1
DEEL 1:
Deel 1; Hoofdstuk 1: Toepassing van protocollaire behandelingen bij psychische stoornissen p.17-55
(38 pagina’s)
Deel 1; Hoofdstuk 2: Kortdurende protocollaire behandeling van patiënten met een specifieke fobie
p.57-105 (48 pagina’s)
Deel 1; Hoofdstuk 3: Protocollaire behandeling van patiënten met een sociale-angststoornis p.107-176
(69 pagina’s)
Deel 1; Hoofdstuk 4: Protocollaire behandeling van patiënten met een paniekstoornis met of zonder
comorbide agorafobie p.177-245 (68 pagina’s)
Deel 1; Hoofdstuk 6: Protocollaire behandeling van patiënten met een posttraumatische stressstoornis
(PTSS) p.311-390 (79 pagina’s)
Deel 1; Hoofdstuk 8: Protocollaire behandelingen van patiënten met een obsessieve-compulsieve
stoornis p.427-506 (79 pagina’s)
DEEL 2:
Deel 2; Hoofdstuk 1: Protocollaire behandeling van patiënten met een depressieve stoornis p.17-88 (71
pagina’s)
Deel 2; Hoofdstuk 7: Protocollaire behandeling van patiënten met anorexia nervosa p.381-438 (57
pagina’s)
Deel 2; Hoofdstuk 8: Protocollaire behandeling van patiënten met boulimia nervosa p.439-523 (84
pagina’s)
DEEL 3:
Deel 3; Hoofdstuk 10: Protocollaire behandeling van paren met relatieproblemen p.499-558 (59
pagina’s)
, 2
Deel 1: Hoofdstuk 1:Toepassing van protocollaire behandelingen bij
psychische stoornissen
De stand van zaken
Inleiding
In de afgelopen decennia is voor veelvoorkomende psychische stoornissen een psychologische
behandeling ontwikkeld waarvan in gecontroleerd onderzoek bij herhaling kon worden aangetoond dat
ze beter was dan andere psychologische, farmacologische of placebobehandeling. Deze superieure
behandelingen worden aangeduid als research-supported treatments of empirically supported
treatments (EST’s).
Behandelprotocol: beschrijft stapsgewijs hoe een behandeling wordt uitgevoerd, welke
behandeltechnieken worden gebruikt en in welke volgorde.
Opkomst van EST’s
1968: DSM-II
1980: DSM-III
Psychodynamische persoonlijkheidsstructuur van de DSM-II werd losgelaten. Er werd een reuzenstap
gezet naar diagnose via symptoomclassificatie volgens medisch model. De DSM-III en de DSM-III-R
gaven een sterke impuls aan de experimentele psychopathologie en aan stoornisspecifiek
effectonderzoek.
Vanaf 1960 groeide de populariteit van de gedragstherapie en de humanistische
psychotherapiestrooming, waaronder de client-centered therapy.
Gedragstherapie en client-centered therapy verschilden duidelijk van psychoanalyse:
- Kortdurende behandelingen.
- Empirisch onderzoek als middel om behandelingen wetenschappelijk te verantwoorden.
Dodo bird verdict: therapieresultaten van de grote therapeutische stromingen ontlopen elkaar niet.
Alle psychotherapeutische technieken zijn uiteindelijk even effectief.
Integratieve psychotherapiestroming: Gedachtegoed van separate therapiescholen samen voegen.
Was eerst invloedrijk, maar verloor terrein door:
- Ontbreken theoretische integratie.
- Terreinwinst van stoornisspecifieke behandelingen.
David Barlow, president Division 12 richtte een taakgroep op die rapporten opstelden. In deze
rapporten formuleerde de taakgroep criteria aan de hand waarvan het effect van een psychologische
behandeling vastgesteld kon worden als well established en probably efficacious, en de behandeling
dus kon worden beschouwd als een EST. Behandelingen waarvan de effectiviteit is aangetoond moeten
breed uitgezet worden en studenten moeten hierin onderwezen worden.
Stand van zaken
Dit boek heeft 163 psychologische behandelingen, of groepen van behandelingen, voor in totaal 58
stoornissen, of groepen van stoornissen.
Reden tot optimisme
Stoornispecificiteit heeft een bewezen meerwaarde boven de gemeenschappelijke effectieve elementen
van psychotherapie. Het toch al omstreden Dodo bird verdict heeft definitief afgedaan. Bij stoornissen
waarvoor EST’s zijn ontwikkeld, zijn bepaalde behandelingen beslist effectiever dan andere. Wanneer
, 3
een patiënt voldoet aan de diagnostische criteria voor een stoornis waarvoor een EST beschikbaar is,
verdient volgens velen deze EST de voorkeur boven andere behandelingen.
