Methodiek en vaardigheden 3
1. Circulatie - pathologie
1. Samenstelling van het bloed
1.1. Hematopoëse
- = vorming van de bloedcellen
- de aanmaak begint in het rode beenmerg —> om dit te onderzoeken verricht men een
beenmergpunctie, wordt uitgevoerd ter hoogte van het sternum of van de crista iliaca (het verkregen
materiaal wordt uitgestreken op een onderzoeksglaasje)
- alle bloedcellen komen voort uit de pluripotente stamcel : gemeenschappelijke voorlopercel
- de verdere rijping van deze cellen vindt plaats in het beenmerg of in de thymus, deze uitrijping is
mogelijk door proliferatie en differentiatie van de cellen
- de processen worden gereguleerd door groeifactoren en differentiatiefactoren
- groeifactoren worden ook gebruikt bij de behandeling van anemie of neutropenie of bij
stamcelmobilisatie voor beenmergtransplantatie
essentiële functies van het bloed
- zuurstoftransport —> erytrocyten
- defensie —> leukocyten
- stolling —> trombocyten
1.2. Erytrocyten of rode bloedcellen
- staan in voor het O2-transport in het lichaam en hebben enkele bijzondere eigenschappen :
- zeer flexibele cel zonder kern
- biconcave vorm
- celmembraan met bloedgroep antigenen
- bevat hemoglobine (Hb)
- hemoglobine is opgebouwd uit 4 eiwitketens die elk een haemgroep bevatten, dit bestaat uit een
porfyrinemolecule met een ijzeratoom in het centrum —> Hb kan reversibel O2 binden en vormt zo
oxyHb
- ze worden afgemaakt in het rode beenmerg vanuit de erytroblasten, tijdens de passage in de milt
verliezen ze hun celorganellen en kern en blijven nadien als rijpe erytrocyt een 120-tal dagen in het
bloed circuleren
- de productie van erytrocyten wordt geregeld door erytropoëtine dat in de peritubale cellen van de
nier aangemaakt wordt onder invloed van de lokale O2-spanning in het bloed, wanneer dit daalt,
wordt de nier aangezet tot synthese van erytropoëtine (EPO), als de spanning stijgt, vermindert de
aanmaak van EPO
- ze worden afgebroken ter hoogte van de lever, milt of beenmerg, de restproducten zijn bilirubine en ijzer
Pagina 1 van 100
,1.3. Leukocyten of witte bloedcellen
- uit de pluripotente stamcel wordt een lymfoïde en een myeloïde stamcellijn afgesplitst
- de B- en T-lymfocyten ontwikkelen uit de lymfoïde stamcellijn en rijpen respectievelijk in het rode
beenmerg en in de thymus uit
normaal : tussen 3.500 à 9.500 / mm3
- leukocytose = aantal leukocyten > 9,6 x 109/l
- leukopenie = aantal leukocyten < 3,6 x 109/l (te laag aantal)
(kan ontstaan door beenmergdepressie of ziekte (hiv)
- 3 groepen leukocyten
- granulocyten
- eosinofielen —> afweer tegen parasitaire infecties, vernietigen van kankercellen en
verminderen van allergische reacties
- basofielen —> bij type-I allergie geven ze de inhoud van hun cytoplasmakorrels af die
histamine bevatten
- neutrofielen —> voor niet-specifieke afweer tegen bacteriële en schimmelinfecties,
bezitten een fagocyterende functie
- monocyten
- bezitten een fagocyterende functie en spelen een rol in de niet-specifieke afweer tegen
bacteriële en schimmelinfecties
- ze hebben ook een functie als antigeen-presenterende cel in het immuunsysteem
- lymfocyten
- spelen een rol in de specifieke afweer en zijn voor belang voor de cellulaire en de
humorale immuniteit —> T en B-lymfocyten vallen indringers aan met antistoffen
- ze beschikken over een geheugenfunctie, specificiteit en het vermogen vonscheid te
maken tussen lichaamseigen en lichaamsvreemde stoffen
