samenvatting les/slides en boekje van prof. Baki Topal

Samenvatting spijsvertering prof.
Topal
Tumoren van Slokdarm-Maag-Duodenum
1.Tumoren van de slokdarm
 Herkomst
o Slokdarmmucosa heeft mapighiaans epiteel
 geeft 2 soorten kanker: spinocellulair epithelioom = squameus cel
carcinoma
o Barrett-epitheel = metaplastisch epitheel dat malpighiaans epitheel
vervangt in distale slokdarm door langdurige reflux  adenocarcinoom
 Verhouding fraquentie
o Squameus celcarcinoom 3-4 keer frequenter dan adenocarcinoom (87%)
 Squameus male/female ratio = 3/1
o In Westerse wereld stijgt adenocarcinoom thv gastro-oesofagale junctie
 Incidentie Barret-slokdarm is 1,2-3/1000 per jaar  veel frequenter
dan controlepopulatie
o In Oost-Azië frequenter dan in Europa
o Hoogste risico: man die rookt, obesitas heeft, overmatig alcohol drinkt en
reflux heeft
 Presentatie
o Dysfagie (organisch)  tumor obstrueert lumen
(eerst voor vast, uiteindelijk voor vloeistoffen
 Eerste karakteristiek symptoom
 Lumen vernauwt geleidelijk en niet plotseling
 Treedt pas op bij 2/3 aantasting
o Odynofagie  bij geülcereerde tumor
o Anorexia en vermagering (door dys- en odynofagie)
o Thoracale pijn door invasie neurale structuren in mediastinum
o Heesheid (bij aantasting n. recurrens)
o Hoesten bij speeksel slikken of drinken  eventueel oesofagotracheale
fistel
o Door metastase kan ook algemeen kankerziektegevoel komen
 Diagnose en stadiëring
o Endoscopie met biopsie voor diagnose
o Stadiëring via echo-endoscopie, CT-thorax/abdomen met peroraal
contrast, IV en PET(CT)
 Echo voor diepte wandpenetratie, PET voor metastasen

 Locoregionale uitbreiding en metastasering
o Afwezigheid serosa + sterk ontwikkeld lymfovasculair netwerk  snelle
uitbreiding en vroegtijdige metastasering
o Soms fistelvorming naar luchtwegen

,  Behandeling  multidisciplinair management
o Endoscopische mucosale resectie (EMR)
 Voldoende bij T1a N0 letsels met hooggradige dysplasie in Barret
 Correct inschatten lymfeknopen moeilijk, dus bij T1a (want risico
moet klein)
o Primaire therapie
 Chirurgie met totale of partiële oesofagecctomie met tubulatie
maag of interpositie van segment van dunnen darm/colon
 Vaak voorafgegaan door neo-adjuverende chemoradiotherapie bij
gevorderde tumoren (T3 of meer en N+)
o Palliatieve therapie
 Doel = dysfagie verhelpen  dilataties van tumorale stenose met
Savary-bougies van progressief toenemende diameter
 Kort effect, maar snellere verbetering dysfagie
 Meestal self-expanding metalen stent geplaatst
 Radiotherapie of palliatieve bestraling (langer effect)
 Goedaardige oesofagale tumoren (waarschijnlijk geen examenvraag)
o Zeldzaam
o Leiomyoma
 Meest voorkomend, gladde spier tumoor
 Meestal asymptomatisch of een beetje ongemak
 Geeft druk op andere organen
 Potentieel maligne degeneratie
 Symptomen: bloed, borstpijn, dysfagie, voedselimpact, odynofagie,
regurgitatie
o Diagnose: endoscopie, XR-oesophagram, CT-thorax, MRI-oesophagus
o Behaneling: EMR en surgicale resectie

2.Tumoren van maag en duodenum
 Gastro-oesofagale junctie kanker
o Geen gestandaardiseerde definitie
o Verschillende soorten classificaties  Siewert is meest gebruikte, maar
slaat enkel op tumor zelf (lokale classificatie)




o Behandeling = chirurgie
 Type 1 = vnl in slokdarm en minder in maag  proximale
gastrectomie + oesofagectomie is genoeg
 Type 2 + type 3  tumor komt voornamelijk in de maag en distale
slokdarm tot 5cm weghalen + totale gastrectomie

