Inhoudsopgave
HC 1 + 2 – Kwaliteit van evidentie ................................................................................................... 3
Wat is psychotherapie? .................................................................................................................... 3
RCT’s .............................................................................................................................................. 7
Welke interventie onderzoek je? ........................................................................................................ 9
Beoordeling van de kwaliteit van de evidentie ...................................................................................13
Hoe eCectief is psychotherapie? ......................................................................................................17
HC 3 – Common factors ............................................................................................................... 20
Wat zijn common factors? ...............................................................................................................20
Alliantie/therapeutische relatie ........................................................................................................21
Echte (real) relatie ...........................................................................................................................24
Positieve benadering/warmte ..........................................................................................................26
Overeenstemming over doelen/samenwerking .................................................................................27
Herstellen van breuken ...................................................................................................................29
Het uitdrukken van emoties .............................................................................................................32
Empathie........................................................................................................................................33
Common factors in psychotherapie .................................................................................................35
HC 4 – Gedragstherapie................................................................................................................ 37
Wat is gedragstherapie? ..................................................................................................................37
Visie op psychopathologie vanuit de gedragstherapie à de leertheorie ............................................39
Klassieke conditionering .................................................................................................................39
Operante conditionering .................................................................................................................42
Visie op therapie vanuit de gedragstherapie à het gedragstherapeutische proces.............................46
Evidence-based behandelmethoden binnen de gedragstherapie .......................................................50
HC 5 – Schematherapie ................................................................................................................ 52
HC 6 – Systeemtherapie ............................................................................................................... 57
Visie op psychopathologie vanuit de systeemtherapie.......................................................................57
Visie op therapie vanuit de systeemtherapie .....................................................................................64
Evidence-based behandelmethoden binnen de systeemtherapie ......................................................70
HC 7 - Functional Family Therapy (FFT).......................................................................................... 72
HC 8 – Psychodynamische psychotherapie ................................................................................... 76
Visie op psychopathologie vanuit de psychodynamische psychotherapie ..........................................76
Visie op therapie vanuit de psychodynamische psychotherapie .........................................................81
Evidence based behandelmethoden binnen de psychodynamische psychotherapie ..........................85
, Principes van de psychodynamische psychotherapie .......................................................................88
HC 9 – Mindfulness-Based Cognitive Therapy voor kinderen .......................................................... 89
Mentaliseren ..................................................................................................................................89
Centrale thema’s in MBT-K ...............................................................................................................91
MBT-K.............................................................................................................................................92
2
, HC 1 + 2 – Kwaliteit van evidentie
Wat is psychotherapie?
Psychotherapie = een (vooral) interpersoonlijke behandeling met de volgende kenmerken:
1. De behandeling is gericht op het verbeteren van een stoornis, probleem of klacht bij een
cliënt die daar hulp voor zoekt
2. De behandeling wordt uitgevoerd door een therapeut die getraind is
3. De behandeling is voldoende aangepast aan de specifieke cliënt en aan zijn of haar
stoornis, probleem of klacht
4. De behandeling is gebaseerd op psychologische principes
Bona Fide Psychotherapie
Bovenstaande definitie is best breed, waardoor er gekozen is voor een specifiekere term; bona fide
psychotherapie à Bona Fide Psychotherapie (Bona fide = deugdzaam, goed) = (1) een goede
therapie staat beschreven in een handleiding, en (2) is gebaseerd op een coherente theorie over
de aard van de psychopathologie en de aard van de verandering die nodig is om de psychische
klachten te verminderen, inclusief een beschrijving van werkingsmechanismen en actieve
ingrediënten van de behandeling, zodat een behandelaar weet welke interventies hij/zij in moet
zetten om bepaalde veranderingen teweeg te brengen in de klachten of het probleem van de cliënt,
en welke interventies juist niet passend zijn à (3) het is gebaseerd op modellen en principes waar
(al jarenlang) bewijs voor bestaat op basis van onderzoek (gedrags-, systeem- of
psychodynamische therapie); (4) de psychotherapieën worden al langere tijd uitgevoerd. (5)
Hierbij is het van belang dat de therapie uitgevoerd wordt door een academisch opgeleide
behandelaar. (6) Daarnaast is het belangrijk dat de therapie afgestemd is op de individuele
hulpvraag, klachten en problemen van de cliënt. (7) Tenslotte is psychotherapie gebaseerd op face
tot face meetings, en dus op een therapeutische relatie.
