1. WAT IS GERD? DIAGNOSE? BEHANDELING?
WAT IS GERD?
GERD = gastro-esophageal reflux disease = pathologische reflux van maaginhoud naar de slokdarm
• Reflux = fysiologisch fenomeen ó pathologisch (GERD): verminderde QoL/verwikkelingen
Fysiopathologie
• Disfunctie oesofagogastrische junctie: LES hypotensie, TLESR, hiatus hernia
• Verhoogde intra-abdominale druk (zwangerschap, obesitas)
• Vertraagde maaglediging (bijv. bij diabetes)
DIAGNOSE (GEEN GOUDEN STANDAARD VOOR)
Anamnese: refluxsymptomen aanwezig (pyrosis + zure regurgitatie) = 90% specifiek
• Typische symptomen: pyrosis/reflux, regurgitatie, non-cardiac chest pain
• Atypisch: nausea, dysfagie, ructus, epigastrische pijn, hoest, hees, odynofagie, hypersalivatie, globus
• Extra-oesofagele manifestaties: laryngofaryngeale reflux, astma, chronische hoest
PPI test: 6-8w standaard dosis à >50% symptoomreductie (1e lijn, indien geen alarm, niet specifiek)
Endoscopie: oesofagoscopie/gastroscopie + evt biopsie
• Indicaties gastroscopie: refractaire GERD symptomen, wekelijks GERD >50j, alarmsymptomen
• Graden van reflux oesofagitis: A/B verergert zelden, C/D geneest moeilijker + mogelijks verwikkelingen
o Graad A: een of meer erosies van <5mm, op kam van mucosaplooien (niet in het dal)
o Graad B: zoals A, maar >5mm
o Graad C: erosies breiden zich uit tussen kammen van twee of meer plooien
o Graad D: >75% van luminale omtrek aangetast
24h pH impedantie meting: elektrode in slokdarm tot 5cm boven onderste sfincter + 24u meten (5-7d off PPI)
• Meting: pH + impedantie + op knopje duwen bij klachten à pH <4 gedurende >4% van registratietijd
• Indicaties: rherapieresistente GERD, voor chirurgie
• 3 types: upright refluxer, supine refluxer, combined refluxer
• Impedantiemetrie: elektrische impedantie tussen elektroden (lucht: hogeó vocht: lage impedantie)
Slokdarmmanometrie: opmeten druk in onderste sfincter à lokdarmperistaltiek evalueren
Radiologisch onderzoek: niet voor diagnose GERD bevestigen
• Anatomische veranderingen uitsluiten: hiatale hernia, slokdarmstrictuur, carcinoom
BEHANDELING
Flowchart behandeling
Alarm/refractaire symptomen à endoscopie
• Graad A of B: 8w PPI, als onder controle: on demand PPI, anders dubbele dosis
• Graad C, D of Barrett: 8w PPI, als persisteert dubbele dosis, onder controle: maintenance PPI
• Normaal: 8w PPI, als onder controle PPI on demand, zo niet dubbele dosis
• Als persisterend (bij 8w 2x dosis): reflux monitoring (negatief: andere diagnose, positief: heelkunde)
7
,Levensstijl: hoogstand hoofduiteinde bed, lichaamsgewicht, mijden zware maaltijden, strakke kleding,
medicatie waardoor LES druk afneemt
Medicatie
• PPI’s = superieur voor refluxoesofagitis; onderdrukken maagzuursecretie bijna volledig, maar doen
niets aan oorzaak. Op lange termijn: stijging gastrine à carcinoiden, bact. overgroei. CYP inductie.