, Maligne gastrische tumoren
o 99,5% van alle gastrische tumoren
o Epitheliaal  adenocarcinoma (95% van alle maligne)
o Niet-epitheliaal (2-5%)  GIST, Lymphoma, carcinoid, sarcoma
 Gastrische adenocarcinoma
o Epidemiologie  hoogste incidentie Oost-Azië, Zuid-Amerika, Oost-Europa
 Wereldwijd 2de oorzaak overlijden aan kanker
 Voornamelijk vanaf 50 jaar
 Man-vrouwratio = 1,5 in West-Europa
o Risicofactoren
 Gezouten of gerookte voeding en nitroseoverbindingen, nicotine,
alcohol, industrieproducten (carcinogenen)  anti-oxidantia in fruit
en groenten zijn beschermend
 Helicobacter pylori!!!
 Hoofdoorzaak van maagkanker
 Infectie en familiale voorgeschiedenis maagkanker 
grootste risicofactoren
 Globale prevalentie bij volwassenen = 50%
 Precancereuze aandoeningen
 Adenomateuze poliep (groot risico bij diameter >1,5cm)
 Chronische atrofische gastritis met percinieuze anemie en
achloorhydrie
 Hypertrofische gastritis (ziekte van Ménétrier)
 FAP-syndroom (erfelijke aandoening veel poliepen in dikke
darm)
 HNPCC (erfelijke dikke darmkanker)
 20 jaar of langer na ingrepen met maagzuurreductie en
duodenogastrische reflux
o Klinische presentatie
 Vaak asymptomatisch tot in gevorderd stadium
 Anorexie, gewichtsverlies, dyspepsie, foetor (slechte adem)
 Bloeding, symptomen van anemie  vermoeidheid, bleke tot
strogele gelaatskleur
 Epigastrisch opzettingsgevoel
 Typische afschuw voor vlees (horror carnis)
 Gastric outlet
 Uitzaaïngstekenen  obstructieve icterues en tenesmen
 Klinisch onderzoek meestal negatief, tenzij in laattijdige fase
palpabele tumor voelbaar, PPA douglasmeta’s voelbaar
o Diagnose
 Endoscopie en biopsie  8 biopsies nemen ook bij zogenaamde
maagulcus
 Geen RX-SMD meer, waarbij lacunair beeld met
onregelmatige aflijning zichtbaar was
 Bij >50%, tumormerkers CEA en CA 19.9 verhoogd
o Stadiëring
 Spiraal CT thorax en abdomen

,  PET-CT (cTNM)
 Endo-echografie voor kleine tumor, verdenking linitis plastica of
pancreas invasie
o Differentiaal diagnose
 Onderscheid goedaardit peptische of medicamenteuze maagulcus
 Maaglymfoom
o Classificatie

Endoscopisch:


 Histopathologie
 Fel woekerende tumor, geülcereerd, infiltrerend,…
 Lokalisatie  hele maagoppervlak, maar voornamelijk
antrum
 Intestinaal type
o 50-65%
o Chronishce HP-infectie
o Klieratrofie
o Intestinale metaplasie
 Diffuus type
o 30-35%
o Afzonderlijke cellen of kleine celgroepen  infiltreren
diffus maagwand
o Typisch in jonge personen, vaak in corpus
o Kan familiaal voorkomen
 Onbepaald
o 5-20%
o Gemengde, histologische kenmerken
 Uitzaaiingen
 Lymfogeen 60-75%, eerst lokaal , later regionaal
 Hematogeen  lever, soms longen, hersenen en
botmetastasen
 Cavitair  douglas of krukenbergtumor, ovaria
 TNM-classificatie
o Behandeling
 Bij maagulcus geen medicamenteuze proeftherapie opzetten voor
endoscopisch onderzoek met biopsies
 CURATIEVE behandeling
 Radicale R0 resectie  enige adequate oplossing, maar
multidisciplinaire aanpak!!!
 Metastasen zijn contra-indicatie
 Samen met chemo, radio of immunotherapie
 PALLIATIEVE behandeling
 Vanaf metastasen
 80% van de patiënten
 Chemotherapie
 Targeted therapie

,  Bij stenosen endoscopische coagulatie of dilatatie met
bougis + gastro-enterostomie
o Prognose  globaal slecht (hangt wel af van stadium van ziekte)
 Benigne maagtumoren
o 0,5% van alle gastrische tumoren
o Epitheliaal = poliepen
 75% is hyperplastisch
 Ontstaat door langdurife gastritis
 Fose foveolaire hyperplasie, oedeem, congestie,
aanwezigheid onstekingsfiltraat
 20% dysplasie (precancereus)
 Resectie bij poliep >1,5 cm
 Hamartomateuze poliepen
 Abnormale combinatie van weefsels die normaal in maag
voorkomen
 Fundic-gland poliepen = frequenste
 Meestal sporadisch, soms ook bij FAP-syndroom
 Peutz-Jeghers syndroom verhoogd risico op maligne
degeneratie
 Adenomateuze poliepen
 Omschreven letsels afgelijnd door dysplastisch epitheel
 Meestal verheven, dus polypeus
 Metaplastisch intestinaal epitheel, zelden uit
maagepitheel/mengeling
 Precancereus want 100% dysplasie
 Endoscopische resectie
o Niet-epitheliaal
 Leiomyoma
 Swhannoma
 Fibroma
 Lipoma
 Angioma
o Symptomen  geen, bloeding, sub-stenose
o Diagnose  endoscopie met biopsie, EUS, CT
o Behandeling  resectie (endoscopie > chirurgie)
 GIST
o Gastro-intestinale stromale tumor
 Stromale originge
 Maligne  metastase potentieel
 Komen voort uit c-kit positief kleurende interstitiële cellen van
Cajal
o Incidentie
 Zeldzaam
 50-60 jaar, V=M
o Localisatie
 Maag 70%
 Dunne darm 20-30%, duodenum 4%
 Slokdarm, colon, rectum <10%
o Symptomen
 Geen of aspecifiek

