Eline Bunnik
Relatie- en gezinstherapie
E00M8a – AJ 2021-2022
Examen: cursus Acco, slides studeren. Boek ‘Samen in Gezinstherapie’, niet kennen wel lezen.
3 vragen: 2 kennisvragen over cursus Acco en slides, 1 vraag over het boek (mogen we
meenemen)
o Niet schrijven in het boek, onderlijnen en markeren mag wel.
Eigen voorbeelden kunnen geven
1. Inleiding (14/02)
Basisconcepten, fundamenten voor de rest van de cursus.
1.1. Essentie van gezinstherapie?
= het gezinsgesprek.
De verschillende gezinsleden vertellen hun verhalen (wat is er gebeurd, hoe hebben ze het
beleefd, …)
o We praten dus met meerdere cliënten. bv in relatie praten we met twee partners,
maar kunnen ook grotere groepen zijn zoals ook kinderen erbij
De therapeut luistert naar de verschillende verhalen en probeert zo goed mogelijk te
begrijpen
o = de essentie, bij meerdere cliënten heb je dus ook meerdere verhalen
o Belangrijk om na te denken hoe je omgaat met de verschillen, want mensen hebben
vaak verschillende visies en zeker als ze met problemen komen
1.2. MAAR
Gezinstherapie is niet zo verschillend van andere vormen van individuele psychotherapie…
o Wij kunnen ook terugvallen op wetenschappelijk onderzoek over psychotherapie in
het algemeen
1.2.1. Werkt psychotherapie in het algemeen? (zie ook cursus
deel IV.I)
Ja. Ontegensprekelijk. Zie: meta-analyses van RCT onderzoek.
Effect Size +/- .75 à .80 (Cohen d)
Dwz dat ong. 75 à 79% van de behandelde personen het 1 sd beter doen dan de gemiddelde
van de niet-behandelde personen
o Dus voelen zich geholpen, maar werkt dus NIET altijd (want 30% voelt zich niet
geholpen) kunnen niet garanderen dat we de persoon helpen
o Verandering die bij cliënten gebeurd, komt meestal niet door ons (80% door context,
20% door ons)
Wat betekent dit?
Effect size:
Psychotherapie: .75 à .80 werkt dus beter
Anti-depressiva: .40 à .60
NNT (Numbers Needed to Treat, in vergelijking met placebo) hoeveel patiënten moet ik
behandelen opdat ik een verschil zie in vgl met placebo, getal moet zo laag mogelijk zijn.
Psychotherapie: 3
Anti-depressiva: 9 (range 5-16)
1
,Eline Bunnik
Cardiologie (B-blokkers): 40
Griepvaccin: 12
Paracetomol (post-operatieve pijn): 4,6
…
1.2.2. Psychotherapie werkt, maar…
Enkele bedenkingen:
1. In termen van absolute efficacy: Het werkt, maar niet heel goed (effect size .80).
Psychotherapie leidt vaak tot verbetering, maar lost zelden problemen op.
2. In termen van relative efficacy: Er is nauwelijks verschil in effectiviteit tussen de modellen
(Dodo bird verdict)
o Verschillende stromingen van psychotherapie, maar werken toch ongeveer allemaal
even goed (bv gedragstherapie, cognitieve therapie)
o Theoretisch en praktisch wel verschillen, maar resultaat ongeveer hetzelfde = dodo
bird verdict
3. Ondanks de nieuwe modellen en al het onderzoek werkt psychotherapie vandaag niet beter
dan 20 jaar geleden. Er is geen vooruitgang.
o De psychotherapie die in de jaren ’70-’80 werd toegepast is dus even effectief als nu.
o Prof vindt dit wel opmerkelijk, bv als je kijkt naar oncologie is er WEL een enorme
vooruitgang in het kunnen genezen/behandelen van kankers
Dus in de meeste medische domeinen vooruitgang, in psychotherapie en
psychiatrie eigenlijk niet.
