1
GENEESKUNDIGE ZIEKTELEER
GROTE HUISDIEREN
LEVERAANDOENINGEN
We zien vaak vage klachten, icterus is eerder zeldzaam. Het kan
ook zijn dat er al een lever pathologie aanwezig is zonder
klinische tekens, eerder dan een toevalsbevinding op bloed
onderzoek.
Kan ook secundair zijn: septicemie vnl bij jonge dieren. TRP bij
runderen: lokale ontstekingshaard dat kan gaan uitbreiden en
zo abcessen gaan vormen in de lever.
ICTERUS
Niet steeds een lever probleem ➔ hyper-Br: pre-, hepatisch en post-hepatisch.
Pre-hepatisch door hemolyse ➔ RBC gaan kapot ➔ Hb in de bloedbaan ➔ Br gevormd. Vasten en syndroom
van Gilbert, strikt genomen zijn dit problemen in de lever maar doordat ze vooral zorgen voor een stijging van
het indirect (niet-gconjugeerd) Br worden ze mee beschouwd als pre-hepatisch.
Hepatische hyper-Br dan ligt de oorzaak in het leverparenchym ➔ geen opname van indirect Br, niet meer
kunnen conjugeren of het niet meer kunnen excreteren van direct Br.
Post-hepatisch: oorzaak in de galwegen ➔ intra of extra hepatisch.
, 2
Vasten
Bij het paard is de meest voorkomende oorzaak van hyper-Br vasten. Als een dier langer gaat vasten: ligadine is
1 van de belangrijkste transport EW bij het paard ➔ heeft een korte halfwaarde tijd, zal dus snel gaan dalen.
Ligandine daar moet Br op gaan binden, als dit er dus niet is kan Br niet opgenomen worden.
Na vasten worden er vrije VZ vrijgesteld, deze komen in de circulatie en moeten op VZ bindend EW of op ligandine
getransporteerd worden. Deze gaan in competitie met niet geconjugeerd Br, wordt dan niet meer opgenomen
in de lever maar blijft vrij in het bloed ➔ hyper-Br.
Conjugatie in de lever bij vasten is verminderd. Glucose is essentieel, vasten = lager glucose gehalte.
Kenmerkend dit gaat over milde stijgingen van vooral indirect Br. Geen verandering in andere parameters gaan
zichtbaar zijn. Als de dieren terug beginnen eten binnen de 24-36u zal er terug een normalisering zijn.
Syndroom van Gilbert
In het bloed gaan we een persisterende indirecte hyper-Br zien. Er zijn geen andere afwijkingen of klinische
problemen. Is eerder een toevalsbevinding. Oorzaak gelegen in de levercel: congenitaal defect van het enzym
uridine difosfatase glucuronyl transferase (UDP-GT). Er is geen therapie nodig.
BLOEDONDERZOEK
• Indicatoren van celschade (‘leakage enzymes’)
o Levercelschade:
▪ AST (blijft lang verhoogd, ook in spier) ➔ aspecifiek
▪ GLDH (levercelspecifiek, korte ½ tijd, enkel bij acute leveraandoening)
▪ SDH (meest leverspecifiek, moeilijk te bepalen, zelden praktijk)
▪ ALT (humaan belangrijk, te weinig veranderingen bij GHD)
o Galgangcelschade:
▪ GGT (beperkte diagnostische waarde als alleenstaand; zelden leverletsel zonder GGT
stijging) ➔ enigste parameter dat stijgt = weinig diagnostische waarde, als het niet
gestegen is = zelden een echt leverletsels
▪ AF (ook deel hepatocellulair; in darm, bot, placenta) ➔ jonge dieren AF is hoger =
normaal
• Functionele parameters ➔ ook beïnvloed door zaken buiten de lever gelegen
o Totaal bilirubine
▪ Indirecte bilirubine= niet geconjugeerde bilirubine
▪ Directe bilirubine= geconjugeerde bilirubine
o Galzuren (zeer leverspecifiek, ook stijging bij shunt (zelden GHD))
o Ammoniak (link met hepatoencephalopathie: bron is lever of darm/pens!
(hyperammoniakemie))
o Albumine (e.a. acute fase proteïnes), ureum, glucose
▪ Ook de stollingsfactoren
▪ Neoglucogenese in de lever bij HKW groot belang ➔ leverschade = daling glucose
Leverpanel aanvragen bij het labo. Verhouding tussen indirect en indirect Br kan een indicatie geven waar het
probleem ligt pre-, hepatisch of post-hepatisch.
