Amstel Academie – Intensive Care
‘Een nare hoest’
2
,Stap 1: Oriëntatie op de situatie
Situation
Dhr X is een 58-jarige man welke in de voorgeschiedenis een longcarcinoom heeft gehad. Ondanks dat dhr een binnenvetter is,
klaagt hij al een aantal dagen over toenemende dyspnoe en een vervelende hoest, waarbij hij groen/bloederig sputum opgeeft.
Naast het hoesten voelt dhr zich niet fit en heeft hij intermitterende pijn/druk op de borst en wordt uiteindelijk na een aantal dagen
door zijn echtgenote overgehaald om naar de SEH te gaan. Op de SEH presenteert zich een niet vitale, ziek ogende patiënt welke
er vermoeid uitziet. Er wordt gedacht aan een pneumonie en dhr wordt opgenomen op de afdeling longgeneeskunde. De volgende
ochtend treft de verpleging dhr tachycard, tachypnoeisch en met een lage saturatie aan in bed. Dhr reageert slecht op
zuurstoftherapie en het SIT wordt ingeschakeld, welke dhr uiteindelijk meeneemt naar de ic.
Op de ic wordt een bloedgas afgenomen, waaruit blijkt dat dhr een pH van 7,12 en een lactaat van 8,5 heeft. Daarnaast begint dhr
respiratoir te falen, waarop wordt besloten om hem te intuberen. Tijdens de intubatie krijgt dhr een PEA, waarop hij kort
gereanimeerd wordt. Na 1 blok masseren ontstaat er ROSC. Sinds dat moment heeft dhr hoge dosissen inotropie, vasopressie en
zuurstof nodig. Gedurende de dienst moeten de standen allemaal worden opgehoogd en wordt dhr steeds zieker. Dit moment
wordt het redeneermoment waarop dit verslag gebaseerd is.
Background
AMPLE
Allergieën Voor zover bekend geen
Medicatie Flixotide Glucocorticoïd - Astma
Salmeterol B2-sympathicomimeticum - Astma
Pantoprazol 40mg 1dd1 Protonpompremmer - Oesofagitis
Dhr heeft in het verleden gerookt en drinkt af en toe op sociale gelegenheden
Past 2008 – niet kleincellig longcarcinoom rechter bovenkwab waarvoor chemoradiatie,
gecompliceerd door radiatieoesofagitis
2009 – extrapleurale lobectomie rechter bovenkwab
Astma – Bestralingsoesofagitis - Pierre Marie Bamberger syndroom (gewrichtsziekte)
Last meal 08:00 gisterochtend 1 sneetje brood
Event Toenemende dyspnoe met ophoesten van slijm en bloed, tachypnoeisch, tachycard en hypotensief,
waarna intubatie en reanimatie
Assessment
Parametrie
EMV E1M1VT Hartfrequentie 165 / minuut
Oriëntatie AVPU Hartritme Sinustachycardie met
Ademfrequentie 38x PVC’s
Saturatie ? / 100% FiO2 Halsvenen Niet gestuwd
Kleur Warme, rode Capillaire refill Verkort
extremiteiten Diurese 50cc / uur
ABP 105/55 (MAP 67) Temperatuur 38.7
Lab uitslagen
CRP 195 mg/L Chloride 102 mmol/L
Hemoglobine 7.4 mmol/L Ureum 13.7 mmol/L
Hematocriet 0.36 L/L Calcium 2.30 mmol/L
Erytrocyten Onbekend Fosfaat 2.77 mmol/L
Leukocyten 12.6x10\s\9/ Magnesium 0.85 mmol/L
L Albumine 15 g/L
Trombocyten 203 x10\s\9/L Gamma-GT 77 IU/L
PTT INR 1.9 ALAT 160 IU/L
PTT sec. 20.1s ASAT 393 IU/L
APPT 59.7s Glucose 1.8 mmol/L
Kreatinine 176 mmol/L Procalcitonin 45.56 ug/L
eGFR 35 e
Natrium 138 mmol/L
Kalium 3.8 mmol/L
3
, Actuele medicatie
Noradrenaline 200ug/ml – Sterk Alfa- en matig Beta-1-sympathicomimeticum 60 ml/uur
– Sterk vasoconstrictief en matig positief inotroop effect
Dobutamine 10mg/ml – Sympathicomimetisch catecholamine, voornamelijk Beta-1 en zwak 4 ml/uur
Beta-2 en Alfa stimulerend effect
– Positief inotroop en chronotroop middel
Perfan 2.5mg/ml – Fosfodiesterase remmer, waardoor remming van cardiaal 15 ml/uur
fosfodiesterase en hierdoor toename intracellulair cyclisch AMP
– Positief inotroop en vasodilaterend effect
Propofol 10mg/ml – Anestheticum 5 ml/uur
Fentanyl puur – Analgeticum / opiaat 5 ml/uur
Amiodaron 12mg/ml – Klasse 3 membraan stabiliserend antiaritmicum 4 ml/uur
– Vertraagd geleiding atrium en AV-knoop, verlengt de refractaire periode
Bicarbonaat puur – Stof met basische eigenschappen 25 ml/uur
– Correctie van acidose
NaCl 0.9% 5 ml/uur
Ringerlactaat fluid challenge 9500cc totaal
Bloedgas
pH 7.02 Lactaat 10.2 mmol/L
pO2 41 mmHg Chloride 106 mmol/L
FiO2 100% Natrium 136 mmol/L
pCO2 63 mmHg Kalium 4.7 mmol/L
Bicarbonaat 16.4 mmol/L Glucose 1.9 mmol/L
O2 saturatie 52.5% Hemoglobine 6.7 mmol/L
Het bovenstaande bloedgas laat een gecombineerde respiratoire en metabole acidose zien.