Voordelen EST’s:
- Behandelingen waarover een therapeut beschikt zijn helder beschreven, transparant en compleet
- Protocol helpt therapeut om behandellijn te bepalen, keuzes te maken en opties te overzien.
- Voor patiënten biedt het protocol vaak informatiemateriaal over de stoornis en behandeling.
- Protocol bevat vaak stoornisspecifieke registratieformulieren en huiswerkopdrachten
- Op momenten dat de behandeling moeilijk wordt voor therapeuten helpt het protocol om niet af te
dwalen van het behandeldoel.
- Ze zijn goed onderzocht, waardoor goede onderzoeksinformatie beschikbaar is.
Wisselende populariteit van EST’s
Therapeuten blijven ambigu staan tegenover EST’s, protocollaire behandelingen en
behandelrichtlijnen. Een aantal studies uit internationale literatuur laten zien dat therapeuten positief
staan ten opzichte van EST’s, andere wijzen op barrières.
Barrières gebruik EST’s:
- Aarzelingen bij therapeuten om EST’s te gebruiken
- Onvoldoende goed opgeleide therapeuten
- Behandelfinanciering
Psychologische EST’s worden vaak niet, of suboptimaal toegepast in situaties waarin ze wel
geïndiceerd zijn.
Redenen waarom therapeuten een patiënt die binnen het indicatiegebied van een EST behandeling
onthoudt:
- Vertrouwen van de therapeut in eigen mogelijkheden – en die van de patiënt - om een goed
behandelresultaat te bereiken met ongeteste behandelmethode.
- Therapeut kan zich niet goed vinden in een protocollaire EST
- Met dergelijke behandeling eigenlijk onvoldoende bekend is
- Behandeling is nogal arbeidsintensief (veel voorbereiding)
- Therapeuten kunnen moeite hebben met de visie dat als er een EST beschikbaar is voor de klachten
van de patiënt, deze per definitie de voorkeur verdient.
Onderzoek naar de accuraatheid van het klinische oordeel stemt somber. Psychodiagnostici en
therapeuten zien verbanden tussen gebeurtenissen die er feitelijk niet zijn, missen verbanden die er wel
zijn, zien hun eerste indrukken sneller bevestigd dan weerlegd, en laten zich sterker leiden door unieke
en levendige details van casussen dan door onderzoeksgegevens. Verder overschatten ze hoe accuraat
hun eigen oordeel is, en hoe succesvol hun eigen behandelingen zijn.
Er is geen consistent bewijs dat ervaren therapeuten accurater zijn dan minder ervaren therapeuten.
Therapeuten krijgen nauwelijks feedback op hun handelen.
Voorspellingen op basis van meetgegevens zijn consistent accurater dan voorspellingen op basis van
het klinische oordeel.
Niet naar de letter, maar naar de geest
Er is maar een reden te bedenken waarom een behandelprotocol naar de letter zou moeten worden
opgevolgd, namelijk dat volledig naleving van het protocol uit het oorspronkelijke behandelonderzoek
de zekerste weg is om bij eigen patiënten die onderzoeksresultaten te repliceren. Wanneer therapeuten
in de reguliere behandelpraktijk samen met de patiënt kiezen voor een protocollaire EST, is het
voldoende dat de therapeut het protocol bestudeert en begrijpt, en vervolgens de behandeling naar de
geest van het protocol toepast.
, 4
De experts aan het werk
Niet voor alle stoornissen zal er een EST ontwikkeld worden.
Voor bepaalde stoornissen geen EST:
- DSM-categorie deugt niet of is te breed, waardoor patiënten met uiteenlopende symptomatologie bij
elkaar worden genomen
- Niet-psychologische behandelingen zijn meer aangewezen dan psychologische behandelingen
- De diagnose wordt weinig gesteld, waardoor weinig onderzoek met voldoende groepsgrootte
mogelijk was
- Stoornis is nauwelijks te beïnvloeden met psychologische behandeling.
Training en competentie
Gaat het bij behandelingen niet zozeer om de ervaring van therapeuten, maar om hun competentie om
bepaalde behandelingen uit te voeren, dan zijn protocollaire EST’s bij uitstek geschikt om hen te
trainen in de benodigde vaardigheden. Training in een protocollaire EST is ook echt nodig. Voor het
uitvoeren van EST’s is het nodig dat therapeuten opgeleid zijn in therapeutische gespreksvaardigheden
en het hanteren van een therapeutische relatie.