, 3
LEVERLIJDEN VS. LEVERINSUFFICIËNTIE
Leverlijden= leverziekte: enzymes gestegen, afwijkingen in functietesten, maar alle functies nog ongeveer OK.
Leverinsufficiëntie= leverfalen:
• één of meerdere functies uitgevallen (gluconeogenese – detoxificatie eiwitsynthese)
• Laag ureum, hoog ammoniak, laag albumine, laag glucose (HKW)
Herstel mogelijk (grens 80%?). Altijd proberen de lever te herstellen door ondersteunende therapie. Slechte
prognose bij antimitotische agentia of fibrose.
We zien een stijging van beide fracties Br bij een hepatisch probleem. Bij monogastrische dieren werkt het
bekijken van de verhouding indirect en direct zeer goed. Bij polygastrische dieren moet je er meer voorzichtig
zijn zeker voor het bepalen onderscheid hepatisch en post-hepatisch probleem.
Hepatisch probleem vaak gelinkt met post-hepatisch. Primaire problemen thv levercellen gaan zwellen ➔
galgangen worden dicht geduwd dus we gaan ook post-hepatische veranderingen zien in het bloed. Omgekeerd
is er een galsteen ➔ druk op de levercellen waardoor deze secundair gaan necrotiseren. Pre-hepatisch staat
meestal apart.
HEPATOENCEPHALOPATHIE
= zenuwstoornis in associatie met leverfalen gelinkt aan gestegen NH3 (hyperammoniakemie)
• Leverfalen
• Genetische stoornis ureumcyclus (bv. Morgan veulens)
• Gestegen intestinale (darm/pens) NH3 productie
• Levershunt
PATHOFYSIOLOGIE
Complicatie van elke aandoening die zorgt voor een hyperammoniakemie. Stijging van ammoniak zal hier
specifiek werking hebben op de hersenen. Normaal wordt het ontgift en omgezet naar ureum in de lever.
Gebeurt niet als de levercellen niet goed werken. Ammoniak kan opgenomen worden in de hersencellen.
, 4
Verwijderen ammoniak: glutamaat verbinden met ammonium tot glutamine. Glutamine is osmotische actief ➔
hersen oedeem.
Heeft ook een rechtstreekse invloed op de BHB ➔ zorgt ervoor dat aromatische aminozuren gemakkelijker door
de BHB geraken en de vertakte aminozuren minder makkelijk er door geraken. Gevolg: ook een effect op de
catecholamine synthese en de productie van valse neurotransmitters in de hand gaan werken. We krijgen een
veranderde neurotransmissie.
Veroorzaakt abnormaliteiten in de GABA en benzodiazepine pathway; Gewijzigde expressie benzodiazepine
receptor & downregulatie glutamaat receptoren. Hersenen te veel gestimuleerd ➔ aantal receptoren
verminderen.
• Induceert oxidatieve stress en proinflammatoire cytokines.
• Verstoort het energiemetabolisme van de hersenen
• Verstoort de cerebrale bloedvloei
Netto resultaat: overproductie/onvoldoende afbraak benzodiazepine-likes / meer benzodiazepinereceptoren:
stimulatie activiteit GABA thv inhibitoire neuronen: depressief beeld.
SYMPTOMEN
• Variabel
• Initieel gedragsstoornis/karakterverandering
• Depressie
• Domkolder – ataxie – blindheid – geeuwen – cirkelbewegingen – head pressing - …
• Sterke en ongecontroleerde afweerbewegingen bij manipulatie
• Soms excitatie aanvallen
• Paard: bilaterale cornage
• Rund (- paard): tenesmus
• Donkere urine
DIAGNOSE
• Bloedonderzoek
o Ammoniak gestegen
o Gestegen leverenzymes? ➔ leveraandoening
o Leverenzymes niet gestegen ➔ NH3 overproductie darm/pens
o Galzuren frequent gestegen
o Leverfalen mogelijk: laag albumine, ureum en glucose, stollingsfactoren
THERAPIE
• Eiwit arm en KHD rijk dieet (kleine maaltijden verspreid over de dag)
o Grashooi (oud) – geweekte pulp – zemelen - maïs (goede AZ ratio) – melasse -granen
• Vermindering NH4+ productie
o Neomycine – Lactulose (0,2ml/kg 68% oplossing per os tid) – Azijn
▪ Shift naar minder proteolytische flora ➔ paard complicatie = diarree
▪ Aanzuren met minder vrije ammoniak tot gevolg
• Circulatoire (infuus kalium – glucose -..) en respiratoire (larynxparalyse) ondersteuning
• NSAID en anti-oxydantia
• Extra vertakte AZ
GENEESKUNDIGE ZIEKTELEER
GROTE HUISDIEREN
LEVERAANDOENINGEN
We zien vaak vage klachten, icterus is eerder zeldzaam. Het kan
ook zijn dat er al een lever pathologie aanwezig is zonder
klinische tekens, eerder dan een toevalsbevinding op bloed
onderzoek.
