PD7 – bloedverlies
Casus
Mevrouw, 37 jaar: 4 x bloedbraken, 1 keer melena & collapsneiging
- Bloeding bovenste tractus digestivus
- Vitale parameters
o A: vrij
o B: saturatie 85% à zuurstof geven
o C: bleek, RR 106/70, HR 140/min (shock) à NaCl toedienen
o D: EMV max, gluc 5,2
o E: 37,1 graden
- Lab: Hb (verlaagd) & lactaat (verhoogd – anaerobe verbranding (shock))
- Behandeling: pantoprazol (mogelijk ulces à stollen), octreotide, erytromycine (stimuleren
maagontlediging à beter zicht bij gastroscopie), bloed
- Aanvullend onderzoek: gastroscopie + intubatie (aspiratie risico)
o Oesofagusvarices (beneden groter dan boven)
- Behandeling: endoscopische rubberbandligatie à doorgaan tot kabels verdwenen zijn
- Oorzaak: portale hypertensie (levercirrose door alcohol)
Differentiaal diagnose
- Oesofagusvarices
- Ulcus pepticum
- Mallory weiss laesie
- Maligniteit
- Refluxoesofagitis
Bloedbraken: varices hoog
Melena alleen: ulcers hoog
à hoge mortaliteit
Medicatie portale hypertensie
• Octreotide (somatostatine analoog) à < portale druk (tijdelijk)
• Niet selectieve beta blokker à < portale druk
Invasief portale hypertensie
• Endoscopische behandeling
• TIPS
• Levertransplantatie
Complicaties portale hypertensie
• Oesofagusvarices
• Ascites à diuretica
,HC37 – bevolkingsonderzoek
Colorectaal carcinoom (CRC) in NL
• Man: prostaat à huid à darm
• Vrouw: borst à huid à darm
4-5% krijgt darmkanker in het leven (na borst, prostaat, long)
5 jaarsoverleving per stadium
I 96% III 70%
II 90% IV 12% - bij diagnose 21% (darmkanker) & 17% (endeldarmkanker)
Bevolkingsonderzoek darmkanker in Nederland
Bevolkingsonderzoek = voorstadia CRC zo vroeg mogelijk herkennen à vroege behandeling
- 55-75 jaar – 1 keer in de 2 jaar
o Piek: 70 jaar
o 90% darmkanker: > 55 jaar
o Screening > 45 jaar? – meer vals positieven
Voorkomen sterfgevallen/darmkanker
Voorkomen sterfgevallen: 2200
Voorkomen darmkanker: 2600
Wilson & Junger criteria
Wilson & Junger criteria = bepalen of screening verantwoord is
- Algemeen aanvaardbare behandelingsmethoden
- Overeenstemming wie behandelen
- Betrouwbare opsporingsmethode
- Herkenbaar in vroeg stadium
- Kosten in verhouding tot kosten geheel gezondheidszorg
- Aanvaardbare opsporingsmethode
- Proces opsporing continue proces
- Ziekte is een belangrijk gezondheidsprobleem
- Voldoende voorzieningen voor diagnose & behandeling
- Natuurlijk beloop bekend
Keuze screeningsprogramma (colonoscopie vs FIT)
Welke mensen nemen deel? Testmethoden? Risico/belasting? Capaciteit? Kosten?
