TOETS 2.4
Jr 1.6 (wk 35)
35. Artrose & Osteoporose
Jr 2 (wk 35-39)
35. Benauwd
36. Gezond opgroeien
37. Kind met afwijkend looppatroon
38. Groei
39. Kind met gedragsproblemen
Jr 3 (wk 3, 6)
3.4.3 Letsels
3.5.6 Vasculaire spoed
,JAAR 1.6 – VEROUDERING, KWETSBAARHEID
& ZIEKTE
1.6.35 Artrose & Osteoporose – Intro
Artrose is een aandoening die gekarakteriseerd wordt door het verlies van kraakbeen in een deel van
een synoviaal gewricht met daarnaast veranderingen in het direct onder kraakbeen gelegen
(subchondrale) bot en een ontstekingsreactie in het synoviale membraan
Knobbeltjes zijn vaak aan het uiteinde van de handen/voeten
Meest voorkomend in de wervelkolom, vingers/voeten, heup, en knieën
Op een röntgenfoto van een 75-jarige is in 80% artrose te zien. Boven 55 jaar worden vrouwen meer
gediagnostiseerd, in NL 1.5 miljoen prevalentie. De prevalentie neemt toe door vergrijzing. In Zuid-
Limburg en Zeeland is de prevalentie hoger. 90.000 patiënten in 2018 bezochten de orthopedische
chirurg voor heupartrose, 32.000 totale heupprotheses na falen van conservatieve therapie. €1.1
miljard (= 1.1%) van het zorgbudget wordt gebruikt voor artrosezorg (in het ziekenhuis).
Synoviaal gewricht
Bij belasting komt er druk op het kraakbeen waardoor water en afval de gewrichtsholte in gaat.
Wanneer je dit dan weer niet belast, komen er voedingsstoffen in. Dit is dus het ‘ademhalen’ van het
kraakbeen tijdens het bewegen. Bij veroudering is het kraakbeen dunner, er minder water in zit. Het
oppervlak is hetzelfde, maar de ‘spons’ functie is slechter. Bij artrose is het oppervlak kapot!
Faal mechanisme
Kraakbeen is niet te zien op de röntgen omdat er geen calcium in zit. Het hoort wit te zijn omdat er
geen doorbloeding in zit, verder doorschijnend, zacht/verend, en elastisch. Bij reparatie herstelt het
anders. Gele verkleuring van het kraakbeen, wat verlaagde kwaliteit aanduidt. Roze kale plekken is
het bot. Kraakbeen heeft geen zenuwuiteinden dus ook geen gevoel
Synoviaal membraam zorgt dat er voedingsstoffen in het gewrichtsvocht komt en dat het afval wordt
opgeruimd. Bij afbrokkeling in artrose moet het synoviaal membraan heel hard werken, waardoor er
synovitis ontstaat, vaak afwisselend met aanwezigheid en afwezigheid hiervan.
Het bot gaat open staan, waardoor het vocht zich in het bot kan werken, waardoor cystes ontstaan.
Het bot gaat daarom meer kalk opslaan (subchondrale sclerose, osteofyten vorming) om het vocht uit
het bot te houden. Synoviaal membraan heeft wel veel zenuwen en doet dus pijn (en bij slijtage van
bot)
,Stadiëring van artrose (0 = normaal, 4 = ernstig)
- Leeftijd > 45 jaar
- Aan activiteiten gerelateerde pijn: geen pijn bij belasting sluit artrose bijna uit
- Ochtendstijfheid < 30 min
Soms trauma, zwelling, dikke gewrichten, crepitaties
- Veranderd looppatroon
- Verminderde beweging (endo/flexie van de heup, flexie/extensie knie)
- Crepitaties
- Zwelling
- Spieratrofie
Röntgen (voor diagnose, niet voor behandeling!)
- Osteofytvorming
- Versmalling gewrichtsspleeet
- Subchondrale cysten
- Subchondrale sclerose
= oude vrouwen slijten sneller (e.b.)