Beademingsstanden
Instellingen
- Pressure controlled ventilation – 100% FiO2 – 14 PEEP – Pmax 38 – Frequentie 38 – I:E 1:1,5
Meetwaarden
- Teugvolume 480cc – Frequentie 38 – Minuutvolume 18L – Saturatie onmeetbaar – etCO2 24mmHg
MEWS (Modified Early Warning Score)
Score 3 2 1 0 1 2 3
Hartfrequentie <40 40-50 51-100 101- 111-130 >130
110
Systolische bloeddruk <70 70-80 81-100 101- >200
200
Ademfrequentie <9 9-14 15-20 21-30 >30
Temperatuur <35.1 35.1 – 36.6 – >37.5
36.5 37.5
Bewustzijn A V P U
Wanneer de urineproductie < 75 ml gedurende de afgelopen 4 uur: 1 punt
Indien de saturatie < 90% ondanks zuurstoftherapie: 3 punten
Indien u ongerust bent over de conditie van de patiënt: 1 punt
Totaal aantal punten: 14
Dhr scoort 14 punten op de MEWS. Hierbij moet wel worden aangemerkt dat de ademhalingsfrequentie is ingesteld op de
beademingsmachine, de bloeddruk deze waarde heeft als gevolg van inotropie en vasopressie en dat dhr gesedeerd wordt.
‘Een nare hoest’
2
,Stap 1: Oriëntatie op de situatie
Situation
Dhr X is een 58-jarige man welke in de voorgeschiedenis een longcarcinoom heeft gehad. Ondanks dat dhr een binnenvetter is,
klaagt hij al een aantal dagen over toenemende dyspnoe en een vervelende hoest, waarbij hij groen/bloederig sputum opgeeft.
Naast het hoesten voelt dhr zich niet fit en heeft hij intermitterende pijn/druk op de borst en wordt uiteindelijk na een aantal dagen
door zijn echtgenote overgehaald om naar de SEH te gaan. Op de SEH presenteert zich een niet vitale, ziek ogende patiënt welke
er vermoeid uitziet. Er wordt gedacht aan een pneumonie en dhr wordt opgenomen op de afdeling longgeneeskunde. De volgende
ochtend treft de verpleging dhr tachycard, tachypnoeisch en met een lage saturatie aan in bed. Dhr reageert slecht op
zuurstoftherapie en het SIT wordt ingeschakeld, welke dhr uiteindelijk meeneemt naar de ic.
Op de ic wordt een bloedgas afgenomen, waaruit blijkt dat dhr een pH van 7,12 en een lactaat van 8,5 heeft. Daarnaast begint dhr
respiratoir te falen, waarop wordt besloten om hem te intuberen. Tijdens de intubatie krijgt dhr een PEA, waarop hij kort
gereanimeerd wordt. Na 1 blok masseren ontstaat er ROSC. Sinds dat moment heeft dhr hoge dosissen inotropie, vasopressie en
zuurstof nodig. Gedurende de dienst moeten de standen allemaal worden opgehoogd en wordt dhr steeds zieker. Dit moment
wordt het redeneermoment waarop dit verslag gebaseerd is.
