Samenvatting algemene farmacotherapie
Labwaardes
a) Kreatinine (< 200 micromol/liter)
b) Kalium (3.5-5 mmol/liter)
c) Natrium (135-145 mmol/liter)
d) NT-proBNP of BNP e) Ejectiefractie; echo
› diagnose acuut hartfalen
▪ BNP > 100 pg/ml = positief (NT-proBNP > 400 pg/ml)
› diagnose geleidelijk ontstaan hartfalen
▪ BNP > 35 pg/ml = positief (NT-proBNP > 125 pg/ml)
LDL < 1,8 mmol/l indien ook manifeste hart en vaatziekten < 70 jaar
LDL < 2,6 mmol/l in overige situaties (70+, DMII, chronische nierschade)
• Referentiewaarden: TSH: 0,4 – 4,0 mU/l
• Vrije T4 (FT4) 9,0 – 24,0 pmol/l
INR 2-3
Streefwaarden bloedglucose en HbA1c (NHG)
De streefwaarden gelden voor beide stappenplannen.
• Streefwaarden bloedglucose:
• nuchter 4,5 tot 8 mmol/L; 2 uur postprandiaal < 9 mmol/L.
• Streefwaarden HbA1c:
• Patiënten < 70 jaar: HbA1c-streefwaarde ≤ 53 mmol/mol
• Patiënten > 70 jaar tot en met medicamenteuze behandelstap 1: HbA1c-streefwaarde ≤ 53 mmol/mol
• Patiënten ≥ 70 jaar vanaf medicamenteuze behandelstap 2: HbA1c-streefwaarde 54-58 mmol/mol (bij
ziekteduur < 10 jaar) of 54-64 mmol/mol (bij ziekteduur ≥ 10 jaar)
• Bij kwetsbare ouderen en mensen met een korte levensverwachting (arbitrair: < 5 jaar) zijn glucosewaarden
van 6-15 mmol/l en HbA1c-waarden tot 53-69 mmol/mol acceptabel.
Inotroop: contractie, chronotroop: frequentie!!!, dromotroop is geleiding.
,College 1 hartfalen
Beta & thiazide niet samen! Metabole syndroom (diabetes) veroorzaakt
ACE &ARB niet samen→nierfalen!
Definities
Hartfalen is een complex van klachten en verschijnselen bij een structurele of functionele afwijking van het hart
die leiden tot een tekortschietende pompfunctie van het hart.
▪ Verminderde inspanningstolerantie, kortademigheid, vermoeidheid,
▪ bij ernstiger HF ook tachycardie / tachypneu / orthopneu
▪ Tijdelijk of chronisch Met als gevolg: neurohumorale compensatie-mechanisme (bv in de nier)
• Einddiastolische volume in ventrikel (druk in ventrikelwand) = vullingsdruk = preload. Preload: veel overvulling
hoge preload hart heeft het dan lastig moet het volume wegwerken/wegpompen.
• Contractiekracht (inotropie)
• Opgebouwde druk in ventrikelwand tijdens contractie = afterload. Afterload: hart tegen pompen, hoe sterker
vasconstrictie de hoger de afterload. (vullingsdruk naar het hart toe).
Linker ventrikel niet goed functioneert dan zie je → gaat stuwen in de longen→ vocht achter de longen
(compensatie). Als dit lang bestaat gaat het rechter stuk mee doen!
Buikorganen kan stuwing ontstaan lever en buik, maar ook periphery in de
enkels.
› diagnose acuut hartfalen
▪ BNP > 100 pg/ml = positief (NT-proBNP > 400 pg/ml)
› diagnose geleidelijk ontstaan hartfalen
▪ BNP > 35 pg/ml = positief (NT-proBNP > 125 pg/ml)
› hoe hoger de BNP (> 400 pg/ml), hoe slechter de prognose
De diagnostische classificatie volgens internationale richtlijnen is
gebaseerd op de linkerventrikelejectiefractie (LVEF), veelal bepaald met
echocardiografie:
› HFpEF: hartfalen met behouden (preserved) LVEF (≥ 50%) (diastolische dysfunctie, verstijving van het hart)
› HFmrEF: hartfalen met matige (midrange) LVEF (40-49%)
› HFrEF: hartfalen met verminderde (reduced) LVEF (< 40%) (systolische dysfunctie, contractiliteit LV schiet
tekort)
Systolsich→ spierwand dunner→ spierwand dunner→necrosis hart vult wel→ maar spiermassa te weinig in
staat volume te pompen.
