Aantekeningen kennis blok 4
College 1
Kwaliteit van zorg kan grote impact hebben op individuen. Afwegingen moeten gemaakt worden
wanneer je zorg levert. Het meten van kwaliteit van zorg is complex.
College 2
Er zijn zes eisen van kwaliteit van zorg: veiligheid, effectiviteit, patiëntgerichtheid, tijdigheid,
efficiëntie, gelijkheid.
Er zijn verschillende definities van kwaliteit.
- Quality is excellence: de hoogste standaard is niet hoog genoeg.
- Quality is value: product en prijs, kwaliteit heeft een prijskaartje.
- Quality is conformance to specifications: in de zorg staat in de protocollen
gespecificeerd wat belangrijk is.
- Quality in meeting and/or exceeding expectations: je probeert te leveren wat de klant
verwacht qua voorkeuren/behoeften.
Werkgroep 1
Effectieve zorg is het leveren van zorg voor iedereen die daar op basis van wetenschappelijk
bewijs baat bij kan hebben en het onthouden van zorg voor mensen die daar geen baat bij
hebben. Je gaat kijken of de behandeling een positieve verandering oplevert voor de patiënt.
Er zijn verschillende typen uitkomsten voor klinische studies. Harde uitkomstmaten (finale
uitkomstmaten) zijn de belangrijkste uitkomstmaten in de zorg: morbiditeit en mortaliteit.
Surrogaat uitkomstmaten zijn eenvoudig te meten klinische uitkomsten. Vaak zijn dit
uitkomsten waar we niet per se in geïnteresseerd zijn, daarom worden deze ook wel
intermediaire uitkomsten genoemd. Patiëntgeoriënteerde uitkomstmaten richten zich op het
beperken van de symptomen en het verminderen van de ziektelast. Samengestelde
uitkomstmaten zijn combinaties van meerdere uitkomstmaten.
De outcome measures hierarchy van Porter is een model dat beschrijft hoe je de uitkomsten
van zorg systematisch kan meten, gericht op wat echt belangrijk is voor de patiënt of klant. Het
model heeft drie niveaus:
1. Health Status Achieved or Retained: dit gaat over uiteindelijke resultaten.
2. Process of Recovery: hoe verloopt het herstel/hoe snel en comfortabel herstelt
iemand?
3. Sustainability of Health: kunnen patiënten hun gezondheid behouden?
Het evalueren van effectiviteit van zorg en het beschikbare wetenschappelijke bewijs gebeurt op
de eerste plaats voordat zorg aan patiënten wordt aangeboden. Het eerste moment is de toets
om zorg op de markt te brengen. Bij het beoordelen van wetenschappelijk bewijs van nieuwe
zorg wordt bekeken hoeveel baat patiënten hebben bij nieuwe zorg en wat de kwaliteit van het
gevonden bewijs is.
Om kwaliteit van studies te beoordelen wordt de hiërarchie van evidence
gebruikt. Van meest betrouwbaar naar minst betrouwbaar:
Systematische reviews & meta-analyses: overzichten van veel studies
bij elkaar, waarbij de resultaten worden samengevat. Dit is het sterkste
bewijs omdat het gebaseerd is op meerdere onderzoeken samen.
1
,Gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT’s): een studie waarin mensen willekeurig in
groepen worden verdeeld. Dit minimaliseert bias.
Observationele studies: onderzoekers volgen mensen zonder in te grijpen. Denk aan
cohortstudies en case-control studies.
Case studies: studies waarin beschreven wordt wat de ervaringen en uitkomsten van
individuele patiënten zijn.
Beoordeling van de effectiviteit van zorg vindt ook plaats nadat de zorg is aangeboden.
Tot de jaren 80 was er veel variatie in behandelingen en uitkomsten. Als de verschillende
behandelingen leiden tot verschillende uitkomsten bij patiënten met dezelfde kenmerken is dit
een probleem. Behandelingen waren veelal gebaseerd op ervaringen van artsen. Vanaf de jaren
90 was er een verschuiving in behandelingsmethoden door wetenschappelijk onderzoek. Er was
opkomst van evidence based medicine. Er moeten dan systematische gegevens worden
verzameld om het effect van een behandeling in kaart te brengen. Traditionele vaardigheden
blijven noodzakelijk, maar klinische expertise en extern wetenschappelijk bewijs integreren.
