Gynaecologie
Inleiding – Timmerman (1)
Curettage = D&C = Dilatatie en curettage
- Cervicaal kanaal dilateren tot 10mm
- Endometrium curetteren met curette van diameter 10mm
- Vaak gefractioneerd: eerst endocervicaal kanaal en dan cavum van corpus uterus
Hysteroscopie
- Cervix dilateren en dan scoop in uterus
- Cavum van uterus opblazen onder druk met vloeistof
- Biopsies uitvoeren of ingrepen via hysteroscoop
- Kleine afwijkingen (poliepen of endometriumhyperplasie of subendometriale myomen)
Laparoscopie =endoscoop van abdomen
- Via navel inbrengen en dan abdomen opblazen met CO2
- Nu: robot-geassisteerd
o Chirurg heeft 3D zicht
o Instrumenten meer bewegingsvrijheid
o Chirurg bedient zelf de camera
o Ingrepen uitvoeren die moeilijk zijn via gewone laparoscopie
Laparotomie = openen van abdomen via open incisie (mediaan of horizontaal/Pfannenstiel)
Subtotale hysterectomie = Verwijderen van baarmoeder (corpus uteri)
- Via laparotomie, vaginaal, laparoscopisch geassisteerde vaginale hysterectomie (LAVH)
Totale hysterectomie = verwijderen van corpus uteri met cervix
- <> subtotaal: enkel corpus verwijderen → niet vaginaal, wel laparoscopisch/tomie
Radicale hysterectomie (Wertheim-Meigs)
- Bij cervixcarcinoom
- Uterus + cervix + parametria + deel vagina + pelviene lymfeklieren verwijderen
Bilaterale salpingo-ooforectomie (BSO) en unilaterale salpingo-ooforectomie (USO)
- BSO: beiden salpingen/tubae en ovaria verwijderen
- Totale hysterectomie + bil salpingo-ooforectomie = HT+BSO
vNOTES: Vaginal Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery
, 1. Vulvaire pathologie – Van Gorp (3)
GYNATRESIE/STENOSE HYMEN/HEMATOCOLOPS
Definitie: toestanden gepaard met afsluiting van genitale tractus op eender welk niveau
Indeling gynatresie
Congenitaal: thv hymen – cervix – vagina
Verworven: vnl thv cervix tgv:
- Seniele genitale atrofie
- Maligne aandoeningen
- Radiotherapie/cauterisatie
- Heekundige ingrepen
Stenose van het hymen
Diagnose: na menarche
S/: door opstapeling menstrueel bloed
- Onderbuikspijn, bij elke cyclus meer uitgesproken
- Palpabele massa in onderbuik: opstapeling bloed in cavum uteri
- Urineretentie → distentie van blaas
Gevolgen
- Distentie van vagina (hematocolpos) door opstapeling bloed
- Distentie van cervix, cavum uteri (hematometra), tubae (hematosalpinx)
Behandeling: incisie of excisie van hymen en trage evacuatie bloed (! Asepsie)
HEMATOOM VAN DE VULVA
Oorzaken:
- Trauma
- Heelkunde: herstel operaties
- Episiotomie
- Ruptuur van perineum
S/:
- Uitgesproken pijn: ernst afh van hvh opgestapeld bloed
- Reflexmatige inhibitie mictie +/- defecatie
R/:
- Klein haematoon: spontane resorptie
- Groot haematoom: extirperen (volledige verwijdering)
NIET-NEOPLASTISCHE VULVAIRE AFWIJKINGEN
Lichen sclerosus
= Huidziekte, vooral thv vulva en peri-anaal → verschrompeling, uitdroging en lichenificatie huid
→ Vnl post-menopauzaal
Diagnose: macroscsopisch beeld + BIOPSIE
- Macroscopisch:
o Dunne, wit-bleke huid
o Verdwijnen van pigmentatie en haargroei
, o Atrofie labia: introitus vaginae vernauwd (gemakkelijk bloeden)
- Jeuk (! krabletsels), dyspareunie, dysurie, secundaire infectie
- Vulvoscopie met colposcoop + gericht biopsie
- ! Hoger risico op carcinoom van plaveiselepitheel vulva → jaarlijkse inspectie vulva
DD:
- Infecties
- Vulvaire intra-epitheliale neoplasie (VIN)
- Allergische reacties: condoom, zeep, wasproducten, parfums,…
R/: Sterke corticoide cremes: Betamethasone of Clobetasol: ↓incidentie vulvacarcinoom
