Samenvatting Uitgewerkte werkcolleges algemene farmacotherapie

Werkcolleges samenvatting
Werkcollege 1
Casus 1




Non-STEMI: volledige occlusie, geen verschil ECG, necrosis

Trombocytenaggregatieremmers (TAR’s): salicylaten (ASA en carbaslaatcalcium)
Mechanisme: acetylering van COX-1 in de trombocyt => remt irreversibel tromboxaan A2
Indicatie: secundaire preventie CVRM, agina pectoris, preventive TIA/CVA, ACS, sec preventive MI, na stent
plaasting.
Bijwerkingen: ook langdurig gebruik lage dosis ASA maagdarmbloedingen stijging. (1-10%): bloedingen,
overgevoeligheidsverschijnselen bij astmapatiënten of allergieën.
Cave: (zwangerschap, rond de bevalling), ernstige hypertensie, ulcus in de anamnese)

Trombocytenaggregatieremmers (TAR’s): P2Y12 remmers (clopidogrel, prasugrel en ticagrelor)
Mechanisme: clopidogrelP2Y12 remmer, blokt irreversibel ADP receptor trombocyt. Soms ook gecombineerd
met ASA 1 jaar na ontslag hartinfarct, MI.
Indicatie: 1 jaar na ontslag hartinfarct, MI, of wanneer ASA gecontraindiceert is.
Bw: hematoom, epistaxis, gastro-intestinale bloeding, diarree, buikpijn, dyspepsie. Kneuzing, bloeding op plaats
van medicijninjecties.
IA: Cave: clopidogrel is een prodrug en is afh. CYP2C19 voor omzetting in actieve vorm. Oppassen bij PM
CYP2C19. Interactie met (es)omeprazol kies pantoprazol!
ClopidogrelTesten CYP2C19!!->anders ticagrelor,

Dihydropyridinen (Amlodipine, nifedipine, barnidipine, lercanidipine, felodipine )
Mechanisme: verminderen de contractie van glad spierweefsel van perifere en coronaire arteriën door:
Afname van de intracellulaire calciumconcentratie door het remmen van de langzame calciuminstroom in glad
spierweefsel van arteriën; Geen directe werking op hart i.t.t. verapamil & diltiazem.
Bw: duizeligheid, vocht in enkels, tachycardie, blozen, hoofdpijn, reflux zuurbranden
IA: Veelal via CYP3A4 afgebroken: interactie met o.a. grapefruitsap en claritromycine (ook statines, antibiotica
nog veel meer!)

ACE remmers (enalapril, lisinopril, ramipril, perindopril)
Mechanisme: remt omzetting angiotensin I->II
Indicatie: hartfalen, hypertensie …
Bw: orthostatische hypotensie, metaalsmaak, hyperkaliemie, psoriasis. kriebelhoest (ca. 10%). Zeldzaam: angio-
oedeem.
IA: diuretica + RAS remmeroppassen voor duizeligheid
Lab: nierfunctie twijfel bepaal creatine, elektrolyten->hyperkalemie

,!!Ezetimibe
Mechanisme: Remt selectief de opname via de dunne darm van cholesterol en aanverwante plantsterolen
afkomstig van de voeding of uit de gal. TC ꜜ, LDLꜜꜜ, TGꜜ, HDLꜛ
Indicatie: CI statine of onvoldoende effect->combineren met statines!
Bw: buikpijn, diarree, winderigheid, meer kans op infecties want antibodie.

PCSK-9 remmers (evolocumab, alirocumab)
Mechanisme: PCSK9-remmers doen de expressie van LDL-receptoren in de lever stijgen Verlagen LDL, totaal
cholesterol, niet-HDL en VLDL. Verhogen HDL. PCSK-9 remmer bindt aan circulerend PCSK-9 en voorkomt
daarmee de afbraak van LDL-receptoren. Verhoogd het aantal LDL receptoren en daarmee een verhoogde
klaring van LDL-C
Indicatie: familiaire hypercholesterolemie, secundaire preventie
Bw: Vaak (1-10%): jeuk (meestal voorbijgaand). Reacties op de injectieplaats (zoals erytheem/roodheid,
zwelling, pijn. Verschijnselen van de bovenste luchtwegen (o.a. orofaryngeale pijn, rhinorroe, niezen).

Oxazepam, tempazepam, lorazepam, midazolam
Groep: Benzodiazepines
Mechanisme: binden aan GABA a , zorgen voor hyperpolarisatie van chloride kanaal. Werking kan 1-2 weken
duren.
Indicatie: Slaapmiddel, soms ingezet bij start benzo’s, bij opwindingstoestanden, symptomatische behandeling
van angst (angst/vrees, angstoornis/paniekstoornis/angststoornissen/ biopolaire stoornis, epiletpische
ontregeling, alcohol-onthouding, delirium, bewegingsstoornis, somatisch gebied)
Bijwerkingen: Spierverslapping (vallen, slaapapneu), verstoring diepe slaap (architectuur, hypoventilatie, slaap-
apneu), sedatie, ontremming, tolerantie-ontwikkeling, afhankelijkheid (misbruik, tolerantie, rebound,
ontrekkings), geheugenstoornis (midazolam), inhibtie neurotransmittersystemen (anticholinerge,
antiadrenerge, ontremmingseffecten)
Cave: Verminderde leverfunctie of polyfarmacielorazepam, oxazepam en temazepam (alleen conjugatie)
CI: myasthenia gravis, overgevoeligheid. Relatief: apneu, COPD, verslavingsgevoelig
IA: alcohol, andere sederende middelen en metabolisme CYP3A4