• Antacida, Alginaten, Prokinetica, (TLESR inhibitoren)
Heelkunde
• Nissen fundoplicatie = kraagje maken op slokdarm van bovenste deel maag (nadeel: dysfagie)
• GABY bij morbide obesitas
8
,2. GEEF EEN OVERZICHT VAN DE VERSCHILLENDE SLIKSTOORNISSEN EN GEEF TELKENS
EEN KORTE BESCHRIJVING VAN WAT DE STOORNIS INHOUDT OF WAT HET CONCRETE
LETSEL IS
OROFARYNGEALE DYSFAGIE
=symptomen door stoornis in het voortgeleiden bolus van mond naar slokdarm
• Als bolus verkeerde weg neemt, kan het in de luchtweg of neus komen à respiratoire klachten
Oorzaken
• Te weinig aandrijvingskracht
o Hersenen (bijv CVA)
o Craniale zenuwen (bijv poliomyelitis)
o Neuromusculaire junctie (bijv. myasthenia gravis)
o Spieren (bijv. dermatomyositis)
• Obstructie in de flow
o Compressie (bijv. tumor, abces)
o Cricofaryngeale achalasie: incomplete relaxatie UES (à soms Zenker divertikel)
SLOKDARMPERISTALTIEKSTOORNISSEN
PRIMAIRE MOTILITEITSSTOORNISSEN (OORZAAK NIET GOED GEKEND)
1. Achalasie
=onvolledig/totaal afwezige relaxatie van de LES
• Gelijktijdige contracties ipv peristaltische contracties
à Voedselbolus wordt opgehouden à Slokdarm gaat uitzetten en in lengte toenemen
• Mogelijke oorzaken: bijv. degeneratie intramurale zenuwplexus, te weinig NO productie
• Symptomen: intermittente dysfagie, regurgitatie, retrosternale pijn, vermagering
2. Diffuse slokdarmspasmen
=neuromusculaire stoornis in de slokdarm, vooral onderste deel
• Normale werking van LES en bovenste 1/3e deel slokdarm
• Verdikte spierlagen
• Degeneratie N. Vagus
• Symptomen: dysfagie, retrosternale pijn (erger dan bij achalasie), kunnen worden uitgelokt door
voedsel (koud en bruis), geen voedstelstase (itt bij achalasie)
3. Hypercontractiele slokdarm = notenkrakerslokdam (Jack hammer)
=te sterke (>150mmHG) en te lange (>7,5s) slokdarmcontracties
• Symptomen: retrosternale pijnaanvallen
SECUNDAIRE MOTILITEITSSTOORNISSEN (GEVOLG VAN EEN BEPAALDE ZIEKTE)
• Collagenosen: slokdarmmusculatuur aangetast
• Neurologisch: coördinatie valt weg
• Neuromusculair: myotone dystrofie, myasthenia gravis à functionele slokdarmklachten
• Perifere neuropathie (diabetes, alcoholisme): frequentie en amplitudo van peristaltiek neemt af
• Dysfagie Lusoria: Re A. Subclavia takt af van de aorta links van de Li A. subclavia en duwt op slokdarm
9
, 3. BESPREEK DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN ACHALASIE
=primaire motiliteitsstoornis (oorzaak niet echt gekend) van de slokdarm, gekenmerkt door verhoogde druk
in LES en gestoorde motoriek in slokdarmlichaam
DIAGNOSE
Symptomen
• Dysfagie = aameldingsklacht
o Intermittent, oiv emoties, zowal vast als vloeibaar (itt organische stenose)
• Regurgitatie, pyrosis, non-cardiac chest pain/retrosternale pijn, vermagering
• Complicaties: cachexie, aspiratiepneumonie, irritatie van voedselstase à maligne degeneratie
• Denk aan achalasie bij ernstige intermittente slikproblemen, aan emotionele situaties gebonden
Radiologisch onderzoek met bariumpap
• Sterk verbrede slokdarm over hele verloop (mega-oesofagus), eindigt staartvormig, bewaarde plooien
• DD cardiacarcinoom (achalasie: normaal slijmvliespatroon, lacunaire beelden)
• Geen luchtkap in de maag, geen primaire en secundaire slokdarmcontracties
• Bird beak sign = vogelsnavel
Oesofagoscopie (eerst etensresten verwijderen)
à steeds om organische letsels uit te sluiten; slijmvlies heeft tekens van oesofagitis (door voedselstase)
Slokdarmmanometries
à ter bevestiging van de diagnose
• Normale-verhoogde rustdruk in LES, geen sfincterrelaxatie en normale peristaltische contracties
• Type I: 100% falen peristatlische contracties
• Type II: geen normale peristaltiek, wel veralgemeende drukopbouw hele slokdarm
• Type III: geen goede peristaltiek (wel in distaal slokdarmgedeelte), premature spastische contracties
Mecholyltest (bij twijfel): IV Cholinergicum à hevige pijnlijke slokdarmcontractie
BEHANDELING
Medicamenteus
• Calcium-antagonisten: in beginstadium: sfincter laten relaxeren, zwaartekracht werk laten doen
• Nitrolinguale spray
• Sildenafil (Viagra)
Pneumatische dilatatie
• Ballon à klein scheurtje in sfincter zonder reflux proberen te veroorzaken (klein risico op perforatie)
• Meestal 3-4 dilataties nodig, recurrentie mogelijk
Myotomie (als dilatatie niet werkt; voorkeur bij jonge patiënten)
• Heller’s myotomie: heelkundig: sneetje in sfincter
• POEM = perorale endoscopische myotomie
• Nadeel van heelkunde: reflux
Botulinetoxine injectie sfincter (bij oudere pt’en, co-morbiditeiten)
• Duur, moet vaak herhaald worden
10
WAT IS GERD?