Kan ook secundair zijn: septicemie vnl bij jonge dieren. TRP bij
runderen: lokale ontstekingshaard dat kan gaan uitbreiden en
zo abcessen gaan vormen in de lever.
ICTERUS
Niet steeds een lever probleem ➔ hyper-Br: pre-, hepatisch en post-hepatisch.
Pre-hepatisch door hemolyse ➔ RBC gaan kapot ➔ Hb in de bloedbaan ➔ Br gevormd. Vasten en syndroom
van Gilbert, strikt genomen zijn dit problemen in de lever maar doordat ze vooral zorgen voor een stijging van
het indirect (niet-gconjugeerd) Br worden ze mee beschouwd als pre-hepatisch.
Hepatische hyper-Br dan ligt de oorzaak in het leverparenchym ➔ geen opname van indirect Br, niet meer
kunnen conjugeren of het niet meer kunnen excreteren van direct Br.
Post-hepatisch: oorzaak in de galwegen ➔ intra of extra hepatisch.
, 2
Vasten
Bij het paard is de meest voorkomende oorzaak van hyper-Br vasten. Als een dier langer gaat vasten: ligadine is
1 van de belangrijkste transport EW bij het paard ➔ heeft een korte halfwaarde tijd, zal dus snel gaan dalen.
Ligandine daar moet Br op gaan binden, als dit er dus niet is kan Br niet opgenomen worden.
Na vasten worden er vrije VZ vrijgesteld, deze komen in de circulatie en moeten op VZ bindend EW of op ligandine
getransporteerd worden. Deze gaan in competitie met niet geconjugeerd Br, wordt dan niet meer opgenomen
in de lever maar blijft vrij in het bloed ➔ hyper-Br.
Conjugatie in de lever bij vasten is verminderd. Glucose is essentieel, vasten = lager glucose gehalte.
Kenmerkend dit gaat over milde stijgingen van vooral indirect Br. Geen verandering in andere parameters gaan
zichtbaar zijn. Als de dieren terug beginnen eten binnen de 24-36u zal er terug een normalisering zijn.
Syndroom van Gilbert
In het bloed gaan we een persisterende indirecte hyper-Br zien. Er zijn geen andere afwijkingen of klinische
problemen. Is eerder een toevalsbevinding. Oorzaak gelegen in de levercel: congenitaal defect van het enzym
uridine difosfatase glucuronyl transferase (UDP-GT). Er is geen therapie nodig.
BLOEDONDERZOEK
• Indicatoren van celschade (‘leakage enzymes’)
o Levercelschade:
▪ AST (blijft lang verhoogd, ook in spier) ➔ aspecifiek
▪ GLDH (levercelspecifiek, korte ½ tijd, enkel bij acute leveraandoening)
▪ SDH (meest leverspecifiek, moeilijk te bepalen, zelden praktijk)
▪ ALT (humaan belangrijk, te weinig veranderingen bij GHD)
o Galgangcelschade:
▪ GGT (beperkte diagnostische waarde als alleenstaand; zelden leverletsel zonder GGT
stijging) ➔ enigste parameter dat stijgt = weinig diagnostische waarde, als het niet
gestegen is = zelden een echt leverletsels
▪ AF (ook deel hepatocellulair; in darm, bot, placenta) ➔ jonge dieren AF is hoger =
normaal
• Functionele parameters ➔ ook beïnvloed door zaken buiten de lever gelegen
o Totaal bilirubine
▪ Indirecte bilirubine= niet geconjugeerde bilirubine
▪ Directe bilirubine= geconjugeerde bilirubine
o Galzuren (zeer leverspecifiek, ook stijging bij shunt (zelden GHD))
o Ammoniak (link met hepatoencephalopathie: bron is lever of darm/pens!
(hyperammoniakemie))
o Albumine (e.a. acute fase proteïnes), ureum, glucose
▪ Ook de stollingsfactoren
▪ Neoglucogenese in de lever bij HKW groot belang ➔ leverschade = daling glucose
Leverpanel aanvragen bij het labo. Verhouding tussen indirect en indirect Br kan een indicatie geven waar het
probleem ligt pre-, hepatisch of post-hepatisch.