We krijgen dus wel nieuwe modellen, nieuw onderzoek alsook betere
meetmethodes, maar toch geen vooruitgang…
1.2.3. Wat werkt dan in therapie?
Hoe kunnen we dan nu verklaren dat psychotherapie werkt?
Discussies tussen mensen, twee polen:
o Behandelingsmethode die bestaat uit
technieken en theoretische concepten
o Mensen die zeggen dat het niet komt door
methode, wel door de relatie.
Prof voorstander van taart model van Assay en
Lambert (1999)
o We hebben dus 4 factoren nodig opdat het werkt (percentages zijn schattingen)
40% Extra therapeutische factoren (kenmerken cliënt en omgeving cliënt)
die dus buiten de therapie zitten en wel zeer belangrijk zijn
BV intelligentie van cliënt kunnen we niks aan doen, maar wel het
inspelen op motivatie kunnen we wel doen of bv het betrekken van
de partner
BV sociaal netwerk van cliënt eenzaam of geliefd door gezin.
Laatste zorgt ervoor dat psychotherapie beter zou werken
30% Gemeenschappelijke factoren
Relatiefactoren (zie hieronder alliantie)
15% Model/technieken
15% Hoop/verwachtingen
De therapeutische alliantie (1) “A collaborative relationship – a sense of partnership…”
2 aspecten die belangrijk zijn (Bordin):
1. Consensus over doelen en taken tussen client en therapeut: waarover gaat therapie en wat
willen we bereiken.
2
,Eline Bunnik
o Eerder cognitief
2. Positieve affectieve band (acceptatie, empathie, respect, zorg, vertrouwen, ...) cliënt moet
zich begrepen voelen
o LINK Rogers met kenmerken therapeutische relatie die noodzakelijk en voldoende
voorwaarde zijn voor verandering.
Noodzakelijk klopt, voldoende niet. Ze blijken dus noodzakelijk te zijn maar je
hebt meer nodig dan dat!
o Eerder affectief
De kwaliteit van de alliantie voorspelt de outcome. In het bijzonder wanneer de kwaliteit door de
cliënt wordt beoordeeld.
Hoge correlatie, correlatie is veel lager als je oordeel van therapeut gebruikt! Oordeel van
cliënt hoe ze zich voelen is HEEL belangrijk
Belang van de flexibiliteit van de therapeut, we moeten goed contact houden met hoe de
cliënt de relatie beleeft
o Link feedbackgericht werken (zie grondslagen): systematisch vragen aan cliënt om na
de sessie een vragenlijst in te vullen over beleving sessie, therapeut houdt dan
rekening met de ingevulde vragenlijst
o Als therapeut hier rekening mee houdt, bereiken ze een betere outcome.
Nog recenter model (Wampold, 2015)
Taart model is ouder, dit dus recenter en
resultaat van meta-analyse.
Is vergelijkbaar, behalve dat de
cliëntfactoren hier niet zijn opgenomen
(81% van de therapeutische verandering
wordt verklaard door die cliëntfactoren –
MAAR verder geen onderzoek naar gedaan
want hij beaamt gewoon dat dat zo is)
19% is hieronder dus weergegeven:
bijdrage van de psychotherapie
o Rood = alliantie – therapeutische relatie heeft dubbel zoveel effect als
behandeling
Verder gekeken naar wat er in de rode balk zitten: aspecten van de alliantie
zoals collaboration, empathy, affirmation, congruence
Collaboration belangrijkste LINK consensus van Bordin
Hierna empathy belangrijkste link positieve affectieve band Bordin
o Lichtblauw = behandeling, is wel nodig
DUS we kunnen geen therapie doen zonder model (maar welk model maakt niet
veel verschil, link dodo bird verdict)
o Paarse balken = de therapeut. Zit in het taartmodel NIET
De therapeut als persoon, los van het model, maakt een verschil. Er is dus
een verschil in effectiviteit door wie je bent als therapeut.
