50 tips gynaecologie 2
,TIP 1: ‘VROUW’ EN GYNAECOLOGIE
gynaecologie & verloskunde handelt over ‘vrouwspecifieke aandoeningen’:
- meerderheid (niet alle) van de gyn-pt behoren tot de ‘cis-genderde, phenotypically XX people who identify as women’
- vrouwspecifiek (‘Female-Specific Diseases’) omvat 2 gebieden:
o klassieke tekstboeken beschrijven standaard ziektebeelden bij mannen -> er zijn echter gendergerelateerde
verschillen in gezondheid & ziekte,
verschillen houden verband met het genotype (XX of XY)
verschillen zijn direct gevolg van genetische variatie tussen de 2 geslachten
o aandoeningen gebonden aan fenotypisch V lichaam (naast ZW-problemen):
uterine/cyclus gerelateerde problemen,
climacteriële/hormonale problemen
bekkenbodemproblemen
buikpijn als gevolg van endometriose/benigne adnexpathologie
vulvaire problemen
seksuele problemen
TIP 2: DEF GPA (+ OP CASUS KUNNEN TOEPASSEN!!) & A/PRE/POST TERM
gravida/graviditeit (G) = aantal zwangerchappen (incl. huidige)
- nulligravida is niet zwanger en is het nog nooit geweest
- primigravida is voor de eerste keer zwanger
- multigravida vanaf de tweede zwangerschap
para/pariteit (P) = aantal bevallingen, gedefinieerd als een zwangerschapsduur vanaf 20 weken
- nullipara = nog niet bevallen (kan wel multigravida zijn)
- primipara = 1x bevallen
- multipara = minstens 2x bevallen
!! ongeacht vaginaal/per sectionem + ongeacht aantal foetussen bij bevalling
aborta (A) = aantal miskramen (verlies ZW tot een ZW-duur van 19w en 6d)
!! abortus arte provocatus (a.a.p.) = aantal ZW-afbrekingen
a terme 37-42w (259-294d)
postterm = serotien ≥ 42w (≥ 294d)
preterm < 37w (< 259d)
very preterm < 32w (< 224d)
extreem preterm < 28w (< 196d)
TIP 3 (LES PROBLEMS DURING LABOR, 24/02) : INTERPRETATIE SYPHILIS TESTEN CLIA EN VDRL
specifieke, levenslang pos kwalitatieve testen aspecifieke, transiënte kwantitatieve testen
- TPHA (treponema pallidum haemaglutinatie) - VDRL (venereal disease research laboratory)
- FTA (free treponemal antibody) - RPR (Rapid Plasma Reagent)
- = confirmatietesten - = niet-treponemale testen
- blijven levenslang aanwezig - verdwijnen na behandeling RPR binnen 1j niet
- tegenwoordig vervangen door andere tests met viervoudig gedaald = denk aan neurosyfilis
hogere specificiteit: syfilis CLIA (chemiluminiscence - kunnen vals positief zijn
immunoassay) & EIA (enzyme immunoassay) o oa bij lupus of antifosfolipidensyndroom
o VDRL + & TPHA - check op auto-AL
=> CLIA positief & VDRL negatief = oude infectie die behandeld geweest is
CLIA VDRL betekenis
+ + huidig, actieve infectie
+ - infectie gehad en behandeld (of latent)
- + vals positief (vb. igv lupus, antifosfolipidensyndroom,…) of auto-AL
- - nooit infectie gehad
,TIP 4: CONTRACEPTIVE PIL: WELKE KANKERS HEB JE MEER/MINDER RISICO OP (H2 VANAF P2)
- licht gestegen risico op borstkanker
- verlaagt het risico op deze kankers: colon, endometrium, ovarium, (algemeen kankerrisico)
combinatiepil:
type carcinoom invloed pil
borst licht verhoogd risico (8-24% = 1 extra geval per 7 690 vrouwen, maar afh. van leeftijd: <35j is dit 1/50 000)
cervix geen verschil tussen wel/geen pil (zowel voor wel als niet HPV infectie), maar beperkte data hierover
ovarium risk daalt 50% na 3-4j gebruik en daalt 80% na 10j gebruik (geen verandering in risico tot 15j na stoppen pil)
vermoedelijk induceert de pil apoptose t.h.v. het ovariële epitheliale oppervlak
dragers van BRCA 1 en 2 mutaties worden beschermd tegen ovariumcarcinoom, echter effect op
borstkanker is niet gekend
endometrium risk daalt 40% na 2j gebruikt en daalt 60% na 4j gebruik
andere totale kankerincidentie ligt lager bij gebruikers dan niet-gebruikers
mogelijk protectief effect op coloncarcinoom
TIP 5: MEMBRANES RUPTURE IN EARLY PREGNANCY (22-24W) AND OLIGOHYDRAMNIOS – WHAT ARE THE RISKS? WOULD
YOU EXPECT A SMALL BABY FOR ITS AGE WHEN BORN?