Diastolisch→hypertrofie→ gevolg minder volume in ventricle→ minder erin →minder eruit.
Als het lang gaat bestaan wordt systolisch ook hypertrofie->diastolisch. Systolisch is vaak naar een
hartinfarct→ onvoldoende in staat door necrosis. Systolisch→ wordt dan diastolisch voorkom je door beta
blokkers en ACE remmers. Middelste is meest gunstigste→kunnen we nog goed beinvloeden door medicatie.
, o Preload vullingsdruk naar het hart toe, in normale situatie als het hart meer arbeid gevraagd
wordt→ vullingsdruk beter weg krijgen. Hartfalen → onvoldoende in staat preload weg te kunnen
krijgen→stuwen→ benauwdheid pulmonary
o Afterload hoog→ normaal goed tegen in te pompen. Hoe meer weerstand→ hoe minder hart in
staat is tegein te pompen→stuwing.
Effecten van hartfalen
› Geactiveerde sympaticus:
▪ downregulatie β1-receptoren,
▪ depletie NA opslag in presynaptische
ganglia → minder contractiliteitsreserve
▪ Perifere vasoconstrictie
▪ Renine neemt toe
▪ Ongevoeligheid baroreceptor neemt toe
› Geactiveerd RAAS
▪ Renine neemt toe → angiotensine II → aldosteron
▪ ATII: vasoconstrictie en hypertrofie → remodeling van het hart
▪ Preload / afterload neemt toe
Therapie Hartfalen Onderscheid “Acuut” vs “Chronisch”
a) Acuut hartfalen:
› nitroglycerine spray
› furosemide iv
› morfine iv
b) Chronisch hartfalen:
› Onderscheid in behandelschema tussen HFrEF/HFmrEF & HFpEF (!)
HFrEF en HFmrEF (NHG update 2024)
Stap 1:
› Start bij tekenen van overvulling een lisdiureticum.
› Start een RAS-remmer (een ACE-remmer of indien deze niet wordt verdragen een ARB) in lage dosering.
› Start een SGLT2-remmer.
Stap 2: Voeg toe indien klinisch stabiel een bètablokker toe in lage dosering.
Stap 3: Verhoog de dosering van de RAS-remmer en bètablokker (bijvoorbeeld per 2 weken) tot de maximale
dosis die wordt verdragen. Verhoog de bètablokker niet bij tekenen van exacerbatie, hypotensie of bradycardie.
vervolg: verlaag de dosering van het lisdiureticum als de patiënt voldoende ontwaterd is en continueer de
laagste effectieve dosering.
, Stap 4: Bij een LVEF < 35%, NYHA II-IV of op geleide van klachten. Toevoegen van een aldosteronantagonist
(MRI) bij patiënten die klachten houden Verdubbel dosering indien hartfalen na 4-8 weken niet is verbeterd, de
nierfunctie niet verslechtert en kalium < 5 mmol/L blijft.
Vervolg stap 4 (niet genoemd in NHG maar wel in ESC 2021) En/of: neprilysine-remmer (=ARNI) + ARB (ter
vervanging van ACE or ARB)
HFpEF (NHG update 2024)
› Geef bij tekenen van overvulling een lisdiureticum.
› Start met SGLT-2 remmer.
› Verder: streef naar symptoomverlichting en verbetering kwaliteit van leven
› Behandel cardiovasculaire en niet cardiovasculaire morbiditeit conform betreffende richtlijnen.
› Behandel hypertensie conform CVRM. !Vermijd diltiazem en verapamil!
› Recent: gunstige effecten semaglutide / tirzepatide bij HFpEF met obesitas
Verder medicamenteus bij hartfalen
› Statine toevoegen? Afhankelijk van risicoschatting CVRM. Hartfalen als zodanig geen indicatie.
› Digoxine: bij hartfalen én atriumfibrilleren. Zeer beperkte meerwaarde. 2e lijn. Alleen indien andere middelen
niet leiden tot klachtenvermindering.
Moet je veel over kunnen vertellen, zit in de
mondeling!
Mannitol: Bij acute overvulling, geforceerde diurese
Acetaloamide: Ter voorkoming hoogteziekte,
vermindering hersenoedeem.