DUS niet enkel de relatie of het model, OOK de therapeut (recent ontdekt)
De therapeut (1)
Er is nauwelijks verschil in effectiviteit tussen modellen/protocollen, maar er is veel verschil
tussen therapeuten…
Er is een continuüm dat loopt van consistent effectieve tot
consistent minder effectieve therapeuten.
3
, Eline Bunnik
Hierdoor nieuwe onderzoeksvraag: wat zijn dan de kenmerken van goede therapeuten?
In het algemeen:
De therapeut moet flexibel zijn en zich afstemmen op de unieke cliënt.
o Therapeut moet flexibel mee bewegen met de cliënt, niet volledig je eigen positie
opgeven MAAR het is echt een afstemming
o Concept van responsiviteit
Individuele psychotherapie: jij begint te
vertellen wat er niet goed gaat, en dan
wordt er meer verteld doordat de
therapeut dan reageert en weer vraagt
vertel meer… (is responsieve interactie)
Voorgaande is dus alles waarbij we zien dat psychotherapie GELIJKEND is met RGT, hieronder dus de
verschillen.
1.3. Gezinstherapie is heel verschillend in vergelijking met
andere vormen van psychotherapie…
Het belangrijkste verschil…
De complexe alliantie
Zoals in andere vormen van psychotherapie is de alliantie cruciaal
Maar de alliantie is complexer dan in individuele therapie
Het gezin in de eerste sessie… we zien de
diversiteit: peuters, adolescenten. Belangrijk
dat iedereen zijn eigen kenmerken heeft.
Mensen die wel zin/geloven in de therapie en
mensen die er niet in geloven.
Daarom moet de gezinstherapeut dus flexivel
zijn
1.3.1. Complexe alliantie
De therapeut moet met elk van de gezinsleden een goede alliantie aangaan.
Ook met kinderen en jongeren, is vaak iets moeilijker dan met volwassenen want bv kleine
kinderen is taal anders (aanpassen aan leeftijd van het kind)
Ook met de aangemelde patiënt.
o Verschil of je praat met kinderen/jongeren of met de ouders (vraag komt vaak van de
ouders)
4
Relatie- en gezinstherapie
E00M8a – AJ 2021-2022
Examen: cursus Acco, slides studeren. Boek ‘Samen in Gezinstherapie’, niet kennen wel lezen.
3 vragen: 2 kennisvragen over cursus Acco en slides, 1 vraag over het boek (mogen we
meenemen)
o Niet schrijven in het boek, onderlijnen en markeren mag wel.
Eigen voorbeelden kunnen geven
1. Inleiding (14/02)
Basisconcepten, fundamenten voor de rest van de cursus.
1.1. Essentie van gezinstherapie?
= het gezinsgesprek.
De verschillende gezinsleden vertellen hun verhalen (wat is er gebeurd, hoe hebben ze het
beleefd, …)
o We praten dus met meerdere cliënten. bv in relatie praten we met twee partners,
maar kunnen ook grotere groepen zijn zoals ook kinderen erbij
De therapeut luistert naar de verschillende verhalen en probeert zo goed mogelijk te
begrijpen
o = de essentie, bij meerdere cliënten heb je dus ook meerdere verhalen
o Belangrijk om na te denken hoe je omgaat met de verschillen, want mensen hebben
vaak verschillende visies en zeker als ze met problemen komen
1.2. MAAR
Gezinstherapie is niet zo verschillend van andere vormen van individuele psychotherapie…
o Wij kunnen ook terugvallen op wetenschappelijk onderzoek over psychotherapie in
het algemeen
1.2.1. Werkt psychotherapie in het algemeen? (zie ook cursus
deel IV.I)
Ja. Ontegensprekelijk. Zie: meta-analyses van RCT onderzoek.
Effect Size +/- .75 à .80 (Cohen d)
Dwz dat ong. 75 à 79% van de behandelde personen het 1 sd beter doen dan de gemiddelde
van de niet-behandelde personen
o Dus voelen zich geholpen, maar werkt dus NIET altijd (want 30% voelt zich niet
geholpen) kunnen niet garanderen dat we de persoon helpen
o Verandering die bij cliënten gebeurd, komt meestal niet door ons (80% door context,
20% door ons)
Wat betekent dit?
