21
,Inhoud
Inleiding ....................................................................................................................................... 4
1. De casuïstiek ............................................................................................................................ 5
1.1 De cliënt......................................................................................................................................... 5
1.1.1 De patronen van Gordon ........................................................................................................ 5
1.1.2 Ziektebeeld ............................................................................................................................. 7
1.2 Clusteren, diagnosticeren en prioriteren ...................................................................................... 8
1.2.1 Gegevens clusteren en (risico) diagnosen opstellen .............................................................. 8
1.2.2 Prioriteren van de diagnosen ................................................................................................. 9
1.3 Conclusie ..................................................................................................................................... 10
2. Gezondheidskundige analyse .................................................................................................. 11
2.1 Gezondheidsprobleem ................................................................................................................ 11
2.1.1 De problematiek ................................................................................................................... 11
2.1.2 Epidemiologie, morbiditeit en mortaliteit............................................................................ 11
2.1.3 Multimorbiditeit ................................................................................................................... 11
2.1.4 Risicofactoren ....................................................................................................................... 11
2.1.5 Prognose, kwaliteit van leven en levensverwachting .......................................................... 12
2.2 Preventieve zorg binnen Nieuw Vredenhoven ........................................................................... 12
2.3 Signalering en screening .............................................................................................................. 12
2.3.1 Valrisico test ......................................................................................................................... 12
2.3.2 Valanalyse ............................................................................................................................. 13
2.4 Conclusie ..................................................................................................................................... 13
3. Bepalen mogelijkheden tot gedragsverandering ...................................................................... 14
3.1 Health Concept van Lalonde........................................................................................................ 14
3.1.1 Biologische factoren ............................................................................................................. 14
3.1.2 Leefstijl ................................................................................................................................. 14
3.1.3 Omgeving.............................................................................................................................. 15
3.1.4 Zorgvoorzieningen ................................................................................................................ 15
3.2 ASE-model ................................................................................................................................... 15
3.2.1 Externe variabelen................................................................................................................ 15
3.2.2 Attitude................................................................................................................................. 15
3.2.3 Sociale invloed ...................................................................................................................... 16
3.2.4 Eigen effectiviteit.................................................................................................................. 16
3.2.5 Barrières ............................................................................................................................... 16
3.3 Stages of change.......................................................................................................................... 16
3.3.1 Cirkel van gedragsverandering ............................................................................................. 16
2
, 3.4 Conclusie ..................................................................................................................................... 17
4. Toetsen zelfmanagement en zelfredzaamheid ......................................................................... 18
4.1 Zelfredzaamheid .......................................................................................................................... 18
4.2 Groningen Frailty Indicator ......................................................................................................... 18
4.3 Balansmodel ................................................................................................................................ 18
4.4 Genogram .................................................................................................................................... 19
4.5 Ecogram ....................................................................................................................................... 19
4.6 Conclusie ..................................................................................................................................... 20
5. Preventie-/gezondheidsbevorderingsplan ............................................................................... 21
5.1 Betrokken disciplines................................................................................................................... 21
5.2 Motiverende gespreksvoering..................................................................................................... 22
5.3 Preventie-/gezondheidsbevorderingsplan implementeren en evalueren .................................. 22
5.4 Eindresultaten ............................................................................................................................. 25
6. Reflectie en handelen in de praktijk ........................................................................................ 26
6.1 Reflectie tussenevaluatie ............................................................................................................ 26
6.2 Reflectie eindevaluatie ................................................................................................................ 27
6.3 Handelen in de praktijk ............................................................................................................... 28
Literatuurlijst ............................................................................................................................. 30
Bijlage 1: Valrisico test................................................................................................................ 32
Bijlage 2: Groningen Frailty Indicator .......................................................................................... 33
Bijlage 3: ZelfredzaamheidsRadar ............................................................................................... 34
Bijlage 4: Valanalyse scoreformulier............................................................................................ 35
Bijlage 5: Bevindingen fysiotherapeut ......................................................................................... 38
Bijlage 6: Zorgplan en ONS bericht .............................................................................................. 39
Bijlage 7: Waarderingsformulier tussenevaluatie......................................................................... 40
Bijlage 7: Waarderingsformulier eindevaluatie ............................................................................ 42
3
, Inleiding
In dit verslag wordt de module werken aan gezondheid uitgewerkt. Centraal staat het indiceren en
organiseren van preventieve zorg binnen de somatische- en psychogeriatrische cliëntengroep in Nieuw
Vredenhoven. Er wordt gekeken aan de hand van een casuïstiek wat voor gezondheidsrisico’s
gesignaleerd kunnen worden. Hierop zullen acties ingezet worden om de gezondheid, het
zelfmanagement en de participatie van de cliënt te bevorderen. Vervolgens zal de geplande en
uitgevoerde acties worden geëvalueerd.
