FA-MA301 Therapie van oncologische aandoeningen
2025
,Inhoud
CBL1: Klassieke oncologie & supportive care.......................................................................................................................3
CBL2: Therapeutische principes.........................................................................................................................................13
CBL3: Moderne oncologie & supportive care & pijn..........................................................................................................20
CBL4: Alternatieve geneeswijzen & Moderne oncologie...................................................................................................28
Werkcollege Health Technology Assessment 1..................................................................................................................33
Werkcollege Health Technology Assessment 2..................................................................................................................42
Werkcollege Ethiek.............................................................................................................................................................51
2
,CBL1: Klassieke oncologie & supportive care
Casus 1
Bestudeer het artikel: Gyurkocza et al. Conditioning regimens for hematopoietic cell transplantation: one
size does not fit all. Blood. 2014 Jul 17; 124(3): 344–353. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24914142/)
Een patiënt (59 jaar, 70 kg) met een favorable risk AML zal een autologe stamceltransplantatie ondergaan en
wordt geconditioneerd met BuCy.
Geneesmiddel Dosering Toedienroute Dag
Busulfan 4dd 0,8 mg/kg IV -7 tot en met -4
Cyclofosfamide 1dd 60 mg/kg IV -3 en -2
autoSCT ≥2.0 × 106 CD34+ cellen/kg IV 0
Voorafgaand aan de conditionering vindt er stamcel aferese plaats. De patiënt krijgt filgrastim maar helaas is
de getelde opbrengst op dag 1 0,08 x 106 cellen/kg. Vanwege deze teleurstellende opbrengst wordt gedacht
aan het starten van plerixafor.
AML: acute myeloïde leukemie (veel) of acute myeloblastenleukemie is een vorm van kanker die specifiek de
myeloïde lijn van de witte bloedcellen aantast. Myelocyten rijpen in de beenmerg en lymfocyten in het
lymfesysteem.
Te veel witte bloedcellen te weinig rode bloedcellen te weinig bloedplaatjes bloedingsrisico.
Wanneer doe je autologe stamceltransplantatie?
Hematopoëitische stamcellen uit de beenmerg (worden bloedplaatjes, rode bloedcellen of witte
bloedcellen) haal je uit de beenmerg en geef je aan iemand. De plaats waar het fout zit genetisch bepaalt of
je autologe transplantatie. Stel het probleem zit in de hematopoëitische stamcellen (vaak bij kinderen), dan
allogene transplantatie. Indien de fout later in de keten zit, dan geef je autologe transplantatie. Je weet dat
de fout later in de keten zit omdat de afwijking alleen bij de witte bloedcellen zit.
Voorafgaand aan de transplantatie krijg je een intensieve chemokuur. Deze kuur heet de conditionering.
Via een speciale machine (een stamcel-aferese-apparaat) kunnen de stamcellen eenvoudig uit het bloed
verzameld worden. Het afnemen van de stamcellen heet de stamcelaferese.
A) Hoe werkt plerixafor bij een autoSCT? Hoe effectief is dit?
Bij patiënten die een stamceltransplantatie nodig
hebben, is het belangrijk om een voldoende aantal
stamcellen te verzamelen voordat de transplantatie
kan plaatsvinden.
Plerixafor (efficiënter in verplaatsen dan filgrastim)
doet dit binnen 10-16 uur, i.t.t. G-CSF, die dat indirect
doet (4-5 dagen)
Werkingsmechanisme: Selectieve reversibele
antagonist van de CXCR4-chemokinereceptor en
blokkeert de binding van zijn verwante ligand SDF-1.
Verstoring van de binding van CXCR4 aan SDF-1alfa veroorzaakt toename van leukocyten (aanmaak) en het
aantal autologe perifere bloedvoorlopercellen vanuit het beenmerg naar het perifere bloed. Het wordt vaak
gebruikt in combinatie met G-CSF (filgrastim) bij patiënten met een onvoldoende opbrengst van stamcellen.
Behandeling is pas effectief als je genoeg stamcellen hebt in je beenmerg.
Op dag -7 start de patiënt met de conditionering.
B) Waarom wordt er voorafgaand aan een SCT geconditioneerd?
Ruimte maken in het beenmerg voor nieuwe stamcellen.
→ Busulfan is hier belangrijk: het is een alkylans dat sterke toxische effecten heeft op delende én niet-
delende beenmergcellen, waardoor hematopoëse wordt onderdrukt en ruimte ontstaat voor de
3
, transplantaatcellen.
Opruimen ‘’slechte’’ cellen
Voorkomen afweerreactie (bij allogeen, bij autoloog hoort dit niet plaats te vinden)
→ Cyclofosfamide speelt een grote rol door zijn sterke immunosuppressieve eigenschappen.