GERD = gastro-esophageal reflux disease = pathologische reflux van maaginhoud naar de slokdarm
• Reflux = fysiologisch fenomeen ó pathologisch (GERD): verminderde QoL/verwikkelingen
Fysiopathologie
• Disfunctie oesofagogastrische junctie: LES hypotensie, TLESR, hiatus hernia
• Verhoogde intra-abdominale druk (zwangerschap, obesitas)
• Vertraagde maaglediging (bijv. bij diabetes)
DIAGNOSE (GEEN GOUDEN STANDAARD VOOR)
Anamnese: refluxsymptomen aanwezig (pyrosis + zure regurgitatie) = 90% specifiek
• Typische symptomen: pyrosis/reflux, regurgitatie, non-cardiac chest pain
• Atypisch: nausea, dysfagie, ructus, epigastrische pijn, hoest, hees, odynofagie, hypersalivatie, globus
• Extra-oesofagele manifestaties: laryngofaryngeale reflux, astma, chronische hoest
PPI test: 6-8w standaard dosis à >50% symptoomreductie (1e lijn, indien geen alarm, niet specifiek)
Endoscopie: oesofagoscopie/gastroscopie + evt biopsie
• Indicaties gastroscopie: refractaire GERD symptomen, wekelijks GERD >50j, alarmsymptomen
• Graden van reflux oesofagitis: A/B verergert zelden, C/D geneest moeilijker + mogelijks verwikkelingen
o Graad A: een of meer erosies van <5mm, op kam van mucosaplooien (niet in het dal)
o Graad B: zoals A, maar >5mm
o Graad C: erosies breiden zich uit tussen kammen van twee of meer plooien
o Graad D: >75% van luminale omtrek aangetast
24h pH impedantie meting: elektrode in slokdarm tot 5cm boven onderste sfincter + 24u meten (5-7d off PPI)
• Meting: pH + impedantie + op knopje duwen bij klachten à pH <4 gedurende >4% van registratietijd
• Indicaties: rherapieresistente GERD, voor chirurgie
• 3 types: upright refluxer, supine refluxer, combined refluxer
• Impedantiemetrie: elektrische impedantie tussen elektroden (lucht: hogeó vocht: lage impedantie)
Slokdarmmanometrie: opmeten druk in onderste sfincter à lokdarmperistaltiek evalueren
Radiologisch onderzoek: niet voor diagnose GERD bevestigen
• Anatomische veranderingen uitsluiten: hiatale hernia, slokdarmstrictuur, carcinoom
BEHANDELING
Flowchart behandeling
Alarm/refractaire symptomen à endoscopie
• Graad A of B: 8w PPI, als onder controle: on demand PPI, anders dubbele dosis
• Graad C, D of Barrett: 8w PPI, als persisteert dubbele dosis, onder controle: maintenance PPI
• Normaal: 8w PPI, als onder controle PPI on demand, zo niet dubbele dosis
• Als persisterend (bij 8w 2x dosis): reflux monitoring (negatief: andere diagnose, positief: heelkunde)
7
,Levensstijl: hoogstand hoofduiteinde bed, lichaamsgewicht, mijden zware maaltijden, strakke kleding,
medicatie waardoor LES druk afneemt
Medicatie
• PPI’s = superieur voor refluxoesofagitis; onderdrukken maagzuursecretie bijna volledig, maar doen
niets aan oorzaak. Op lange termijn: stijging gastrine à carcinoiden, bact. overgroei. CYP inductie.