De rode draad door het gehele proces is de intervention mapping methodiek uit
“Gezondheidsbevordering en zelfmanagement door verpleegkundigen en verpleegkundig
specialisten” (Sassen, 2018). Door het gebruik van intervention mapping wordt structuur gebracht in
het zorgproces.
Gedurende de uitvoering van deze module wordt een casus uitgewerkt met meerdere potentiële
cliëntproblemen. De cliënt die centraal staat is gediagnosticeerd met de ziekte van Alzheimer. Hierdoor
neemt de kwetsbaarheid toe, evenals de kans op meerdere (risico) diagnosen, zoals vallen,
ondervoeding en letsel. Binnen deze module worden naar aanleiding van de verzamelde gegevens
verschillende (risico) diagnosen geconstateerd. Deze diagnosen worden vervolgens geprioriteerd met
behulp van een redeneerweb, waaruit een zorgplan wordt opgesteld dat de basis vormt voor het
preventie-/gezondheidsbevorderingsplan.
In het eerste hoofdstuk wordt de casuïstiek geïntroduceerd en het ziektebeeld kort beschreven. In
hoofdstuk twee staat de gezondheidskundige analyse centraal waarin de focus ligt op alle factoren die
invloed hebben op het gezondheidsprobleem. De verpleegkundige diagnosen en de bijbehorende
zorgresultaten en interventies zijn uitgewerkt op grond van relevante zorgstandaarden en richtlijnen
en zijn beschreven in hoofdstuk drie. In hoofdstuk vier wordt met behulp van theorie de
zelfredzaamheid en mate van zelfmanagement van de cliënt inzichtelijk gemaakt. De verzamelde
informatie wordt uiteindelijk in het preventie-/gezondheidsbevorderingsplan gebruikt om passende
interventies te kiezen.
In hoofdstuk vijf wordt het preventie-/gezondheidsbevorderingsplan gepresenteerd zoals het is
opgesteld voor de cliënt volgens de stappen in “Gezondheidsbevordering en zelfmanagement door
verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten” (Sassen, 2018). Tot slot wordt in hoofdstuk zes
gereflecteerd op het eigen handelen op twee momenten gedurende de uitvoering van de module.
4
,Inhoud
Inleiding ....................................................................................................................................... 4
1. De casuïstiek ............................................................................................................................ 5
1.1 De cliënt......................................................................................................................................... 5
1.1.1 De patronen van Gordon ........................................................................................................ 5
1.1.2 Ziektebeeld ............................................................................................................................. 7
1.2 Clusteren, diagnosticeren en prioriteren ...................................................................................... 8
1.2.1 Gegevens clusteren en (risico) diagnosen opstellen .............................................................. 8
1.2.2 Prioriteren van de diagnosen ................................................................................................. 9
1.3 Conclusie ..................................................................................................................................... 10
2. Gezondheidskundige analyse .................................................................................................. 11
2.1 Gezondheidsprobleem ................................................................................................................ 11
2.1.1 De problematiek ................................................................................................................... 11
2.1.2 Epidemiologie, morbiditeit en mortaliteit............................................................................ 11
2.1.3 Multimorbiditeit ................................................................................................................... 11
2.1.4 Risicofactoren ....................................................................................................................... 11
2.1.5 Prognose, kwaliteit van leven en levensverwachting .......................................................... 12
2.2 Preventieve zorg binnen Nieuw Vredenhoven ........................................................................... 12
2.3 Signalering en screening .............................................................................................................. 12
2.3.1 Valrisico test ......................................................................................................................... 12
2.3.2 Valanalyse ............................................................................................................................. 13
2.4 Conclusie ..................................................................................................................................... 13
3. Bepalen mogelijkheden tot gedragsverandering ...................................................................... 14
3.1 Health Concept van Lalonde........................................................................................................ 14
3.1.1 Biologische factoren ............................................................................................................. 14
3.1.2 Leefstijl ................................................................................................................................. 14
3.1.3 Omgeving.............................................................................................................................. 15
3.1.4 Zorgvoorzieningen ................................................................................................................ 15
3.2 ASE-model ................................................................................................................................... 15
3.2.1 Externe variabelen................................................................................................................ 15
3.2.2 Attitude................................................................................................................................. 15
3.2.3 Sociale invloed ...................................................................................................................... 16
3.2.4 Eigen effectiviteit.................................................................................................................. 16