- een stijging kan wijzen op een infectie of kan een gevolg zijn van een maligne aandoening
- leukocytenformule —> percentage van de verschillende soorten leukocyten (wordt soms bepaald bij
een bloedafname)
- normale verdeling van leukocyten
neutrofielen 41 - 74 %
eosinofielen 0-6%
basofielen 0-2%
lymfocyten 19 - 44 %
monocyten 3 - 13 %
1.4. Trombocyten
- worden gevormd uit megakaryocyten in het rode beenmerg, 2/3e van de trombocyten bevinden
zich in de circulatie en 1/3e in de milt
- ze spelen een belangrijke rol in de hemostase of bloedstelping
- ze kunnen fagocyten en vertonen chemotaxis, ze kunnen ook mediatoren vrijgeven en zo een rol
spelen bij de inductie van ontstekingsverschijnselen, atherosclerose en trombose
- een trombocyt overleeft een 8-tal dagen, tenzij het eerder opgebruikt werd in de hemostase
- hemostase of bloedstelping
- processen :
- primaire hemostase ( = trombocyten aggregatie)
- secundaire hemostase ( = coagulatie of stolling)
- fibrinolyse ( = trombolyse)
Pagina 2 van 100
, - primaire hemostase
- vasoconstrictie beperkt het bloedverlies —> waar het bloedvat beschadigd is, hechten
trombocyten aan de randen van het bloedvat (adhesie) en vervolgens aan elkaar
(aggregatie) = trombocyten aggregatie
- de trombocyten en de von Willebrandfactor (vWF) zijn betrokken, tegelijkertijd wordt na een
weefselbeschadiging de secundaire hemostase in gang gezet door het vrijkomen van
weefselfactor (tissue factor)
- secundaire hemostase
- de eigenlijke coagulatie omvat een reeks van opeenvolgende reacties waardoor een
trombus ontstaat = dicht netwerk van fibrinedraden waardin bloedcellen gevangen zijn
en waarmee het bloedvat gedicht wordt
- hier zijn stollingsfactoren betrokken die uiteindelijk resulteren in de omzetting van het
plasma-eiwit fibrinogeen (factor I) in het onoplosbare fibrine (factor Ia)
- fibrinolyse
- het fibrinestolsel wordt vooral opgeruimd door het eiwit plasmine dat in staat is het
onoplosbare fibrine om te zetten in oplosbare fibrine afbraakproducten
- de omzetting van het inactieve plasminogeen in het actieve plasmine gebeurt onder
invloed an de plasminogeen-activatoren
1.5. Stollingsonderzoek
- de primaire hemostase kan gecontroleerd worden door de telling van het aantal trombocyten of
door de bepaling van de bloedingstijd
- er kan ook een trombocyten functieonderzoek uitgevoerd worden —> bepaalt het vermogen van
trombocyten om onder invloed van bepaalde activatoren, zoals ADP en collageen, te aggregeren
- de meest gebruikte testen voor de controle van de secundaire hemostase zijn de bepaling van de
protrombinetijd en de geactiveerde partiële tromboplastinetijd —> bij het bloed(plasma) wordt een
reagens gedaan zodat de coagulatie of secundaire hemostase kan starten en de tijd wordt gemeten
tot wanneer er een trombus ontstaat
- stollingstijden
- protrombinetijd (PT)
- test die gebruik wordt voor het opvolgen van patiënten die orale anticoagulantia
(vitamine K-antagonisten) innemen —> deze geneesmiddelen zorgen ervoor dat er
minder vitamine K afhankelijke stollingsfactoren aanwezig zijn (II, VII, IX en X)
- door toevoeging van een recombinant weefseltromboplastine en calciumionen aan
plasma wordt de stollingscascade geactiveerd, daarna wordt de stollingstijd gemeten
- kan worden uitgedrukt in seconden, % of INR
- een normale stolling geeft een INR = 1, de streefwaarde ligt tussen 0,8 en 1,3
- voor patiënten die behandeld worden met vitamine K-antagonisten is de streefwaarde
van INR tussen 2 en 3