breken vd vliezen in vroege ZW (22-24w) & oligohydramnios
- risks?
o foetale deformatie
o longhypoplasie
o navelstrengcompressie
o infecties
- verwacht je een kleine baby voor zijn leeftijd bij geboorte? GEEN FGR!
oligohydramnios
= minder vruchtwater dan verwacht voor de ZW-duur: < 2cm pockets in 2 loodrechte assen of AFI < 5cm
etiologie idiopathisch of maternale/foetale/placentaire oorzaak
meest voorkomende reden:
- foetale oligurie/anurie
- vruchtwaterverlies door breken vliezen
prognose/ = afh. van de ernst, oorzaak en ZW-duur, maar er is sowieso een risico aan gebonden
complicaties - genoeg vruchtwater is nodig voor normale beweging, longontwikkeling en bescherming
- DUS: risico voor foetale deformatie, longhypoplasie en navelstrengcompressie
behandeling (1) twijfel over aanwezigheid functioneel nierweefsel: eerst Lasix® 20mg IV
(2) indien geen foetale blaasvulling: ± 200 cc amnio-infusie* met fysiologisch vocht op lichaamstemperatuur
(3) geen blaasvulling = foetale MRI
!! DENK AAN:
- GM die oligohydramnios induceren: NSAIDs
- IUGR (= FGR)
- PPROM
opvolgen:
- dagelijkse CTG bij deceleraties = doe amnio-infusie (transabdominaal/transcervicaal)
- amniotic fluid index (AFI) indien < 8cm = best 2x per week controle
!! i.g.v. verwachte, vroegtijdige partus dexamethasone toedienen
* fysiologisch vocht intra-uterien toedienen
foetale groeirestrictie (FGR)
= foetussen die in utero niet hun volwaardige groeipotentieel bereiken a.g.v. genetische/omgevingsfactoren (zie tip 6 & 7)
,TIP 6: FGR OORZAAK / RISICO’S INFLUENZA “IS INFLUENZA EEN RISICO VOOR FGR?”
- neen, geen FGR of malformatie
- wel majeure maternele risico’s serieuze pneumonie (belang vaccinatie!)