! CAVE evolutie VIN en vulva-carcinoom → 1x/j op controle
Squameuze hyperplasie (leukoplakie)
Uitzicht: wit verheven letseltje → CAVE (pre)maligniteit: biopsie
O/: chronische infecties, chronische irritatie,…
R/: zwakkere corticoide cremes (Locoid, Advantan)
Vulvair uitdrogingseczeem
- Zeer frequent; door vaak wassen, zeep, parfums
- R/:
o Zeep vermijden
o Niet uitdrogende zeep, bv Balneum Hermal badolie
o Hydraterende creme bv Cetaphil Restoraderm hydraterende emulsie (Galderma)
o Eventueel lichte coricoïde crème
Andere dermatose
Psoriasis; Lichen planus; …
CONDYLOMATA ACCUMINATA
Uitzicht: wratten thv vulva, vagina, perineum, anaal, cervicaal → HPV 6 en 11
Overdracht:
- Venerische ziekte (SOA)
- Incubatietijd: variabel (3-6m)
S/:
- Geen, behalve wratten
- Soms donkere pigmentatie
Cytologie: dyskaryose (afwijkende celkern) + koilocytose (opgeblazen cellen)
Voorkomen
- Zeer frequent (>5%); 20-50j → lage incidentie wnr gevaccineerd
- >70% van seksuele bevolking komt hiermee ooit in contact
- ↓ immunologische weerstand: zeer uitgebreide, onbehandelbare condylomata
Diagnose:
- Klinisch, evt colposcopie
- Bij twijfel of persisterende letsels: biopsie → VIN/micro-invasief carc uitsluiten
DD: verrusceus carcinoom – VIN – leukoplakie
Behandeling
- Gemakkelijk recidief; ook bij mannen
, - Beperkte letsels: Aldara (Imiquimod = immuunmodulator): lokaal 3x/w max 16w
- Uitgebreid: laserevaporatie, elektrocoagulatie +/- resectie
VULVAIRE INTRA-EPITHELIALE NEOPLASIA (V.I.N.)
→ Multifocaal: belang van meerdere biopsies over ganse vulvaire en anale regio
→ Precancereus: hoog risico op ontwikkeling vulvacarcinoom
Types
- VIN (gewone type): wratachtig, basaloid of gemengd
o HPV-geassocieerd, jong (30-50j), multifocaal
o LSIL of VIN1
o HSIL of VIN2/3
o Kan reversibel zijn
- VIN (gediff type): niet HPV-geassocieerd, oud, in buurt van lichen slerosus of carcinoom
Diagnose: 3P’s
- Parakeratose (celkernen in hoornlaag)
- Papulae
- Pigmentveranderingen
S/: jeuk; huidveranderingen (3P’s)
DD: lichen sclerosis et atroficus, invasieve letsels, infecties, condylomata
D/: biopsie; altijd cytologie cervix (25% VIN ~ CIN) → onderzoek anus, vagina, cervix
R/:
- Laserevaporatie +/- excisie van letsels
- Imiquimod (indien HPV gerelateerd/ gewoon type)
- Soms bij uitgebreide letsels: skinning vulvectomie (wegname epidermis + dermis)
SQUAMOUS VULVACARCINOOM
Voorkomen
- Zz; 3% van gynaecologische maligne tumoren; 150 pten/j in BE
- Oudere leeftijd (uitz HPV-geassocieerd: 40-45j)
- CAVE multifocaliteit en CIN (cervicale intra-epitheliale neoplasie; 20%)
- 95% squameus (plaveisel) cel carcinoom
- Zz: melanoom, M. Paget (~ borst), basocell carc, Bartholin adenocarc, sarcoom, M+,…
Diagnose:
- Meestal ulcus, jeuk of irritatie vulvair → BIOPSIE van chronische ulcus
- S/: jeuk (omliggende ongezonde huid)– tumor met pijn +/- slechtruikend verlies
- Biopsie + colposcopie
Metastasering en evolutie
- Vanaf 1mm infiltratie: M+ naar inguinale klieren
- Lang lokaal met uitbreiding naar omliggende organen (urethra, anus, vagina, blaas, …)
FIGO-stadia → stadiering = belangrijkste prognostische factor
- Stadium I: beperkt tot vulva en/of perineum; geen lymfeklier M+
- Stadium II: eender welke grootte met invasie van omliggende perineale structuren
o Onderste 1/3 urethra; onderste 1/3 vagina, of anus
o Geen lymfeklier M+
- Stadium III: eender welke grootte +/- invasie van omliggende perineale structuren
