Klinisch redeneren
GGZ-instelling Altrecht
Afdeling x in Utrecht
BVK Praktijkleren 3 (PL3) 2019-2020
,Inhoudsopgave
Stap 1: Probleemoriëntatie/klinisch beeld.............................................................................................3
Introductie aan de hand van gezondheidspatronen van Gordon.......................................................3
Veranderende situatie........................................................................................................................3
SCEGS..............................................................................................................................................3
AMPLE............................................................................................................................................3
Metingen........................................................................................................................................4
Ernst van de situatie...........................................................................................................................4
Relevante context...........................................................................................................................4
Differentiaal diagnose.........................................................................................................................4
Stap 2: Probleemanalyse........................................................................................................................6
Orgaansystemen.................................................................................................................................6
Psychische stoornissen.......................................................................................................................6
Psychosociale problematiek...............................................................................................................6
Functionele problematiek...................................................................................................................7
Spirituele problematiek......................................................................................................................7
Analyse resultaten..............................................................................................................................7
Stap 3: Aanvullend onderzoek en diagnose............................................................................................8
Nodige informatie...............................................................................................................................8
Diagnoses...........................................................................................................................................8
Stap 4: Klinisch beleid.............................................................................................................................9
Nodige zorg........................................................................................................................................9
Stap 5: Klinisch verloop........................................................................................................................11
Verloop.............................................................................................................................................11
Gevolgen...........................................................................................................................................11
Zelfmanagement..............................................................................................................................11
Inventarisatie....................................................................................................................................11
Stap 6: Evaluatie...................................................................................................................................12
Evaluatie doelen...............................................................................................................................12
Reflectie op het zorgproces..............................................................................................................12
Elektronisch Patiëntendossier..........................................................................................................13
Literatuurlijst........................................................................................................................................14
2
, Stap 1: Probleemoriëntatie/klinisch beeld
Introductie aan de hand van gezondheidspatronen van Gordon.
De cliënte woont op een gesloten afdeling voortgezette klinische behandeling. Ze is ongeveer 35 jaar
oud. Mw. is gediagnosticeerd met PTSS en een schizofreniforme stoornis van het paranoïde type.
Mw. heeft wel ziektebesef, dat blijkt uit het feit dat mw. over haar ziektebeeld kan praten. Op het
moment dat de spanning op loopt, vindt mw. het moeilijk om hierop te reageren. Ze kan niet goed
aangeven wat ze nodig heeft en weigert regelmatig hulp en medicatie.
Op het gebied van voeding zijn er weinig bijzonderheden. Mw. eet mee met het menu van de
afdeling, maar koopt wel vaak snoepgoed voor zichzelf. Mw. heeft af en toe last van obstipatie,
waarschijnlijk wordt dit veroorzaakt door haar medicatie.
Mw. volgt een dagprogramma, maar slaat vaak activiteiten over, omdat ze geen zin heeft en niet uit
bed wil komen. Mw. heeft 3 dagen in de week 1 uur per dag vrijheden, wanneer mw. haar
activiteiten niet volgt, worden deze vrijheden ingetrokken.
Wanneer mw. niet naar activiteiten gaat, ligt ze veel te slapen. Medicatiegebruik kan hier invloed op
hebben, mw. slikt namelijk antipsychotica, bijwerkingen hiervan zijn dat je slaperig en vermoeid
wordt.
Mw. is een laagintelligente vrouw, haar IQ wordt geschat op 58. Ze heeft een negatief zelfbeeld.
Waarschijnlijk heeft dit te maken met haar verleden in de prostitutie en haar moeilijke jeugd, de
ouders van mw. waren beiden bekend met verslavingsproblematiek, moeder werkte als prostituee.
Toen mw. twaalf jaar was, heeft moeder het gezin verlaten waarop haar ouders een jaar later ook
definitief zijn gescheiden. Op dit moment heeft mw. weinig tot geen contact meer met haar ouders.
Mw. heeft een vriend, maar hem ziet ze maar weinig.
