Inhoudsopgave
Klinisch redeneren en Onderzoeken Vermogen......................................................................................2
1. Casusbeschrijving............................................................................................................................2
2. Anamnese.......................................................................................................................................3
Anamnese.......................................................................................................................................3
Screeningsinstrumenten.................................................................................................................5
Shared Desicion Making.................................................................................................................6
Betrokken disciplines en organisatie binnen zorgtraject.................................................................6
3. Diagnostiek.....................................................................................................................................7
Anatomie en functies......................................................................................................................7
Externe en persoonlijke factoren....................................................................................................8
Activiteiten en participatie..............................................................................................................9
De drie gekozen verpleegkundige diagnoses................................................................................10
4. Resultaat.......................................................................................................................................11
5. Interventies...................................................................................................................................12
6. Evaluatie.......................................................................................................................................14
Bronnenlijst...........................................................................................................................................17
,Klinisch redeneren en Onderzoeken
Vermogen
1. Casusbeschrijving
Dhr. is een 83-jarige man die zelfstandig woont in Nieuwegein. Sinds 2024 ontvangt hij thuiszorg van
ZorgSpectrum, na overdracht vanuit de geriatrische revalidatiezorg. Hij liep meerdere ribfracturen en
een collumfractuur links op, waarvoor een dynamische heupschroef werd geplaatst. Na revalidatie
keerde hij terug naar huis.
Bij dhr. is Alzheimer dementie vastgesteld door de specialist ouderengeneeskunde. Hierdoor heeft hij
toenemende ondersteuning nodig bij medicatie en persoonlijke verzorging. De casemanager en
wijkverpleegkundige onderzoeken momenteel of zelfstandig wonen nog verantwoord is. Hij gebruikt
een rollator, maar vergeet deze vaak, wat zijn valrisico vergroot. Dhr. heeft een uitgebreide medische
voorgeschiedenis, waaronder Alzheimer dementie, hart- en vaatziekten, COPD, diabetes en recente
fracturen. Zie Tabel 1 voor een overzicht.
Dhr. ontvangt tweemaal daags thuiszorg voor medicatie en tweemaal per week hulp bij het douchen.
Op andere dagen verzorgt hij zichzelf. Hij is vriendelijk en houdt van een grapje, wat de
zorgmomenten prettig maakt. Wel weigert hij steeds vaker zorg, vaak omdat hij vergeet dat er een
afspraak gepland staat. Onverwacht bezoek maakt hem onrustig, wat leidt tot verwarring en
zorgmijding.
Zijn kinderen zijn nauw betrokken en ondersteunen bij praktische zaken zoals boodschappen en
huisartsbezoek. Dhr. bezoekt tweemaal per week de dagbehandeling, waar hij het naar zijn zin heeft.
Onlangs vertoonde hij ongepast gedrag door een collega te knuffelen en te kussen, zonder haar
instemming. Hij ervaart snel een persoonlijke band met mensen die vriendelijk zijn, maar beseft niet
altijd dat zijn gedrag ongepast is.
Dhr. heeft meerdere chronische aandoeningen, wat bijdraagt aan multimorbiditeit (Netwerk
Kwaliteitsontwikkeling GGZ, z.d.).
DATUM DIAGNOSE / BEHANDELING
2024-12 Alzheimer dementie
2024-08 Slijmbeursontsteking in schouder links
2024-07 Collumfractuur links, wv DHS
2024-07 11 ribfracturen, conservatief behandeld na
val uit ziekenhuisbed
2024-07 Vitamine B12-deficiëntie
2024-07 Mediale collumfractuur links, wv fixatie met
dynamische heupschroef en multipele
ribfracturen bdz, wv GRZ-opname
2024-07 Gastritis
2017 Hartdecompensatie
2016 Maligne neoplasma van de prostaat, wv
bestraling en hormoontherapie
2016 Paroxysmaal atriumfibrilleren, wv meerdere
ECV’s
2014 Glaucoom
2014 Cataract seniel nucleair
, 2014 Operatie i.v.m. hernia cicatricalis
2013 Angina pectoris
2013 Laparoscopische cholecystectomie
2009 COPD GOLD II
2006 Perifeer arterieel vaatlijden
2005 Hypertensie
2005 Zuivere hypercholesterolemie
2005 Diabetes mellitus type 2
2002 Aneurysma aortae abdominalis
2002 Chirurgie i.v.m. AV-fistel lies rechts
2001 Percutane angioplastiek niet-coronaire
perifere arteriën, rechts
Tabel 1 Medische voorgeschiedenis
2. Anamnese
Anamnese
Binnen de organisatie wordt geen standaard anamneseformulier gebruikt. Vaak wordt gewerkt met
de 11 gezondheidspatronen van Gordon; die bieden een brede, holistische kijk op de cliënt (Vilans,
2014). De patronen worden onderverdeeld in vijf holistische gebieden. Zie Bijlage 1 en 2 voor de
ingevulde lijst en de gebruikte indeling.