Beloop bevolkingsonderzoek
Nu: immunochemische faecale occult bloedtest (FIT / iFOBT) = kleine hoeveelheden bloed in
feces aantonen via immunochemische reacties (antistoffen tegen humaan Hb)
• Geautomatiseerde test met kwantitatieve bepaling à variabele cut-off
• Thuis afname: staafje in ontlasting prikken à envelop (geen dieet)
• Bv CRC, geavanceerde adenomen & geavanceerde serrated poliepen
• < incidentie & < mortaliteit
Vroeger: faeces occult bloedtest = naast humaan Hb, ook niet-humaan Hb à meer vals positieven
(bv biefstuk gegeten)
, Kwaliteitswaarborging
Bevolkingsonderzoek = ongevraagd aanbod uit overheid à > gezondheidswinst & < ongerustheid –
kwaliteitswaarborging
• Zorgverlener/endoscopist & coloscopiecentrum
o Richtlijn coloscopie (adenoomdetectie rate, coecumintubatie rate, complicaties &
intervalcarcinoom)
o Certificaat endoscopist (> 500/200 per jaar, 100 opeenvolgend registreren, E-learning,
video poliepectomie > 1 cm, 2 x examen)
o Certificaat coloscopiecentrum
• Visitaties beroepsgroep (elk jaar checken)
• Referentiefuncties bv regionaal coördinerend MDL-arts bij screeningsorganisaties
• Landelijke eisen, monitoring & evaluatie
Verdere beloop bevolkingsonderzoek
Bloed ontlasting à telefonisch informeren à coloscopiecentrum à coloscopie
• 26% poliep: verwijderen & onderzoek patholoog
• 4% kanker: behandelen
o Disseminatie-onderzoek = CT & X-thorax à controle metastasen (lever/long)
• 70% geen kanker: surveillance à over 10 jaar nieuwe uitnodiging (ipv 2 jaar)
Kosten
Screening = overheid Coloscopie/aanvullend onderzoek = eigen risico
Participatiegraad screening
• Aanbeveling: 65% ✅ - < meedoen: mannen/jong (55 jaar)
• Veel positieve testen à cut-off verhogen 15 ug Hb/g à 47 ug Hb/g
o Daling percentage positief: meer jonge mensen (55-jarigen)
Participatie coloscopie
• Aanbeveling: 85% ❌ (83%)
o Reden: eigen risico & comorbiditeiten
Incidentie & mortaliteit CRC
• > incidentie (ouder & ongezonder)
• Mannen > vrouwen (test werkt beter + meer CRC)
• Sinds screening (2014) incidentie verder gestegen (ontdekken kankers zonder klachten)
• Vervolgens incidentie dalen (poliepen verwijderen die nog geen kanker zijn)
• Screenende tumor: vaker vroeg stadium (stadium 234 neemt af & stadium 1 neemt toe)
Mortaliteit: geen duidelijke vermindering
Interval kankers
FIT: hoge sensitiviteit & laag cumulatief risico interval kankers (kanker tussen 2 FIT testen)
Hoe hoger f-Hb concentratie à hogere kans interval kanker
Casus
Mevrouw, 37 jaar: 4 x bloedbraken, 1 keer melena & collapsneiging
- Bloeding bovenste tractus digestivus
- Vitale parameters
o A: vrij
o B: saturatie 85% à zuurstof geven
o C: bleek, RR 106/70, HR 140/min (shock) à NaCl toedienen
o D: EMV max, gluc 5,2
o E: 37,1 graden
- Lab: Hb (verlaagd) & lactaat (verhoogd – anaerobe verbranding (shock))
- Behandeling: pantoprazol (mogelijk ulces à stollen), octreotide, erytromycine (stimuleren
maagontlediging à beter zicht bij gastroscopie), bloed
- Aanvullend onderzoek: gastroscopie + intubatie (aspiratie risico)
o Oesofagusvarices (beneden groter dan boven)
- Behandeling: endoscopische rubberbandligatie à doorgaan tot kabels verdwenen zijn
- Oorzaak: portale hypertensie (levercirrose door alcohol)
Differentiaal diagnose
- Oesofagusvarices
- Ulcus pepticum
- Mallory weiss laesie
- Maligniteit
- Refluxoesofagitis
Bloedbraken: varices hoog
Melena alleen: ulcers hoog
à hoge mortaliteit
Medicatie portale hypertensie
• Octreotide (somatostatine analoog) à < portale druk (tijdelijk)
• Niet selectieve beta blokker à < portale druk
Invasief portale hypertensie
• Endoscopische behandeling
• TIPS
• Levertransplantatie
Complicaties portale hypertensie
• Oesofagusvarices
• Ascites à diuretica
,HC37 – bevolkingsonderzoek
Colorectaal carcinoom (CRC) in NL
• Man: prostaat à huid à darm
• Vrouw: borst à huid à darm
4-5% krijgt darmkanker in het leven (na borst, prostaat, long)
5 jaarsoverleving per stadium
I 96% III 70%
II 90% IV 12% - bij diagnose 21% (darmkanker) & 17% (endeldarmkanker)
Bevolkingsonderzoek darmkanker in Nederland
Bevolkingsonderzoek = voorstadia CRC zo vroeg mogelijk herkennen à vroege behandeling
- 55-75 jaar – 1 keer in de 2 jaar
o Piek: 70 jaar
o 90% darmkanker: > 55 jaar
o Screening > 45 jaar? – meer vals positieven
Voorkomen sterfgevallen/darmkanker
Voorkomen sterfgevallen: 2200
Voorkomen darmkanker: 2600
Wilson & Junger criteria
Wilson & Junger criteria = bepalen of screening verantwoord is
- Algemeen aanvaardbare behandelingsmethoden
- Overeenstemming wie behandelen
- Betrouwbare opsporingsmethode
- Herkenbaar in vroeg stadium
- Kosten in verhouding tot kosten geheel gezondheidszorg
- Aanvaardbare opsporingsmethode
- Proces opsporing continue proces
- Ziekte is een belangrijk gezondheidsprobleem
- Voldoende voorzieningen voor diagnose & behandeling
- Natuurlijk beloop bekend
Keuze screeningsprogramma (colonoscopie vs FIT)
Welke mensen nemen deel? Testmethoden? Risico/belasting? Capaciteit? Kosten?
