Les 1 – Public health ethics en modellen
Wat is ethiek?
• David Hume: het is niet omdat iets is, dat het zo zou moeten zijn (is-ought gap).
• Belangrijke beslissingen / morele keuzes moeten gerechtvaardigd zijn. Waarden,
normen, principes,… zijn bronnen van rechtvaardigingen. In onze pluralistische
maatschappij is er nood aan een helder referentiekader om ons op te baseren:
Twee grote ethische theorieën:
1. Utilitarisme (Bentham) – Gericht op uitkomst:
o Doel: zoveel mogelijk geluk, zo min mogelijk lijden.
o Duidelijke uitkomst, consensusgericht, van moreel naar technisch
probleem
o Wat is een ‘goede’ uitkomst? Kan contra-intuïtief lijken en is afhankelijk
van beoordelingsvermogen
2. Plichtethiek (Kant) – Gericht op intentie en regels:
o Mensen zijn autonoom en hebben verstand. Niemand kan gedwongen
worden om moreel te zijn, mensen moeten vanuit de juiste intentie
handelen. Autos (zichzelf) en nomos (opleggen van morele regel). In de
maatschappij zijn er veel verschillende waarden en normen, maar we delen
‘rationele praktische verstand’: als we nadenken, beseffen we dat sommige
regels noodzakelijk zijn. 2 grote regels als basis:
o ➤ Categorisch imperatief: handel alsof jouw handeling een universele wet
is.
o ➤ Behandel mensen als doel, niet louter als middel. Respecteer autonomie.
Tijdlijn – Ontwikkeling van Public Health Ethics
Periode / Jaar Ontwikkeling
Voor 1980 (‘lang Public health ethics krijgt weinig aandacht – weinig specifieke
onderbelicht’) ethische raamwerken bestonden.
,Periode / Jaar Ontwikkeling
Thema’s zoals infectieziekten, roken en obesitas winnen aan belang –
Jaren ’80 – ’90
begin aandacht voor publieke gezondheid.
Leon Kass, An Ethics Framework for Public Health – markeert de
2001
start van formele ethische reflectie binnen public health.
Childress et al., Public Health Ethics: Mapping the Terrain –
2002 introduceert principes-kader: schadevermijding, minste restrictie,
proportionaliteit, transparantie, rechtvaardigheid
Nuffield Council, Public Health: Ethical Issues – presenteert de
2007
bekende Interventieladder. (komt later)
Oprichting van het peer-reviewed tijdschrift Public Health
2008 Ethics onder leiding van Dawson & Verweij – formele
institutionalisering van het vakgebied.
Bio-ethiek vs Public Health Ethics
Aspect Bio-ethiek Public Health Ethics
Individu, autonomie,
Focus Collectief belang, gezondheidspromotie
toestemming
Beauchamp & Childress Dawson, Ballantyne, Kass
Aanhangers
Autonomie, privacy, Rechtvaardigheid, solidariteit,
Waarden
niet-schaden proportionaliteit
Domein Kliniek, onderzoek Preventie, pandemieën, ongelijkheid
Boundary problem: Grenzen van public health overschrijden vaak andere domeinen
(klimaat, onderwijs, huisvesting…). → Faden et al. doet poging om public health af te
bakenen als ethiek en het zo te onderscheiden van andere soorten ethiek zoals klinische
ethiek:
Distinctive Challenges Public Health (Faden et al.)
1. Collectieve focus: Gezondheid wordt benaderd als een publiek goed, gericht op
populaties in plaats van individuele patiënten. Hiervoor staat ‘public’ volgens Faden.
, 2. Preventie als kerntaak: De nadruk ligt op het voorkomen van ziekte en
gezondheidsproblemen, eerder dan op genezing. → Rule of rescue: Is het
rechtvaardiger om een kleinere groep sterk te helpen, of een grotere groep in
mindere mate?