- wel FGR agv: cmv, placental mosaicism, chemo, malnutritie, …
influenza
geeft majeure complicaties tijdens ZW:
- miskraam, doodgeboorte, prematuriteit
- igv vroege infecties: mogelijks spina bifida, gespleten lip en lidmaatafwijkingen
- igv late infectie: meer neoplasieën (kankers) en schizofrenie
- agv koorts door influenza:
o mogelijk teratogeen effect
o invloed op de groei
o versnelt stofwisseling = sneller verzuring kind evt hersenschade
!! hoogste risico = morbiditeit & mortaliteit bij zwangere pt zelf agv griep (vb pneumonie)
vaccin:
- = geïnactiveerd virus
- jaarlijks ander vaccin
- aangeraden tussen oktober – maart aan alle ZW in 2e of 3e trimester (ook 1e igv pandemie)
foetale groeirestrictie (FGR)
= foetussen die in utero niet hun volwaardige groeipotentieel bereiken a.g.v. genetische/omgevingsfactoren
oorzaak kenmerken
maternale ziekte: - chronische hypertensie (kans op FGR x2) /
- nierinsufficiëntie
- systeemziekte (lupus, DM, antifosfolipide-syndroom)
- chronische restrictieve longaandoening
“normaal kleine baby’s” of - geen foetale afwijkingen
ZW-duur fout berekend - normaal vruchtwater
(bij 75%) - normale foetale activiteit
- normale dopplerflow waarden
externe factoren (5%): - foetale afwijkingen (~20% congenitale afwijking) - variabel vruchtwater (↑, ↓,
- genetische problematiek (trisomie 18, triploïdie) normaal)
- foetale infectie: toxoplasma gondii, CMV, rubella, - variabele foetale activiteit (↑,
herpes, parvo B19 en coxsackie ↓, normaal)
- ernstige nutritionele deficiëntie
- ernstige omgevingsfactoren: toxisch (drug, alcohol,
roken) en GM (anticonvulsiva, chemo,…)
placentaire insufficiëntie - geen foetale defecten
(bij 20%) - ↓ vruchtwater en foetale
activiteit
- metingen ‘vallen’ van
groeicurve
- gestoorde dopplerflow
waarden
TIP 7: WIE HEEFT FGR? WAT MET DE TOEKOMST VAN DIE PERSOON?
- size alleen = onvoldoende voor diagnose FGR, TENZIJ AC of EFW < 3e percentiel (= grootste risico)
- wie? drop in groeisnelheid, drop in AC/EFC van >2 kwartielen of >50 percentielen
,foetale groeirestrictie (FGR)
= foetussen die in utero niet hun volwaardige groeipotentieel bereiken a.g.v. genetische/omgevingsfactoren
bepaling foetale grootte via meting foetale biometrie:
- hoofdomtrek (HC: head circumference)
- bipariëtale diameter (BPD)
- buikomtrek (AC: abdominale circumference)
- femurlengte (FL)
hieruit: berekening van het geschat foetaal gewicht (EFW: estimated fetal weight) m.b.v. formule
foetaal gewicht wordt geplot op groeicurven samen met ZW-duur
diagnose:
(1) anamnese haal risicofactor hieruit (complicaties vorige ZW, medische ziekte of roken), verhoogd risico indien:
o in vorige ZW kind met geboortegewicht < 10e percentiel
o moeder met laag lichaamsgewicht (< 50kg of BMI < 19)
(2) klinisch onderzoek
symfyse-fundushoogte meting selectieve echo (van bovenste deel symfysis pubis tot top uterus)
!! MAAR: ≠ beïnvloedende factoren (blaasvulling mama, maternale BMI,…) + best door zelfde persoon laten meten
(3) echo (met biometrie) standaard in 3e trimester uitvoeren (detectie FGR ↑ van 20 naar 60%)
*bepaal vanuit biometrie het geschat foetaal gewicht & dan waarden uitplotten in groeicurve
o < 10e percentiel = ↑ risico op doodgeboorte en perinatale mortaliteit
o < 3e percentiel = grootste risico
vroeger: ‘op maat gemaakte/customized’ groeicurve = incl. maternale grootte/gewicht, pariteit, etniciteit, geslacht
baby MAAR helpen niet bij voorkomen doodgeboorte nu: wereldwijd standaard groeicurve gebruikt
(Intergrowth-21 curve)
*controle verminderde groeisnelheid (= val > 50 percentielen)
o omdat enkel gewicht plotten onvoldoende is (veel doodgeboorten vallen op normale percentiellijn)
o betrek dus ook metingen 2e trimester & zoek foetussen die groeipotentieel niet halen
*doppler snelheidsmetingen ter evaluatie uteroplacentaire functie bepaal uteriene gemiddelde pulsatility index (PI)
(> 95e percentiel) voor verschillende vaten van moeder & foetus
moeder: nagaan placentaire insufficiëntie & maternale vasculaire placentaire malperfusie (geassocieerd met ↑ PI)
check fysiologische transformatie uteriene arterieën van hoge tot lage weerstandsvaten
gebrek = oxi stress thv placenta, maternale vasculaire inflamm., endotheel dysfunctie, vascular injury
geeft risk op manifestaties pre-eclampsie (oa ↑BD, proteinurie) & FGR
foetus: voor controle op uteroplacentaire insufficiëntie en/of foetale cardiovasculaire adaptatie aan hypoxemie
doe snelheidsmetingen van volgende vaten:
a. umbilicalis (UA) ↑ PI = geassocieerd met placentaire vasculaire insufficientie
a. cerebri media (MCA) ↓ PI = agv vasodilata e: ‘brain sparing’ effect om O2 & voeding
naar meest vitale organen (hersenen) te brengen
ductus venosus veranderde flowsnelheid agv vasodilatatie meer bloed naar hart
longen (compensatie O 2-tekort)
*foetale conditie = foetale tonus, grote bewegingen, AH-bewegingen, vruchtwater & foetale hartritme
niet relevant: biofysisch profiel wordt pas laat slecht bij hypoxemie (kort voor overlijden) enkel ter opvolging FGR
*vruchtwatermeting wel associatie met SGA en mortaliteit MAAR niet accuraat voor risico te voorspellen in elke ZW
(4) computergestuurd cardiotocografie (cCTG)
indien reactief = bijna volledige uitsluiting hypoxemie / indien ↓ korte termijnsvariabiliteit (KTV) = hypox(em)ie
(5) placentaire biomarkers mogelijkse rol in screening/diagnose/therapie FGR (nog in research)
, gevolgen postpartum
na geboorte:
- respiratory distress syndrom
- intraventriculaire bloedingen
- necrotiserende enterocolitis (agv oa redistributie bloedflow)
- meer risk op sudden infant death
op lange termijn:
- a-term met matig laag gewicht (<p15) geen verschil in schoolprestaties op 5j
- pre-term met te laag gewicht voor ZW-duur meer kans op cognitieve stoornis en handicaps
- latere leeftijd meer risico op hypertensie, coronair hartlijden, dyslipidemie, DM, obesitas, depressiviteit en suicide
TIP 8: λ-TEKEN & T-SIGN
voor bepaling van de chorioniciteit (aantal placenta’s) bij meerlingen
- λ-teken dichorionic (kan mono- of dizygoot zijn)
- T-sign monochorionic (altijd monozygoot)
chorioniciteit = aantal placenta’s per foetus
- dizygoot steeds eigen placenta (dichoriaal) en eigen vruchtzak (diamniotisch)
- monozygoot afhankelijk van tijdstip waarop bevruchte eicel splitst
tijd na bevruchting wat? naam freq.
< 72u elk eigen placenta en eigen vruchtzak dichoriaal-diamniotisch (DCDA) bij 35%
tussen 4-8d eigen vruchtzak & gemeensch. placenta monochoriaal-diamniotisch (MCDA) 60%
> 8d gemeensch. vruchtzak en placenta monochoriale-monoamniotisch (MCMA) 5%
> 13d vergroeiing Siamese tweelingen zelden
!! bepaling is belangrijk want geven andere (foetale) complicaties:
- monochoriaal hogere perinatale mortaliteit en neurologische morbiditeit
- grootste verschil: architectuur placenta meer anastomosen bij monochoriaal = verbonden foetale circulaties
bepaling chorioniciteit best in 1e trimester via echo (98% zekerheid), want in 2e trimester daalt accuraatheid (90% juist)
dichoriaal monochoriaal
- 2 placenta’s ver gescheiden van elkaar - 1 grote placenta ≠ noodzakelijk bewijs!
- λ-teken = twin-peak signaal tussen 2 vliezen dik - zeer dun membraan (<2mm)
stuk chorionweefsel te zien - T-sign = empty-λ-teken geen chorion tussen de
- intertwin membraan is dikker (>2mm) tov mono membranen
bestaat nl uit 2 amnion + 2 chorion lagen
- mogelijks verschil in geslacht
TIP 9: WAT VOOR TWEELINGEN HEB JE BIJ GEEN FALLOPIAN
TUBES EN SINGLE EMBRYO TRANSFER MET IVF DOET?
altijd monozygoot, kan zowel monochorionic of dichorionic zijn
!! single embryo transfer = 1 embryo plaatsen
,TIP 1: ‘VROUW’ EN GYNAECOLOGIE
gynaecologie & verloskunde handelt over ‘vrouwspecifieke aandoeningen’:
- meerderheid (niet alle) van de gyn-pt behoren tot de ‘cis-genderde, phenotypically XX people who identify as women’
- vrouwspecifiek (‘Female-Specific Diseases’) omvat 2 gebieden:
o klassieke tekstboeken beschrijven standaard ziektebeelden bij mannen -> er zijn echter gendergerelateerde
verschillen in gezondheid & ziekte,
verschillen houden verband met het genotype (XX of XY)
verschillen zijn direct gevolg van genetische variatie tussen de 2 geslachten
o aandoeningen gebonden aan fenotypisch V lichaam (naast ZW-problemen):
uterine/cyclus gerelateerde problemen,
climacteriële/hormonale problemen
bekkenbodemproblemen
buikpijn als gevolg van endometriose/benigne adnexpathologie
vulvaire problemen
seksuele problemen
TIP 2: DEF GPA (+ OP CASUS KUNNEN TOEPASSEN!!) & A/PRE/POST TERM
gravida/graviditeit (G) = aantal zwangerchappen (incl. huidige)
- nulligravida is niet zwanger en is het nog nooit geweest
- primigravida is voor de eerste keer zwanger
- multigravida vanaf de tweede zwangerschap
para/pariteit (P) = aantal bevallingen, gedefinieerd als een zwangerschapsduur vanaf 20 weken
- nullipara = nog niet bevallen (kan wel multigravida zijn)
- primipara = 1x bevallen
- multipara = minstens 2x bevallen
!! ongeacht vaginaal/per sectionem + ongeacht aantal foetussen bij bevalling
aborta (A) = aantal miskramen (verlies ZW tot een ZW-duur van 19w en 6d)
!! abortus arte provocatus (a.a.p.) = aantal ZW-afbrekingen
a terme 37-42w (259-294d)
postterm = serotien ≥ 42w (≥ 294d)
preterm < 37w (< 259d)
very preterm < 32w (< 224d)
extreem preterm < 28w (< 196d)
TIP 3 (LES PROBLEMS DURING LABOR, 24/02) : INTERPRETATIE SYPHILIS TESTEN CLIA EN VDRL
specifieke, levenslang pos kwalitatieve testen aspecifieke, transiënte kwantitatieve testen
- TPHA (treponema pallidum haemaglutinatie) - VDRL (venereal disease research laboratory)
- FTA (free treponemal antibody) - RPR (Rapid Plasma Reagent)
- = confirmatietesten - = niet-treponemale testen
- blijven levenslang aanwezig - verdwijnen na behandeling RPR binnen 1j niet
- tegenwoordig vervangen door andere tests met viervoudig gedaald = denk aan neurosyfilis
hogere specificiteit: syfilis CLIA (chemiluminiscence - kunnen vals positief zijn
immunoassay) & EIA (enzyme immunoassay) o oa bij lupus of antifosfolipidensyndroom
o VDRL + & TPHA - check op auto-AL
=> CLIA positief & VDRL negatief = oude infectie die behandeld geweest is
CLIA VDRL betekenis
+ + huidig, actieve infectie
+ - infectie gehad en behandeld (of latent)
- + vals positief (vb. igv lupus, antifosfolipidensyndroom,…) of auto-AL
- - nooit infectie gehad
,TIP 4: CONTRACEPTIVE PIL: WELKE KANKERS HEB JE MEER/MINDER RISICO OP (H2 VANAF P2)
- licht gestegen risico op borstkanker
- verlaagt het risico op deze kankers: colon, endometrium, ovarium, (algemeen kankerrisico)
combinatiepil:
type carcinoom invloed pil
borst licht verhoogd risico (8-24% = 1 extra geval per 7 690 vrouwen, maar afh. van leeftijd: <35j is dit 1/50 000)
cervix geen verschil tussen wel/geen pil (zowel voor wel als niet HPV infectie), maar beperkte data hierover
ovarium risk daalt 50% na 3-4j gebruik en daalt 80% na 10j gebruik (geen verandering in risico tot 15j na stoppen pil)
vermoedelijk induceert de pil apoptose t.h.v. het ovariële epitheliale oppervlak
dragers van BRCA 1 en 2 mutaties worden beschermd tegen ovariumcarcinoom, echter effect op
borstkanker is niet gekend
endometrium risk daalt 40% na 2j gebruikt en daalt 60% na 4j gebruik
andere totale kankerincidentie ligt lager bij gebruikers dan niet-gebruikers
mogelijk protectief effect op coloncarcinoom
TIP 5: MEMBRANES RUPTURE IN EARLY PREGNANCY (22-24W) AND OLIGOHYDRAMNIOS – WHAT ARE THE RISKS? WOULD
YOU EXPECT A SMALL BABY FOR ITS AGE WHEN BORN?
breken vd vliezen in vroege ZW (22-24w) & oligohydramnios
- risks?
o foetale deformatie
o longhypoplasie
o navelstrengcompressie
o infecties
- verwacht je een kleine baby voor zijn leeftijd bij geboorte? GEEN FGR!
oligohydramnios
= minder vruchtwater dan verwacht voor de ZW-duur: < 2cm pockets in 2 loodrechte assen of AFI < 5cm
etiologie idiopathisch of maternale/foetale/placentaire oorzaak
meest voorkomende reden:
- foetale oligurie/anurie
- vruchtwaterverlies door breken vliezen
prognose/ = afh. van de ernst, oorzaak en ZW-duur, maar er is sowieso een risico aan gebonden
complicaties - genoeg vruchtwater is nodig voor normale beweging, longontwikkeling en bescherming
- DUS: risico voor foetale deformatie, longhypoplasie en navelstrengcompressie
behandeling (1) twijfel over aanwezigheid functioneel nierweefsel: eerst Lasix® 20mg IV
(2) indien geen foetale blaasvulling: ± 200 cc amnio-infusie* met fysiologisch vocht op lichaamstemperatuur
(3) geen blaasvulling = foetale MRI
!! DENK AAN:
- GM die oligohydramnios induceren: NSAIDs
- IUGR (= FGR)
- PPROM
opvolgen:
- dagelijkse CTG bij deceleraties = doe amnio-infusie (transabdominaal/transcervicaal)
- amniotic fluid index (AFI) indien < 8cm = best 2x per week controle
!! i.g.v. verwachte, vroegtijdige partus dexamethasone toedienen
* fysiologisch vocht intra-uterien toedienen
foetale groeirestrictie (FGR)
= foetussen die in utero niet hun volwaardige groeipotentieel bereiken a.g.v. genetische/omgevingsfactoren (zie tip 6 & 7)
,TIP 6: FGR OORZAAK / RISICO’S INFLUENZA “IS INFLUENZA EEN RISICO VOOR FGR?”
- neen, geen FGR of malformatie
- wel majeure maternele risico’s serieuze pneumonie (belang vaccinatie!)
- wel FGR agv: cmv, placental mosaicism, chemo, malnutritie, …
influenza
geeft majeure complicaties tijdens ZW:
- miskraam, doodgeboorte, prematuriteit
- igv vroege infecties: mogelijks spina bifida, gespleten lip en lidmaatafwijkingen
- igv late infectie: meer neoplasieën (kankers) en schizofrenie
- agv koorts door influenza:
o mogelijk teratogeen effect
o invloed op de groei
o versnelt stofwisseling = sneller verzuring kind evt hersenschade
!! hoogste risico = morbiditeit & mortaliteit bij zwangere pt zelf agv griep (vb pneumonie)
vaccin:
- = geïnactiveerd virus
- jaarlijks ander vaccin
- aangeraden tussen oktober – maart aan alle ZW in 2e of 3e trimester (ook 1e igv pandemie)
foetale groeirestrictie (FGR)
= foetussen die in utero niet hun volwaardige groeipotentieel bereiken a.g.v. genetische/omgevingsfactoren
oorzaak kenmerken
maternale ziekte: - chronische hypertensie (kans op FGR x2) /
- nierinsufficiëntie
- systeemziekte (lupus, DM, antifosfolipide-syndroom)
- chronische restrictieve longaandoening
“normaal kleine baby’s” of - geen foetale afwijkingen
ZW-duur fout berekend - normaal vruchtwater
(bij 75%) - normale foetale activiteit
- normale dopplerflow waarden
externe factoren (5%): - foetale afwijkingen (~20% congenitale afwijking) - variabel vruchtwater (↑, ↓,
- genetische problematiek (trisomie 18, triploïdie) normaal)
- foetale infectie: toxoplasma gondii, CMV, rubella, - variabele foetale activiteit (↑,
herpes, parvo B19 en coxsackie ↓, normaal)
- ernstige nutritionele deficiëntie
- ernstige omgevingsfactoren: toxisch (drug, alcohol,
roken) en GM (anticonvulsiva, chemo,…)
placentaire insufficiëntie - geen foetale defecten
(bij 20%) - ↓ vruchtwater en foetale
activiteit
- metingen ‘vallen’ van
groeicurve
- gestoorde dopplerflow
waarden
TIP 7: WIE HEEFT FGR? WAT MET DE TOEKOMST VAN DIE PERSOON?
- size alleen = onvoldoende voor diagnose FGR, TENZIJ AC of EFW < 3e percentiel (= grootste risico)
- wie? drop in groeisnelheid, drop in AC/EFC van >2 kwartielen of >50 percentielen
,foetale groeirestrictie (FGR)
= foetussen die in utero niet hun volwaardige groeipotentieel bereiken a.g.v. genetische/omgevingsfactoren
bepaling foetale grootte via meting foetale biometrie:
- hoofdomtrek (HC: head circumference)
- bipariëtale diameter (BPD)
- buikomtrek (AC: abdominale circumference)
- femurlengte (FL)
hieruit: berekening van het geschat foetaal gewicht (EFW: estimated fetal weight) m.b.v. formule
foetaal gewicht wordt geplot op groeicurven samen met ZW-duur
diagnose:
(1) anamnese haal risicofactor hieruit (complicaties vorige ZW, medische ziekte of roken), verhoogd risico indien:
o in vorige ZW kind met geboortegewicht < 10e percentiel
o moeder met laag lichaamsgewicht (< 50kg of BMI < 19)
(2) klinisch onderzoek
symfyse-fundushoogte meting selectieve echo (van bovenste deel symfysis pubis tot top uterus)
!! MAAR: ≠ beïnvloedende factoren (blaasvulling mama, maternale BMI,…) + best door zelfde persoon laten meten
(3) echo (met biometrie) standaard in 3e trimester uitvoeren (detectie FGR ↑ van 20 naar 60%)
*bepaal vanuit biometrie het geschat foetaal gewicht & dan waarden uitplotten in groeicurve
o < 10e percentiel = ↑ risico op doodgeboorte en perinatale mortaliteit
o < 3e percentiel = grootste risico
vroeger: ‘op maat gemaakte/customized’ groeicurve = incl. maternale grootte/gewicht, pariteit, etniciteit, geslacht
baby MAAR helpen niet bij voorkomen doodgeboorte nu: wereldwijd standaard groeicurve gebruikt
(Intergrowth-21 curve)
*controle verminderde groeisnelheid (= val > 50 percentielen)
o omdat enkel gewicht plotten onvoldoende is (veel doodgeboorten vallen op normale percentiellijn)
o betrek dus ook metingen 2e trimester & zoek foetussen die groeipotentieel niet halen
*doppler snelheidsmetingen ter evaluatie uteroplacentaire functie bepaal uteriene gemiddelde pulsatility index (PI)
(> 95e percentiel) voor verschillende vaten van moeder & foetus
moeder: nagaan placentaire insufficiëntie & maternale vasculaire placentaire malperfusie (geassocieerd met ↑ PI)
check fysiologische transformatie uteriene arterieën van hoge tot lage weerstandsvaten
gebrek = oxi stress thv placenta, maternale vasculaire inflamm., endotheel dysfunctie, vascular injury
geeft risk op manifestaties pre-eclampsie (oa ↑BD, proteinurie) & FGR
foetus: voor controle op uteroplacentaire insufficiëntie en/of foetale cardiovasculaire adaptatie aan hypoxemie
doe snelheidsmetingen van volgende vaten:
a. umbilicalis (UA) ↑ PI = geassocieerd met placentaire vasculaire insufficientie
a. cerebri media (MCA) ↓ PI = agv vasodilata e: ‘brain sparing’ effect om O2 & voeding
naar meest vitale organen (hersenen) te brengen
ductus venosus veranderde flowsnelheid agv vasodilatatie meer bloed naar hart
longen (compensatie O 2-tekort)
*foetale conditie = foetale tonus, grote bewegingen, AH-bewegingen, vruchtwater & foetale hartritme
niet relevant: biofysisch profiel wordt pas laat slecht bij hypoxemie (kort voor overlijden) enkel ter opvolging FGR
*vruchtwatermeting wel associatie met SGA en mortaliteit MAAR niet accuraat voor risico te voorspellen in elke ZW
(4) computergestuurd cardiotocografie (cCTG)
indien reactief = bijna volledige uitsluiting hypoxemie / indien ↓ korte termijnsvariabiliteit (KTV) = hypox(em)ie
(5) placentaire biomarkers mogelijkse rol in screening/diagnose/therapie FGR (nog in research)
, gevolgen postpartum
na geboorte:
- respiratory distress syndrom
- intraventriculaire bloedingen
- necrotiserende enterocolitis (agv oa redistributie bloedflow)
- meer risk op sudden infant death
op lange termijn:
- a-term met matig laag gewicht (<p15) geen verschil in schoolprestaties op 5j
- pre-term met te laag gewicht voor ZW-duur meer kans op cognitieve stoornis en handicaps
- latere leeftijd meer risico op hypertensie, coronair hartlijden, dyslipidemie, DM, obesitas, depressiviteit en suicide
TIP 8: λ-TEKEN & T-SIGN
voor bepaling van de chorioniciteit (aantal placenta’s) bij meerlingen
- λ-teken dichorionic (kan mono- of dizygoot zijn)
- T-sign monochorionic (altijd monozygoot)
chorioniciteit = aantal placenta’s per foetus
- dizygoot steeds eigen placenta (dichoriaal) en eigen vruchtzak (diamniotisch)
- monozygoot afhankelijk van tijdstip waarop bevruchte eicel splitst
tijd na bevruchting wat? naam freq.
< 72u elk eigen placenta en eigen vruchtzak dichoriaal-diamniotisch (DCDA) bij 35%
tussen 4-8d eigen vruchtzak & gemeensch. placenta monochoriaal-diamniotisch (MCDA) 60%
> 8d gemeensch. vruchtzak en placenta monochoriale-monoamniotisch (MCMA) 5%
> 13d vergroeiing Siamese tweelingen zelden
!! bepaling is belangrijk want geven andere (foetale) complicaties:
- monochoriaal hogere perinatale mortaliteit en neurologische morbiditeit
- grootste verschil: architectuur placenta meer anastomosen bij monochoriaal = verbonden foetale circulaties
bepaling chorioniciteit best in 1e trimester via echo (98% zekerheid), want in 2e trimester daalt accuraatheid (90% juist)
dichoriaal monochoriaal
- 2 placenta’s ver gescheiden van elkaar - 1 grote placenta ≠ noodzakelijk bewijs!
- λ-teken = twin-peak signaal tussen 2 vliezen dik - zeer dun membraan (<2mm)
stuk chorionweefsel te zien - T-sign = empty-λ-teken geen chorion tussen de
- intertwin membraan is dikker (>2mm) tov mono membranen
bestaat nl uit 2 amnion + 2 chorion lagen
- mogelijks verschil in geslacht
TIP 9: WAT VOOR TWEELINGEN HEB JE BIJ GEEN FALLOPIAN
TUBES EN SINGLE EMBRYO TRANSFER MET IVF DOET?
altijd monozygoot, kan zowel monochorionic of dichorionic zijn
!! single embryo transfer = 1 embryo plaatsen