Werkingsmechanisme
Voor sommige stoornissen kan er één psychologische EST worden vastgesteld, maar voor andere
stoornissen soms wel vijf of meer. De veronderstelling is dat de uitvoeringen verschillen, maar het
‘werkingsmechanisme’ gelijk is.
Een tweede veronderstelling waarom meerdere behandelingen effectief kunnen zijn bij een patiënt met
een bepaalde stoornis komt uit de integratieve psychotherapiestroming.
De derde veronderstelling is dat een psychische stoornis in de regel bestaat uit meerdere
psychopathologische processen, en daardoor ook in stand wordt gehouden. Hoewel technieken
stoornisspecifiek zijn, grijpen ze niet op dezelfde onderliggende pathologische processen aan,
waardoor meerdere EST’s mogelijk zijn.
In de ontwikkeling van het moment hebben we te maken met een tweespalt.
1. Transdiagnostische diagnostiek en transdiagnostische behandeling lossen het probleem op dat clinici
bedreven moet zijn in 160 verschillende EST’s.
2. Gepersonaliseerde behandelingen kunnen zorgen voor betere effecten.
Gepersonaliseerde behandelingen: individu specifieke inschattingen gemaakt worden:
- Etiologische factoren
- Ziektemechanismen
- Biomarkers
- Sociomarkers (jeugdtrauma)
- Behandelgeschiedenis
- Therapeutische relatie
- Sociale context
- Lifestylefactoren
- Verwachtingen en doelen in het leven
Adviezen voor de praktijk
1. Als bij patiënten gedurende de intake een stoornis wordt vastgesteld waarvoor een EST beschikbaar
is, dan is terughoudendheid geboden bij allerlei bedenkingen om toch van een EST af te zien. De vraag
is dan namelijk of het echt beter is om juist aan een ‘complexe casus’ een evidence-based behandeling
te onthouden. Bij beantwoording van deze vraag hoort in de overweging te worden meegenomen dat
vermindering van de primaire stoornis in de regel ook leidt tot vermindering van comorbide klachten.
DEEL 1:
Deel 1; Hoofdstuk 1: Toepassing van protocollaire behandelingen bij psychische stoornissen p.17-55
(38 pagina’s)
Deel 1; Hoofdstuk 2: Kortdurende protocollaire behandeling van patiënten met een specifieke fobie
p.57-105 (48 pagina’s)
Deel 1; Hoofdstuk 3: Protocollaire behandeling van patiënten met een sociale-angststoornis p.107-176
(69 pagina’s)
Deel 1; Hoofdstuk 4: Protocollaire behandeling van patiënten met een paniekstoornis met of zonder
comorbide agorafobie p.177-245 (68 pagina’s)
Deel 1; Hoofdstuk 6: Protocollaire behandeling van patiënten met een posttraumatische stressstoornis
(PTSS) p.311-390 (79 pagina’s)
Deel 1; Hoofdstuk 8: Protocollaire behandelingen van patiënten met een obsessieve-compulsieve
stoornis p.427-506 (79 pagina’s)
DEEL 2:
Deel 2; Hoofdstuk 1: Protocollaire behandeling van patiënten met een depressieve stoornis p.17-88 (71
pagina’s)
Deel 2; Hoofdstuk 7: Protocollaire behandeling van patiënten met anorexia nervosa p.381-438 (57
pagina’s)
Deel 2; Hoofdstuk 8: Protocollaire behandeling van patiënten met boulimia nervosa p.439-523 (84
pagina’s)
DEEL 3:
Deel 3; Hoofdstuk 10: Protocollaire behandeling van paren met relatieproblemen p.499-558 (59
pagina’s)
, 2
Deel 1: Hoofdstuk 1:Toepassing van protocollaire behandelingen bij
psychische stoornissen
De stand van zaken
Inleiding
In de afgelopen decennia is voor veelvoorkomende psychische stoornissen een psychologische
behandeling ontwikkeld waarvan in gecontroleerd onderzoek bij herhaling kon worden aangetoond dat
ze beter was dan andere psychologische, farmacologische of placebobehandeling. Deze superieure
behandelingen worden aangeduid als research-supported treatments of empirically supported
treatments (EST’s).
Behandelprotocol: beschrijft stapsgewijs hoe een behandeling wordt uitgevoerd, welke
behandeltechnieken worden gebruikt en in welke volgorde.