Evidence-based
Om de goede behandelmethoden van de minder goede behandelmethoden te kunnen
onderscheiden, gebruiken we het evidence-based behandelprincipe à Evidence-based
behandelmethoden = theoretisch onderbouwde behandelmethoden die worden ondersteund door
wetenschappelijk bewijs. Dit wetenschappelijke bewijs is afgeleid uit onderzoek, waarbij de
kwaliteit van het onderzoeksdesign iets zegt over de kwaliteit van het bewijs (wanneer je een
slechtere onderzoeksopzet hebt, is je kwaliteit van het bewijs ook minder sterk. Wanneer je een
goed doordachte en passende onderzoeksopzet hebt, heb je ook sterker bewijs). Vanwege de
verschillende onderzoeksdesigns, is niet al het bewijs natuurlijk even sterk à in de richtlijnen ga je
kijken naar de kwaliteit van het bewijs voor een bepaalde behandelmethode. Hierop ga je je
aanbevelingen baseren, waarbij aanbevelingen sterker worden naarmate er meer wetenschappelijk
bewijs is voor een bepaalde behandelmethode.
Designs verschillen in de mate waarin ze focussen op interne VS. externe validiteit
- Interne validiteit = hoe goed kan het waargenomen behandeleWect inderdaad aan de
specifieke interventie zelf worden toegeschreven? à als we in dit design inderdaad een
bepaald e@ect vinden, in welke mate kunnen we er dan zeker van zijn dat dit e@ect ook echt
toegeschreven kan worden aan de behandelmethode?
- Externe validiteit = hoe representatief zijn de conclusies uit deze studie voor de dagelijkse
klinische praktijk? à soms zitten er zoveel restricties aan een onderzoeksopzet (= interne
validiteit), dat de resultaten niet meer relevant en generaliseerbaar zijn naar de algemene
populatie à hoe hoger de interne validiteit, hoe lager de externe validiteit
3
,Enkele types designs
Er zijn verschillende type designs die gebruikt kunnen worden in het onderzoek naar
behandelmethodes à (1) case study design, (2) case study design met herhaalde metingen, (3) one
group pre-post treatment design, (4) pretest-posttest nonequivalent groups design, (5) randomized
controlled design
Case study design
Case study design = een erg gedetailleerde beschrijving van de toepassing van een
behandelmethode bij één of een beperkt aantal gevallen; het is een gerichte keuze van een casus
op basis van de verwachting dat die veel informatie kan opleveren à kwalitatieve benadering
- Het is een thick description = een gedetailleerde en dichte beschrijving van de casus in al
haar facetten
- Studie van de casus in haar natuurlijke context à in de beschrijving kun je rekening
houden met verschillende zaken/onderwerpen die specifiek zijn voor de context van de
cliënt, en die mogelijk invloed hebben gehad op de werkzaamheid van de behandeling
- Representatief voor de theorie, minder voor de populatie à aangezien je een specifiek
behandeltraject beschrijft, is de externe validiteit erg laag; het is niet goed toepasbaar op de
algemene populatie
à Historische voorbeelden: Anna O (Freud), Kleine Hans (Freud), Little Albert (Watson)
Voordelen Nadelen
Kleinschalig, pilot (bij nieuwe behandelmethoden), Generaliseerbaarheid is beperkt à vaak
passend bij ontwikkelfase van een nieuwe worden cases geselecteerd omdat ze
behandelmethode werkzaamheid aantonen, en zijn ze dus weinig
Nauwkeurige en rijke observaties en beschrijvingen representatief voor de werkzaamheid in een
Onderzoek van unieke of zeldzame gevallen (in het bredere groep
geval van zeer unieke comorbiditeiten die weinig
voorkomen)
Vaak geschikt om hypotheses over de specifieke Weinig informatie over de grootte van het eWect
werkingsmechanismen van een behandeling te omdat slechts één of enkele cases
genereren à je kijkt niet alleen naar de uitkomst worden onderzocht à bij jouw onderzochte cliënt
van een interventie, maar je kijkt nog dieper naar kan het e@ect heel groot zijn, maar bij een
wát er precies voor zorgt dat deze interventie vergelijkbare cliënt kan het e@ect veel minder zijn.