Effect size:
Psychotherapie: .75 à .80 werkt dus beter
Anti-depressiva: .40 à .60
NNT (Numbers Needed to Treat, in vergelijking met placebo) hoeveel patiënten moet ik
behandelen opdat ik een verschil zie in vgl met placebo, getal moet zo laag mogelijk zijn.
Psychotherapie: 3
Anti-depressiva: 9 (range 5-16)
1
,Eline Bunnik
Cardiologie (B-blokkers): 40
Griepvaccin: 12
Paracetomol (post-operatieve pijn): 4,6
…
1.2.2. Psychotherapie werkt, maar…
Enkele bedenkingen:
1. In termen van absolute efficacy: Het werkt, maar niet heel goed (effect size .80).
Psychotherapie leidt vaak tot verbetering, maar lost zelden problemen op.
2. In termen van relative efficacy: Er is nauwelijks verschil in effectiviteit tussen de modellen
(Dodo bird verdict)
o Verschillende stromingen van psychotherapie, maar werken toch ongeveer allemaal
even goed (bv gedragstherapie, cognitieve therapie)
o Theoretisch en praktisch wel verschillen, maar resultaat ongeveer hetzelfde = dodo
bird verdict
3. Ondanks de nieuwe modellen en al het onderzoek werkt psychotherapie vandaag niet beter
dan 20 jaar geleden. Er is geen vooruitgang.
o De psychotherapie die in de jaren ’70-’80 werd toegepast is dus even effectief als nu.
o Prof vindt dit wel opmerkelijk, bv als je kijkt naar oncologie is er WEL een enorme
vooruitgang in het kunnen genezen/behandelen van kankers
Dus in de meeste medische domeinen vooruitgang, in psychotherapie en
psychiatrie eigenlijk niet.
We krijgen dus wel nieuwe modellen, nieuw onderzoek alsook betere
meetmethodes, maar toch geen vooruitgang…
1.2.3. Wat werkt dan in therapie?
Hoe kunnen we dan nu verklaren dat psychotherapie werkt?
Discussies tussen mensen, twee polen:
o Behandelingsmethode die bestaat uit
technieken en theoretische concepten
o Mensen die zeggen dat het niet komt door
methode, wel door de relatie.
Prof voorstander van taart model van Assay en
Lambert (1999)
o We hebben dus 4 factoren nodig opdat het werkt (percentages zijn schattingen)
40% Extra therapeutische factoren (kenmerken cliënt en omgeving cliënt)
die dus buiten de therapie zitten en wel zeer belangrijk zijn
BV intelligentie van cliënt kunnen we niks aan doen, maar wel het
inspelen op motivatie kunnen we wel doen of bv het betrekken van
de partner
BV sociaal netwerk van cliënt eenzaam of geliefd door gezin.
Laatste zorgt ervoor dat psychotherapie beter zou werken
30% Gemeenschappelijke factoren
Relatiefactoren (zie hieronder alliantie)
15% Model/technieken
15% Hoop/verwachtingen
De therapeutische alliantie (1) “A collaborative relationship – a sense of partnership…”
2 aspecten die belangrijk zijn (Bordin):
1. Consensus over doelen en taken tussen client en therapeut: waarover gaat therapie en wat
willen we bereiken.
2
,Eline Bunnik
o Eerder cognitief
2. Positieve affectieve band (acceptatie, empathie, respect, zorg, vertrouwen, ...) cliënt moet
zich begrepen voelen
o LINK Rogers met kenmerken therapeutische relatie die noodzakelijk en voldoende
voorwaarde zijn voor verandering.
Noodzakelijk klopt, voldoende niet. Ze blijken dus noodzakelijk te zijn maar je
hebt meer nodig dan dat!
o Eerder affectief
De kwaliteit van de alliantie voorspelt de outcome. In het bijzonder wanneer de kwaliteit door de
cliënt wordt beoordeeld.