Labwaardes
a) Kreatinine (< 200 micromol/liter)
b) Kalium (3.5-5 mmol/liter)
c) Natrium (135-145 mmol/liter)
d) NT-proBNP of BNP e) Ejectiefractie; echo
› diagnose acuut hartfalen
▪ BNP > 100 pg/ml = positief (NT-proBNP > 400 pg/ml)
› diagnose geleidelijk ontstaan hartfalen
▪ BNP > 35 pg/ml = positief (NT-proBNP > 125 pg/ml)
LDL < 1,8 mmol/l indien ook manifeste hart en vaatziekten < 70 jaar
LDL < 2,6 mmol/l in overige situaties (70+, DMII, chronische nierschade)
• Referentiewaarden: TSH: 0,4 – 4,0 mU/l
• Vrije T4 (FT4) 9,0 – 24,0 pmol/l
INR 2-3
Streefwaarden bloedglucose en HbA1c (NHG)
De streefwaarden gelden voor beide stappenplannen.
• Streefwaarden bloedglucose:
• nuchter 4,5 tot 8 mmol/L; 2 uur postprandiaal < 9 mmol/L.
• Streefwaarden HbA1c:
• Patiënten < 70 jaar: HbA1c-streefwaarde ≤ 53 mmol/mol
• Patiënten > 70 jaar tot en met medicamenteuze behandelstap 1: HbA1c-streefwaarde ≤ 53 mmol/mol
• Patiënten ≥ 70 jaar vanaf medicamenteuze behandelstap 2: HbA1c-streefwaarde 54-58 mmol/mol (bij
ziekteduur < 10 jaar) of 54-64 mmol/mol (bij ziekteduur ≥ 10 jaar)
• Bij kwetsbare ouderen en mensen met een korte levensverwachting (arbitrair: < 5 jaar) zijn glucosewaarden
van 6-15 mmol/l en HbA1c-waarden tot 53-69 mmol/mol acceptabel.
Inotroop: contractie, chronotroop: frequentie!!!, dromotroop is geleiding.
,College 1 hartfalen
Beta & thiazide niet samen! Metabole syndroom (diabetes) veroorzaakt
ACE &ARB niet samen→nierfalen!
Definities
Hartfalen is een complex van klachten en verschijnselen bij een structurele of functionele afwijking van het hart
die leiden tot een tekortschietende pompfunctie van het hart.
▪ Verminderde inspanningstolerantie, kortademigheid, vermoeidheid,
▪ bij ernstiger HF ook tachycardie / tachypneu / orthopneu
▪ Tijdelijk of chronisch Met als gevolg: neurohumorale compensatie-mechanisme (bv in de nier)
• Einddiastolische volume in ventrikel (druk in ventrikelwand) = vullingsdruk = preload. Preload: veel overvulling
hoge preload hart heeft het dan lastig moet het volume wegwerken/wegpompen.
• Contractiekracht (inotropie)
• Opgebouwde druk in ventrikelwand tijdens contractie = afterload. Afterload: hart tegen pompen, hoe sterker
vasconstrictie de hoger de afterload. (vullingsdruk naar het hart toe).
Linker ventrikel niet goed functioneert dan zie je → gaat stuwen in de longen→ vocht achter de longen
(compensatie). Als dit lang bestaat gaat het rechter stuk mee doen!
Buikorganen kan stuwing ontstaan lever en buik, maar ook periphery in de
enkels.
› diagnose acuut hartfalen
▪ BNP > 100 pg/ml = positief (NT-proBNP > 400 pg/ml)
› diagnose geleidelijk ontstaan hartfalen
▪ BNP > 35 pg/ml = positief (NT-proBNP > 125 pg/ml)
› hoe hoger de BNP (> 400 pg/ml), hoe slechter de prognose
De diagnostische classificatie volgens internationale richtlijnen is
gebaseerd op de linkerventrikelejectiefractie (LVEF), veelal bepaald met
echocardiografie:
› HFpEF: hartfalen met behouden (preserved) LVEF (≥ 50%) (diastolische dysfunctie, verstijving van het hart)
› HFmrEF: hartfalen met matige (midrange) LVEF (40-49%)
› HFrEF: hartfalen met verminderde (reduced) LVEF (< 40%) (systolische dysfunctie, contractiliteit LV schiet
tekort)
Systolsich→ spierwand dunner→ spierwand dunner→necrosis hart vult wel→ maar spiermassa te weinig in
staat volume te pompen.
