurstof via de longen in het lichaam opgenomen
en wordt koolstofdioxide naar de buitenlucht afgevoerd. Het opnemen van de zuurstof
gebeurt in drie stappen:
- Gasuitwisseling tussen alveoli en het bloed
- Transport door het bloed via hemoglobine naar de verschillende weefsels
- Introductie in de interstitiële weefsels gevolgd door opname in de cellen
De mate waarin zuurstof in het bloed wordt opgenomen, wordt bepaald door:
- Ventilatie: de luchtverplaatsing in de alveoli
- Diffusie: de mogelijkheid tot gasuitwisseling vanuit de longblaasjes naar het bloed en
vice versa
- Perfusie: de doorbloeding van de longblaasjes.
De long is een elastisch orgaan en heeft de neiging om naar zijn oorspronkelijke kleinere
volume terug te keren door:
- Het terugveren van de weefsels (compliantie)
- De oppervlaktespanning van het waterlaagje dat de luchtwegen bekleedt
(recoilkrachten).
Hierdoor trekt de long de borstwand naar binnen waardoor een negatieve druk in de
pleuraholte ontstaat. Tijdens aanspannen van het diafragma en de externe
intercostaalspieren wordt het volume van de borstholte groter waardoor druk in de
pleuraholte negatiever wordt. Hierdoor wordt de long mee naar buiten gezogen en ontstaat
een negatieve druk in de longblaasjes ten opzichte van de druk in de mond. Door dit
drukverschil gaat er lucht stromen van de mond naar de longblaasjes: de inademing.
Diffusie: transportmechanisme met concentratieverschillen in de alveoli.
5
, Diffusie gaat sneller bij:
- Een groot oppervlak
- Een kleine afstand
- Grotere concentratieverschillen
- De eigenschappen van het gas, het ene gaat sneller dan de andere.
De diffusie in de longen kan verstoord zijn door:
- Slijmvorming bij een longontsteking
- Longoedeem bij links decompensatio cordis
- ARDS (Adult Repiratory Distress Syndrome): hierbij slaan eiwitten neer in het
alveolaire membraan.
Normaliter wordt vloeistof uit de alveoli onmiddellijk teruggezogen in het longinterstitium door
een licht negatieve druk. Door een aanzienlijke verhoging van druk in de longcapillairen, lekt
vocht vanuit deze capillairen naar de interstitiële ruimte. De druk in de interstitiële ruimte
neemt vervolgens toe waardoor vloeistof vanuit de interstitiële ruimte in het alveolaire
membraan en de alveoli lekt. Dit wordt longoedeem genoemd. Bij een longontsteking gaat de
diffusie moeilijker door ontstekingsexsudaat dat wordt gevormd door de ontsteking.
Het hemoglobinemolecuul (Hb) bevindt zich in de rode bloedcellen (erytrocyten). Hb is het
transportmiddel voor zuurstofmoleculen die via de alveoli zijn opgenomen.
Zuurstofsaturatie: de mate waarin zuurstof gebonden is aan hemoglobine.
Factoren die de zuurstofsaturatie beïnvloeden:
- De pH van het bloed
- De lichaamstemperatuur
- De PCO2-concentratie
Acidose (verzuring van het bloed) Hb geeft makkelijker zuurstof af aan de weefsels
Alkalose (te basisch bloed) Hb geeft niet gemakkelijk zuurstof aan de weefsels
Koolstofdioxide (CO2) is een afvalproduct dat vrijkomt als gevolg van het
lichaamsmetabolisme. CO2 heeft een belangrijke invloed op de zuur-basebalans en wordt
door het bloed naar de longen getransporteerd voor eliminatie. CO2 kan op meer manieren
in het bloed worden vervoerd: in opgeloste vorm, gebonden aan hemoglobine en gebonden
aan andere eiwitten.
De ventilatie-perfusieverhouding (V/Q-verhouding) is een veelgebruikt concept om de
gasuitwisseling te kwantificeren in verhoudingen tussen de alveolaire ventilatie en de
alveolaire perfusie
- Normaal als de ventilatie en circulatie in de alveolus beide normaal zijn
- Nul geen ventilatie, wel perfusie
- Oneindig groot voldoende ventilatie, geen perfusie
De anatomische dode ruimte (hier wordt geen zuurstof opgenomen) wordt gevormd door:
- Mondholte
- Neusholte
- Keelholte
- Luchtpijp
De alveolaire dode ruimte bestaat uit alveoli die wel worden geventileerd maar niet worden
geperfundeerd. De anatomische dode ruimte en de alveolaire dode ruimte worden samen de
fysiologische (of totale) dode ruimte genoemd.
Shunting: wel goed geperfundeerd, onvoldoende geoxygeneerd bloed. Ziektebeelden waarbij
bloed door de longen stroomt en slecht wordt gesatureerd zijn:
- Pneumonie (slijm vermindert zuurstofopname)
- ARDS
6