Evidence-biased medicine verwijst naar een situatie waarin medische beslissingen niet
volledig neutraal gebaseerd zijn op wetenschappelijk bewijs. In plaats daarvan worden bepaalde
onderzoeken of uitkomsten selectief gebruikt (bijvoorbeeld alleen die resultaten die passen bij
een vooropgezette mening of belangen). Practice-biased medicine gaat over zorg die sterk
wordt beïnvloed door de routine, ervaring en voorkeuren van artsen in plaats van door objectief
wetenschappelijk bewijs. Demand-based medicine verwijst naar zorg die vooral gestuurd wordt
door de wensen en eisen van patiënten, los van wat wetenschappelijk gezien het beste zou zijn.
Real evidence-based medicine is het ideaal: het gebruiken van het beste beschikbare bewijs,
gecombineerd met de ervaring van de arts, en de voorkeuren en waarden van de patiënt.
Volgens Michael Porter betekent waarde in de gezondheidszorg heel simpel gezegd:
gezondheidsuitkomsten die ertoe doen voor de patiënt gedeeld door de kosten om die
uitkomsten te bereiken. Het gaat niet alleen om méér zorg leveren, maar om betere uitkomsten
per euro/dollar besteed.
College 3
Effectiviteit betekent dat patiënten de zorg moeten krijgen die ze nodig hebben, die goed voor ze
is en waar ze beter van worden. Effectiviteit speelt een rol op micro-, meso- en macroniveau:
Microniveau: dit gaat over de effectiviteit van zorg bij individuele patiënten → arts en patiënt
maken samen de behandeling om de gewenste uitkomst te bereiken.
Mesoniveau: hier gaat het om hoe effectief zorginstellingen en teams werken. Je gaat investeren
in bepaalde behandelingen/apparatuur om een behandeling aan te bieden. Effectiviteit is
hiervoor belangrijk, omdat een behandeling effectief moet zijn voordat de organisatie ergens in
wil investeren.
Macroniveau: dit niveau kijkt naar het hele zorgsysteem en beleid → beslissen wat er in het
basispakket komt of welke medicijnen toegankelijk zijn op de markt.
Werkgroep 2
Patiëntgerichte zorg is het begrijpen van de patiënt als mens. De arts probeert de ziekte door de
ogen van de patiënt te zien. Het is dus zorg die overeenkomt met de behoeften en voorkeuren
van de patiënt.
Oftewel: patiëntgerichte zorg is zorg die geleverd wordt in partnerschap tussen zorgverleners,
patiënten en hun families om de wensen, behoeftes en voorkeuren van de patiënt te respecteren
2
, bij alle beslissingen en daarbij te waarborgen dat de patiënt de educatie en ondersteuning krijgt
die nodig is om besluiten te kunnen maken en deel te kunnen nemen in het zorgtraject.
Het concept van patiëntgerichte zorg is ontstaan als reactie op het biomedisch model. In het
biomedisch model wordt gefocust op de symptomen van een ziekte, diagnose, behandeling en
genezing.
Biomedisch model Patiëntgericht model
Patiënt is passief in het zorgproces. Patiënt neemt actief deel aan het zorgproces.
Patiënt is ontvanger van zorg. Patiënt is partner in het zorgtraject.
Zorgverlener domineert het gesprek. Patiënt en zorgverlener werken samen, ze delen dus
macht en verantwoordelijkheid.
Zorg is gericht op het behandelen van ziekte. Zorg is gericht op het verhogen of waarborgen van
kwaliteit van leven.
Patiëntgerichte zorg leidt tot betere zorguitkomsten. Zo verbetert het de patiëntenrechten en is
er een gezondheidswinst: meer mensen zijn therapietrouw. Ook het zorgproces is verbeterd door
het rekening houden met patiëntenervaringen in de organisatie van zorg. Idealiter is zorg
gebaseerd op zowel wetenschappelijke kennis en bewijs van de beste behandelmethodes
waarin voorkeuren en behoeftes van de patiënt worden meegenomen. Echter is patiëntgerichte
zorg geen eenduidig begrip: iedereen zal hier een andere kijk op hebben. Om patiëntgerichte
zorg evidence based te maken, moet het begrip patiëntgerichtheid verhelderd worden.