Conservatieve behandeling: oefentherapie en afvallen, hulpmiddelen voor lopen, educatie
Medicatie: paracetamol, NSAID, (glucocorticosteroïd injectie)
Chirurgie – THP
Voor 1930 pezen of amputatie, na 1930 metaal op metaal prothese (veel problemen), 1960
hedendaags
Monitoring met LROI score
Na THP is in 95% geen revisie binnen 13 jaar
Complicaties
- Direct: cardiovasculair
- < 3 mnd: infectie, luxatie
- Lange termijn: loslating, fractuur, infectie, periacetabulaire ossificatie (PAO)
Ook operatierisico en revalidatie. Falen van de operatie vaak door 1) mechanische loslating of 2)
loslating door infectie. Verhoogde kans bij overgewicht en roken.
Scalloping: golvend, uitgehold patroon in het bot rondom de prothese te zien bij beeldvorming. Vaak
botresorptie, chronische ontsteking, of loslating
Wear: slijtage van prosthesecomponenten (polyethyleen insert in de kom). Leidt ook tot osteolyse door
immuunreacties of loslating.
De meerderheid van de werkende patiënten keert na een THP of TKP terug op het werk, 80-90% na 1
jaar. > 90 % patiënten na THP voor de TKP is dat 84%. Een prothese is superieur aan een niet-
operatieve behandeling. Uitstel van THP of TKP kan op korte termijn leiden tot enige kostenbesparing,
maar is op langere termijn niet kosteneffectief. 20% van de patiënten op de wachtlijst voor een THP of
TKP beoordeelt zijn levenskwaliteit op het laagst denkbare niveau. Dit aantal verdubbelde tijdens het
uitstel van operatie door COVID-19. Nederlandse THP/TKP-patiënten ervaren een betere overleving
dan de algemene bevolking.
1.6.35 Artrose & Osteoporose – Pijnbehandeling bij osteoartritis
Neuropathische pijn behandelen met DBS, TENS, TCA’s, anti-epileptica, restmedicatie (cannabis,
ketamine, NMDA). Opiaten als adjuvant, (partiële) agonist van opiaat receptor.
Partiële agonisten: buprenorfine, tramadol (ook serotonerg/adrenerg)
Cox-2 gemedieerde synthese van PGs > activatie PKA/PKC > pijn.
Paracetamol en NSAIDs remmen PG synthese. Opiaten bespelen neuronen in pijnbanen.
, Fosfolipase A2
COX-1 = pro-stolling (+ maagulcus), COX-2 = antistolling > coxibs meer trombose risico
Maagbeschermer bij NSAID
Leeftijd ≥ 70 jaar
Ulcus in VG
≥ 2 van de volgende
60-70 jaar
Hartfalen, diabetes
Hoge dosis niet-selectieve NSAID
Coumarines, P2Y12, aspirine, antidepressiva, systemische corticosteroïden, sprionolacton
1.6.35 Artrose & Osteoporose – Analytisch redeneren
Botbreuken bij ouderen is vaak valgerelateerd (multifactorieel) of botgerelateerd (osteoporose, anders)
en onderdeel van een geriatrisch syndroom. Omgevingsfactoren/obstakels, verstoorde balans (visus,
evenwicht, polyneuropathie, loopstoornis), en atypische ziektepresentatie (elektrolytstoornis, infectie,
medicatie) kunnen oorzaken zijn van vallen. Vallen is nummer 1 oorzaak van fracturen (90% proximale
femurfracturen), de belangrijkste voorspeller van herhaald vallen.
Bij een heupfractuur (collum femoralis) kun je niet meer op je benen staan. Er is 2x meer kans op een
nieuw fractuur, ¼ overlijdt aan een heupfractuur. 50% afname van zelfstandigheid
Na een heupfractuur is er meestal chirurgie aangewezen. Sneller opereren = minder complicaties.