• Antacida, Alginaten, Prokinetica, (TLESR inhibitoren)
Heelkunde
• Nissen fundoplicatie = kraagje maken op slokdarm van bovenste deel maag (nadeel: dysfagie)
• GABY bij morbide obesitas
8
,2. GEEF EEN OVERZICHT VAN DE VERSCHILLENDE SLIKSTOORNISSEN EN GEEF TELKENS
EEN KORTE BESCHRIJVING VAN WAT DE STOORNIS INHOUDT OF WAT HET CONCRETE
LETSEL IS
OROFARYNGEALE DYSFAGIE
=symptomen door stoornis in het voortgeleiden bolus van mond naar slokdarm
• Als bolus verkeerde weg neemt, kan het in de luchtweg of neus komen à respiratoire klachten
Oorzaken
• Te weinig aandrijvingskracht
o Hersenen (bijv CVA)
o Craniale zenuwen (bijv poliomyelitis)
o Neuromusculaire junctie (bijv. myasthenia gravis)
o Spieren (bijv. dermatomyositis)
• Obstructie in de flow
o Compressie (bijv. tumor, abces)
o Cricofaryngeale achalasie: incomplete relaxatie UES (à soms Zenker divertikel)
SLOKDARMPERISTALTIEKSTOORNISSEN
PRIMAIRE MOTILITEITSSTOORNISSEN (OORZAAK NIET GOED GEKEND)
1. Achalasie
=onvolledig/totaal afwezige relaxatie van de LES
• Gelijktijdige contracties ipv peristaltische contracties
à Voedselbolus wordt opgehouden à Slokdarm gaat uitzetten en in lengte toenemen
• Mogelijke oorzaken: bijv. degeneratie intramurale zenuwplexus, te weinig NO productie
• Symptomen: intermittente dysfagie, regurgitatie, retrosternale pijn, vermagering
2. Diffuse slokdarmspasmen
=neuromusculaire stoornis in de slokdarm, vooral onderste deel
• Normale werking van LES en bovenste 1/3e deel slokdarm
• Verdikte spierlagen
• Degeneratie N. Vagus
• Symptomen: dysfagie, retrosternale pijn (erger dan bij achalasie), kunnen worden uitgelokt door
voedsel (koud en bruis), geen voedstelstase (itt bij achalasie)
3. Hypercontractiele slokdarm = notenkrakerslokdam (Jack hammer)
=te sterke (>150mmHG) en te lange (>7,5s) slokdarmcontracties
• Symptomen: retrosternale pijnaanvallen
SECUNDAIRE MOTILITEITSSTOORNISSEN (GEVOLG VAN EEN BEPAALDE ZIEKTE)
• Collagenosen: slokdarmmusculatuur aangetast
• Neurologisch: coördinatie valt weg
• Neuromusculair: myotone dystrofie, myasthenia gravis à functionele slokdarmklachten
• Perifere neuropathie (diabetes, alcoholisme): frequentie en amplitudo van peristaltiek neemt af
• Dysfagie Lusoria: Re A. Subclavia takt af van de aorta links van de Li A. subclavia en duwt op slokdarm
9
, 3. BESPREEK DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN ACHALASIE
=primaire motiliteitsstoornis (oorzaak niet echt gekend) van de slokdarm, gekenmerkt door verhoogde druk
in LES en gestoorde motoriek in slokdarmlichaam
DIAGNOSE
Symptomen
• Dysfagie = aameldingsklacht
o Intermittent, oiv emoties, zowal vast als vloeibaar (itt organische stenose)
• Regurgitatie, pyrosis, non-cardiac chest pain/retrosternale pijn, vermagering
• Complicaties: cachexie, aspiratiepneumonie, irritatie van voedselstase à maligne degeneratie
• Denk aan achalasie bij ernstige intermittente slikproblemen, aan emotionele situaties gebonden
Radiologisch onderzoek met bariumpap
• Sterk verbrede slokdarm over hele verloop (mega-oesofagus), eindigt staartvormig, bewaarde plooien
• DD cardiacarcinoom (achalasie: normaal slijmvliespatroon, lacunaire beelden)
• Geen luchtkap in de maag, geen primaire en secundaire slokdarmcontracties
• Bird beak sign = vogelsnavel
Oesofagoscopie (eerst etensresten verwijderen)
à steeds om organische letsels uit te sluiten; slijmvlies heeft tekens van oesofagitis (door voedselstase)
Slokdarmmanometries
à ter bevestiging van de diagnose
• Normale-verhoogde rustdruk in LES, geen sfincterrelaxatie en normale peristaltische contracties
• Type I: 100% falen peristatlische contracties
• Type II: geen normale peristaltiek, wel veralgemeende drukopbouw hele slokdarm
• Type III: geen goede peristaltiek (wel in distaal slokdarmgedeelte), premature spastische contracties
Mecholyltest (bij twijfel): IV Cholinergicum à hevige pijnlijke slokdarmcontractie
BEHANDELING
Medicamenteus
• Calcium-antagonisten: in beginstadium: sfincter laten relaxeren, zwaartekracht werk laten doen
• Nitrolinguale spray
• Sildenafil (Viagra)
Pneumatische dilatatie
• Ballon à klein scheurtje in sfincter zonder reflux proberen te veroorzaken (klein risico op perforatie)
• Meestal 3-4 dilataties nodig, recurrentie mogelijk
Myotomie (als dilatatie niet werkt; voorkeur bij jonge patiënten)
• Heller’s myotomie: heelkundig: sneetje in sfincter
• POEM = perorale endoscopische myotomie
• Nadeel van heelkunde: reflux
Botulinetoxine injectie sfincter (bij oudere pt’en, co-morbiditeiten)
• Duur, moet vaak herhaald worden
10