Het conditioneringsschema bestaat uit een combinatie van busulfan en cyclofosfamide (BuCy).
C) Betreft dit een non-myeloablatief of een myeloablatief conditionerings schema? Wat is het verschil
hiertussen?
Myeloablatief: Vernietigt vrijwel alle hematopoëse in het beenmerg. Dit maakt een
stamceltransplantatie absoluut noodzakelijk om herstel mogelijk te maken. Voorbeelden zijn hoge doses
busulfan + cyclofosfamide (BuCy) of TBI-gebaseerde schema’s (total body irradiation). Volgens
Gyurkocza & Sandmaier (2014) en de standaard in de hematologie geldt: Myeloablatief: Busulfan 16
mg/kg (oraal; IV vaak iets lager vanwege hogere biologische beschikbaarheid) + Cyclofosfamide 120
mg/kg. Controle van de doseringen:
- Busulfan: 0,8 mg/kg IV, 4x/dag, 4 dagen → totaal 12,8 mg/kg.
- Cyclofosfamide: 60 mg/kg IV, 2 dagen → totaal 120 mg/kg.
Non-myeloablatief: Minder intens, vernietigt het beenmerg niet volledig. Het veroorzaakt slechts
tijdelijke of milde cytopenieën en vereist in principe géén stamcelondersteuning. Wordt vaak toegepast
bij oudere patiënten of patiënten met comorbiditeiten. Het doel is hier niet om het beenmerg volledig
te vernietigen, maar eerder om het immuunsysteem van de ontvanger te onderdrukken en ruimte te
maken voor de getransplanteerde stamcellen.
Conclusie: Het hier gebruikte BuCy-schema (busulfan + cyclofosfamide) betreft een myeloablatief
conditioneringsschema, omdat dit leidt tot volledige onderdrukking van de hematopoëse, waardoor
stamcelteruggave noodzakelijk is.
D) Adviseer de arts met betrekking tot antimicrobiële profylaxe bij dit conditioneringsregiem. Geef
concrete geneesmiddeladviezen. Gebruik hierbij de het infectieprotocol op www.hematologie-wijzer.nl
Hydratatie en mesna ter preventie van hemorragische cystitis door cyclofosfamide.
Anti-epilepticum: voorkeur voor levetiracetam bij gebruik van busulfan om convulsies te voorkomen
(fenytoïne is een alternatief, maar heeft CYP-interacties).
Antimicrobiële profylaxe:
Antibacterieel (gramnegatief belangrijk): ciprofloxacine (gramnegatief, 500 mg 2dd) of co-trimoxazol bij
neutropenie; co-trimoxazol ook voor PJP-profylaxe 480 mg 1dd.
Antifungaal (indien candida-drager): fluconazol (meestal); posaconazol bij hoog risico of langdurige
neutropenie.
Antiviraal: valaciclovir 500 mg 2dd bij HSV/VZV-seropositieve patiënten.
Anti-emetica: ondansetron + dexamethason, want matig emetogeen.
Geen bloedgroeifactoren (normaal tegen beenmergsuppressie) omdat hier het hele beenmerg wordt
kapotgemaakt *Beenmergtoxiciteit is geen bijwerking maar de hoofdwerking!
E) Vanwege mogelijke neurotoxiciteit van busulfan (convulsies als bijwerking) wordt CNS-profylaxe
gegeven. De arts vraagt welke opties er zijn. Geef minimaal twee concrete opties voor CNS-profylaxe.
Levetiracetam 500 mg 2dd is een effectieve en goed verdragen optie voor de preventie van busulfan-
geïnduceerde aanvallen bij volwassenen die een hematopoëtische stamceltransplantatie ondergaan.
Fenytoïne (oplaad nodig) zou niet ideaal zijn i.v.m. niet-lineaire kinetiek, moeilijk om op goede spiegel te
krijgen in een aantal dagen. Ook induceert het de afbraak van busulfan, dus je moet TDM uitvoeren. Je
wilt ook een middel wat snel werkt, dus de avond van tevoren wil je het geven en de dag erna wil je
steady state. Maar fenytoïne moet je opladen, dus dat is niet handig.
Benzodiazepines (m.n. bij kinderen), zoals clonazepam en lorazepam, worden aanbevolen als
alternatieve profylaxe voor busulfan-geïnduceerde aanvallen. Nadeel is de lange halfwaardetijd, dus dan
moet je dagen van tevoren beginnen.
Om de kans op complicaties te reduceren kan mercapto-ethaansulfonzuur (mesna) aan de behandeling
worden toegevoegd.
F) Wat is je advies met betrekking tot toepassing van mesna in deze kuur? Geef concrete, toepasbare
aanbevelingen. Gebruik hierbij de NHS 2022 guideline ‘The administration of Mesna with ifosfamide and
cyclophosphamide clinical guideline’, v3.0.