- bij patiënten met mechanische hartkleppen is de streefwaarde 2,5 tot 3,5
- geactiveerde partiële tromboplastinetijd (APTT)
- is het meest gevoelig voor de werking van niet-gefractioneerd heparine en wordt
gebruikt om een behandeling met heparine te volgen (is niet gevoelig voor subcutane
heparines met LMWH)
- wordt uitgedrukt in seconden, meestal is dit 30 tot 40 sec, afhankelijk van het gebruikte
reagens of de activator van de coagulatie die wordt toegevoegd aan het plasma
- tijdens een behandeling met IV-heparine wordt een waarde nagestreefd die 1,5 à 2,5
keer de beginwaarde is
- het stollingsproces kan therapeutisch beïnvloed worden door heparinederivaten en Vitamine K
antagonisten (II, VII, IX en X) —> Deze laatsten behoren tot de coumarine-derivaten en worden per
os ingenomen (lange werkingsduur), de Heparines worden ingespoten (eiwitstructuur wordt
afgebroken in GI-stelsel) en hebben een snelle, maar korte werkingsduur
Pagina 3 van 100
, Afweerfysiologie (extra ppt)
- niet specifieke afweer
- huid
- commensalen
- trilharen en mucus
- enzymen op gastro-intestinaal traject
- pH in de maag
- niet specifiek immuunsysteem
- complementsysteem —> eiwitten of cellen binden zich aan de indringer en verstoren daardoor de
normale werking
- fagocyten —> absorberen de indringers en verteren ze
- cytokines —> stoffen de het immuunsysteem activeren en zelf inwerken op indringers
- killercellen —> werden al vroeger geactiveerd en vallen gekende indringers aan
- specifieke afweer
- macrofaag slorpt de indringer (bacterie of virus) op en presenteert
antigen
- de T-cel bindt aan het antigen en zet via productie van cytokinen
differentiatie bij lymfocyten op gang (vermenigvuldiging) —>
sommige cellen onthouden het antigen (soort T-helpercellen in
rust) voor latere confrontaties
- er worden B-cellen gevormd die antistoffen (IgE) produceren die
de indringer aanvallen humoraal)
- sommige T cellen worden T killercellen die zich direct binden met
de indringers en ze vernietigen (cellulaire immuunreactie), er
worden ook nieuwe neutrofielen en macrofagen gevormd die
indringers kunnen fagocyteren
- acute ontstekingsreactie
- bij beschadiging van cellen worden eicosanoïden gevormd, zoals: prostaglandines, thromboxane,
leukotriënen —> samen met andere ontstekingsmediatoren (zoals cytokines) veroorzaken deze
producten de typische symptomen van ontsteking: Rubor, Tumor, Calor, Dolor en Functio Laesa
- vasodilatatie en het verhogen van de permeabiliteit van de bloedvaten, laat toe dat eiwitten en cellen
naar de plaats van de schade migreren, de dilatatie wordt zichtbaar als roodheid (rubor), verhoging
van het plaatselijke metabolisme (celgroei) veroorzaakt een lokale temperatuurstijging (Calor), vocht
dat door de permeabele bloedvaten naar buiten treedt, veroorzaakt zwelling (Tumor),
Prostaglandines en andere vrijgekomen producten prikkelen de zenuwuiteinden, wat pijn veroorzaakt
(Dolor)
- thromboxane zorgt voor verhoogde stolbaarheid (plaatjesaggregatie), wat weefselherstel kan
bevorderen (groeifactoren uit trombocyten)
- recruitment, staat voor het aantrekken van cellen (leukocyten) naar de plaats van de schade =
chemotaxis
- chronische ontstekingsreactie
- herhalende beschadiging kan leiden tot langdurige reactie bv. RSI (repetitive strain injury)
- sommige ziektes of aandoeningen gebaseerd op immuunrespons, zetten aan tot proliferatie van
macrofagen die resusellen vormen, zo’n celgroep wordt een granuloom