Toen mw. ongeveer 15 jaar oud was, is zij via een loverboy terecht gekomen in het
prostitutienetwerk. Ze heeft hierin tot ongeveer haar 25 e in gecirculeerd. In deze jaren heeft ze
meerdere relaties gehad met pooiers en is er meerdere malen sprake geweest van aanranding en
verkrachting. Gedurende deze periode heeft mw. veel drugs gebruikt. Mw. zou graag een kindje
willen, ze heeft regelmatig een zwangerschapswaan.
Mw. heeft moeite met het verwerken van stress, hoe hoger de stress oploopt, des te meer last ze
heeft van haar psychische ziekten. Ze heeft dan meer en heftigere herbelevingen van haar verleden
en auditieve hallucinaties.
Mw. is niet gelovig.
Veranderende situatie
SCEGS
Signalen (symptomen): Wanneer de spanningen oplopen, kijkt mw. met een lege blik naar een vast
punt. Mw. begint dan ook steeds meer te mompelen.
Cognitie (denkwereld): Mw. voert regelmatig een dialoog met een imaginair persoon, ze spreekt dan
beide stemmen uit.
Emotie (gevoelens): Wanneer de spanning oploopt, wordt mw. steeds bozer. Ze begint dan ook
tegen deze imaginaire persoon te schelden.
Gedrag (doen): In de beginsituatie is mw. rustig aanwezig en kijkt ze helder uit haar ogen. Vervolgens
gaat ze steeds harder spreken. Vaak maakt ze gebruik van gebaren, zwaait met haar vuisten. Op een
gegeven moment wordt mw. zo onrustig dat ze schopt en slaat in de lucht. Soms begint mw. zichzelf
hard in het gezicht te slaan.
Sociaal (omgeving): Mw. is aan het begin goed aanspreekbaar, wanneer de spanning oploopt
reageert ze kort en verdwijnt al gauw weer in haar ‘eigen wereld’. Op het hoogtepunt reageert mw.
erg slecht op pogingen tot communicatie.
AMPLE
Allergies: de cliënte heeft geen allergieën.
3
GGZ-instelling Altrecht
Afdeling x in Utrecht
BVK Praktijkleren 3 (PL3) 2019-2020
,Inhoudsopgave
Stap 1: Probleemoriëntatie/klinisch beeld.............................................................................................3
Introductie aan de hand van gezondheidspatronen van Gordon.......................................................3
Veranderende situatie........................................................................................................................3
SCEGS..............................................................................................................................................3
AMPLE............................................................................................................................................3
Metingen........................................................................................................................................4
Ernst van de situatie...........................................................................................................................4
Relevante context...........................................................................................................................4
Differentiaal diagnose.........................................................................................................................4
Stap 2: Probleemanalyse........................................................................................................................6
Orgaansystemen.................................................................................................................................6
Psychische stoornissen.......................................................................................................................6
Psychosociale problematiek...............................................................................................................6
Functionele problematiek...................................................................................................................7
Spirituele problematiek......................................................................................................................7
Analyse resultaten..............................................................................................................................7
Stap 3: Aanvullend onderzoek en diagnose............................................................................................8
Nodige informatie...............................................................................................................................8
Diagnoses...........................................................................................................................................8
Stap 4: Klinisch beleid.............................................................................................................................9
Nodige zorg........................................................................................................................................9
Stap 5: Klinisch verloop........................................................................................................................11
Verloop.............................................................................................................................................11
Gevolgen...........................................................................................................................................11
Zelfmanagement..............................................................................................................................11
Inventarisatie....................................................................................................................................11
Stap 6: Evaluatie...................................................................................................................................12
Evaluatie doelen...............................................................................................................................12
Reflectie op het zorgproces..............................................................................................................12
Elektronisch Patiëntendossier..........................................................................................................13
Literatuurlijst........................................................................................................................................14
2
, Stap 1: Probleemoriëntatie/klinisch beeld
Introductie aan de hand van gezondheidspatronen van Gordon.