Background
AMPLE
Allergieën Voor zover bekend geen
Medicatie Flixotide Glucocorticoïd - Astma
Salmeterol B2-sympathicomimeticum - Astma
Pantoprazol 40mg 1dd1 Protonpompremmer - Oesofagitis
Dhr heeft in het verleden gerookt en drinkt af en toe op sociale gelegenheden
Past 2008 – niet kleincellig longcarcinoom rechter bovenkwab waarvoor chemoradiatie,
gecompliceerd door radiatieoesofagitis
2009 – extrapleurale lobectomie rechter bovenkwab
Astma – Bestralingsoesofagitis - Pierre Marie Bamberger syndroom (gewrichtsziekte)
Last meal 08:00 gisterochtend 1 sneetje brood
Event Toenemende dyspnoe met ophoesten van slijm en bloed, tachypnoeisch, tachycard en hypotensief,
waarna intubatie en reanimatie
Assessment
Parametrie
EMV E1M1VT Hartfrequentie 165 / minuut
Oriëntatie AVPU Hartritme Sinustachycardie met
Ademfrequentie 38x PVC’s
Saturatie ? / 100% FiO2 Halsvenen Niet gestuwd
Kleur Warme, rode Capillaire refill Verkort
extremiteiten Diurese 50cc / uur
ABP 105/55 (MAP 67) Temperatuur 38.7
Lab uitslagen
CRP 195 mg/L Chloride 102 mmol/L
Hemoglobine 7.4 mmol/L Ureum 13.7 mmol/L
Hematocriet 0.36 L/L Calcium 2.30 mmol/L
Erytrocyten Onbekend Fosfaat 2.77 mmol/L
Leukocyten 12.6x10\s\9/ Magnesium 0.85 mmol/L
L Albumine 15 g/L
Trombocyten 203 x10\s\9/L Gamma-GT 77 IU/L
PTT INR 1.9 ALAT 160 IU/L
PTT sec. 20.1s ASAT 393 IU/L
APPT 59.7s Glucose 1.8 mmol/L
Kreatinine 176 mmol/L Procalcitonin 45.56 ug/L
eGFR 35 e
Natrium 138 mmol/L
Kalium 3.8 mmol/L
3
, Actuele medicatie
Noradrenaline 200ug/ml – Sterk Alfa- en matig Beta-1-sympathicomimeticum 60 ml/uur
– Sterk vasoconstrictief en matig positief inotroop effect
Dobutamine 10mg/ml – Sympathicomimetisch catecholamine, voornamelijk Beta-1 en zwak 4 ml/uur
Beta-2 en Alfa stimulerend effect
– Positief inotroop en chronotroop middel
Perfan 2.5mg/ml – Fosfodiesterase remmer, waardoor remming van cardiaal 15 ml/uur
fosfodiesterase en hierdoor toename intracellulair cyclisch AMP
– Positief inotroop en vasodilaterend effect
Propofol 10mg/ml – Anestheticum 5 ml/uur
Fentanyl puur – Analgeticum / opiaat 5 ml/uur
Amiodaron 12mg/ml – Klasse 3 membraan stabiliserend antiaritmicum 4 ml/uur
– Vertraagd geleiding atrium en AV-knoop, verlengt de refractaire periode
Bicarbonaat puur – Stof met basische eigenschappen 25 ml/uur
– Correctie van acidose
NaCl 0.9% 5 ml/uur
Ringerlactaat fluid challenge 9500cc totaal
Bloedgas
pH 7.02 Lactaat 10.2 mmol/L
pO2 41 mmHg Chloride 106 mmol/L
FiO2 100% Natrium 136 mmol/L
pCO2 63 mmHg Kalium 4.7 mmol/L
Bicarbonaat 16.4 mmol/L Glucose 1.9 mmol/L
O2 saturatie 52.5% Hemoglobine 6.7 mmol/L
Het bovenstaande bloedgas laat een gecombineerde respiratoire en metabole acidose zien.
Beademingsstanden
Instellingen
- Pressure controlled ventilation – 100% FiO2 – 14 PEEP – Pmax 38 – Frequentie 38 – I:E 1:1,5
Meetwaarden
- Teugvolume 480cc – Frequentie 38 – Minuutvolume 18L – Saturatie onmeetbaar – etCO2 24mmHg
MEWS (Modified Early Warning Score)
Score 3 2 1 0 1 2 3
Hartfrequentie <40 40-50 51-100 101- 111-130 >130
110
Systolische bloeddruk <70 70-80 81-100 101- >200
200
Ademfrequentie <9 9-14 15-20 21-30 >30
Temperatuur <35.1 35.1 – 36.6 – >37.5
36.5 37.5
Bewustzijn A V P U
Wanneer de urineproductie < 75 ml gedurende de afgelopen 4 uur: 1 punt
Indien de saturatie < 90% ondanks zuurstoftherapie: 3 punten
Indien u ongerust bent over de conditie van de patiënt: 1 punt
Totaal aantal punten: 14
Dhr scoort 14 punten op de MEWS. Hierbij moet wel worden aangemerkt dat de ademhalingsfrequentie is ingesteld op de
beademingsmachine, de bloeddruk deze waarde heeft als gevolg van inotropie en vasopressie en dat dhr gesedeerd wordt.