Pagina 4 van 100
1. Circulatie - pathologie
1. Samenstelling van het bloed
1.1. Hematopoëse
- = vorming van de bloedcellen
- de aanmaak begint in het rode beenmerg —> om dit te onderzoeken verricht men een
beenmergpunctie, wordt uitgevoerd ter hoogte van het sternum of van de crista iliaca (het verkregen
materiaal wordt uitgestreken op een onderzoeksglaasje)
- alle bloedcellen komen voort uit de pluripotente stamcel : gemeenschappelijke voorlopercel
- de verdere rijping van deze cellen vindt plaats in het beenmerg of in de thymus, deze uitrijping is
mogelijk door proliferatie en differentiatie van de cellen
- de processen worden gereguleerd door groeifactoren en differentiatiefactoren
- groeifactoren worden ook gebruikt bij de behandeling van anemie of neutropenie of bij
stamcelmobilisatie voor beenmergtransplantatie
essentiële functies van het bloed
- zuurstoftransport —> erytrocyten
- defensie —> leukocyten
- stolling —> trombocyten
1.2. Erytrocyten of rode bloedcellen
- staan in voor het O2-transport in het lichaam en hebben enkele bijzondere eigenschappen :
- zeer flexibele cel zonder kern
- biconcave vorm
- celmembraan met bloedgroep antigenen
- bevat hemoglobine (Hb)
- hemoglobine is opgebouwd uit 4 eiwitketens die elk een haemgroep bevatten, dit bestaat uit een
porfyrinemolecule met een ijzeratoom in het centrum —> Hb kan reversibel O2 binden en vormt zo
oxyHb
- ze worden afgemaakt in het rode beenmerg vanuit de erytroblasten, tijdens de passage in de milt
verliezen ze hun celorganellen en kern en blijven nadien als rijpe erytrocyt een 120-tal dagen in het
bloed circuleren
- de productie van erytrocyten wordt geregeld door erytropoëtine dat in de peritubale cellen van de
nier aangemaakt wordt onder invloed van de lokale O2-spanning in het bloed, wanneer dit daalt,
wordt de nier aangezet tot synthese van erytropoëtine (EPO), als de spanning stijgt, vermindert de
aanmaak van EPO
- ze worden afgebroken ter hoogte van de lever, milt of beenmerg, de restproducten zijn bilirubine en ijzer
Pagina 1 van 100
,1.3. Leukocyten of witte bloedcellen
- uit de pluripotente stamcel wordt een lymfoïde en een myeloïde stamcellijn afgesplitst
- de B- en T-lymfocyten ontwikkelen uit de lymfoïde stamcellijn en rijpen respectievelijk in het rode
beenmerg en in de thymus uit
normaal : tussen 3.500 à 9.500 / mm3
- leukocytose = aantal leukocyten > 9,6 x 109/l
- leukopenie = aantal leukocyten < 3,6 x 109/l (te laag aantal)
(kan ontstaan door beenmergdepressie of ziekte (hiv)
- 3 groepen leukocyten
- granulocyten
- eosinofielen —> afweer tegen parasitaire infecties, vernietigen van kankercellen en
verminderen van allergische reacties
- basofielen —> bij type-I allergie geven ze de inhoud van hun cytoplasmakorrels af die
histamine bevatten
- neutrofielen —> voor niet-specifieke afweer tegen bacteriële en schimmelinfecties,
bezitten een fagocyterende functie
- monocyten
- bezitten een fagocyterende functie en spelen een rol in de niet-specifieke afweer tegen
bacteriële en schimmelinfecties
- ze hebben ook een functie als antigeen-presenterende cel in het immuunsysteem
- lymfocyten
- spelen een rol in de specifieke afweer en zijn voor belang voor de cellulaire en de
humorale immuniteit —> T en B-lymfocyten vallen indringers aan met antistoffen
- ze beschikken over een geheugenfunctie, specificiteit en het vermogen vonscheid te
maken tussen lichaamseigen en lichaamsvreemde stoffen