Diastolisch→hypertrofie→ gevolg minder volume in ventricle→ minder erin →minder eruit.
Als het lang gaat bestaan wordt systolisch ook hypertrofie->diastolisch. Systolisch is vaak naar een
hartinfarct→ onvoldoende in staat door necrosis. Systolisch→ wordt dan diastolisch voorkom je door beta
blokkers en ACE remmers. Middelste is meest gunstigste→kunnen we nog goed beinvloeden door medicatie.
, o Preload vullingsdruk naar het hart toe, in normale situatie als het hart meer arbeid gevraagd
wordt→ vullingsdruk beter weg krijgen. Hartfalen → onvoldoende in staat preload weg te kunnen
krijgen→stuwen→ benauwdheid pulmonary
o Afterload hoog→ normaal goed tegen in te pompen. Hoe meer weerstand→ hoe minder hart in
staat is tegein te pompen→stuwing.
Effecten van hartfalen
› Geactiveerde sympaticus:
▪ downregulatie β1-receptoren,
▪ depletie NA opslag in presynaptische
ganglia → minder contractiliteitsreserve
▪ Perifere vasoconstrictie
▪ Renine neemt toe
▪ Ongevoeligheid baroreceptor neemt toe
› Geactiveerd RAAS
▪ Renine neemt toe → angiotensine II → aldosteron
▪ ATII: vasoconstrictie en hypertrofie → remodeling van het hart
▪ Preload / afterload neemt toe
Therapie Hartfalen Onderscheid “Acuut” vs “Chronisch”
a) Acuut hartfalen:
› nitroglycerine spray
› furosemide iv
› morfine iv
b) Chronisch hartfalen:
› Onderscheid in behandelschema tussen HFrEF/HFmrEF & HFpEF (!)
HFrEF en HFmrEF (NHG update 2024)
Stap 1:
› Start bij tekenen van overvulling een lisdiureticum.
› Start een RAS-remmer (een ACE-remmer of indien deze niet wordt verdragen een ARB) in lage dosering.
› Start een SGLT2-remmer.
Stap 2: Voeg toe indien klinisch stabiel een bètablokker toe in lage dosering.
Stap 3: Verhoog de dosering van de RAS-remmer en bètablokker (bijvoorbeeld per 2 weken) tot de maximale
dosis die wordt verdragen. Verhoog de bètablokker niet bij tekenen van exacerbatie, hypotensie of bradycardie.
vervolg: verlaag de dosering van het lisdiureticum als de patiënt voldoende ontwaterd is en continueer de
laagste effectieve dosering.
, Stap 4: Bij een LVEF < 35%, NYHA II-IV of op geleide van klachten. Toevoegen van een aldosteronantagonist
(MRI) bij patiënten die klachten houden Verdubbel dosering indien hartfalen na 4-8 weken niet is verbeterd, de
nierfunctie niet verslechtert en kalium < 5 mmol/L blijft.
Vervolg stap 4 (niet genoemd in NHG maar wel in ESC 2021) En/of: neprilysine-remmer (=ARNI) + ARB (ter
vervanging van ACE or ARB)
HFpEF (NHG update 2024)
› Geef bij tekenen van overvulling een lisdiureticum.
› Start met SGLT-2 remmer.
› Verder: streef naar symptoomverlichting en verbetering kwaliteit van leven
› Behandel cardiovasculaire en niet cardiovasculaire morbiditeit conform betreffende richtlijnen.
› Behandel hypertensie conform CVRM. !Vermijd diltiazem en verapamil!
› Recent: gunstige effecten semaglutide / tirzepatide bij HFpEF met obesitas
Verder medicamenteus bij hartfalen
› Statine toevoegen? Afhankelijk van risicoschatting CVRM. Hartfalen als zodanig geen indicatie.
› Digoxine: bij hartfalen én atriumfibrilleren. Zeer beperkte meerwaarde. 2e lijn. Alleen indien andere middelen
niet leiden tot klachtenvermindering.
Moet je veel over kunnen vertellen, zit in de
mondeling!
Mannitol: Bij acute overvulling, geforceerde diurese
Acetaloamide: Ter voorkoming hoogteziekte,
vermindering hersenoedeem.
