Inleiding in evidence-based medicine
Hfd 1 /4..4/ 4.5/ 4.7/ 4.10/
1.1 Evidence-based medicine
In het model van de evidence-based medicine wordt de informatie over de
individuele patiënt, verkregen uit anamnese, voorgeschiedenis, lichamelijk onderzoek
en aanvullend onderzoek, gecombineerd met uit klinisch-wetenschappelijk
onderzoek verkregen kwantitatieve gegevens over de oorzaken van ziekte, de
waarde van diagnostische bevindingen, de prognose van de patiënt en de effecten
van therapeutische interventies.
Er zijn inmiddels vele definities van evidence-based medicine. De volgende definitie
illustreert de belangrijkste aspecten:
Evidence-based medicine is het zorgvuldig, expliciet en oordeelkundig gebruik van
het huidige beste bewijsmateriaal om beslissingen te nemen voor individuele
patiënten. De praktijk van evidence-based medicine impliceert het integreren
van individuele klinische expertise met het beste externe bewijsmateriaal dat vanuit
systematisch onderzoek beschikbaar is. De voorkeuren, wensen en verwachtingen
van de patiënt spelen bij de besluitvorming een centrale rol.
Het gaat dus om klinische beslissingen over individuele patiënten. Het zorgvuldig,
expliciet en oordeelkundig gebruik verwijst naar de vertaalslagen die de arts moet
maken om ‘het beste bewijsmateriaal’ succesvol toe te passen en recht te doen aan
de individuele omstandigheden van de patiënt. Het begrip individuele klinische
expertise slaat op het in de loop van de tijd vergaarde oordeelsvermogen van de
clinicus om effectiever klinische gegevens te verzamelen en de klinische toestand
van de patiënt accuraat in te schatten, maar ook om de behoeften, voorkeuren en de
verwachtingen in kaart te brengen, wat leidt tot een beter onderbouwde
besluitvorming. Het is zaak om eerst op grond van alle beschikbare klinische
informatie een idee over het natuurlijk beloop van de klachten of de aandoening te
krijgen en de prognose van de patiënt in te schatten.
Het begrip het beste externe bewijsmateriaal slaat op de resultaten van valide en
relevant klinisch-wetenschappelijk onderzoek. In de besluitvorming worden de opties
met de patiënt of zijn vertegenwoordiger uiteengezet, waarop na een bespreking van
de waarderingen voor de verschillende uitkomsten van de scenario’s een
geïnformeerde beslissing wordt genomen. Onder vergelijkbare medische
omstandigheden en in het licht van hetzelfde bewijsmateriaal nemen artsen en
patiënten soms toch verschillende beslissingen. De voorkeuren, wensen en
,verwachtingen van de goed geïnformeerde patiënt of zijn vertegenwoordigers
kunnen verschillen en hiermee wordt in de geneeskunde altijd rekening gehouden.
1.1.1 Evidence?
Het gaat uiteindelijk om de kwaliteit van de evidence. Grofweg kunnen er twee
vormen van evidence worden onderscheiden:
onbewerkte evidence: aanwijzingen uit originele onderzoeken;
bewerkte evidence: aanwijzingen verwerkt in systematische
literatuuroverzichten, richtlijnen, protocollen, formularia, besliskundige
analyses, kosten-effectenanalyses enzovoort.
Voor de dagelijkse praktijk verdient in synopses verwerkte evidence de voorkeur,
omdat deze de gezondheidswerker ontlast van uitgebreide zoekacties naar relevante
artikelen en een diepgaande kwaliteitsbeoordeling per onderzoek.
1.1.2 Evidence-based medicine in de klinische praktijk
Het toepassen van evidence-based medicine in de klinische praktijk is het toepassen
van een vijfstapsmethode.
1. het klinische probleem vertalen in een beantwoordbare vraag
2. het efficiënt zoeken naar het beste bewijsmateriaal;
3. het wegen van de gevonden evidence op methodologische kwaliteit en
toepasbaarheid in de eigen praktijksituatie;
4. het nemen van een beslissing op grond van de beschikbare evidence;
5. het regelmatig evalueren van de kwaliteit van dit proces.
1.1.3 Uitdagend of bedreigend? Kritiek op evidence-based medicine
Naast het uitdagende karakter van evidence-based medicine wordt deze manier van
werken ook wel als een bedreiging gezien. Sommigen zien het als een bedreiging
van de beroepstrots (‘mijn unieke klinische expertise’) en anderen als een bron van
schuldgevoel (gevoel ver achter te zijn met het bijhouden van de vakliteratuur…).