3. Vaak nood aan overheidsinterventie
o Effectieve public health vereist vaak overheidsmaatregelen, wat ethische
vragen oproept over paternalisme en autonomie.
4. Uitkomst gericht (structurele rechtvaardigheid)
o Verhogen van welzijn en sociale rechtvaardigheid en verminderen van
gezondheidsongelijkheid
Rechtvaardiging van public health interventies (Faden & Shebaya)
1. Overall benefit – Voordelen voor samenleving als geheel. Handelingen / individueel
maatregelen van instanties (zoals de politie- worden vaak als geheel gerechtvaardigd omdat
ze als instantie rechtvaardig worden gezien (maar is niet altijd automatisch zo).
2. Collective action and efficiency – Veel uitdagingen voor toekomst vragen collectieve
aanpak (bv. Vaccinatie, klimaat). Drops of water-anekdote. Soms kunnen we niet
vertrouwen op individuele plicht en werkt collectieve actie effectiever. .
3.Fairness in distribution– Gelijkheid en rechtvaardige verdeling van gezondheid. Van
welfare naar justice en ontwikkeling denken. Equity en equality als belangrijke waarden
want gevolgen te vaak voor worst off.
4.Prevention of harm – Schade voorkomen→ harm principle (Mill): mensen mogen enkel
beperkt worden in hun eigen beslissingsrecht als ze anderen kunnen schaden.
5. Paternalisme – Harm principle gaat uit van vrije keuze maar sommige mensen hebben
dit niet door bv a) adaptive preferences of b) ignorance, false beliefs, impairments.
Onderscheid zacht paternalisme en hard paternalisme:
o Zacht paternalisme: waarschuwen, ingrijpen bij onwetendheid of verminderde
autonomie, bv nudging
o Hard paternalisme: verbod/dwang, ingrijpen obv inhoud voorkeuren, ondanks
wilsbekwaamheid
Extra aandachtspunten / argumenten:
o Precautionary principle: als de gevolgen groot zijn, zijn we beter voorzichtig
o Duty of easy rescue: morele verplichting om iemand te helpen als de kosten niet groot zij.
(Iemand verplichten is minder erg als die persoon van nature een morele verplichting voelt.)
o Tragedy of the commons: bij toegang van gemeenschappelijke bron, handelen mensen vaak uit
eigen belang wat tot uitputting van die bron leidt
, Justificatory Conditions voor maatregelen
→Individuele vrijheid als default policy bij public health. Inmenging hierop vraagt ethische
rechtvaardiging = justificatory conditions:
• Effectiveness – Werkt het echt?
• Least infringement – Zo min mogelijk vrijheidsschending
• Proportionality – In verhouding tot het doel?
• Necessity – Is het nodig?
• Public justification – Is het uit te leggen aan burgers?
*Nuffield Intervention Ladder*: hoe ingrijpender, hoe meer rechtvaardiging nodig.
→geen keuze
→keuze beperken
→ontmoedigen met straf
→aanmoedigen met beloning
→standaardkeuze veranderen
→mensen helpen kiezen
→info geven
→niets doen
Traditionele vs Substantieve benadering
1) Traditional Liberal Approach (Mill, bio-ethici): Focus: Bescherming van individuele
vrijheid tegen overheidsinmenging (Non-interferentie), autonomie, informed consent.
Interventie mag alleen als er sprake is van schade aan anderen (harm principle, John Stuart
Mill).
→ Narrow View (Dawson): vindt traditional approach te beperkt voor
volksgezondheidsbeleid, want negeert structurele ongelijkheid en andere
collectieve waarden omdat het te hard uitgaat van autonomie en non-intereferentie.
2) Moderate View (Childress, Gostin): Compromis: Laat beperkte inbreuken op vrijheid
toe om volksgezondheid te bevorderen indien het proportioneel en effectief is. Maar
volgens Dawson is deze moderate view te vaag in afwegingen en legt het nog steeds te veel
nadruk op individuele vrijheid, met te weinig aandacht voor structurele oorzaken en
solidariteit.