PPI’s (omeprazole, esomeprazole, pantoprazole, rabeprazol, lanoprazol)
Mechanisme: remt H+/K+ ATPase irreversible!, remt zowel de basale als de gestimuleerde maagzuursecretie.
Indicaties: reflux, dyspepsie, ulcus, barett oesophagus, zollinger ellison, profylaxe NSAID gebruik.
Werkingsduur: 24-28 uur
Bw korte termijn: misselijkheid, braken, diarree, obstipatie, buikpijn en flatulentie, hoofdpijn. Rebound effect.
Bw lange termijn: Bacteriële overgroei en infecties, vitamine en mineralentekort; vitB12, magnesium, calcium
en ijzer. Dementie, maagpoliepen, cardiovasculaire bijwerkingen, subacute cutane lupus erythematosus.
IA: door verhoging pH kan de absorptie en werkzaamheid van bepaalde stoffen afnemen (o.a. cefuroxim,
posaconazol, ketoconazol, itraconazol, atazanavir, indinavir, dasatinib, erlotinib) ->combinatie vermijden. Door
inductie van CYP1A2 verlaagt omeprazol de plasma spiegel van clozapine. Omeprazol kan het oxidatieve
metabolisme van sommige stoffen, door remming van CYP2C19, matig remmen. Zo kan de eliminatie van
acenocoumarol en fenytoïne worden vertraagd; aanpassing van de dosering van acenocoumarol en fenytoïne
(m.n. bij hogere doseringen omeprazol) kan dan nodig zijn. Interactie clopidogrel!!
Afbouwen: langzaam! Antacida gebruiken bij afbouwen.

Macrogol
Mechanisme: Macrogolen met elektrolyten trekken water aan en stimuleren de stoelgang
Indicatie: verstoppping, voorkomen verstoping
Bw: buikpijn, opgezette buik, misselijkheid en diarree
CI: elektrolyten risico elektrolytstoornis, nierfalen, ernstige hartfalen en aritmie.
Darmlavage (klean-prep, moviprep, colofort, picoprep)
Indicatie: Darmleging voor endoscopie

Nitraten (nitroglycerine isosorbidemomononitraat (ISMN) spray oraal isosorbidenitraat (ISDN)

,Mechanisme:Enzymatische afbraak van het nitraat leidt tot vrijzetting van NO → cGMPꜛ → intracellulair Caꜜ→
relaxatie van de gladde spieren → vasodilatatie van:
• Veneuze capaciteitsvaten (BELANGRIJK)
• (preloadꜜ, snel tolerantie)
• Arteriele weerstandsvaten
• afterloadꜜ, bij hogere dosering, minder snel tolerantie)
• Coronairvaten
• Beperkt effect, verminderen vasospasmen en verbeteren doorbloeding collaterale.
Indicatie: agina pectoris
Bw: hypotensie, blozen, heftige hoofdpijn, reflex tachycardie
IA: sildenafil, tadalafil (PDE-5 remmers)->tensie daling
Opletten: tolerantie! Nitraat vrije periode inlassen.
Opmerkingen
- Omeprazol voor calciumantagonist, ticagrelor, ASA.
- Je wil eig naar LDL waarde van 1,8 maar kan niet beter.
- Liefst benzo kortwerkend voor slaap-> temazepam of solbidem
- Angstcognitieve gedragstherapie
- Benzo’s op gegeven moment tolerant, zou SSRI kunnen beginnen ipv oxazapam
- Ibuprofen interactie met ASA! Beter andere NSAID of paracetamol.
- Bloeddruk best hoog->beta blokker toevoegen.
- Ticagrelor stoppen al jaar geleden gebeurd dan kan je stoppen alleen ASA over.
- Lab: hartfrequentie




Casus 1
 ASA: plaatjes remmer, ticagrelor ook
 Amlodipine: calcium antagonist, alleen vaten.
 Lisnopril:
 Ezetimiibe en alirocumab→ cholesterol remmer.
 Oxazepam: slaap, angst
 Omeprazol PPI
 Macrogol→laxant
 Isosorbidenitraat → nitraat agina klachten.
 ACE remmer bij agina pectoris?? Niet echt wel als je MI hebt. Dan wel en dat heeft die. Puur
angina pectoris dan amlodpine en nitraat en beta blokker. Vraag: hoe zit dat met agina
pectoris? Maar ook rijtje weet van MI? statine?
 ASA+ticaglero→ atherosclerosis
 Ezetimibe+alirocumab→ als statine niet werken
 Oxazepam→angst→ want 3x per dag zonodig.