4
2025
,Inhoud
CBL1: Klassieke oncologie & supportive care.......................................................................................................................3
CBL2: Therapeutische principes.........................................................................................................................................13
CBL3: Moderne oncologie & supportive care & pijn..........................................................................................................20
CBL4: Alternatieve geneeswijzen & Moderne oncologie...................................................................................................28
Werkcollege Health Technology Assessment 1..................................................................................................................33
Werkcollege Health Technology Assessment 2..................................................................................................................42
Werkcollege Ethiek.............................................................................................................................................................51
2
,CBL1: Klassieke oncologie & supportive care
Casus 1
Bestudeer het artikel: Gyurkocza et al. Conditioning regimens for hematopoietic cell transplantation: one
size does not fit all. Blood. 2014 Jul 17; 124(3): 344–353. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24914142/)
Een patiënt (59 jaar, 70 kg) met een favorable risk AML zal een autologe stamceltransplantatie ondergaan en
wordt geconditioneerd met BuCy.
Geneesmiddel Dosering Toedienroute Dag
Busulfan 4dd 0,8 mg/kg IV -7 tot en met -4
Cyclofosfamide 1dd 60 mg/kg IV -3 en -2
autoSCT ≥2.0 × 106 CD34+ cellen/kg IV 0
Voorafgaand aan de conditionering vindt er stamcel aferese plaats. De patiënt krijgt filgrastim maar helaas is
de getelde opbrengst op dag 1 0,08 x 106 cellen/kg. Vanwege deze teleurstellende opbrengst wordt gedacht
aan het starten van plerixafor.
AML: acute myeloïde leukemie (veel) of acute myeloblastenleukemie is een vorm van kanker die specifiek de
myeloïde lijn van de witte bloedcellen aantast. Myelocyten rijpen in de beenmerg en lymfocyten in het
lymfesysteem.
Te veel witte bloedcellen te weinig rode bloedcellen te weinig bloedplaatjes bloedingsrisico.
Wanneer doe je autologe stamceltransplantatie?
Hematopoëitische stamcellen uit de beenmerg (worden bloedplaatjes, rode bloedcellen of witte
bloedcellen) haal je uit de beenmerg en geef je aan iemand. De plaats waar het fout zit genetisch bepaalt of
je autologe transplantatie. Stel het probleem zit in de hematopoëitische stamcellen (vaak bij kinderen), dan
allogene transplantatie. Indien de fout later in de keten zit, dan geef je autologe transplantatie. Je weet dat
de fout later in de keten zit omdat de afwijking alleen bij de witte bloedcellen zit.
Voorafgaand aan de transplantatie krijg je een intensieve chemokuur. Deze kuur heet de conditionering.
Via een speciale machine (een stamcel-aferese-apparaat) kunnen de stamcellen eenvoudig uit het bloed
verzameld worden. Het afnemen van de stamcellen heet de stamcelaferese.
A) Hoe werkt plerixafor bij een autoSCT? Hoe effectief is dit?
Bij patiënten die een stamceltransplantatie nodig
hebben, is het belangrijk om een voldoende aantal
stamcellen te verzamelen voordat de transplantatie
kan plaatsvinden.
Plerixafor (efficiënter in verplaatsen dan filgrastim)
doet dit binnen 10-16 uur, i.t.t. G-CSF, die dat indirect
doet (4-5 dagen)
Werkingsmechanisme: Selectieve reversibele
antagonist van de CXCR4-chemokinereceptor en
blokkeert de binding van zijn verwante ligand SDF-1.
Verstoring van de binding van CXCR4 aan SDF-1alfa veroorzaakt toename van leukocyten (aanmaak) en het
aantal autologe perifere bloedvoorlopercellen vanuit het beenmerg naar het perifere bloed. Het wordt vaak
gebruikt in combinatie met G-CSF (filgrastim) bij patiënten met een onvoldoende opbrengst van stamcellen.
Behandeling is pas effectief als je genoeg stamcellen hebt in je beenmerg.
Op dag -7 start de patiënt met de conditionering.
B) Waarom wordt er voorafgaand aan een SCT geconditioneerd?
Ruimte maken in het beenmerg voor nieuwe stamcellen.
→ Busulfan is hier belangrijk: het is een alkylans dat sterke toxische effecten heeft op delende én niet-
delende beenmergcellen, waardoor hematopoëse wordt onderdrukt en ruimte ontstaat voor de
3
, transplantaatcellen.
Opruimen ‘’slechte’’ cellen
Voorkomen afweerreactie (bij allogeen, bij autoloog hoort dit niet plaats te vinden)
→ Cyclofosfamide speelt een grote rol door zijn sterke immunosuppressieve eigenschappen.
Het conditioneringsschema bestaat uit een combinatie van busulfan en cyclofosfamide (BuCy).