- een stijging kan wijzen op een infectie of kan een gevolg zijn van een maligne aandoening
- leukocytenformule —> percentage van de verschillende soorten leukocyten (wordt soms bepaald bij
een bloedafname)
- normale verdeling van leukocyten
neutrofielen 41 - 74 %
eosinofielen 0-6%
basofielen 0-2%
lymfocyten 19 - 44 %
monocyten 3 - 13 %
1.4. Trombocyten
- worden gevormd uit megakaryocyten in het rode beenmerg, 2/3e van de trombocyten bevinden
zich in de circulatie en 1/3e in de milt
- ze spelen een belangrijke rol in de hemostase of bloedstelping
- ze kunnen fagocyten en vertonen chemotaxis, ze kunnen ook mediatoren vrijgeven en zo een rol
spelen bij de inductie van ontstekingsverschijnselen, atherosclerose en trombose
- een trombocyt overleeft een 8-tal dagen, tenzij het eerder opgebruikt werd in de hemostase
- hemostase of bloedstelping
- processen :
- primaire hemostase ( = trombocyten aggregatie)
- secundaire hemostase ( = coagulatie of stolling)
- fibrinolyse ( = trombolyse)
Pagina 2 van 100
, - primaire hemostase
- vasoconstrictie beperkt het bloedverlies —> waar het bloedvat beschadigd is, hechten
trombocyten aan de randen van het bloedvat (adhesie) en vervolgens aan elkaar
(aggregatie) = trombocyten aggregatie
- de trombocyten en de von Willebrandfactor (vWF) zijn betrokken, tegelijkertijd wordt na een
weefselbeschadiging de secundaire hemostase in gang gezet door het vrijkomen van
weefselfactor (tissue factor)
- secundaire hemostase
- de eigenlijke coagulatie omvat een reeks van opeenvolgende reacties waardoor een
trombus ontstaat = dicht netwerk van fibrinedraden waardin bloedcellen gevangen zijn
en waarmee het bloedvat gedicht wordt
- hier zijn stollingsfactoren betrokken die uiteindelijk resulteren in de omzetting van het
plasma-eiwit fibrinogeen (factor I) in het onoplosbare fibrine (factor Ia)
- fibrinolyse
- het fibrinestolsel wordt vooral opgeruimd door het eiwit plasmine dat in staat is het
onoplosbare fibrine om te zetten in oplosbare fibrine afbraakproducten
- de omzetting van het inactieve plasminogeen in het actieve plasmine gebeurt onder
invloed an de plasminogeen-activatoren
1.5. Stollingsonderzoek
- de primaire hemostase kan gecontroleerd worden door de telling van het aantal trombocyten of
door de bepaling van de bloedingstijd
- er kan ook een trombocyten functieonderzoek uitgevoerd worden —> bepaalt het vermogen van
trombocyten om onder invloed van bepaalde activatoren, zoals ADP en collageen, te aggregeren
- de meest gebruikte testen voor de controle van de secundaire hemostase zijn de bepaling van de
protrombinetijd en de geactiveerde partiële tromboplastinetijd —> bij het bloed(plasma) wordt een
reagens gedaan zodat de coagulatie of secundaire hemostase kan starten en de tijd wordt gemeten
tot wanneer er een trombus ontstaat
- stollingstijden
- protrombinetijd (PT)
- test die gebruik wordt voor het opvolgen van patiënten die orale anticoagulantia
(vitamine K-antagonisten) innemen —> deze geneesmiddelen zorgen ervoor dat er
minder vitamine K afhankelijke stollingsfactoren aanwezig zijn (II, VII, IX en X)
- door toevoeging van een recombinant weefseltromboplastine en calciumionen aan
plasma wordt de stollingscascade geactiveerd, daarna wordt de stollingstijd gemeten
- kan worden uitgedrukt in seconden, % of INR
- een normale stolling geeft een INR = 1, de streefwaarde ligt tussen 0,8 en 1,3
- voor patiënten die behandeld worden met vitamine K-antagonisten is de streefwaarde
van INR tussen 2 en 3