,  Obstructie, bloeding, hypovolemische shock
o Diagnose
 Endoscopie, vooral endoscopische echografie
 Preoperatief PET-scan voor stadiëring
o Behandeling
 Curratieve chirurgicale resectie met C-kit tyrosinekinase inhibitor
geven
 Palliatief systemisch (oraal) van c-kit tyrosinekinase inhibitor
o Prognose
 Over de laatste jaren verbeterd door imatinib (inhibitor)
 Hangt af van tumor stadium
 Histopathologische classificatie: laag, intermediair risico, hoog
risico
 Primair maaglymfoom
o Komt van MALT dat geactiveerd wordt door H.pylori
 Mucosa Associated Lymphoid tissue
 Na lymfoïde hyperplasie (door activatie HP)  monoklonale
proliferatie van B-cellen  MALT lymfoma
o Presentatie
 Ulceratief letsel, verdikte hypertrofische maagplooien, roodheid
met erosies
o Maag = grootste risico lymfoom door hoge aantal B-cellymfomen
o Meer bij jonge pt. dan adenocarcinoom
o Behandeling
 Laaggradig (T1) = oppervlakkig + zonder adenopathie  curatief
door eradicatie
 Goede prognose
 Hooggradig  heelkundig of met chemo or radiotherapie
 Duodenumtumoren
o Zeldzaam
o Symptomen
 Geen, of geavanceerde kanker symptomen
 Obstructie
 Ulceratie, pijn, bloeding
 Icterus
o Diagnose: endoscopie, biopsie, CT thorax/abdomen
o Goedaardig
 Adenomateuze poliepen (+ leiomyoom, galgliocytair
paraganglioom, neurofibroom,…)
 Zelden solitair voorkomend, meestal bij familiale polyposis
 Symptomen
 Ontaarding van adenoom
 Duodenumstenose
 Ulceratie en bloedingen
 Diagnose door duodenoscopie en biopsies
 Behandeling
 Endoscopische resectie
 Stricte endoscopische follow-up = noodzakelijk
 Ernstige dysplasie of vergevorderde ontaarding 
heelkundige excisie!

, o Maligne = adenocarcinoom
 Behandeling systemische chemo met eventueel chirurgische
resectie
 Overleving is afhankelijk van stadium




Goedaardige aandoeningen van galblaas en
extrahepathische galwegen
1.Cholecystolithiasis en galkolieken
 Anatomie is belangrijk!
 Presentatie: koliekachtige pijn in het
rechterhypochonder
 Prevalentie:
o 15% bevolking toenemend met leeftijd
o Vrouw > man
 25% van vrouwen ouder dan 50 jaar
 Soorten:
o 75% = cholesterolstenen
 Harde kristallijne stenen
o Pigmentstenen voornamelijk bij pt. met chronische
hemolyse
 Amorfe stenen van calciumbilirubine
o Klinische presentatie en behandeling hetzelfde
o Kleine stenen zijn de gevaarlijkste
 Klinische manifestaties
o Symptomatisch 70-75% pt.:
 Heel hevige koliekpijnen in rechterhypochondrium net aan de
ribbenboog
 Door voeding wil galblaas pompen, maar gaat niet door
obstructie
 Duurt enkele minuten tot max. 30min.
 Kan uitstraling geven naar schouderbladen
 Typisch gepaard met bewegingsdrang en nausea
 Uitgelokt door vettige maaltijd
 Positief teken van Murphy  enkel wanneer pijn aanwezig
 70% pt. recidief binnen het jaar
 Atypische symptomen
 Ongemak, misselijk, dyspepsie, opgeblazen gevoel
 Ook complicaties mogelijk
 15% van gevallen ernstige complicaties
o Asymptomatisch 20% pt.:
 Meeste mensen
 Toevallig gevonden bij abdominale radiologie
 Geen behandeling nodig als diameter <2cm

, Risicofactoren:
o Toegenomen leeftijd
o Oestrogeen of progestageengebruik
o Zwangerschap
o Familiale en raciale factoren
o Obesitas en snelle vermagering
o Hypertriglyceridemie
o Behandeling hyperlipemie met fibraten en parenterale nutritie