Inmiddels is wel duidelijk geworden dat het hier een misverstand betreft: klinische
ervaring speelt wel degelijk een belangrijke rol bij het evidence-based werken.
Er zijn drie hoofdvragen te onderscheiden:
1. Is het mogelijk om altijd aan wetenschappelijk bewijs te komen?
2. Als de kennis er is, kan die dan altijd in duidelijke aanbevelingen worden
verwerkt en zullen zorgverleners deze wetenschappelijk onderbouwde
aanbevelingen in de praktijk opvolgen?
3. Welke rol speelt het perspectief van de patiënt in deze ontwikkelingen?
Aanbevelingen moeten bruikbaar worden gemaakt voor de behandeling van de
individuele patiënt. De grote vraag is momenteel of de doelstelling van het
bevorderen van patiënten voorkeuren wel overeenstemt (of kan overeenstemmen)
met het doel dat wordt nagestreefd met een op wetenschap gebaseerde
gezondheidszorg. Medische informatie is echter al eenvoudig beschikbaar. Internet is
voor veel patiënten een bron van informatie en van uitwisseling van ervaringen. Veel
patiëntengroepen bieden informatie en ondersteuning.
, Dankzij goed geïnformeerde patiënten kunnen voorzieningen efficiënter worden en
mogelijk kosten worden bespaard. Eenzijdige of gebrekkige informatie kan leiden tot
angst, onzekerheid en frustratie.
1.1.4 Gevaren en misbruik van evidence-based medicine
Manipulatie en misleiding van patiënten en hun artsen op basis van misinformatie
zijn in het huidige tijdperk helaas nog steeds aan de orde van de dag. Maar er kleven
ook potentiële gevaren aan het klakkeloos toepassen van de resultaten van op
zichzelf goed klinisch onderzoek op individuele patiënten. De evidence kan incorrect
zijn weergegeven en in de handen van mensen zonder pathofysiologische kennis en
klinische ervaring aanleiding geven tot verwarring of zelfs tot fouten.
1.1.5 De toekomst is hier!
In een ideale evidence-based wereld komen onderzoekers met de juiste antwoorden
op de relevante klinische vragen en zorgverleners hebben de wetenschappelijke
evidence ter begeleiding van hun professionele handelen onder handbereik. Ook op
het gebied van communicatie tussen behandelaar en patiënt is er een open
uitwisseling van informatie en voorkeuren.
Evidence-based werken is een stijl van werken waarbij de behandelaar zich bij elke
beslissing afvraagt of er bewijsmateriaal is om deze beslissing te ondersteunen
en hoe sterk het bewijs is. Volgens de principes van evidence-based medicine
moeten beslissingen in de praktijk bij voorkeur op basis van het best beschikbare
bewijs worden genomen.
2.1 Inleiding
Formuleer een vraag zodanig dat zij beantwoordbaar is, bijvoorbeeld met de
PICO-methode: patient – intervention – comparison – outcome.
Breng een rangorde aan in de door u bedachte vragen (bijv. op grond van
waarde voor de praktijk).
Probeer via vragen uit uw eigen praktijk uw vakkennis op peil te houden.
Door zichzelf dikwijls goed geformuleerde vragen te stellen en deze te
beantwoorden, kan men problem-based leren. Deze wijze van leren sluit aan bij de
praktijk, kan levenslang worden volgehouden en is de efficiëntste manier om de
eigen praktijkvoering te verbeteren.
De inhoud van vragen in de klinische praktijk betreft grofweg de domeinen etiologie,
diagnose, prognose, therapie (inclusief preventie) en ernstige schade/bijwerkingen.
2.2 Prioriteiten in vragen
Het is niet aangetoond dat meer opzoeken leidt tot een betere praktijkvoering of tot
betere uitkomsten van de behandeling. Dit is echter wel aannemelijk. Daar staat
tegenover dat met de huidige opzoekmogelijkheden het zelf beantwoorden van
meerdere vragen per dag meestal onmogelijk is. Er moet dus worden gekozen. Een
aantal strategieën is dan mogelijk. De meest voor de hand liggende mogelijkheid is
een rangorde in de vragen aan te brengen. Criteria daarbij kunnen zijn:
Bestaan er wellicht recente richtlijnen voor mijn beroepsgroep op dit gebied?