- bij patiënten met mechanische hartkleppen is de streefwaarde 2,5 tot 3,5
- geactiveerde partiële tromboplastinetijd (APTT)
- is het meest gevoelig voor de werking van niet-gefractioneerd heparine en wordt
gebruikt om een behandeling met heparine te volgen (is niet gevoelig voor subcutane
heparines met LMWH)
- wordt uitgedrukt in seconden, meestal is dit 30 tot 40 sec, afhankelijk van het gebruikte
reagens of de activator van de coagulatie die wordt toegevoegd aan het plasma
- tijdens een behandeling met IV-heparine wordt een waarde nagestreefd die 1,5 à 2,5
keer de beginwaarde is
- het stollingsproces kan therapeutisch beïnvloed worden door heparinederivaten en Vitamine K
antagonisten (II, VII, IX en X) —> Deze laatsten behoren tot de coumarine-derivaten en worden per
os ingenomen (lange werkingsduur), de Heparines worden ingespoten (eiwitstructuur wordt
afgebroken in GI-stelsel) en hebben een snelle, maar korte werkingsduur
Pagina 3 van 100
, Afweerfysiologie (extra ppt)
- niet specifieke afweer
- huid
- commensalen
- trilharen en mucus
- enzymen op gastro-intestinaal traject
- pH in de maag
- niet specifiek immuunsysteem
- complementsysteem —> eiwitten of cellen binden zich aan de indringer en verstoren daardoor de
normale werking
- fagocyten —> absorberen de indringers en verteren ze
- cytokines —> stoffen de het immuunsysteem activeren en zelf inwerken op indringers
- killercellen —> werden al vroeger geactiveerd en vallen gekende indringers aan
- specifieke afweer
- macrofaag slorpt de indringer (bacterie of virus) op en presenteert
antigen
- de T-cel bindt aan het antigen en zet via productie van cytokinen
differentiatie bij lymfocyten op gang (vermenigvuldiging) —>
sommige cellen onthouden het antigen (soort T-helpercellen in
rust) voor latere confrontaties
- er worden B-cellen gevormd die antistoffen (IgE) produceren die
de indringer aanvallen humoraal)
- sommige T cellen worden T killercellen die zich direct binden met
de indringers en ze vernietigen (cellulaire immuunreactie), er
worden ook nieuwe neutrofielen en macrofagen gevormd die
indringers kunnen fagocyteren
- acute ontstekingsreactie
- bij beschadiging van cellen worden eicosanoïden gevormd, zoals: prostaglandines, thromboxane,
leukotriënen —> samen met andere ontstekingsmediatoren (zoals cytokines) veroorzaken deze
producten de typische symptomen van ontsteking: Rubor, Tumor, Calor, Dolor en Functio Laesa
- vasodilatatie en het verhogen van de permeabiliteit van de bloedvaten, laat toe dat eiwitten en cellen
naar de plaats van de schade migreren, de dilatatie wordt zichtbaar als roodheid (rubor), verhoging
van het plaatselijke metabolisme (celgroei) veroorzaakt een lokale temperatuurstijging (Calor), vocht
dat door de permeabele bloedvaten naar buiten treedt, veroorzaakt zwelling (Tumor),
Prostaglandines en andere vrijgekomen producten prikkelen de zenuwuiteinden, wat pijn veroorzaakt
(Dolor)
- thromboxane zorgt voor verhoogde stolbaarheid (plaatjesaggregatie), wat weefselherstel kan
bevorderen (groeifactoren uit trombocyten)
- recruitment, staat voor het aantrekken van cellen (leukocyten) naar de plaats van de schade =
chemotaxis
- chronische ontstekingsreactie
- herhalende beschadiging kan leiden tot langdurige reactie bv. RSI (repetitive strain injury)
- sommige ziektes of aandoeningen gebaseerd op immuunrespons, zetten aan tot proliferatie van
macrofagen die resusellen vormen, zo’n celgroep wordt een granuloom
Pagina 4 van 100