,  Omeprazol voor amlodipine→ bescherming van de maag. Ook voor ASA en ticagrelor.
 Macrogol obstipatie→ kan ook van nature voorkomen.
 nitraat→agina pectoris.
 Hoe werkt acetylsalicylzuur→ remt COX1→ irr→ niet klotten minder stolling, TAX2 →
vasodilatie en thrombocyt agg. Wanneer zou je dat willen inzetten→ non-stemi gehad→ ASA
en P2Y12 remmer. Twee geven jaar na infarct zelf→ na jaar bouw je af na 1. Vaatwand→
wanneer plaatjes agg→ als je plaque aan de binnenkant al hebt. Plaque kan al beschadigt
zijn,. Stent plaatsen→ vernauwing hef je op en beschadig je endotheel. Plaatsen van stent is
ook al een indicatie. Bijwerkingen: maagbloedingen→omepreazol, effect op nieren hier lage
dosering. Maagbeschermer nodig→ wanneer als die 2 dingen heeft lager salicylaat,
voorgeschiedenis heeft? boven de 80 bij salicylaten. Hoeft niet per se PPI, je gaat niet
afpakken en dan weer geven.
 P2Y12 remmer→ADP granules→ niet op receptor.
 Amlodipine→ hydroprhine→arteriele vaten, dat kan je ook onthouden aan enkeloedeem→
arteriele open→ druk→ oedeem! Arterieele zitten meer gladspierweefsel. Verlaagd
afterloadd!!! (weerstand waar hart tegen in pompt)→ wanneer is dat handig agina pectoris
dan is de balans (weerstand neemt af, hart minder zuurstof nodig). Hartfalen NIET.
Hypertensie kan je hem wel inzetten. Reneau→ dooie vingers spasm van bloedvaten
hydrophyridines verminder sepasm. Bijwerkingen: enkel oedeem, duizeligheid, blozen.
 Lisinopril: kan zorgen voor hyperkalemie!! Doordat er minder aldosteron→ zorgt normaal
voor water en natrium resorbeert→ meer diurese en houdt meer kalium vast. Hoe zit RAAS in
elkaar?
 AII→aldosteron omhoog, vasoconstrictie, ADH secretie, na/water retinerende
eigenschappen. En het activeert de symphaticus. 5 effecten! ACE remmer blokkeert deze
effecten.
 Ezetimibe: cholesterol verlager, zorgt er minder cholesterol wordt opgenomen uit de dunne
darm. Vaak geef je het met statine→ maar werkt hier niet/intolerant. Voordat je ezetimibe
mag geven. Hoe goed effect op LDL→ minder omdat je geen statine geeft. Niet groot effect
met ezetimibe→ 25% uit voeding, veel maken we zelf in bijnier schors.
 Alirocumab→ jeuk etc. LDL kwetsbare onder 2.8. 70 fit etc. 1.8. (goed uit MI). Kan best vitaal
zijn→ 2 voor LDL neit per se kwetsbaar. Je wil eig wel naar 1,8 geven al 2 middelen dus dat is
het dan.
 Oxazepam→ heel suf van worden, tis niet rijveilig. Versterkt GABA receptor. Is dit kortdurend
of niet? Liefst wil je kortwerkende benzodiazepines! Liefst in de avond. Als je overdag angstig
bent wil je wat remmen! Kortwerkend solbidem, temapzem(slaapmiddel, kortwerkend, niet
iedere avond→max. aantal weken). Angst→ cognitieve gedragstherapie en heb het hierover,
oxazepam is al veel. Heel veel mensen kampen hiermee. Angst→ kan ook met SSRI (kan soms
levenslang). Altijd terugkomt met oxazepam→ eig niet geschikt op gegeven moment tolerant
maar je hebt wel de bijwerkingen te pakken. Er zijn ook andere medicatie. Je wordt tolerant
met het effect, maar niet bijwerkingen van benzodapines. Dus je blijft suf enzo.
 Omeprazol: maagzuurremmer, PPI, minder kans op maagbloedingen. Lisinopril effect op
maagdarm valt mee. Hoe werkt omeprazol precies→ geactiveerd worden in lichaam→
PPI→remt proton pomp. Omeprazol 3 cycles→ geactiveerd! Dan remt die protonpomp→
irreversible!! Hoeveel zuur productie kan je krijgen? meer dan de helft 90%. Bijwerkingen:
winderigheid, maagdarm, in praktijk goed verdragen. Lange termijn: meer kans infecties door
minder zuur in maag serieuse bijwerking, als je er van af wilt→ zuur productie schiet
omhoog→ moet je langzaam afbouwen! (eens in twee weken halveren, inlichten van de
patiënt)→ toch zuurbranden→ antacides!!! (noodgevallen rennie en mallox), andere lange
termijn effecten→ vitB12 deficin, magnesium, ijszer, calcium tekort niet altijd maar zijn
risico’s die er zijn als iemand anemie ontwikkelt dan moet je vitB12 of ijzer checekn. Of
spierkrampen checken magnesium en kans op osteoporisis kan ook verhoogd zijn.