Hfd 1 /4..4/ 4.5/ 4.7/ 4.10/
1.1 Evidence-based medicine
In het model van de evidence-based medicine wordt de informatie over de
individuele patiënt, verkregen uit anamnese, voorgeschiedenis, lichamelijk onderzoek
en aanvullend onderzoek, gecombineerd met uit klinisch-wetenschappelijk
onderzoek verkregen kwantitatieve gegevens over de oorzaken van ziekte, de
waarde van diagnostische bevindingen, de prognose van de patiënt en de effecten
van therapeutische interventies.
Er zijn inmiddels vele definities van evidence-based medicine. De volgende definitie
illustreert de belangrijkste aspecten:
Evidence-based medicine is het zorgvuldig, expliciet en oordeelkundig gebruik van
het huidige beste bewijsmateriaal om beslissingen te nemen voor individuele
patiënten. De praktijk van evidence-based medicine impliceert het integreren
van individuele klinische expertise met het beste externe bewijsmateriaal dat vanuit
systematisch onderzoek beschikbaar is. De voorkeuren, wensen en verwachtingen
van de patiënt spelen bij de besluitvorming een centrale rol.
Het gaat dus om klinische beslissingen over individuele patiënten. Het zorgvuldig,
expliciet en oordeelkundig gebruik verwijst naar de vertaalslagen die de arts moet
maken om ‘het beste bewijsmateriaal’ succesvol toe te passen en recht te doen aan
de individuele omstandigheden van de patiënt. Het begrip individuele klinische
expertise slaat op het in de loop van de tijd vergaarde oordeelsvermogen van de
clinicus om effectiever klinische gegevens te verzamelen en de klinische toestand
van de patiënt accuraat in te schatten, maar ook om de behoeften, voorkeuren en de
verwachtingen in kaart te brengen, wat leidt tot een beter onderbouwde
besluitvorming. Het is zaak om eerst op grond van alle beschikbare klinische
informatie een idee over het natuurlijk beloop van de klachten of de aandoening te
krijgen en de prognose van de patiënt in te schatten.
Het begrip het beste externe bewijsmateriaal slaat op de resultaten van valide en
relevant klinisch-wetenschappelijk onderzoek. In de besluitvorming worden de opties
met de patiënt of zijn vertegenwoordiger uiteengezet, waarop na een bespreking van
de waarderingen voor de verschillende uitkomsten van de scenario’s een
geïnformeerde beslissing wordt genomen. Onder vergelijkbare medische
omstandigheden en in het licht van hetzelfde bewijsmateriaal nemen artsen en
patiënten soms toch verschillende beslissingen. De voorkeuren, wensen en
,verwachtingen van de goed geïnformeerde patiënt of zijn vertegenwoordigers
kunnen verschillen en hiermee wordt in de geneeskunde altijd rekening gehouden.
1.1.1 Evidence?
Het gaat uiteindelijk om de kwaliteit van de evidence. Grofweg kunnen er twee
vormen van evidence worden onderscheiden:
onbewerkte evidence: aanwijzingen uit originele onderzoeken;
bewerkte evidence: aanwijzingen verwerkt in systematische
literatuuroverzichten, richtlijnen, protocollen, formularia, besliskundige
analyses, kosten-effectenanalyses enzovoort.
Voor de dagelijkse praktijk verdient in synopses verwerkte evidence de voorkeur,
omdat deze de gezondheidswerker ontlast van uitgebreide zoekacties naar relevante
artikelen en een diepgaande kwaliteitsbeoordeling per onderzoek.
1.1.2 Evidence-based medicine in de klinische praktijk
Het toepassen van evidence-based medicine in de klinische praktijk is het toepassen
van een vijfstapsmethode.
1. het klinische probleem vertalen in een beantwoordbare vraag
2. het efficiënt zoeken naar het beste bewijsmateriaal;
3. het wegen van de gevonden evidence op methodologische kwaliteit en
toepasbaarheid in de eigen praktijksituatie;
4. het nemen van een beslissing op grond van de beschikbare evidence;
5. het regelmatig evalueren van de kwaliteit van dit proces.
1.1.3 Uitdagend of bedreigend? Kritiek op evidence-based medicine
Naast het uitdagende karakter van evidence-based medicine wordt deze manier van
werken ook wel als een bedreiging gezien. Sommigen zien het als een bedreiging
van de beroepstrots (‘mijn unieke klinische expertise’) en anderen als een bron van
schuldgevoel (gevoel ver achter te zijn met het bijhouden van de vakliteratuur…).
