Zillah Evers
Persoonlijk begeleider specifieke doelgroepen
Studentnummer: 320292
Blokopdracht 4.1 Kwaliteitszorg
Knelpunt: medicatieveiligheid
Bij TTT gebruiken de meeste cliënten gedurende langere tijd meerdere soorten medicijnen.
Hierbij kan veel misgaan. Fouten kunnen voorkomen worden als zorgverleners deskundig
zijn én als er een veilig medicatieproces is waarin ieders verantwoordelijkheden en taken
duidelijk zijn.
In Nederland heeft 2,4 procent van alle ziekenhuisopnames en 5,6 procent van de opnames
via de spoedeisende hulp te maken met medicijngebruik. Dit zijn 41.000 ziekenhuisopnames
per jaar, waarvan 19.000 voorkomen kunnen worden en waarbij 1250 doden vallen. Dat zijn
meer slachtoffers dan in Nederland jaarlijks omkomen in het verkeer.
Bij TTT gaat het ook wel eens mis; Bij TTT is geen van de begeleiders opgeleid tot
verzorgende IG of verpleegkundige toch wordt er van ons verwacht dat we medicatie
uitdelen. Wel hebben de meeste medewerkers de e-learning ‘Medicatieveiligheid GGZ’
gedaan.
De meest voorkomende fout bij TTT
Medicatie wordt niet gegeven aan de hand van de toedienlijst. Cliënten krijgen hun
medicatie aan de hand van baxterzakjes of op de automatische piloot en niet aan de hand
van de toedienlijst. Met als risico dat geneesmiddelen die niet in baxterzakjes zitten worden
vergeten, nieuwe medicatie wordt overgeslagen of medicatie die gestopt moet worden, toch
wordt doorgegeven.
De richtlijnen en voorschriften die van toepassing zijn
Medicatie uitzetten of uitdelen is géén voorbehouden handeling, maar wel een risicovolle
handeling. Het is de professionele verantwoordelijkheid van de persoonlijk begeleider om de
grenzen van de eigen deskundigheid te bewaken. In principe geldt dat begeleiders (mits ze
een opleiding hebben tot verzorgende IG of verpleegkundige) bevoegd zijn tot het uitvoeren
van een handeling als zij daartoe bekwaam zijn. Of ze bekwaam zijn, beoordelen
verzorgenden en begeleiders zelf.
Medicatie toedienen door middel van een injectie of een infuussysteem is een
voorbehouden handeling, deze handelingen worden bij TTT niet gedaan.
De apotheek levert de medicatie aan in Baxterrollen bij TTT en na het uitdelen moet het
door de begeleider afgetekend worden op de medicatie-/toedienlijst.
Voorstel voor verbetering
Door medicatie samen met een collega te geven kunnen veel van deze fouten voorkomen
worden. Een collega checkt de medicatie-/toedienlijst en leest de medicatie hardop voor aan
de begeleider die de medicatie van de betreffende cliënt erbij pakt uit de medicatiekast. De
begeleider pakt dus niet de medicatie uit de baxterrol op automatische piloot. Vervolgens
Persoonlijk begeleider specifieke doelgroepen
Studentnummer: 320292
Blokopdracht 4.1 Kwaliteitszorg
Knelpunt: medicatieveiligheid
Bij TTT gebruiken de meeste cliënten gedurende langere tijd meerdere soorten medicijnen.
Hierbij kan veel misgaan. Fouten kunnen voorkomen worden als zorgverleners deskundig
zijn én als er een veilig medicatieproces is waarin ieders verantwoordelijkheden en taken
duidelijk zijn.
In Nederland heeft 2,4 procent van alle ziekenhuisopnames en 5,6 procent van de opnames
via de spoedeisende hulp te maken met medicijngebruik. Dit zijn 41.000 ziekenhuisopnames
per jaar, waarvan 19.000 voorkomen kunnen worden en waarbij 1250 doden vallen. Dat zijn
meer slachtoffers dan in Nederland jaarlijks omkomen in het verkeer.
Bij TTT gaat het ook wel eens mis; Bij TTT is geen van de begeleiders opgeleid tot
verzorgende IG of verpleegkundige toch wordt er van ons verwacht dat we medicatie
uitdelen. Wel hebben de meeste medewerkers de e-learning ‘Medicatieveiligheid GGZ’
gedaan.
De meest voorkomende fout bij TTT
Medicatie wordt niet gegeven aan de hand van de toedienlijst. Cliënten krijgen hun
medicatie aan de hand van baxterzakjes of op de automatische piloot en niet aan de hand
van de toedienlijst. Met als risico dat geneesmiddelen die niet in baxterzakjes zitten worden
vergeten, nieuwe medicatie wordt overgeslagen of medicatie die gestopt moet worden, toch
wordt doorgegeven.
De richtlijnen en voorschriften die van toepassing zijn
Medicatie uitzetten of uitdelen is géén voorbehouden handeling, maar wel een risicovolle
handeling. Het is de professionele verantwoordelijkheid van de persoonlijk begeleider om de
grenzen van de eigen deskundigheid te bewaken. In principe geldt dat begeleiders (mits ze
een opleiding hebben tot verzorgende IG of verpleegkundige) bevoegd zijn tot het uitvoeren
van een handeling als zij daartoe bekwaam zijn. Of ze bekwaam zijn, beoordelen
verzorgenden en begeleiders zelf.
Medicatie toedienen door middel van een injectie of een infuussysteem is een
voorbehouden handeling, deze handelingen worden bij TTT niet gedaan.
De apotheek levert de medicatie aan in Baxterrollen bij TTT en na het uitdelen moet het
door de begeleider afgetekend worden op de medicatie-/toedienlijst.
Voorstel voor verbetering
Door medicatie samen met een collega te geven kunnen veel van deze fouten voorkomen
worden. Een collega checkt de medicatie-/toedienlijst en leest de medicatie hardop voor aan
de begeleider die de medicatie van de betreffende cliënt erbij pakt uit de medicatiekast. De
begeleider pakt dus niet de medicatie uit de baxterrol op automatische piloot. Vervolgens