Opkomst van EST’s
1968: DSM-II
1980: DSM-III
Psychodynamische persoonlijkheidsstructuur van de DSM-II werd losgelaten. Er werd een reuzenstap
gezet naar diagnose via symptoomclassificatie volgens medisch model. De DSM-III en de DSM-III-R
gaven een sterke impuls aan de experimentele psychopathologie en aan stoornisspecifiek
effectonderzoek.
Vanaf 1960 groeide de populariteit van de gedragstherapie en de humanistische
psychotherapiestrooming, waaronder de client-centered therapy.
Gedragstherapie en client-centered therapy verschilden duidelijk van psychoanalyse:
- Kortdurende behandelingen.
- Empirisch onderzoek als middel om behandelingen wetenschappelijk te verantwoorden.
Dodo bird verdict: therapieresultaten van de grote therapeutische stromingen ontlopen elkaar niet.
Alle psychotherapeutische technieken zijn uiteindelijk even effectief.
Integratieve psychotherapiestroming: Gedachtegoed van separate therapiescholen samen voegen.
Was eerst invloedrijk, maar verloor terrein door:
- Ontbreken theoretische integratie.
- Terreinwinst van stoornisspecifieke behandelingen.
David Barlow, president Division 12 richtte een taakgroep op die rapporten opstelden. In deze
rapporten formuleerde de taakgroep criteria aan de hand waarvan het effect van een psychologische
behandeling vastgesteld kon worden als well established en probably efficacious, en de behandeling
dus kon worden beschouwd als een EST. Behandelingen waarvan de effectiviteit is aangetoond moeten
breed uitgezet worden en studenten moeten hierin onderwezen worden.
Stand van zaken
Dit boek heeft 163 psychologische behandelingen, of groepen van behandelingen, voor in totaal 58
stoornissen, of groepen van stoornissen.
Reden tot optimisme
Stoornispecificiteit heeft een bewezen meerwaarde boven de gemeenschappelijke effectieve elementen
van psychotherapie. Het toch al omstreden Dodo bird verdict heeft definitief afgedaan. Bij stoornissen
waarvoor EST’s zijn ontwikkeld, zijn bepaalde behandelingen beslist effectiever dan andere. Wanneer
, 3
een patiënt voldoet aan de diagnostische criteria voor een stoornis waarvoor een EST beschikbaar is,
verdient volgens velen deze EST de voorkeur boven andere behandelingen.
Voordelen EST’s:
- Behandelingen waarover een therapeut beschikt zijn helder beschreven, transparant en compleet
- Protocol helpt therapeut om behandellijn te bepalen, keuzes te maken en opties te overzien.
- Voor patiënten biedt het protocol vaak informatiemateriaal over de stoornis en behandeling.
- Protocol bevat vaak stoornisspecifieke registratieformulieren en huiswerkopdrachten
- Op momenten dat de behandeling moeilijk wordt voor therapeuten helpt het protocol om niet af te
dwalen van het behandeldoel.
- Ze zijn goed onderzocht, waardoor goede onderzoeksinformatie beschikbaar is.
Wisselende populariteit van EST’s
Therapeuten blijven ambigu staan tegenover EST’s, protocollaire behandelingen en
behandelrichtlijnen. Een aantal studies uit internationale literatuur laten zien dat therapeuten positief
staan ten opzichte van EST’s, andere wijzen op barrières.
Barrières gebruik EST’s:
- Aarzelingen bij therapeuten om EST’s te gebruiken
- Onvoldoende goed opgeleide therapeuten
- Behandelfinanciering
Psychologische EST’s worden vaak niet, of suboptimaal toegepast in situaties waarin ze wel
geïndiceerd zijn.
Redenen waarom therapeuten een patiënt die binnen het indicatiegebied van een EST behandeling
onthoudt:
- Vertrouwen van de therapeut in eigen mogelijkheden – en die van de patiënt - om een goed
behandelresultaat te bereiken met ongeteste behandelmethode.
- Therapeut kan zich niet goed vinden in een protocollaire EST
- Met dergelijke behandeling eigenlijk onvoldoende bekend is
- Behandeling is nogal arbeidsintensief (veel voorbereiding)
- Therapeuten kunnen moeite hebben met de visie dat als er een EST beschikbaar is voor de klachten
van de patiënt, deze per definitie de voorkeur verdient.