C) Betreft dit een non-myeloablatief of een myeloablatief conditionerings schema? Wat is het verschil
hiertussen?
Myeloablatief: Vernietigt vrijwel alle hematopoëse in het beenmerg. Dit maakt een
stamceltransplantatie absoluut noodzakelijk om herstel mogelijk te maken. Voorbeelden zijn hoge doses
busulfan + cyclofosfamide (BuCy) of TBI-gebaseerde schema’s (total body irradiation). Volgens
Gyurkocza & Sandmaier (2014) en de standaard in de hematologie geldt: Myeloablatief: Busulfan 16
mg/kg (oraal; IV vaak iets lager vanwege hogere biologische beschikbaarheid) + Cyclofosfamide 120
mg/kg. Controle van de doseringen:
- Busulfan: 0,8 mg/kg IV, 4x/dag, 4 dagen → totaal 12,8 mg/kg.
- Cyclofosfamide: 60 mg/kg IV, 2 dagen → totaal 120 mg/kg.
Non-myeloablatief: Minder intens, vernietigt het beenmerg niet volledig. Het veroorzaakt slechts
tijdelijke of milde cytopenieën en vereist in principe géén stamcelondersteuning. Wordt vaak toegepast
bij oudere patiënten of patiënten met comorbiditeiten. Het doel is hier niet om het beenmerg volledig
te vernietigen, maar eerder om het immuunsysteem van de ontvanger te onderdrukken en ruimte te
maken voor de getransplanteerde stamcellen.
Conclusie: Het hier gebruikte BuCy-schema (busulfan + cyclofosfamide) betreft een myeloablatief
conditioneringsschema, omdat dit leidt tot volledige onderdrukking van de hematopoëse, waardoor
stamcelteruggave noodzakelijk is.
D) Adviseer de arts met betrekking tot antimicrobiële profylaxe bij dit conditioneringsregiem. Geef
concrete geneesmiddeladviezen. Gebruik hierbij de het infectieprotocol op www.hematologie-wijzer.nl
Hydratatie en mesna ter preventie van hemorragische cystitis door cyclofosfamide.
Anti-epilepticum: voorkeur voor levetiracetam bij gebruik van busulfan om convulsies te voorkomen
(fenytoïne is een alternatief, maar heeft CYP-interacties).
Antimicrobiële profylaxe:
Antibacterieel (gramnegatief belangrijk): ciprofloxacine (gramnegatief, 500 mg 2dd) of co-trimoxazol bij
neutropenie; co-trimoxazol ook voor PJP-profylaxe 480 mg 1dd.
Antifungaal (indien candida-drager): fluconazol (meestal); posaconazol bij hoog risico of langdurige
neutropenie.
Antiviraal: valaciclovir 500 mg 2dd bij HSV/VZV-seropositieve patiënten.
Anti-emetica: ondansetron + dexamethason, want matig emetogeen.
Geen bloedgroeifactoren (normaal tegen beenmergsuppressie) omdat hier het hele beenmerg wordt
kapotgemaakt *Beenmergtoxiciteit is geen bijwerking maar de hoofdwerking!
E) Vanwege mogelijke neurotoxiciteit van busulfan (convulsies als bijwerking) wordt CNS-profylaxe
gegeven. De arts vraagt welke opties er zijn. Geef minimaal twee concrete opties voor CNS-profylaxe.
Levetiracetam 500 mg 2dd is een effectieve en goed verdragen optie voor de preventie van busulfan-
geïnduceerde aanvallen bij volwassenen die een hematopoëtische stamceltransplantatie ondergaan.
Fenytoïne (oplaad nodig) zou niet ideaal zijn i.v.m. niet-lineaire kinetiek, moeilijk om op goede spiegel te
krijgen in een aantal dagen. Ook induceert het de afbraak van busulfan, dus je moet TDM uitvoeren. Je
wilt ook een middel wat snel werkt, dus de avond van tevoren wil je het geven en de dag erna wil je
steady state. Maar fenytoïne moet je opladen, dus dat is niet handig.
Benzodiazepines (m.n. bij kinderen), zoals clonazepam en lorazepam, worden aanbevolen als
alternatieve profylaxe voor busulfan-geïnduceerde aanvallen. Nadeel is de lange halfwaardetijd, dus dan
moet je dagen van tevoren beginnen.
Om de kans op complicaties te reduceren kan mercapto-ethaansulfonzuur (mesna) aan de behandeling
worden toegevoegd.
F) Wat is je advies met betrekking tot toepassing van mesna in deze kuur? Geef concrete, toepasbare
aanbevelingen. Gebruik hierbij de NHS 2022 guideline ‘The administration of Mesna with ifosfamide and
cyclophosphamide clinical guideline’, v3.0.
4