Wat is ethiek?
• David Hume: het is niet omdat iets is, dat het zo zou moeten zijn (is-ought gap).
• Belangrijke beslissingen / morele keuzes moeten gerechtvaardigd zijn. Waarden,
normen, principes,… zijn bronnen van rechtvaardigingen. In onze pluralistische
maatschappij is er nood aan een helder referentiekader om ons op te baseren:
Twee grote ethische theorieën:
1. Utilitarisme (Bentham) – Gericht op uitkomst:
o Doel: zoveel mogelijk geluk, zo min mogelijk lijden.
o Duidelijke uitkomst, consensusgericht, van moreel naar technisch
probleem
o Wat is een ‘goede’ uitkomst? Kan contra-intuïtief lijken en is afhankelijk
van beoordelingsvermogen
2. Plichtethiek (Kant) – Gericht op intentie en regels:
o Mensen zijn autonoom en hebben verstand. Niemand kan gedwongen
worden om moreel te zijn, mensen moeten vanuit de juiste intentie
handelen. Autos (zichzelf) en nomos (opleggen van morele regel). In de
maatschappij zijn er veel verschillende waarden en normen, maar we delen
‘rationele praktische verstand’: als we nadenken, beseffen we dat sommige
regels noodzakelijk zijn. 2 grote regels als basis:
o ➤ Categorisch imperatief: handel alsof jouw handeling een universele wet
is.
o ➤ Behandel mensen als doel, niet louter als middel. Respecteer autonomie.
Tijdlijn – Ontwikkeling van Public Health Ethics
Periode / Jaar Ontwikkeling
Voor 1980 (‘lang Public health ethics krijgt weinig aandacht – weinig specifieke
onderbelicht’) ethische raamwerken bestonden.
,Periode / Jaar Ontwikkeling
Thema’s zoals infectieziekten, roken en obesitas winnen aan belang –
Jaren ’80 – ’90
begin aandacht voor publieke gezondheid.
Leon Kass, An Ethics Framework for Public Health – markeert de
2001
start van formele ethische reflectie binnen public health.
Childress et al., Public Health Ethics: Mapping the Terrain –
2002 introduceert principes-kader: schadevermijding, minste restrictie,
proportionaliteit, transparantie, rechtvaardigheid
Nuffield Council, Public Health: Ethical Issues – presenteert de
2007
bekende Interventieladder. (komt later)
Oprichting van het peer-reviewed tijdschrift Public Health
2008 Ethics onder leiding van Dawson & Verweij – formele
institutionalisering van het vakgebied.
Bio-ethiek vs Public Health Ethics
Aspect Bio-ethiek Public Health Ethics
Individu, autonomie,
Focus Collectief belang, gezondheidspromotie
toestemming
Beauchamp & Childress Dawson, Ballantyne, Kass
Aanhangers
Autonomie, privacy, Rechtvaardigheid, solidariteit,
Waarden
niet-schaden proportionaliteit
Domein Kliniek, onderzoek Preventie, pandemieën, ongelijkheid
Boundary problem: Grenzen van public health overschrijden vaak andere domeinen
(klimaat, onderwijs, huisvesting…). → Faden et al. doet poging om public health af te
bakenen als ethiek en het zo te onderscheiden van andere soorten ethiek zoals klinische
ethiek:
Distinctive Challenges Public Health (Faden et al.)
1. Collectieve focus: Gezondheid wordt benaderd als een publiek goed, gericht op
populaties in plaats van individuele patiënten. Hiervoor staat ‘public’ volgens Faden.
, 2. Preventie als kerntaak: De nadruk ligt op het voorkomen van ziekte en
gezondheidsproblemen, eerder dan op genezing. → Rule of rescue: Is het
rechtvaardiger om een kleinere groep sterk te helpen, of een grotere groep in
mindere mate?
3. Vaak nood aan overheidsinterventie
o Effectieve public health vereist vaak overheidsmaatregelen, wat ethische
vragen oproept over paternalisme en autonomie.