Hoge correlatie, correlatie is veel lager als je oordeel van therapeut gebruikt! Oordeel van
cliënt hoe ze zich voelen is HEEL belangrijk
Belang van de flexibiliteit van de therapeut, we moeten goed contact houden met hoe de
cliënt de relatie beleeft
o Link feedbackgericht werken (zie grondslagen): systematisch vragen aan cliënt om na
de sessie een vragenlijst in te vullen over beleving sessie, therapeut houdt dan
rekening met de ingevulde vragenlijst
o Als therapeut hier rekening mee houdt, bereiken ze een betere outcome.
Nog recenter model (Wampold, 2015)
Taart model is ouder, dit dus recenter en
resultaat van meta-analyse.
Is vergelijkbaar, behalve dat de
cliëntfactoren hier niet zijn opgenomen
(81% van de therapeutische verandering
wordt verklaard door die cliëntfactoren –
MAAR verder geen onderzoek naar gedaan
want hij beaamt gewoon dat dat zo is)
19% is hieronder dus weergegeven:
bijdrage van de psychotherapie
o Rood = alliantie – therapeutische relatie heeft dubbel zoveel effect als
behandeling
Verder gekeken naar wat er in de rode balk zitten: aspecten van de alliantie
zoals collaboration, empathy, affirmation, congruence
Collaboration belangrijkste LINK consensus van Bordin
Hierna empathy belangrijkste link positieve affectieve band Bordin
o Lichtblauw = behandeling, is wel nodig
DUS we kunnen geen therapie doen zonder model (maar welk model maakt niet
veel verschil, link dodo bird verdict)
o Paarse balken = de therapeut. Zit in het taartmodel NIET
De therapeut als persoon, los van het model, maakt een verschil. Er is dus
een verschil in effectiviteit door wie je bent als therapeut.
DUS niet enkel de relatie of het model, OOK de therapeut (recent ontdekt)
De therapeut (1)
Er is nauwelijks verschil in effectiviteit tussen modellen/protocollen, maar er is veel verschil
tussen therapeuten…
Er is een continuüm dat loopt van consistent effectieve tot
consistent minder effectieve therapeuten.
3
, Eline Bunnik
Hierdoor nieuwe onderzoeksvraag: wat zijn dan de kenmerken van goede therapeuten?
In het algemeen:
De therapeut moet flexibel zijn en zich afstemmen op de unieke cliënt.
o Therapeut moet flexibel mee bewegen met de cliënt, niet volledig je eigen positie
opgeven MAAR het is echt een afstemming
o Concept van responsiviteit
Individuele psychotherapie: jij begint te
vertellen wat er niet goed gaat, en dan
wordt er meer verteld doordat de
therapeut dan reageert en weer vraagt
vertel meer… (is responsieve interactie)
Voorgaande is dus alles waarbij we zien dat psychotherapie GELIJKEND is met RGT, hieronder dus de
verschillen.
1.3. Gezinstherapie is heel verschillend in vergelijking met
andere vormen van psychotherapie…
Het belangrijkste verschil…
De complexe alliantie
Zoals in andere vormen van psychotherapie is de alliantie cruciaal
Maar de alliantie is complexer dan in individuele therapie
Het gezin in de eerste sessie… we zien de
diversiteit: peuters, adolescenten. Belangrijk
dat iedereen zijn eigen kenmerken heeft.
Mensen die wel zin/geloven in de therapie en
mensen die er niet in geloven.
Daarom moet de gezinstherapeut dus flexivel
zijn
1.3.1. Complexe alliantie
De therapeut moet met elk van de gezinsleden een goede alliantie aangaan.
Ook met kinderen en jongeren, is vaak iets moeilijker dan met volwassenen want bv kleine
kinderen is taal anders (aanpassen aan leeftijd van het kind)
Ook met de aangemelde patiënt.
o Verschil of je praat met kinderen/jongeren of met de ouders (vraag komt vaak van de
ouders)
4