Lichamelijk
Dhr. is een 83-jarige man, 180 cm lang en weegt 77 kg. Hij is de afgelopen zes maanden negen kg
afgevallen. Zijn saturatie is 96% (bij een streefsaturatie van 94%), wat goed is voor iemand met COPD
Gold II. De bloeddruk is 154/88 mmHg. Dhr. ervaart regelmatig pijn door zijn hele lichaam, vooral in
de schouder, waar recent een slijmbeursontsteking is vastgesteld.
Dhr. volgt medische voorschriften niet altijd op. Hij gebruikt zijn rollator vaak niet, wat resulteerde in
twee valincidenten in de afgelopen twee maanden. Wat betreft voeding heeft dhr. een onregelmatig
eetpatroon. Hij slaat vaak het middageten over, eet soms een opwarmmaaltijd en drinkt dagelijks
koffie en appelsap. Hij heeft geen slikproblemen en zijn gebitsprothese veroorzaakt geen ongemak.
Het ontlastingspatroon is volgens dhr. uit balans. Hij heeft vaak last van dunne ontlasting en gebruikt
hiervoor Volocolon. Zijn urinepatroon is stabiel, maar hij is niet altijd op tijd bij het toilet. Daarom
draagt hij standaard een Tena-pants. Tabel 3 geeft een overzicht van de medicatie die dhr. gebruikt.
Functioneel
Dhr. slaapt slecht en voelt zich daardoor vaak niet uitgerust. Hij wordt regelmatig wakker en kiest
ervoor op de bank te slapen. Hij heeft moeite met inslapen, maar zijn kinderen merken op dat hij snel
in slaap valt als zij erbij zijn.
Dhr. beweegt weinig en komt zelden buiten. Hij doet wel mee aan oefeningen op de dagbehandeling.
Voorheen bouwde hij graag met lego, maar dat lukt nu niet meer omdat hij de instructies niet goed
meer kan lezen en volgen. Dhr. is slechthorend, maar draagt zijn hoorapparaten niet. Hij merkt dat
zijn geheugen achteruitgaat, wat hem frustreert.
Dhr. is volledig afhankelijk van anderen voor het huishouden en de boodschappen. Zelf koken lukt
hem niet meer; alleen het opwarmen van een maaltijd gaat soms nog, mits hij het niet vergeet. Dhr.
ontvangt twee keer per dag ondersteuning van de thuiszorg en eenmaal per week hulp bij de
Klinisch redeneren en Onderzoeken Vermogen......................................................................................2
1. Casusbeschrijving............................................................................................................................2
2. Anamnese.......................................................................................................................................3
Anamnese.......................................................................................................................................3
Screeningsinstrumenten.................................................................................................................5
Shared Desicion Making.................................................................................................................6
Betrokken disciplines en organisatie binnen zorgtraject.................................................................6
3. Diagnostiek.....................................................................................................................................7
Anatomie en functies......................................................................................................................7
Externe en persoonlijke factoren....................................................................................................8
Activiteiten en participatie..............................................................................................................9
De drie gekozen verpleegkundige diagnoses................................................................................10
4. Resultaat.......................................................................................................................................11
5. Interventies...................................................................................................................................12
6. Evaluatie.......................................................................................................................................14
Bronnenlijst...........................................................................................................................................17
,Klinisch redeneren en Onderzoeken
Vermogen
1. Casusbeschrijving
Dhr. is een 83-jarige man die zelfstandig woont in Nieuwegein. Sinds 2024 ontvangt hij thuiszorg van
ZorgSpectrum, na overdracht vanuit de geriatrische revalidatiezorg. Hij liep meerdere ribfracturen en
een collumfractuur links op, waarvoor een dynamische heupschroef werd geplaatst. Na revalidatie
keerde hij terug naar huis.
Bij dhr. is Alzheimer dementie vastgesteld door de specialist ouderengeneeskunde. Hierdoor heeft hij
toenemende ondersteuning nodig bij medicatie en persoonlijke verzorging. De casemanager en
wijkverpleegkundige onderzoeken momenteel of zelfstandig wonen nog verantwoord is. Hij gebruikt
een rollator, maar vergeet deze vaak, wat zijn valrisico vergroot. Dhr. heeft een uitgebreide medische
voorgeschiedenis, waaronder Alzheimer dementie, hart- en vaatziekten, COPD, diabetes en recente
fracturen. Zie Tabel 1 voor een overzicht.
Dhr. ontvangt tweemaal daags thuiszorg voor medicatie en tweemaal per week hulp bij het douchen.
Op andere dagen verzorgt hij zichzelf. Hij is vriendelijk en houdt van een grapje, wat de
zorgmomenten prettig maakt. Wel weigert hij steeds vaker zorg, vaak omdat hij vergeet dat er een
afspraak gepland staat. Onverwacht bezoek maakt hem onrustig, wat leidt tot verwarring en
zorgmijding.