Inleiding – Timmerman (1)
Curettage = D&C = Dilatatie en curettage
- Cervicaal kanaal dilateren tot 10mm
- Endometrium curetteren met curette van diameter 10mm
- Vaak gefractioneerd: eerst endocervicaal kanaal en dan cavum van corpus uterus
Hysteroscopie
- Cervix dilateren en dan scoop in uterus
- Cavum van uterus opblazen onder druk met vloeistof
- Biopsies uitvoeren of ingrepen via hysteroscoop
- Kleine afwijkingen (poliepen of endometriumhyperplasie of subendometriale myomen)
Laparoscopie =endoscoop van abdomen
- Via navel inbrengen en dan abdomen opblazen met CO2
- Nu: robot-geassisteerd
o Chirurg heeft 3D zicht
o Instrumenten meer bewegingsvrijheid
o Chirurg bedient zelf de camera
o Ingrepen uitvoeren die moeilijk zijn via gewone laparoscopie
Laparotomie = openen van abdomen via open incisie (mediaan of horizontaal/Pfannenstiel)
Subtotale hysterectomie = Verwijderen van baarmoeder (corpus uteri)
- Via laparotomie, vaginaal, laparoscopisch geassisteerde vaginale hysterectomie (LAVH)
Totale hysterectomie = verwijderen van corpus uteri met cervix
- <> subtotaal: enkel corpus verwijderen → niet vaginaal, wel laparoscopisch/tomie
Radicale hysterectomie (Wertheim-Meigs)
- Bij cervixcarcinoom
- Uterus + cervix + parametria + deel vagina + pelviene lymfeklieren verwijderen
Bilaterale salpingo-ooforectomie (BSO) en unilaterale salpingo-ooforectomie (USO)
- BSO: beiden salpingen/tubae en ovaria verwijderen
- Totale hysterectomie + bil salpingo-ooforectomie = HT+BSO
vNOTES: Vaginal Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery
, 1. Vulvaire pathologie – Van Gorp (3)
GYNATRESIE/STENOSE HYMEN/HEMATOCOLOPS
Definitie: toestanden gepaard met afsluiting van genitale tractus op eender welk niveau
Indeling gynatresie
Congenitaal: thv hymen – cervix – vagina
Verworven: vnl thv cervix tgv:
- Seniele genitale atrofie
- Maligne aandoeningen
- Radiotherapie/cauterisatie
- Heekundige ingrepen
Stenose van het hymen
Diagnose: na menarche
S/: door opstapeling menstrueel bloed
- Onderbuikspijn, bij elke cyclus meer uitgesproken
- Palpabele massa in onderbuik: opstapeling bloed in cavum uteri
- Urineretentie → distentie van blaas
Gevolgen
- Distentie van vagina (hematocolpos) door opstapeling bloed
- Distentie van cervix, cavum uteri (hematometra), tubae (hematosalpinx)
Behandeling: incisie of excisie van hymen en trage evacuatie bloed (! Asepsie)
HEMATOOM VAN DE VULVA
Oorzaken:
- Trauma
- Heelkunde: herstel operaties
- Episiotomie
- Ruptuur van perineum
S/:
- Uitgesproken pijn: ernst afh van hvh opgestapeld bloed
- Reflexmatige inhibitie mictie +/- defecatie
R/:
- Klein haematoon: spontane resorptie
- Groot haematoom: extirperen (volledige verwijdering)
NIET-NEOPLASTISCHE VULVAIRE AFWIJKINGEN
Lichen sclerosus
= Huidziekte, vooral thv vulva en peri-anaal → verschrompeling, uitdroging en lichenificatie huid
→ Vnl post-menopauzaal
Diagnose: macroscsopisch beeld + BIOPSIE
- Macroscopisch:
o Dunne, wit-bleke huid
o Verdwijnen van pigmentatie en haargroei
, o Atrofie labia: introitus vaginae vernauwd (gemakkelijk bloeden)
- Jeuk (! krabletsels), dyspareunie, dysurie, secundaire infectie
- Vulvoscopie met colposcoop + gericht biopsie
- ! Hoger risico op carcinoom van plaveiselepitheel vulva → jaarlijkse inspectie vulva
DD:
- Infecties
- Vulvaire intra-epitheliale neoplasie (VIN)
- Allergische reacties: condoom, zeep, wasproducten, parfums,…
R/: Sterke corticoide cremes: Betamethasone of Clobetasol: ↓incidentie vulvacarcinoom