Overweeg kwetsbaarheid en comorbiditeit, conditie patiënt, medicatie, type/locatie fractuur, risico op
complicaties, levensverwachting, functionele status. Complicaties
- Vroeg: delier, decubitus, trombose, infectie, luxatie van prothese, cardiovasculair
- Laat: loslating van prothese, infectie
Perifere zenuwblokkade
- Betere beheersing van de pijn
- Minder risico op delier
- Lager opioïde consumptie
- Sneller mobiliseren
Regionale anesthesie
- Fascia iliaca blokkade (FICB): makkelijk te plaatsen, effectief, target n. femoralis/obturatorius/
cutaneus femoralis lateralis, voorkeur bij oudere patiënt
- Femorale zenuwblokkade: specifieke, voor de voorzijde heup/lies, goede optie in spoed
situatie, normale pijnstillers
Valrisicopatiënten:
Jr 1.6 (wk 35)
35. Artrose & Osteoporose
Jr 2 (wk 35-39)
35. Benauwd
36. Gezond opgroeien
37. Kind met afwijkend looppatroon
38. Groei
39. Kind met gedragsproblemen
Jr 3 (wk 3, 6)
3.4.3 Letsels
3.5.6 Vasculaire spoed
,JAAR 1.6 – VEROUDERING, KWETSBAARHEID
& ZIEKTE
1.6.35 Artrose & Osteoporose – Intro
Artrose is een aandoening die gekarakteriseerd wordt door het verlies van kraakbeen in een deel van
een synoviaal gewricht met daarnaast veranderingen in het direct onder kraakbeen gelegen
(subchondrale) bot en een ontstekingsreactie in het synoviale membraan
Knobbeltjes zijn vaak aan het uiteinde van de handen/voeten
Meest voorkomend in de wervelkolom, vingers/voeten, heup, en knieën
Op een röntgenfoto van een 75-jarige is in 80% artrose te zien. Boven 55 jaar worden vrouwen meer
gediagnostiseerd, in NL 1.5 miljoen prevalentie. De prevalentie neemt toe door vergrijzing. In Zuid-
Limburg en Zeeland is de prevalentie hoger. 90.000 patiënten in 2018 bezochten de orthopedische
chirurg voor heupartrose, 32.000 totale heupprotheses na falen van conservatieve therapie. €1.1
miljard (= 1.1%) van het zorgbudget wordt gebruikt voor artrosezorg (in het ziekenhuis).
Synoviaal gewricht
Bij belasting komt er druk op het kraakbeen waardoor water en afval de gewrichtsholte in gaat.
Wanneer je dit dan weer niet belast, komen er voedingsstoffen in. Dit is dus het ‘ademhalen’ van het
kraakbeen tijdens het bewegen. Bij veroudering is het kraakbeen dunner, er minder water in zit. Het
oppervlak is hetzelfde, maar de ‘spons’ functie is slechter. Bij artrose is het oppervlak kapot!
Faal mechanisme
Kraakbeen is niet te zien op de röntgen omdat er geen calcium in zit. Het hoort wit te zijn omdat er
geen doorbloeding in zit, verder doorschijnend, zacht/verend, en elastisch. Bij reparatie herstelt het
anders. Gele verkleuring van het kraakbeen, wat verlaagde kwaliteit aanduidt. Roze kale plekken is
het bot. Kraakbeen heeft geen zenuwuiteinden dus ook geen gevoel
Synoviaal membraam zorgt dat er voedingsstoffen in het gewrichtsvocht komt en dat het afval wordt
opgeruimd. Bij afbrokkeling in artrose moet het synoviaal membraan heel hard werken, waardoor er
synovitis ontstaat, vaak afwisselend met aanwezigheid en afwezigheid hiervan.
Het bot gaat open staan, waardoor het vocht zich in het bot kan werken, waardoor cystes ontstaan.
Het bot gaat daarom meer kalk opslaan (subchondrale sclerose, osteofyten vorming) om het vocht uit
het bot te houden. Synoviaal membraan heeft wel veel zenuwen en doet dus pijn (en bij slijtage van
bot)
,Stadiëring van artrose (0 = normaal, 4 = ernstig)
- Leeftijd > 45 jaar
- Aan activiteiten gerelateerde pijn: geen pijn bij belasting sluit artrose bijna uit
- Ochtendstijfheid < 30 min
Soms trauma, zwelling, dikke gewrichten, crepitaties
- Veranderd looppatroon
- Verminderde beweging (endo/flexie van de heup, flexie/extensie knie)
- Crepitaties
- Zwelling
- Spieratrofie
Röntgen (voor diagnose, niet voor behandeling!)
- Osteofytvorming
- Versmalling gewrichtsspleeet
- Subchondrale cysten
- Subchondrale sclerose
= oude vrouwen slijten sneller (e.b.)