4. Uitkomst gericht (structurele rechtvaardigheid)
o Verhogen van welzijn en sociale rechtvaardigheid en verminderen van
gezondheidsongelijkheid
Rechtvaardiging van public health interventies (Faden & Shebaya)
1. Overall benefit – Voordelen voor samenleving als geheel. Handelingen / individueel
maatregelen van instanties (zoals de politie- worden vaak als geheel gerechtvaardigd omdat
ze als instantie rechtvaardig worden gezien (maar is niet altijd automatisch zo).
2. Collective action and efficiency – Veel uitdagingen voor toekomst vragen collectieve
aanpak (bv. Vaccinatie, klimaat). Drops of water-anekdote. Soms kunnen we niet
vertrouwen op individuele plicht en werkt collectieve actie effectiever. .
3.Fairness in distribution– Gelijkheid en rechtvaardige verdeling van gezondheid. Van
welfare naar justice en ontwikkeling denken. Equity en equality als belangrijke waarden
want gevolgen te vaak voor worst off.
4.Prevention of harm – Schade voorkomen→ harm principle (Mill): mensen mogen enkel
beperkt worden in hun eigen beslissingsrecht als ze anderen kunnen schaden.
5. Paternalisme – Harm principle gaat uit van vrije keuze maar sommige mensen hebben
dit niet door bv a) adaptive preferences of b) ignorance, false beliefs, impairments.
Onderscheid zacht paternalisme en hard paternalisme:
o Zacht paternalisme: waarschuwen, ingrijpen bij onwetendheid of verminderde
autonomie, bv nudging
o Hard paternalisme: verbod/dwang, ingrijpen obv inhoud voorkeuren, ondanks
wilsbekwaamheid
Extra aandachtspunten / argumenten:
o Precautionary principle: als de gevolgen groot zijn, zijn we beter voorzichtig
o Duty of easy rescue: morele verplichting om iemand te helpen als de kosten niet groot zij.
(Iemand verplichten is minder erg als die persoon van nature een morele verplichting voelt.)
o Tragedy of the commons: bij toegang van gemeenschappelijke bron, handelen mensen vaak uit
eigen belang wat tot uitputting van die bron leidt
, Justificatory Conditions voor maatregelen
→Individuele vrijheid als default policy bij public health. Inmenging hierop vraagt ethische
rechtvaardiging = justificatory conditions:
• Effectiveness – Werkt het echt?
• Least infringement – Zo min mogelijk vrijheidsschending
• Proportionality – In verhouding tot het doel?
• Necessity – Is het nodig?
• Public justification – Is het uit te leggen aan burgers?
*Nuffield Intervention Ladder*: hoe ingrijpender, hoe meer rechtvaardiging nodig.
→geen keuze
→keuze beperken
→ontmoedigen met straf
→aanmoedigen met beloning
→standaardkeuze veranderen
→mensen helpen kiezen
→info geven
→niets doen
Traditionele vs Substantieve benadering
1) Traditional Liberal Approach (Mill, bio-ethici): Focus: Bescherming van individuele
vrijheid tegen overheidsinmenging (Non-interferentie), autonomie, informed consent.
Interventie mag alleen als er sprake is van schade aan anderen (harm principle, John Stuart
Mill).
→ Narrow View (Dawson): vindt traditional approach te beperkt voor
volksgezondheidsbeleid, want negeert structurele ongelijkheid en andere
collectieve waarden omdat het te hard uitgaat van autonomie en non-intereferentie.
2) Moderate View (Childress, Gostin): Compromis: Laat beperkte inbreuken op vrijheid
toe om volksgezondheid te bevorderen indien het proportioneel en effectief is. Maar
volgens Dawson is deze moderate view te vaag in afwegingen en legt het nog steeds te veel
nadruk op individuele vrijheid, met te weinig aandacht voor structurele oorzaken en
solidariteit.