 Diagnose
o Echo transabdominaal  kliniek enkel echo (geen CT enzo, tenzij pt.
comorbiditeiten heeft)
 98% sensitiviteit en specificiteit  kan stenen en sludge
vaststellen
 Patiënt moet nuchter zijn (anders galblaas in contractie)
 Zwarte caviteit met hyperechogene zones met retro-acoustische
schaduw
 Als patiënt beweegt, bewegen stenen mee
 Ook complicaties checken
 Zijn er galstenen?
 Hoe ziet de galblaaswand eruit?
 Hoe zien de galwegen eruit?
 Enkel betrouwbaar voor inflammatie na 24u
begin klacht
o Biochemie  voornamelijk om complicaties te checken
 Inflammatie
 Leverfunctie testen
 Lipase-amylase




 Differentieel diagnoses:
o Gastroduodenale ulcera
o Hiatus hernia
o IBD
o Renaal/urologie
o Musculoskeletaal
o Myocardinfarct

, o Pleuraal
o Hepatisch
o Pancreatisch
o Bulbair ulcus




 Behandeling
o Behandelen zelfs bij niet-verwikkelingen (in sommige landen niet
behandeld)
o België  elke patiënt
o Pijnbestrijding + spasmolyticum / niet-steroïdale antiflogistica
o Laparoscopische cholecystectomie
 Er is geen vena cystica (alles via vena porta naar lever)
 Indien heel kleine ductus cysticus  geen cholangiogram nodig
 Normaal maken om te zien of er geen steentjes in ductus
choledocus zitten
 Complicaties:
o Cholecystitis (met perforatie of bilio-enterische fistel)
o Coledolithiasis  acute cholangitis of acute pancreatitis
o Lever abces
o Andere zeldzame (galblaas kanker, galblaas ileus, Mirizzi syndroom)

2.Cholecystitis
 Chronisch
o Recidiverende korte episoden van inflammatie van galblaaswand
 Komt door recurrente bilaire kolieken of een langdurige CCL
o Asymptomatisch, tenzij pijnepisode
o Diagnose: echografie (transthoracaal
o Behandeling = cholecystectomie
 Ook ursodiol therapie (oplossen van koliek)
 Inhibitie van cholesterol secretie
 15% is kandidaat hiervoor
 Ca. 50% opgelost over 2 jaar, ca.50% herval binnen 5 jaar
 Lithotripsy (ESWL) + oplossen
 25% succes van 9 maand in patiënten met klene stenen
(<5mm)
 Acuut
o Oorzaak:
 Calculleus (>95%)
 Obstructie van ductus cysticus door steen
 Acalculeus (<5%)
 Vooral bij langdurig zieke patiënten
 Occlusie van a. cystica

,  Obstructie ductus cysticus door tumor
 Primaire bacteriële infectie door traditionele darmbacteriën
o Presentatie:
 Wel pijn  kolieken gaan over in constante pijn + lichte koorts
 Ontdubbelde galblaaswant
o Klinisch onderzoek:
 Gelokaliseerde peritonitis in rechter hypochondrium
 Murphyteken = positief
 Galblaas palpabel
 10% heeft milde geelzucht
o Biochemie:
 Leukcocytose (15 000)
 Bilirubine normaal (4 mg%)
 Alkalische fosfaten hebben milde elevatie
o Diagnostiek: transthoracale echografie
o Behandeling:
 Laparoscopische cholecystectomie bij vroegtijdige diagnose (<48u-
72u)
 Laattijdige diagnose  behandeling in 2 dagen
 Pericholecystitis met plastronvorming bemoeilijkt urgente
ingreep
o Behandeling eerst breedspectrum AB
 Na 6-12 weken  electieve laparoscopische
cholecystectomie
o Complicaties:
 Inflammatie veroorzaken van ductus cysticus
 Biliodigestieve fistel (door perforatie van steen naar colon of
duodenum)
 Gastric outlet-obstructie kan ontstaan
 Als steen lager in dunne darm blokkeert  dunne
darmobstructie
o Kans op verwikkeling en mortaliteit 20%
o Kliniek dunne darmobstructie + CT met lucht in
galwegen
= suggestief
o Dubbeldiagnose: ulcer-perforatie, pancreatitis, appendicitis,…

3.Galblaas hypdrops
 Bilaire koliek gevolgd door continu pijn ZONDER koorts of geelzucht
o Geeft zelden aanleiding tot laterale compressie op hoofdgalweg waardoor
wel icterus onstaat
 Steen zit vast in ductus cysticus
 Volume galblaas begint op te zetten  staat onder
spanning
 Palpabele massa in rechter hypochondrium
 Er komt een surinfectie op met empyeem 
draineren + AB
o Spontane resolutie is mogelijk
 BEHANDELING: laparoscopische cholecystectomie
 DIAGNOSE: echorafie