3.2.5 Barrières ............................................................................................................................... 16
3.3 Stages of change.......................................................................................................................... 16
3.3.1 Cirkel van gedragsverandering ............................................................................................. 16
2
, 3.4 Conclusie ..................................................................................................................................... 17
4. Toetsen zelfmanagement en zelfredzaamheid ......................................................................... 18
4.1 Zelfredzaamheid .......................................................................................................................... 18
4.2 Groningen Frailty Indicator ......................................................................................................... 18
4.3 Balansmodel ................................................................................................................................ 18
4.4 Genogram .................................................................................................................................... 19
4.5 Ecogram ....................................................................................................................................... 19
4.6 Conclusie ..................................................................................................................................... 20
5. Preventie-/gezondheidsbevorderingsplan ............................................................................... 21
5.1 Betrokken disciplines................................................................................................................... 21
5.2 Motiverende gespreksvoering..................................................................................................... 22
5.3 Preventie-/gezondheidsbevorderingsplan implementeren en evalueren .................................. 22
5.4 Eindresultaten ............................................................................................................................. 25
6. Reflectie en handelen in de praktijk ........................................................................................ 26
6.1 Reflectie tussenevaluatie ............................................................................................................ 26
6.2 Reflectie eindevaluatie ................................................................................................................ 27
6.3 Handelen in de praktijk ............................................................................................................... 28
Literatuurlijst ............................................................................................................................. 30
Bijlage 1: Valrisico test................................................................................................................ 32
Bijlage 2: Groningen Frailty Indicator .......................................................................................... 33
Bijlage 3: ZelfredzaamheidsRadar ............................................................................................... 34
Bijlage 4: Valanalyse scoreformulier............................................................................................ 35
Bijlage 5: Bevindingen fysiotherapeut ......................................................................................... 38
Bijlage 6: Zorgplan en ONS bericht .............................................................................................. 39
Bijlage 7: Waarderingsformulier tussenevaluatie......................................................................... 40
Bijlage 7: Waarderingsformulier eindevaluatie ............................................................................ 42
3
, Inleiding
In dit verslag wordt de module werken aan gezondheid uitgewerkt. Centraal staat het indiceren en
organiseren van preventieve zorg binnen de somatische- en psychogeriatrische cliëntengroep in Nieuw
Vredenhoven. Er wordt gekeken aan de hand van een casuïstiek wat voor gezondheidsrisico’s
gesignaleerd kunnen worden. Hierop zullen acties ingezet worden om de gezondheid, het
zelfmanagement en de participatie van de cliënt te bevorderen. Vervolgens zal de geplande en
uitgevoerde acties worden geëvalueerd.
De rode draad door het gehele proces is de intervention mapping methodiek uit
“Gezondheidsbevordering en zelfmanagement door verpleegkundigen en verpleegkundig
specialisten” (Sassen, 2018). Door het gebruik van intervention mapping wordt structuur gebracht in
het zorgproces.
Gedurende de uitvoering van deze module wordt een casus uitgewerkt met meerdere potentiële
cliëntproblemen. De cliënt die centraal staat is gediagnosticeerd met de ziekte van Alzheimer. Hierdoor
neemt de kwetsbaarheid toe, evenals de kans op meerdere (risico) diagnosen, zoals vallen,
ondervoeding en letsel. Binnen deze module worden naar aanleiding van de verzamelde gegevens
verschillende (risico) diagnosen geconstateerd. Deze diagnosen worden vervolgens geprioriteerd met
behulp van een redeneerweb, waaruit een zorgplan wordt opgesteld dat de basis vormt voor het
preventie-/gezondheidsbevorderingsplan.
In het eerste hoofdstuk wordt de casuïstiek geïntroduceerd en het ziektebeeld kort beschreven. In
hoofdstuk twee staat de gezondheidskundige analyse centraal waarin de focus ligt op alle factoren die
invloed hebben op het gezondheidsprobleem. De verpleegkundige diagnosen en de bijbehorende
zorgresultaten en interventies zijn uitgewerkt op grond van relevante zorgstandaarden en richtlijnen
en zijn beschreven in hoofdstuk drie. In hoofdstuk vier wordt met behulp van theorie de
zelfredzaamheid en mate van zelfmanagement van de cliënt inzichtelijk gemaakt. De verzamelde
informatie wordt uiteindelijk in het preventie-/gezondheidsbevorderingsplan gebruikt om passende
interventies te kiezen.
In hoofdstuk vijf wordt het preventie-/gezondheidsbevorderingsplan gepresenteerd zoals het is
opgesteld voor de cliënt volgens de stappen in “Gezondheidsbevordering en zelfmanagement door
verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten” (Sassen, 2018). Tot slot wordt in hoofdstuk zes
gereflecteerd op het eigen handelen op twee momenten gedurende de uitvoering van de module.
4