! CAVE evolutie VIN en vulva-carcinoom → 1x/j op controle
Squameuze hyperplasie (leukoplakie)
Uitzicht: wit verheven letseltje → CAVE (pre)maligniteit: biopsie
O/: chronische infecties, chronische irritatie,…
R/: zwakkere corticoide cremes (Locoid, Advantan)
Vulvair uitdrogingseczeem
- Zeer frequent; door vaak wassen, zeep, parfums
- R/:
o Zeep vermijden
o Niet uitdrogende zeep, bv Balneum Hermal badolie
o Hydraterende creme bv Cetaphil Restoraderm hydraterende emulsie (Galderma)
o Eventueel lichte coricoïde crème
Andere dermatose
Psoriasis; Lichen planus; …
CONDYLOMATA ACCUMINATA
Uitzicht: wratten thv vulva, vagina, perineum, anaal, cervicaal → HPV 6 en 11
Overdracht:
- Venerische ziekte (SOA)
- Incubatietijd: variabel (3-6m)
S/:
- Geen, behalve wratten
- Soms donkere pigmentatie
Cytologie: dyskaryose (afwijkende celkern) + koilocytose (opgeblazen cellen)
Voorkomen
- Zeer frequent (>5%); 20-50j → lage incidentie wnr gevaccineerd
- >70% van seksuele bevolking komt hiermee ooit in contact
- ↓ immunologische weerstand: zeer uitgebreide, onbehandelbare condylomata
Diagnose:
- Klinisch, evt colposcopie
- Bij twijfel of persisterende letsels: biopsie → VIN/micro-invasief carc uitsluiten
DD: verrusceus carcinoom – VIN – leukoplakie
Behandeling
- Gemakkelijk recidief; ook bij mannen
, - Beperkte letsels: Aldara (Imiquimod = immuunmodulator): lokaal 3x/w max 16w
- Uitgebreid: laserevaporatie, elektrocoagulatie +/- resectie
VULVAIRE INTRA-EPITHELIALE NEOPLASIA (V.I.N.)
→ Multifocaal: belang van meerdere biopsies over ganse vulvaire en anale regio
→ Precancereus: hoog risico op ontwikkeling vulvacarcinoom
Types
- VIN (gewone type): wratachtig, basaloid of gemengd
o HPV-geassocieerd, jong (30-50j), multifocaal
o LSIL of VIN1
o HSIL of VIN2/3
o Kan reversibel zijn
- VIN (gediff type): niet HPV-geassocieerd, oud, in buurt van lichen slerosus of carcinoom
Diagnose: 3P’s
- Parakeratose (celkernen in hoornlaag)
- Papulae
- Pigmentveranderingen
S/: jeuk; huidveranderingen (3P’s)
DD: lichen sclerosis et atroficus, invasieve letsels, infecties, condylomata
D/: biopsie; altijd cytologie cervix (25% VIN ~ CIN) → onderzoek anus, vagina, cervix
R/:
- Laserevaporatie +/- excisie van letsels
- Imiquimod (indien HPV gerelateerd/ gewoon type)
- Soms bij uitgebreide letsels: skinning vulvectomie (wegname epidermis + dermis)
SQUAMOUS VULVACARCINOOM
Voorkomen
- Zz; 3% van gynaecologische maligne tumoren; 150 pten/j in BE
- Oudere leeftijd (uitz HPV-geassocieerd: 40-45j)
- CAVE multifocaliteit en CIN (cervicale intra-epitheliale neoplasie; 20%)
- 95% squameus (plaveisel) cel carcinoom
- Zz: melanoom, M. Paget (~ borst), basocell carc, Bartholin adenocarc, sarcoom, M+,…
Diagnose:
- Meestal ulcus, jeuk of irritatie vulvair → BIOPSIE van chronische ulcus
- S/: jeuk (omliggende ongezonde huid)– tumor met pijn +/- slechtruikend verlies
- Biopsie + colposcopie
Metastasering en evolutie
- Vanaf 1mm infiltratie: M+ naar inguinale klieren
- Lang lokaal met uitbreiding naar omliggende organen (urethra, anus, vagina, blaas, …)
FIGO-stadia → stadiering = belangrijkste prognostische factor
- Stadium I: beperkt tot vulva en/of perineum; geen lymfeklier M+
- Stadium II: eender welke grootte met invasie van omliggende perineale structuren
o Onderste 1/3 urethra; onderste 1/3 vagina, of anus
o Geen lymfeklier M+
- Stadium III: eender welke grootte +/- invasie van omliggende perineale structuren