Inmiddels is wel duidelijk geworden dat het hier een misverstand betreft: klinische
ervaring speelt wel degelijk een belangrijke rol bij het evidence-based werken.
Er zijn drie hoofdvragen te onderscheiden:
1. Is het mogelijk om altijd aan wetenschappelijk bewijs te komen?
2. Als de kennis er is, kan die dan altijd in duidelijke aanbevelingen worden
verwerkt en zullen zorgverleners deze wetenschappelijk onderbouwde
aanbevelingen in de praktijk opvolgen?
3. Welke rol speelt het perspectief van de patiënt in deze ontwikkelingen?
Aanbevelingen moeten bruikbaar worden gemaakt voor de behandeling van de
individuele patiënt. De grote vraag is momenteel of de doelstelling van het
bevorderen van patiënten voorkeuren wel overeenstemt (of kan overeenstemmen)
met het doel dat wordt nagestreefd met een op wetenschap gebaseerde
gezondheidszorg. Medische informatie is echter al eenvoudig beschikbaar. Internet is
voor veel patiënten een bron van informatie en van uitwisseling van ervaringen. Veel
patiëntengroepen bieden informatie en ondersteuning.
, Dankzij goed geïnformeerde patiënten kunnen voorzieningen efficiënter worden en
mogelijk kosten worden bespaard. Eenzijdige of gebrekkige informatie kan leiden tot
angst, onzekerheid en frustratie.
1.1.4 Gevaren en misbruik van evidence-based medicine
Manipulatie en misleiding van patiënten en hun artsen op basis van misinformatie
zijn in het huidige tijdperk helaas nog steeds aan de orde van de dag. Maar er kleven
ook potentiële gevaren aan het klakkeloos toepassen van de resultaten van op
zichzelf goed klinisch onderzoek op individuele patiënten. De evidence kan incorrect
zijn weergegeven en in de handen van mensen zonder pathofysiologische kennis en
klinische ervaring aanleiding geven tot verwarring of zelfs tot fouten.
1.1.5 De toekomst is hier!
In een ideale evidence-based wereld komen onderzoekers met de juiste antwoorden
op de relevante klinische vragen en zorgverleners hebben de wetenschappelijke
evidence ter begeleiding van hun professionele handelen onder handbereik. Ook op
het gebied van communicatie tussen behandelaar en patiënt is er een open
uitwisseling van informatie en voorkeuren.
Evidence-based werken is een stijl van werken waarbij de behandelaar zich bij elke
beslissing afvraagt of er bewijsmateriaal is om deze beslissing te ondersteunen
en hoe sterk het bewijs is. Volgens de principes van evidence-based medicine
moeten beslissingen in de praktijk bij voorkeur op basis van het best beschikbare
bewijs worden genomen.
2.1 Inleiding
Formuleer een vraag zodanig dat zij beantwoordbaar is, bijvoorbeeld met de
PICO-methode: patient – intervention – comparison – outcome.
Breng een rangorde aan in de door u bedachte vragen (bijv. op grond van
waarde voor de praktijk).
Probeer via vragen uit uw eigen praktijk uw vakkennis op peil te houden.
Door zichzelf dikwijls goed geformuleerde vragen te stellen en deze te
beantwoorden, kan men problem-based leren. Deze wijze van leren sluit aan bij de
praktijk, kan levenslang worden volgehouden en is de efficiëntste manier om de
eigen praktijkvoering te verbeteren.
De inhoud van vragen in de klinische praktijk betreft grofweg de domeinen etiologie,
diagnose, prognose, therapie (inclusief preventie) en ernstige schade/bijwerkingen.
2.2 Prioriteiten in vragen
Het is niet aangetoond dat meer opzoeken leidt tot een betere praktijkvoering of tot
betere uitkomsten van de behandeling. Dit is echter wel aannemelijk. Daar staat
tegenover dat met de huidige opzoekmogelijkheden het zelf beantwoorden van
meerdere vragen per dag meestal onmogelijk is. Er moet dus worden gekozen. Een
aantal strategieën is dan mogelijk. De meest voor de hand liggende mogelijkheid is
een rangorde in de vragen aan te brengen. Criteria daarbij kunnen zijn:
Bestaan er wellicht recente richtlijnen voor mijn beroepsgroep op dit gebied?