Om patiëntgerichte zorg te verbeteren moeten we metingen doen, zodat we na een tijdje kunnen
meten in hoeverre verbeteringen hebben plaatsgevonden. Metingen moeten zich richten op de
patiëntervaringen op organisatorisch level en op patiënt level. Bij metingen op organisatorisch
niveau kijk je naar de structuur (fysieke aspecten, beleid) en het proces (multidisciplinaire
samenwerking, procedures). Metingen op patiëntniveau zijn vaak kwantitatief. Dit kan a.d.h.v.
gestandaardiseerd vragenlijsten, Net Promotor Scores en patiëntuitkomsten (PREMs en
PROMs). Metingen op patiëntniveau kunnen ook kwalitatief zijn, om te begrijpen waarom een
patiënt zorg op een bepaalde manier ervaart. Dit kan a.d.h.v. interviews, focusgroepen en
observaties.
Patiëntgerichte strategieën zijn strategieën waarbij de patiënt als actieve participant deel
uitmaakt van het verbeterproces en de zorgverlening. Het framework van Santana bekijkt hoe
strategieën op organisatieniveau patiëntgerichte zorg kunnen bevorderen. Het gaat hier om het
fundament dat nodig is zodat zorgverleners zorg gericht op de patiënt kunnen verlenen. Hierbij
wordt onderscheid gemaakt tussen de structuur, het proces en de uitkomst.
Op het gebied van structuur gaat het om een patiëntgerichte omgeving ontwerpen. Er moet
patiëntgerichte informatietechnologie ontwikkeld worden en patiëntgerichtheid moet gemeten
en gemonitord worden. Bij het proces gaat het erom dat er op een patiëntgerichte manier
gecommuniceerd kan worden. Patiënten moeten betrokken worden bij de zorg. Bij uitkomsten
gaat het om het monitoren van de patiënttevredenheid.
Een economische evaluatie is een vergelijkende analyse van twee of meer zorgprogramma’s in
termen van effecten en kosten. Het doel van zo’n evaluatie is informatie werven over welk
zorgprogramma het meest wenselijk is om als samenleving te financieren. Er zijn hier
verschillende perspectieven op: maatschappij, ziekenhuis, gezondheidszorg en
zorgverzekeraars.
Er zijn verschillende soorten economische evaluaties:
Kosten minimalisatie analyse (KMA): effecten zijn gelijk, analyse naar verschil in kosten.
Kosten baten analyse (KBA): gezondheidseffecten uitgedrukt in geld.
3
College 1
Kwaliteit van zorg kan grote impact hebben op individuen. Afwegingen moeten gemaakt worden
wanneer je zorg levert. Het meten van kwaliteit van zorg is complex.
College 2
Er zijn zes eisen van kwaliteit van zorg: veiligheid, effectiviteit, patiëntgerichtheid, tijdigheid,
efficiëntie, gelijkheid.
Er zijn verschillende definities van kwaliteit.
- Quality is excellence: de hoogste standaard is niet hoog genoeg.
- Quality is value: product en prijs, kwaliteit heeft een prijskaartje.
- Quality is conformance to specifications: in de zorg staat in de protocollen
gespecificeerd wat belangrijk is.
- Quality in meeting and/or exceeding expectations: je probeert te leveren wat de klant
verwacht qua voorkeuren/behoeften.
Werkgroep 1
Effectieve zorg is het leveren van zorg voor iedereen die daar op basis van wetenschappelijk
bewijs baat bij kan hebben en het onthouden van zorg voor mensen die daar geen baat bij
hebben. Je gaat kijken of de behandeling een positieve verandering oplevert voor de patiënt.
Er zijn verschillende typen uitkomsten voor klinische studies. Harde uitkomstmaten (finale
uitkomstmaten) zijn de belangrijkste uitkomstmaten in de zorg: morbiditeit en mortaliteit.
Surrogaat uitkomstmaten zijn eenvoudig te meten klinische uitkomsten. Vaak zijn dit
uitkomsten waar we niet per se in geïnteresseerd zijn, daarom worden deze ook wel
intermediaire uitkomsten genoemd. Patiëntgeoriënteerde uitkomstmaten richten zich op het
beperken van de symptomen en het verminderen van de ziektelast. Samengestelde
uitkomstmaten zijn combinaties van meerdere uitkomstmaten.
De outcome measures hierarchy van Porter is een model dat beschrijft hoe je de uitkomsten
van zorg systematisch kan meten, gericht op wat echt belangrijk is voor de patiënt of klant. Het
model heeft drie niveaus:
1. Health Status Achieved or Retained: dit gaat over uiteindelijke resultaten.
2. Process of Recovery: hoe verloopt het herstel/hoe snel en comfortabel herstelt
iemand?