, 3
LEVERLIJDEN VS. LEVERINSUFFICIËNTIE
Leverlijden= leverziekte: enzymes gestegen, afwijkingen in functietesten, maar alle functies nog ongeveer OK.
Leverinsufficiëntie= leverfalen:
• één of meerdere functies uitgevallen (gluconeogenese – detoxificatie eiwitsynthese)
• Laag ureum, hoog ammoniak, laag albumine, laag glucose (HKW)
Herstel mogelijk (grens 80%?). Altijd proberen de lever te herstellen door ondersteunende therapie. Slechte
prognose bij antimitotische agentia of fibrose.
We zien een stijging van beide fracties Br bij een hepatisch probleem. Bij monogastrische dieren werkt het
bekijken van de verhouding indirect en direct zeer goed. Bij polygastrische dieren moet je er meer voorzichtig
zijn zeker voor het bepalen onderscheid hepatisch en post-hepatisch probleem.
Hepatisch probleem vaak gelinkt met post-hepatisch. Primaire problemen thv levercellen gaan zwellen ➔
galgangen worden dicht geduwd dus we gaan ook post-hepatische veranderingen zien in het bloed. Omgekeerd
is er een galsteen ➔ druk op de levercellen waardoor deze secundair gaan necrotiseren. Pre-hepatisch staat
meestal apart.
HEPATOENCEPHALOPATHIE
= zenuwstoornis in associatie met leverfalen gelinkt aan gestegen NH3 (hyperammoniakemie)
• Leverfalen
• Genetische stoornis ureumcyclus (bv. Morgan veulens)
• Gestegen intestinale (darm/pens) NH3 productie
• Levershunt
PATHOFYSIOLOGIE
Complicatie van elke aandoening die zorgt voor een hyperammoniakemie. Stijging van ammoniak zal hier
specifiek werking hebben op de hersenen. Normaal wordt het ontgift en omgezet naar ureum in de lever.
Gebeurt niet als de levercellen niet goed werken. Ammoniak kan opgenomen worden in de hersencellen.
, 4
Verwijderen ammoniak: glutamaat verbinden met ammonium tot glutamine. Glutamine is osmotische actief ➔
hersen oedeem.
Heeft ook een rechtstreekse invloed op de BHB ➔ zorgt ervoor dat aromatische aminozuren gemakkelijker door
de BHB geraken en de vertakte aminozuren minder makkelijk er door geraken. Gevolg: ook een effect op de
catecholamine synthese en de productie van valse neurotransmitters in de hand gaan werken. We krijgen een
veranderde neurotransmissie.
Veroorzaakt abnormaliteiten in de GABA en benzodiazepine pathway; Gewijzigde expressie benzodiazepine
receptor & downregulatie glutamaat receptoren. Hersenen te veel gestimuleerd ➔ aantal receptoren
verminderen.
• Induceert oxidatieve stress en proinflammatoire cytokines.
• Verstoort het energiemetabolisme van de hersenen
• Verstoort de cerebrale bloedvloei
Netto resultaat: overproductie/onvoldoende afbraak benzodiazepine-likes / meer benzodiazepinereceptoren:
stimulatie activiteit GABA thv inhibitoire neuronen: depressief beeld.
SYMPTOMEN
• Variabel
• Initieel gedragsstoornis/karakterverandering
• Depressie
• Domkolder – ataxie – blindheid – geeuwen – cirkelbewegingen – head pressing - …
• Sterke en ongecontroleerde afweerbewegingen bij manipulatie
• Soms excitatie aanvallen
• Paard: bilaterale cornage
• Rund (- paard): tenesmus
• Donkere urine
DIAGNOSE
• Bloedonderzoek
o Ammoniak gestegen
o Gestegen leverenzymes? ➔ leveraandoening
o Leverenzymes niet gestegen ➔ NH3 overproductie darm/pens
o Galzuren frequent gestegen
o Leverfalen mogelijk: laag albumine, ureum en glucose, stollingsfactoren
THERAPIE
• Eiwit arm en KHD rijk dieet (kleine maaltijden verspreid over de dag)
o Grashooi (oud) – geweekte pulp – zemelen - maïs (goede AZ ratio) – melasse -granen
• Vermindering NH4+ productie
o Neomycine – Lactulose (0,2ml/kg 68% oplossing per os tid) – Azijn
▪ Shift naar minder proteolytische flora ➔ paard complicatie = diarree
▪ Aanzuren met minder vrije ammoniak tot gevolg
• Circulatoire (infuus kalium – glucose -..) en respiratoire (larynxparalyse) ondersteuning
• NSAID en anti-oxydantia
• Extra vertakte AZ