De cliënte woont op een gesloten afdeling voortgezette klinische behandeling. Ze is ongeveer 35 jaar
oud. Mw. is gediagnosticeerd met PTSS en een schizofreniforme stoornis van het paranoïde type.
Mw. heeft wel ziektebesef, dat blijkt uit het feit dat mw. over haar ziektebeeld kan praten. Op het
moment dat de spanning op loopt, vindt mw. het moeilijk om hierop te reageren. Ze kan niet goed
aangeven wat ze nodig heeft en weigert regelmatig hulp en medicatie.
Op het gebied van voeding zijn er weinig bijzonderheden. Mw. eet mee met het menu van de
afdeling, maar koopt wel vaak snoepgoed voor zichzelf. Mw. heeft af en toe last van obstipatie,
waarschijnlijk wordt dit veroorzaakt door haar medicatie.
Mw. volgt een dagprogramma, maar slaat vaak activiteiten over, omdat ze geen zin heeft en niet uit
bed wil komen. Mw. heeft 3 dagen in de week 1 uur per dag vrijheden, wanneer mw. haar
activiteiten niet volgt, worden deze vrijheden ingetrokken.
Wanneer mw. niet naar activiteiten gaat, ligt ze veel te slapen. Medicatiegebruik kan hier invloed op
hebben, mw. slikt namelijk antipsychotica, bijwerkingen hiervan zijn dat je slaperig en vermoeid
wordt.
Mw. is een laagintelligente vrouw, haar IQ wordt geschat op 58. Ze heeft een negatief zelfbeeld.
Waarschijnlijk heeft dit te maken met haar verleden in de prostitutie en haar moeilijke jeugd, de
ouders van mw. waren beiden bekend met verslavingsproblematiek, moeder werkte als prostituee.
Toen mw. twaalf jaar was, heeft moeder het gezin verlaten waarop haar ouders een jaar later ook
definitief zijn gescheiden. Op dit moment heeft mw. weinig tot geen contact meer met haar ouders.
Mw. heeft een vriend, maar hem ziet ze maar weinig.
Toen mw. ongeveer 15 jaar oud was, is zij via een loverboy terecht gekomen in het
prostitutienetwerk. Ze heeft hierin tot ongeveer haar 25 e in gecirculeerd. In deze jaren heeft ze
meerdere relaties gehad met pooiers en is er meerdere malen sprake geweest van aanranding en
verkrachting. Gedurende deze periode heeft mw. veel drugs gebruikt. Mw. zou graag een kindje
willen, ze heeft regelmatig een zwangerschapswaan.
Mw. heeft moeite met het verwerken van stress, hoe hoger de stress oploopt, des te meer last ze
heeft van haar psychische ziekten. Ze heeft dan meer en heftigere herbelevingen van haar verleden
en auditieve hallucinaties.
Mw. is niet gelovig.
Veranderende situatie
SCEGS
Signalen (symptomen): Wanneer de spanningen oplopen, kijkt mw. met een lege blik naar een vast
punt. Mw. begint dan ook steeds meer te mompelen.
Cognitie (denkwereld): Mw. voert regelmatig een dialoog met een imaginair persoon, ze spreekt dan
beide stemmen uit.
Emotie (gevoelens): Wanneer de spanning oploopt, wordt mw. steeds bozer. Ze begint dan ook
tegen deze imaginaire persoon te schelden.
Gedrag (doen): In de beginsituatie is mw. rustig aanwezig en kijkt ze helder uit haar ogen. Vervolgens
gaat ze steeds harder spreken. Vaak maakt ze gebruik van gebaren, zwaait met haar vuisten. Op een
gegeven moment wordt mw. zo onrustig dat ze schopt en slaat in de lucht. Soms begint mw. zichzelf
hard in het gezicht te slaan.
Sociaal (omgeving): Mw. is aan het begin goed aanspreekbaar, wanneer de spanning oploopt
reageert ze kort en verdwijnt al gauw weer in haar ‘eigen wereld’. Op het hoogtepunt reageert mw.
erg slecht op pogingen tot communicatie.
AMPLE
Allergies: de cliënte heeft geen allergieën.
3