Onderzoek naar de accuraatheid van het klinische oordeel stemt somber. Psychodiagnostici en
therapeuten zien verbanden tussen gebeurtenissen die er feitelijk niet zijn, missen verbanden die er wel
zijn, zien hun eerste indrukken sneller bevestigd dan weerlegd, en laten zich sterker leiden door unieke
en levendige details van casussen dan door onderzoeksgegevens. Verder overschatten ze hoe accuraat
hun eigen oordeel is, en hoe succesvol hun eigen behandelingen zijn.
Er is geen consistent bewijs dat ervaren therapeuten accurater zijn dan minder ervaren therapeuten.
Therapeuten krijgen nauwelijks feedback op hun handelen.
Voorspellingen op basis van meetgegevens zijn consistent accurater dan voorspellingen op basis van
het klinische oordeel.
Niet naar de letter, maar naar de geest
Er is maar een reden te bedenken waarom een behandelprotocol naar de letter zou moeten worden
opgevolgd, namelijk dat volledig naleving van het protocol uit het oorspronkelijke behandelonderzoek
de zekerste weg is om bij eigen patiënten die onderzoeksresultaten te repliceren. Wanneer therapeuten
in de reguliere behandelpraktijk samen met de patiënt kiezen voor een protocollaire EST, is het
voldoende dat de therapeut het protocol bestudeert en begrijpt, en vervolgens de behandeling naar de
geest van het protocol toepast.
, 4
De experts aan het werk
Niet voor alle stoornissen zal er een EST ontwikkeld worden.
Voor bepaalde stoornissen geen EST:
- DSM-categorie deugt niet of is te breed, waardoor patiënten met uiteenlopende symptomatologie bij
elkaar worden genomen
- Niet-psychologische behandelingen zijn meer aangewezen dan psychologische behandelingen
- De diagnose wordt weinig gesteld, waardoor weinig onderzoek met voldoende groepsgrootte
mogelijk was
- Stoornis is nauwelijks te beïnvloeden met psychologische behandeling.
Training en competentie
Gaat het bij behandelingen niet zozeer om de ervaring van therapeuten, maar om hun competentie om
bepaalde behandelingen uit te voeren, dan zijn protocollaire EST’s bij uitstek geschikt om hen te
trainen in de benodigde vaardigheden. Training in een protocollaire EST is ook echt nodig. Voor het
uitvoeren van EST’s is het nodig dat therapeuten opgeleid zijn in therapeutische gespreksvaardigheden
en het hanteren van een therapeutische relatie.
Werkingsmechanisme
Voor sommige stoornissen kan er één psychologische EST worden vastgesteld, maar voor andere
stoornissen soms wel vijf of meer. De veronderstelling is dat de uitvoeringen verschillen, maar het
‘werkingsmechanisme’ gelijk is.
Een tweede veronderstelling waarom meerdere behandelingen effectief kunnen zijn bij een patiënt met
een bepaalde stoornis komt uit de integratieve psychotherapiestroming.
De derde veronderstelling is dat een psychische stoornis in de regel bestaat uit meerdere
psychopathologische processen, en daardoor ook in stand wordt gehouden. Hoewel technieken
stoornisspecifiek zijn, grijpen ze niet op dezelfde onderliggende pathologische processen aan,
waardoor meerdere EST’s mogelijk zijn.
In de ontwikkeling van het moment hebben we te maken met een tweespalt.
1. Transdiagnostische diagnostiek en transdiagnostische behandeling lossen het probleem op dat clinici
bedreven moet zijn in 160 verschillende EST’s.
2. Gepersonaliseerde behandelingen kunnen zorgen voor betere effecten.
Gepersonaliseerde behandelingen: individu specifieke inschattingen gemaakt worden:
- Etiologische factoren
- Ziektemechanismen
- Biomarkers
- Sociomarkers (jeugdtrauma)
- Behandelgeschiedenis
- Therapeutische relatie
- Sociale context
- Lifestylefactoren
- Verwachtingen en doelen in het leven
Adviezen voor de praktijk
1. Als bij patiënten gedurende de intake een stoornis wordt vastgesteld waarvoor een EST beschikbaar
is, dan is terughoudendheid geboden bij allerlei bedenkingen om toch van een EST af te zien. De vraag
is dan namelijk of het echt beter is om juist aan een ‘complexe casus’ een evidence-based behandeling
te onthouden. Bij beantwoording van deze vraag hoort in de overweging te worden meegenomen dat
vermindering van de primaire stoornis in de regel ook leidt tot vermindering van comorbide klachten.