3. Sustainability of Health: kunnen patiënten hun gezondheid behouden?
Het evalueren van effectiviteit van zorg en het beschikbare wetenschappelijke bewijs gebeurt op
de eerste plaats voordat zorg aan patiënten wordt aangeboden. Het eerste moment is de toets
om zorg op de markt te brengen. Bij het beoordelen van wetenschappelijk bewijs van nieuwe
zorg wordt bekeken hoeveel baat patiënten hebben bij nieuwe zorg en wat de kwaliteit van het
gevonden bewijs is.
Om kwaliteit van studies te beoordelen wordt de hiërarchie van evidence
gebruikt. Van meest betrouwbaar naar minst betrouwbaar:
Systematische reviews & meta-analyses: overzichten van veel studies
bij elkaar, waarbij de resultaten worden samengevat. Dit is het sterkste
bewijs omdat het gebaseerd is op meerdere onderzoeken samen.
1
,Gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT’s): een studie waarin mensen willekeurig in
groepen worden verdeeld. Dit minimaliseert bias.
Observationele studies: onderzoekers volgen mensen zonder in te grijpen. Denk aan
cohortstudies en case-control studies.
Case studies: studies waarin beschreven wordt wat de ervaringen en uitkomsten van
individuele patiënten zijn.
Beoordeling van de effectiviteit van zorg vindt ook plaats nadat de zorg is aangeboden.
Tot de jaren 80 was er veel variatie in behandelingen en uitkomsten. Als de verschillende
behandelingen leiden tot verschillende uitkomsten bij patiënten met dezelfde kenmerken is dit
een probleem. Behandelingen waren veelal gebaseerd op ervaringen van artsen. Vanaf de jaren
90 was er een verschuiving in behandelingsmethoden door wetenschappelijk onderzoek. Er was
opkomst van evidence based medicine. Er moeten dan systematische gegevens worden
verzameld om het effect van een behandeling in kaart te brengen. Traditionele vaardigheden
blijven noodzakelijk, maar klinische expertise en extern wetenschappelijk bewijs integreren.
Evidence-biased medicine verwijst naar een situatie waarin medische beslissingen niet
volledig neutraal gebaseerd zijn op wetenschappelijk bewijs. In plaats daarvan worden bepaalde
onderzoeken of uitkomsten selectief gebruikt (bijvoorbeeld alleen die resultaten die passen bij
een vooropgezette mening of belangen). Practice-biased medicine gaat over zorg die sterk
wordt beïnvloed door de routine, ervaring en voorkeuren van artsen in plaats van door objectief
wetenschappelijk bewijs. Demand-based medicine verwijst naar zorg die vooral gestuurd wordt
door de wensen en eisen van patiënten, los van wat wetenschappelijk gezien het beste zou zijn.
Real evidence-based medicine is het ideaal: het gebruiken van het beste beschikbare bewijs,
gecombineerd met de ervaring van de arts, en de voorkeuren en waarden van de patiënt.
Volgens Michael Porter betekent waarde in de gezondheidszorg heel simpel gezegd:
gezondheidsuitkomsten die ertoe doen voor de patiënt gedeeld door de kosten om die
uitkomsten te bereiken. Het gaat niet alleen om méér zorg leveren, maar om betere uitkomsten
per euro/dollar besteed.
College 3
Effectiviteit betekent dat patiënten de zorg moeten krijgen die ze nodig hebben, die goed voor ze
is en waar ze beter van worden. Effectiviteit speelt een rol op micro-, meso- en macroniveau:
Microniveau: dit gaat over de effectiviteit van zorg bij individuele patiënten → arts en patiënt
maken samen de behandeling om de gewenste uitkomst te bereiken.
Mesoniveau: hier gaat het om hoe effectief zorginstellingen en teams werken. Je gaat investeren
in bepaalde behandelingen/apparatuur om een behandeling aan te bieden. Effectiviteit is
hiervoor belangrijk, omdat een behandeling effectief moet zijn voordat de organisatie ergens in
wil investeren.
Macroniveau: dit niveau kijkt naar het hele zorgsysteem en beleid → beslissen wat er in het
basispakket komt of welke medicijnen toegankelijk zijn op de markt.
Werkgroep 2
Patiëntgerichte zorg is het begrijpen van de patiënt als mens. De arts probeert de ziekte door de
ogen van de patiënt te zien. Het is dus zorg die overeenkomt met de behoeften en voorkeuren
van de patiënt.