Conservatieve behandeling: oefentherapie en afvallen, hulpmiddelen voor lopen, educatie
Medicatie: paracetamol, NSAID, (glucocorticosteroïd injectie)
Chirurgie – THP
Voor 1930 pezen of amputatie, na 1930 metaal op metaal prothese (veel problemen), 1960
hedendaags
Monitoring met LROI score
Na THP is in 95% geen revisie binnen 13 jaar
Complicaties
- Direct: cardiovasculair
- < 3 mnd: infectie, luxatie
- Lange termijn: loslating, fractuur, infectie, periacetabulaire ossificatie (PAO)
Ook operatierisico en revalidatie. Falen van de operatie vaak door 1) mechanische loslating of 2)
loslating door infectie. Verhoogde kans bij overgewicht en roken.
Scalloping: golvend, uitgehold patroon in het bot rondom de prothese te zien bij beeldvorming. Vaak
botresorptie, chronische ontsteking, of loslating
Wear: slijtage van prosthesecomponenten (polyethyleen insert in de kom). Leidt ook tot osteolyse door
immuunreacties of loslating.
De meerderheid van de werkende patiënten keert na een THP of TKP terug op het werk, 80-90% na 1
jaar. > 90 % patiënten na THP voor de TKP is dat 84%. Een prothese is superieur aan een niet-
operatieve behandeling. Uitstel van THP of TKP kan op korte termijn leiden tot enige kostenbesparing,
maar is op langere termijn niet kosteneffectief. 20% van de patiënten op de wachtlijst voor een THP of
TKP beoordeelt zijn levenskwaliteit op het laagst denkbare niveau. Dit aantal verdubbelde tijdens het
uitstel van operatie door COVID-19. Nederlandse THP/TKP-patiënten ervaren een betere overleving
dan de algemene bevolking.
1.6.35 Artrose & Osteoporose – Pijnbehandeling bij osteoartritis
Neuropathische pijn behandelen met DBS, TENS, TCA’s, anti-epileptica, restmedicatie (cannabis,
ketamine, NMDA). Opiaten als adjuvant, (partiële) agonist van opiaat receptor.
Partiële agonisten: buprenorfine, tramadol (ook serotonerg/adrenerg)
Cox-2 gemedieerde synthese van PGs > activatie PKA/PKC > pijn.
Paracetamol en NSAIDs remmen PG synthese. Opiaten bespelen neuronen in pijnbanen.
, Fosfolipase A2
COX-1 = pro-stolling (+ maagulcus), COX-2 = antistolling > coxibs meer trombose risico
Maagbeschermer bij NSAID
Leeftijd ≥ 70 jaar
Ulcus in VG
≥ 2 van de volgende
60-70 jaar
Hartfalen, diabetes
Hoge dosis niet-selectieve NSAID
Coumarines, P2Y12, aspirine, antidepressiva, systemische corticosteroïden, sprionolacton
1.6.35 Artrose & Osteoporose – Analytisch redeneren
Botbreuken bij ouderen is vaak valgerelateerd (multifactorieel) of botgerelateerd (osteoporose, anders)
en onderdeel van een geriatrisch syndroom. Omgevingsfactoren/obstakels, verstoorde balans (visus,
evenwicht, polyneuropathie, loopstoornis), en atypische ziektepresentatie (elektrolytstoornis, infectie,
medicatie) kunnen oorzaken zijn van vallen. Vallen is nummer 1 oorzaak van fracturen (90% proximale
femurfracturen), de belangrijkste voorspeller van herhaald vallen.
Bij een heupfractuur (collum femoralis) kun je niet meer op je benen staan. Er is 2x meer kans op een
nieuw fractuur, ¼ overlijdt aan een heupfractuur. 50% afname van zelfstandigheid
Na een heupfractuur is er meestal chirurgie aangewezen. Sneller opereren = minder complicaties.
Overweeg kwetsbaarheid en comorbiditeit, conditie patiënt, medicatie, type/locatie fractuur, risico op
complicaties, levensverwachting, functionele status. Complicaties
- Vroeg: delier, decubitus, trombose, infectie, luxatie van prothese, cardiovasculair
- Laat: loslating van prothese, infectie
Perifere zenuwblokkade
- Betere beheersing van de pijn
- Minder risico op delier
- Lager opioïde consumptie
- Sneller mobiliseren
Regionale anesthesie
- Fascia iliaca blokkade (FICB): makkelijk te plaatsen, effectief, target n. femoralis/obturatorius/
cutaneus femoralis lateralis, voorkeur bij oudere patiënt
- Femorale zenuwblokkade: specifieke, voor de voorzijde heup/lies, goede optie in spoed
situatie, normale pijnstillers
Valrisicopatiënten:
