I. Pathologie
1. ALGEMEENHEDEN – RESPIRATOIRE INSUFFICIËNTIE
1.1. ADEMHALING (RESPIRATIE): C6H12O6 +6O2 ----> 6CO2 + 6H2
1.2. BOUW VAN DE LUCHTWEGEN (zie cursus Prof. Tom Van Hoof)
- neus / sinussen / farynx: bevochtiging, filtreren en opwarming
- larynx: spreekorgaan
- trachea: geleiding tussen keel en hoofdbronchi
- twee hoofdbronchi:
- rechter ligt meer in het verlengde van de trachea: meer naar caudaal en verticaal
- vergemakkelijkt aspiratie van vreemd materiaal (bv. bij verslikking)
- bij infiltraat in midden of rechterkwab, steeds overwegen of er geen slikproblematiek bestaat
Deze hoofdbronchi splitsen in boven, midden en onderkwabsbronchi en verder in bronchioli, die verder in
alveolaire ductuli overgaan: geleiding van de lucht
- alveoli: gasuitwisseling
1.3. VENTILATIE EN RESPIRATIE
- ventilatie: verplaatsen van lucht in de luchtwegen en in de alveoli (werking van de ademspieren)
- respiratie: veronderstelt twee elementen, ventilatie en gasuitwisseling (t.h.v. longblaasjes/ alveoli)
Gasuitwisseling:
- door diffusie t.h.v. alveolo-capillaire membraan (= dunne scheiding tussen longblaasje en haarvaten)
- O2- arm (en CO2- rijk) bloed vanuit de perifere weefsels via de arteriae pulmonales naar de longen
- passief gebeuren: meer bepaald door de hogere partiële O2 - spanning in de alveolen dan in de
longhaarvaten, en een hogere koolzuurspanning in de longhaarvaten dan in de alveolen
- gasuitwisseling veronderstelt gelijkmatige perfusie en ventilatie van de verschillende longsegmenten,
normale dikte van de alveolaire membraan en een normaal diffusie oppervlak
Opmerking: bronchiale circulatie is niet bij de gasuitwisseling betrokken, maar zorgt voor de aanbreng van
zuurstof en afvoer van metabolieten naar en van het longweefsel
Adempomp:
- staat in voor de ventilatie
- bestaat uit ademspieren, skeletelementen en het ademcentrum
- ventilatie in rust
- inspiratie:
- contractie van primaire ademspieren: diafragma, parasternale spieren, scaleni
- vergroting v/d intrathoracale ruimte
- negatieve druk in de pleuraholte (rond de longen)
- negatieve druk in de luchtwegen en aanzuigen van lucht
- expiratie: gebeurt spontaan
- ventilatie bij inspanning, stresssituatie
- inspiratie door contractie van primaire + secundaire
ademspieren
- actieve expiratie (o.a. door de abdominale musculatuur)
, 1.4. FUNCTIE EN DYSFUNCTIE VAN HET RESPIRATOIRE STELSEL – RESPIRATOIRE
INSUFFICIËNTIE
- Bloedgassen bij een normaal functionerend respiratoir stelsel in rust
- bij ouderen liggen de referentiewaarden van de PaO2 in rust wel 15 tot 25 mmHg lager
- Bloedgasmetingen:
- arteriële O2 spanning in het bloed (in rust) is afhankelijk van zowel de
ventilatie-perfusieverhouding als van de diffusiecapaciteit (desaturatie bij inspanning
- arteriële CO2 spanning is afhankelijk van de CO2 productie (door lichaam) en de afvoer van
CO2 (door ventilatie)
Dus: het CO2 (= goede parameter ventilatie) neemt toe bij alveolaire hypoventilatie en neemt af bij een
toename van de alveolaire ventilatie en dus ook bij hyperventilatie
- arterieel monster (uit a. radialis/ femoralis) is meest betrouwbaar voor een bloedgasbepaling; een
capillair bloedgas (oorlel of vingertop) is enkel betrouwbaar voor pH en PCO2
- saturatiemeter aan vinger/ oorlel: saturatie van de hemoglobine (SpO2)
- normaal bedraagt de waarde > 95%, bij ouderen kan het wat lager liggen
- waarde van < 90% staat gelijk met hypoxemie, doch vanaf ≤ 92% is waakzaamheid geboden
- bij een gezond individu mag de PaO2 tijdens inspanning niet afnemen; afname van de PaO2 bij
inspanning is steeds pathologisch; bij zware inspanning mag de PaCO2 , niet toenemen, maar
neemt deze af (compensatie van metabole acidose door opstapeling van melkzuur)
Respiratoire insufficiëntie:
- gestegen PCO2 wijst primair op falen van de
ventilatie (alveolaire hypoventilatie)
- ernstige stijging van PCO2 leidt ook tot afname
van PO2, zelfs bij gezonde long
Opmerking: over het algemeen wijst hypoxemie op een longprobleem en hypercapnie op onvoldoende
ventilatie (alveolaire hypoventilatie) door een adempompprobleem
Oorzaken van hypoxemie
- grote hoogte (niet pathologisch)
- gestoorde ventilatie/perfusie verhouding, zoals bij ernstige vorm van COPD of mucoviscidose
- ernstige diffusie-stoornis, zoals bij terminale longfibrose, ARDS, longverbranding (vrijwel steeds bij
inspanning), tenzij zeer uitgesproken diffusie, diffusiecapaciteit < 20% voorspeld
- shunt, zoals bij een aangeboren hartafwijking, atelectase
- secundair op alveolaire hypoventilatie
,Hypercapnie in rust door alveolaire hypoventilatie (pompfalen) kan optreden bij:
- verminderde output van de ademcentra naar de ademspieren (bv. herseninfarct, farmaca)
- verminderde kracht van de ademspieren (bv. spierziekte)
- stoornissen in pulmonale mechaniek en skeletafwijkingen (bv. kyfoscoliose, thoraxtrauma)
Klinische voorbeelden
Acuut en reversibel:
- postoperatief: na algemene verdoving door centrale depressie (anesthetica, analgetica spierrelaxantia)
pijn ---> hypoventilatie door pijn en pijnstillende medicatie ----> ophoping van secreten ----> atelectase
- overdosage met geneesmiddelen – intoxicaties: onderdrukking van ademcentrum
- thoraxtrauma: thoraxwand (ribfracturen, wervelletsels) en/of longaantasting (contusie)
- bilaterale pneumonie (longontsteking): shuntering en gedaalde diffusie
- longoedeem door linker hartfalen: shuntering en gedaalde diffusie
- adult respiratory distress syndrome (ARDS): shuntering en gedaalde diffusie (soms irreversibel, of
partieel reversibel
Sluipend-progressief en irreversibel:
- Eindstadium van COPD: VQ mismatching -> progressieve toename -> chronische hypoxemie
- Neuromusculaire aandoening (ALS, Duchenne, polio): progressieve dysfunctie thv ademspieren ->
ademspierzwakte -> alveolaire hypoventilatie -> hypercapnie (opstapeling van CO2) eerst ’s nachts,
nadien ’s nachts en overdag
Behandeling
- behandelen of wegnemen van de oorzaak
- verbeteren van de longfunctie: bronchodilatatoren, evacuerende pleurapunctie, expectoratietechnieken
- zuurstoftoediening bij longfalen: betert de PaO2
- in sommige situaties (ernstig COPD, patiënten met bestaand pompfalen) kan een overmatige
correctie van de hypoxemie leiden tot alveolaire hypoventilatie -> spaarzaam toedienen van O2
en corrigeren tot hoogstens een SpO2 van 91-92
- indien onvoldoende correctie door O2 of ernstige CO2 retentie -> kunstmatige beademing
- kunstmatige beademing (ventilatie) invasief of niet invasief bij alveolaire hypoventilatie
- bij levensbedreigende situaties (te hoge PaCO2 of te lage PaO2 ondanks zuurstoftoediening)
- ventilatie moet men aanhouden tot oorzaak van de ventilatoire insufficiëntie is weggenomen
, 2. BENADERING VAN DE LONGPATIENT
2.1. SYMPTOMATOLOGIE
Dyspnoe (kortademigheid)
- “luchthonger”, of een subjectieve gewaarwording van een moeilijke ademhaling
- abnormaal indien deze ontstaat of toeneemt in liggende houding
- aanhoudende (bv. COPD stadium III) vs acuut (bv. pneumothorax, een astma-aanval)
- indeling volgens de ernst: de MRC schaal 0 t.e.m. 4
0: normaal
1: beklimmen van een helling of trappen is moeilijk
2: niet meer in staat met een ander persoon mee te stappen op een vlakke weg
3: niet meer in staat 100 m te wandelen zonder daarbij te moeten stilstaan
4: dyspnoe bij geringe inspanning
- Indeling van Borg: schaal voor Dyspnoe/Zwaarte
0 helemaal geen kortademigheid
0.5 heel, heel licht kortademig
1 heel licht kortademig
2 licht kortademig
3 matig kortademig
4 eerder erg kortademig
5 erg kortademig
6
7 heel erg kortademig
8
9 enorm erg kortademig
10 maximaal kortademig
Hoest
- bescherming van long tegen inademen van schadelijke gassen en partikels, aspireren van vreemde
voorwerpen en verwijdering van secreties
- anamnese: duur (acuut/chronisch), productief vs. niet productief, uitlokkende factoren, tijdstip en
houding
- oorzaken: luchtweginfectie, vreemd voorwerp, inhalatie van prikkelende dampen, roken, astma en
COPD, bronchusdeformaties, mucoviscidose en andere (tumoren, medicatie, sinusitis, reflux,
psychisch ...)
Opgeven (expectoratie) van slijm
- in normale diepere luchtwegen wordt tot 100 ml slijm per 24 u geproduceerd
- overmatige productie is het gevolg van een acute of chronische ontsteking van luchtwegen
- opgehoeste sputum wordt steeds geïnspecteerd:
- mucoïd sputum: grijs tot kleurloos
- purulent sputum: geel tot groen ---> meestal wijzend op bacteriële infectie
- mucopurulent sputum: enkele gekleurde vlokjes
- oorzaken: roken, COPD, bronchusdeformaties/mucoviscidose (vaak ‘s morgens), bronchitis,
pneumonie, longabces en andere (tumor, sinusitis, ....)
1. ALGEMEENHEDEN – RESPIRATOIRE INSUFFICIËNTIE
1.1. ADEMHALING (RESPIRATIE): C6H12O6 +6O2 ----> 6CO2 + 6H2
1.2. BOUW VAN DE LUCHTWEGEN (zie cursus Prof. Tom Van Hoof)
- neus / sinussen / farynx: bevochtiging, filtreren en opwarming
- larynx: spreekorgaan
- trachea: geleiding tussen keel en hoofdbronchi
- twee hoofdbronchi:
- rechter ligt meer in het verlengde van de trachea: meer naar caudaal en verticaal
- vergemakkelijkt aspiratie van vreemd materiaal (bv. bij verslikking)
- bij infiltraat in midden of rechterkwab, steeds overwegen of er geen slikproblematiek bestaat
Deze hoofdbronchi splitsen in boven, midden en onderkwabsbronchi en verder in bronchioli, die verder in
alveolaire ductuli overgaan: geleiding van de lucht
- alveoli: gasuitwisseling
1.3. VENTILATIE EN RESPIRATIE
- ventilatie: verplaatsen van lucht in de luchtwegen en in de alveoli (werking van de ademspieren)
- respiratie: veronderstelt twee elementen, ventilatie en gasuitwisseling (t.h.v. longblaasjes/ alveoli)
Gasuitwisseling:
- door diffusie t.h.v. alveolo-capillaire membraan (= dunne scheiding tussen longblaasje en haarvaten)
- O2- arm (en CO2- rijk) bloed vanuit de perifere weefsels via de arteriae pulmonales naar de longen
- passief gebeuren: meer bepaald door de hogere partiële O2 - spanning in de alveolen dan in de
longhaarvaten, en een hogere koolzuurspanning in de longhaarvaten dan in de alveolen
- gasuitwisseling veronderstelt gelijkmatige perfusie en ventilatie van de verschillende longsegmenten,
normale dikte van de alveolaire membraan en een normaal diffusie oppervlak
Opmerking: bronchiale circulatie is niet bij de gasuitwisseling betrokken, maar zorgt voor de aanbreng van
zuurstof en afvoer van metabolieten naar en van het longweefsel
Adempomp:
- staat in voor de ventilatie
- bestaat uit ademspieren, skeletelementen en het ademcentrum
- ventilatie in rust
- inspiratie:
- contractie van primaire ademspieren: diafragma, parasternale spieren, scaleni
- vergroting v/d intrathoracale ruimte
- negatieve druk in de pleuraholte (rond de longen)
- negatieve druk in de luchtwegen en aanzuigen van lucht
- expiratie: gebeurt spontaan
- ventilatie bij inspanning, stresssituatie
- inspiratie door contractie van primaire + secundaire
ademspieren
- actieve expiratie (o.a. door de abdominale musculatuur)
, 1.4. FUNCTIE EN DYSFUNCTIE VAN HET RESPIRATOIRE STELSEL – RESPIRATOIRE
INSUFFICIËNTIE
- Bloedgassen bij een normaal functionerend respiratoir stelsel in rust
- bij ouderen liggen de referentiewaarden van de PaO2 in rust wel 15 tot 25 mmHg lager
- Bloedgasmetingen:
- arteriële O2 spanning in het bloed (in rust) is afhankelijk van zowel de
ventilatie-perfusieverhouding als van de diffusiecapaciteit (desaturatie bij inspanning
- arteriële CO2 spanning is afhankelijk van de CO2 productie (door lichaam) en de afvoer van
CO2 (door ventilatie)
Dus: het CO2 (= goede parameter ventilatie) neemt toe bij alveolaire hypoventilatie en neemt af bij een
toename van de alveolaire ventilatie en dus ook bij hyperventilatie
- arterieel monster (uit a. radialis/ femoralis) is meest betrouwbaar voor een bloedgasbepaling; een
capillair bloedgas (oorlel of vingertop) is enkel betrouwbaar voor pH en PCO2
- saturatiemeter aan vinger/ oorlel: saturatie van de hemoglobine (SpO2)
- normaal bedraagt de waarde > 95%, bij ouderen kan het wat lager liggen
- waarde van < 90% staat gelijk met hypoxemie, doch vanaf ≤ 92% is waakzaamheid geboden
- bij een gezond individu mag de PaO2 tijdens inspanning niet afnemen; afname van de PaO2 bij
inspanning is steeds pathologisch; bij zware inspanning mag de PaCO2 , niet toenemen, maar
neemt deze af (compensatie van metabole acidose door opstapeling van melkzuur)
Respiratoire insufficiëntie:
- gestegen PCO2 wijst primair op falen van de
ventilatie (alveolaire hypoventilatie)
- ernstige stijging van PCO2 leidt ook tot afname
van PO2, zelfs bij gezonde long
Opmerking: over het algemeen wijst hypoxemie op een longprobleem en hypercapnie op onvoldoende
ventilatie (alveolaire hypoventilatie) door een adempompprobleem
Oorzaken van hypoxemie
- grote hoogte (niet pathologisch)
- gestoorde ventilatie/perfusie verhouding, zoals bij ernstige vorm van COPD of mucoviscidose
- ernstige diffusie-stoornis, zoals bij terminale longfibrose, ARDS, longverbranding (vrijwel steeds bij
inspanning), tenzij zeer uitgesproken diffusie, diffusiecapaciteit < 20% voorspeld
- shunt, zoals bij een aangeboren hartafwijking, atelectase
- secundair op alveolaire hypoventilatie
,Hypercapnie in rust door alveolaire hypoventilatie (pompfalen) kan optreden bij:
- verminderde output van de ademcentra naar de ademspieren (bv. herseninfarct, farmaca)
- verminderde kracht van de ademspieren (bv. spierziekte)
- stoornissen in pulmonale mechaniek en skeletafwijkingen (bv. kyfoscoliose, thoraxtrauma)
Klinische voorbeelden
Acuut en reversibel:
- postoperatief: na algemene verdoving door centrale depressie (anesthetica, analgetica spierrelaxantia)
pijn ---> hypoventilatie door pijn en pijnstillende medicatie ----> ophoping van secreten ----> atelectase
- overdosage met geneesmiddelen – intoxicaties: onderdrukking van ademcentrum
- thoraxtrauma: thoraxwand (ribfracturen, wervelletsels) en/of longaantasting (contusie)
- bilaterale pneumonie (longontsteking): shuntering en gedaalde diffusie
- longoedeem door linker hartfalen: shuntering en gedaalde diffusie
- adult respiratory distress syndrome (ARDS): shuntering en gedaalde diffusie (soms irreversibel, of
partieel reversibel
Sluipend-progressief en irreversibel:
- Eindstadium van COPD: VQ mismatching -> progressieve toename -> chronische hypoxemie
- Neuromusculaire aandoening (ALS, Duchenne, polio): progressieve dysfunctie thv ademspieren ->
ademspierzwakte -> alveolaire hypoventilatie -> hypercapnie (opstapeling van CO2) eerst ’s nachts,
nadien ’s nachts en overdag
Behandeling
- behandelen of wegnemen van de oorzaak
- verbeteren van de longfunctie: bronchodilatatoren, evacuerende pleurapunctie, expectoratietechnieken
- zuurstoftoediening bij longfalen: betert de PaO2
- in sommige situaties (ernstig COPD, patiënten met bestaand pompfalen) kan een overmatige
correctie van de hypoxemie leiden tot alveolaire hypoventilatie -> spaarzaam toedienen van O2
en corrigeren tot hoogstens een SpO2 van 91-92
- indien onvoldoende correctie door O2 of ernstige CO2 retentie -> kunstmatige beademing
- kunstmatige beademing (ventilatie) invasief of niet invasief bij alveolaire hypoventilatie
- bij levensbedreigende situaties (te hoge PaCO2 of te lage PaO2 ondanks zuurstoftoediening)
- ventilatie moet men aanhouden tot oorzaak van de ventilatoire insufficiëntie is weggenomen
, 2. BENADERING VAN DE LONGPATIENT
2.1. SYMPTOMATOLOGIE
Dyspnoe (kortademigheid)
- “luchthonger”, of een subjectieve gewaarwording van een moeilijke ademhaling
- abnormaal indien deze ontstaat of toeneemt in liggende houding
- aanhoudende (bv. COPD stadium III) vs acuut (bv. pneumothorax, een astma-aanval)
- indeling volgens de ernst: de MRC schaal 0 t.e.m. 4
0: normaal
1: beklimmen van een helling of trappen is moeilijk
2: niet meer in staat met een ander persoon mee te stappen op een vlakke weg
3: niet meer in staat 100 m te wandelen zonder daarbij te moeten stilstaan
4: dyspnoe bij geringe inspanning
- Indeling van Borg: schaal voor Dyspnoe/Zwaarte
0 helemaal geen kortademigheid
0.5 heel, heel licht kortademig
1 heel licht kortademig
2 licht kortademig
3 matig kortademig
4 eerder erg kortademig
5 erg kortademig
6
7 heel erg kortademig
8
9 enorm erg kortademig
10 maximaal kortademig
Hoest
- bescherming van long tegen inademen van schadelijke gassen en partikels, aspireren van vreemde
voorwerpen en verwijdering van secreties
- anamnese: duur (acuut/chronisch), productief vs. niet productief, uitlokkende factoren, tijdstip en
houding
- oorzaken: luchtweginfectie, vreemd voorwerp, inhalatie van prikkelende dampen, roken, astma en
COPD, bronchusdeformaties, mucoviscidose en andere (tumoren, medicatie, sinusitis, reflux,
psychisch ...)
Opgeven (expectoratie) van slijm
- in normale diepere luchtwegen wordt tot 100 ml slijm per 24 u geproduceerd
- overmatige productie is het gevolg van een acute of chronische ontsteking van luchtwegen
- opgehoeste sputum wordt steeds geïnspecteerd:
- mucoïd sputum: grijs tot kleurloos
- purulent sputum: geel tot groen ---> meestal wijzend op bacteriële infectie
- mucopurulent sputum: enkele gekleurde vlokjes
- oorzaken: roken, COPD, bronchusdeformaties/mucoviscidose (vaak ‘s morgens), bronchitis,
pneumonie, longabces en andere (tumor, sinusitis, ....)