Oftewel: patiëntgerichte zorg is zorg die geleverd wordt in partnerschap tussen zorgverleners,
patiënten en hun families om de wensen, behoeftes en voorkeuren van de patiënt te respecteren
2
, bij alle beslissingen en daarbij te waarborgen dat de patiënt de educatie en ondersteuning krijgt
die nodig is om besluiten te kunnen maken en deel te kunnen nemen in het zorgtraject.
Het concept van patiëntgerichte zorg is ontstaan als reactie op het biomedisch model. In het
biomedisch model wordt gefocust op de symptomen van een ziekte, diagnose, behandeling en
genezing.
Biomedisch model Patiëntgericht model
Patiënt is passief in het zorgproces. Patiënt neemt actief deel aan het zorgproces.
Patiënt is ontvanger van zorg. Patiënt is partner in het zorgtraject.
Zorgverlener domineert het gesprek. Patiënt en zorgverlener werken samen, ze delen dus
macht en verantwoordelijkheid.
Zorg is gericht op het behandelen van ziekte. Zorg is gericht op het verhogen of waarborgen van
kwaliteit van leven.
Patiëntgerichte zorg leidt tot betere zorguitkomsten. Zo verbetert het de patiëntenrechten en is
er een gezondheidswinst: meer mensen zijn therapietrouw. Ook het zorgproces is verbeterd door
het rekening houden met patiëntenervaringen in de organisatie van zorg. Idealiter is zorg
gebaseerd op zowel wetenschappelijke kennis en bewijs van de beste behandelmethodes
waarin voorkeuren en behoeftes van de patiënt worden meegenomen. Echter is patiëntgerichte
zorg geen eenduidig begrip: iedereen zal hier een andere kijk op hebben. Om patiëntgerichte
zorg evidence based te maken, moet het begrip patiëntgerichtheid verhelderd worden.
Om patiëntgerichte zorg te verbeteren moeten we metingen doen, zodat we na een tijdje kunnen
meten in hoeverre verbeteringen hebben plaatsgevonden. Metingen moeten zich richten op de
patiëntervaringen op organisatorisch level en op patiënt level. Bij metingen op organisatorisch
niveau kijk je naar de structuur (fysieke aspecten, beleid) en het proces (multidisciplinaire
samenwerking, procedures). Metingen op patiëntniveau zijn vaak kwantitatief. Dit kan a.d.h.v.
gestandaardiseerd vragenlijsten, Net Promotor Scores en patiëntuitkomsten (PREMs en
PROMs). Metingen op patiëntniveau kunnen ook kwalitatief zijn, om te begrijpen waarom een
patiënt zorg op een bepaalde manier ervaart. Dit kan a.d.h.v. interviews, focusgroepen en
observaties.
Patiëntgerichte strategieën zijn strategieën waarbij de patiënt als actieve participant deel
uitmaakt van het verbeterproces en de zorgverlening. Het framework van Santana bekijkt hoe
strategieën op organisatieniveau patiëntgerichte zorg kunnen bevorderen. Het gaat hier om het
fundament dat nodig is zodat zorgverleners zorg gericht op de patiënt kunnen verlenen. Hierbij
wordt onderscheid gemaakt tussen de structuur, het proces en de uitkomst.
Op het gebied van structuur gaat het om een patiëntgerichte omgeving ontwerpen. Er moet
patiëntgerichte informatietechnologie ontwikkeld worden en patiëntgerichtheid moet gemeten
en gemonitord worden. Bij het proces gaat het erom dat er op een patiëntgerichte manier
gecommuniceerd kan worden. Patiënten moeten betrokken worden bij de zorg. Bij uitkomsten
gaat het om het monitoren van de patiënttevredenheid.
Een economische evaluatie is een vergelijkende analyse van twee of meer zorgprogramma’s in
termen van effecten en kosten. Het doel van zo’n evaluatie is informatie werven over welk
zorgprogramma het meest wenselijk is om als samenleving te financieren. Er zijn hier
verschillende perspectieven op: maatschappij, ziekenhuis, gezondheidszorg en
zorgverzekeraars.
Er zijn verschillende soorten economische evaluaties:
Kosten minimalisatie analyse (KMA): effecten zijn gelijk, analyse naar verschil in kosten.
Kosten baten analyse (KBA): gezondheidseffecten uitgedrukt in geld.
3