Zijn kinderen zijn nauw betrokken en ondersteunen bij praktische zaken zoals boodschappen en
huisartsbezoek. Dhr. bezoekt tweemaal per week de dagbehandeling, waar hij het naar zijn zin heeft.
Onlangs vertoonde hij ongepast gedrag door een collega te knuffelen en te kussen, zonder haar
instemming. Hij ervaart snel een persoonlijke band met mensen die vriendelijk zijn, maar beseft niet
altijd dat zijn gedrag ongepast is.
Dhr. heeft meerdere chronische aandoeningen, wat bijdraagt aan multimorbiditeit (Netwerk
Kwaliteitsontwikkeling GGZ, z.d.).
DATUM DIAGNOSE / BEHANDELING
2024-12 Alzheimer dementie
2024-08 Slijmbeursontsteking in schouder links
2024-07 Collumfractuur links, wv DHS
2024-07 11 ribfracturen, conservatief behandeld na
val uit ziekenhuisbed
2024-07 Vitamine B12-deficiëntie
2024-07 Mediale collumfractuur links, wv fixatie met
dynamische heupschroef en multipele
ribfracturen bdz, wv GRZ-opname
2024-07 Gastritis
2017 Hartdecompensatie
2016 Maligne neoplasma van de prostaat, wv
bestraling en hormoontherapie
2016 Paroxysmaal atriumfibrilleren, wv meerdere
ECV’s
2014 Glaucoom
2014 Cataract seniel nucleair
, 2014 Operatie i.v.m. hernia cicatricalis
2013 Angina pectoris
2013 Laparoscopische cholecystectomie
2009 COPD GOLD II
2006 Perifeer arterieel vaatlijden
2005 Hypertensie
2005 Zuivere hypercholesterolemie
2005 Diabetes mellitus type 2
2002 Aneurysma aortae abdominalis
2002 Chirurgie i.v.m. AV-fistel lies rechts
2001 Percutane angioplastiek niet-coronaire
perifere arteriën, rechts
Tabel 1 Medische voorgeschiedenis
2. Anamnese
Anamnese
Binnen de organisatie wordt geen standaard anamneseformulier gebruikt. Vaak wordt gewerkt met
de 11 gezondheidspatronen van Gordon; die bieden een brede, holistische kijk op de cliënt (Vilans,
2014). De patronen worden onderverdeeld in vijf holistische gebieden. Zie Bijlage 1 en 2 voor de
ingevulde lijst en de gebruikte indeling.
Lichamelijk
Dhr. is een 83-jarige man, 180 cm lang en weegt 77 kg. Hij is de afgelopen zes maanden negen kg
afgevallen. Zijn saturatie is 96% (bij een streefsaturatie van 94%), wat goed is voor iemand met COPD
Gold II. De bloeddruk is 154/88 mmHg. Dhr. ervaart regelmatig pijn door zijn hele lichaam, vooral in
de schouder, waar recent een slijmbeursontsteking is vastgesteld.
Dhr. volgt medische voorschriften niet altijd op. Hij gebruikt zijn rollator vaak niet, wat resulteerde in
twee valincidenten in de afgelopen twee maanden. Wat betreft voeding heeft dhr. een onregelmatig
eetpatroon. Hij slaat vaak het middageten over, eet soms een opwarmmaaltijd en drinkt dagelijks
koffie en appelsap. Hij heeft geen slikproblemen en zijn gebitsprothese veroorzaakt geen ongemak.
Het ontlastingspatroon is volgens dhr. uit balans. Hij heeft vaak last van dunne ontlasting en gebruikt
hiervoor Volocolon. Zijn urinepatroon is stabiel, maar hij is niet altijd op tijd bij het toilet. Daarom
draagt hij standaard een Tena-pants. Tabel 3 geeft een overzicht van de medicatie die dhr. gebruikt.
Functioneel
Dhr. slaapt slecht en voelt zich daardoor vaak niet uitgerust. Hij wordt regelmatig wakker en kiest
ervoor op de bank te slapen. Hij heeft moeite met inslapen, maar zijn kinderen merken op dat hij snel
in slaap valt als zij erbij zijn.
Dhr. beweegt weinig en komt zelden buiten. Hij doet wel mee aan oefeningen op de dagbehandeling.
Voorheen bouwde hij graag met lego, maar dat lukt nu niet meer omdat hij de instructies niet goed
meer kan lezen en volgen. Dhr. is slechthorend, maar draagt zijn hoorapparaten niet. Hij merkt dat
zijn geheugen achteruitgaat, wat hem frustreert.
Dhr. is volledig afhankelijk van anderen voor het huishouden en de boodschappen. Zelf koken lukt
hem niet meer; alleen het opwarmen van een maaltijd gaat soms nog, mits hij het niet vergeet. Dhr.
ontvangt twee keer per dag ondersteuning van de thuiszorg en eenmaal per week hulp bij de