Beloop bevolkingsonderzoek
Nu: immunochemische faecale occult bloedtest (FIT / iFOBT) = kleine hoeveelheden bloed in
feces aantonen via immunochemische reacties (antistoffen tegen humaan Hb)
• Geautomatiseerde test met kwantitatieve bepaling à variabele cut-off
• Thuis afname: staafje in ontlasting prikken à envelop (geen dieet)
• Bv CRC, geavanceerde adenomen & geavanceerde serrated poliepen
• < incidentie & < mortaliteit
Vroeger: faeces occult bloedtest = naast humaan Hb, ook niet-humaan Hb à meer vals positieven
(bv biefstuk gegeten)
, Kwaliteitswaarborging
Bevolkingsonderzoek = ongevraagd aanbod uit overheid à > gezondheidswinst & < ongerustheid –
kwaliteitswaarborging
• Zorgverlener/endoscopist & coloscopiecentrum
o Richtlijn coloscopie (adenoomdetectie rate, coecumintubatie rate, complicaties &
intervalcarcinoom)
o Certificaat endoscopist (> 500/200 per jaar, 100 opeenvolgend registreren, E-learning,
video poliepectomie > 1 cm, 2 x examen)
o Certificaat coloscopiecentrum
• Visitaties beroepsgroep (elk jaar checken)
• Referentiefuncties bv regionaal coördinerend MDL-arts bij screeningsorganisaties
• Landelijke eisen, monitoring & evaluatie
Verdere beloop bevolkingsonderzoek
Bloed ontlasting à telefonisch informeren à coloscopiecentrum à coloscopie
• 26% poliep: verwijderen & onderzoek patholoog
• 4% kanker: behandelen
o Disseminatie-onderzoek = CT & X-thorax à controle metastasen (lever/long)
• 70% geen kanker: surveillance à over 10 jaar nieuwe uitnodiging (ipv 2 jaar)
Kosten
Screening = overheid Coloscopie/aanvullend onderzoek = eigen risico
Participatiegraad screening
• Aanbeveling: 65% ✅ - < meedoen: mannen/jong (55 jaar)
• Veel positieve testen à cut-off verhogen 15 ug Hb/g à 47 ug Hb/g
o Daling percentage positief: meer jonge mensen (55-jarigen)
Participatie coloscopie
• Aanbeveling: 85% ❌ (83%)
o Reden: eigen risico & comorbiditeiten
Incidentie & mortaliteit CRC
• > incidentie (ouder & ongezonder)
• Mannen > vrouwen (test werkt beter + meer CRC)
• Sinds screening (2014) incidentie verder gestegen (ontdekken kankers zonder klachten)
• Vervolgens incidentie dalen (poliepen verwijderen die nog geen kanker zijn)
• Screenende tumor: vaker vroeg stadium (stadium 234 neemt af & stadium 1 neemt toe)
Mortaliteit: geen duidelijke vermindering
Interval kankers
FIT: hoge sensitiviteit & laag cumulatief risico interval kankers (kanker tussen 2 FIT testen)
Hoe hoger f-Hb concentratie à hogere kans interval kanker