eWectief is Dit weet je niet, omdat je zo weinig gevallen
onderzoekt
Focus kan niet alleen liggen op de interventie, maar Interne validiteit is laag à geen controlegroep en
ook op de beschrijving van de context waarin de dus weinig controle of de eWecten niet
interventie werd uitgevoerd bijvoorbeeld aan placebo zijn toe te schrijven
4
,Case study design met herhaalde metingen (single case experimental design)
Case study design met herhaalde metingen = een kwantitatieve case study, waarbij je herhaalde
metingen uitvoert volgens een bepaald schema dat samenhangt met het toedienen en onthouden
van de interventie (AB, ABA, ABAB enz.). Hierbij ga je ervan uit dat de eWecten van de behandeling
samenvallen met het toedienen of juist onthouden van de behandeling (wanneer je behandeling
toedient verwacht je een e@ect van de behandeling, wanneer je de behandeling stopzet (onthoudt)
verwacht je geen e@ect van de behandeling) à Het idee is dat de steekproef (n) klein is, maar het
aantal meetmomenten hoog (dezelfde cliënt ondergaat meerdere meetmomenten), waarbij de
meetmomenten bovendien toevallig verdeeld kunnen worden over de twee condities (toediening of
onthouding van de interventie). Dit zorgt ervoor dat je kan controleren voor mogelijke eWecten die
optreden in de periodes dat je wel of niet de behandeling hebt toegediend; je randomiseert de
cliënten niet, maar de verdeling van de meetmomenten à de interne validiteit neemt toe door de
verwachting dat de veranderingen in de uitkomstvariabelen samenhangen met het wel of niet
toedienen van de interventie
Voordeel Nadelen
Meer interne validiteit à causaliteit kan beter Arbeidsintensief voor deelnemers à veel
worden getoetst door bijvoorbeeld de metingen metingen
tijdens de baseline (onthouden van interventie) te Minder sterke generalisering naar populatie à
vergelijken met de metingen tijdens de toediening nog steeds minder representativiteit
van de interventie (waarbij je een toenemend eWect
verwacht bij hogere dosis)
One-group pre-post treatment design
One-group pre-post treatment design = een quasi-experiment waarbij een specifiek verwachte
uitkomst wordt getest die zal worden gerealiseerd door de interventie à je hebt één groep cliënten
met een depressie. Hierbij heb je het idee dat CGT zal zorgen voor een vermindering van de
depressiviteit, waardoor je deze ene groep cliënten meet voorafgaand aan CGT en erna, om te
kijken of CGT inderdaad zorgt voor een vermindering van depressiviteit à wordt gemeten bij één
groep patiënten voor én na de toepassing van de interventie
- De groep van deelnemers wordt niet-
toevallig geselecteerd (mensen
moeten een depressie hebben om
mee te kunnen doen, je kan niet
random selecteren) en er is geen
controlegroep
- Het eWect van de interventie wordt
geëvalueerd door de meting voor en
na de interventie met elkaar te
vergelijken, waarbij de nulhypothese is dat er geen verschil is (deze wil je dus verwerpen!)
5
, Voordelen Nadeel
Dit design kan worden toegepast wanneer het niet Interne validiteit à de aanname is dat het
ethisch is om te randomiseren (wanneer je bijna verschil in score voor en na de interventie het
zeker weet dat de onderzochte behandeling beter eWect van de interventie weergeeft, maar er
is dan een alternatieve behandeling, is het niet kunnen diverse andere redenen zijn
ethisch om depressieve mensen alsnog de minder waarom de verandering optreedt (medicatie,
e@ectieve behandeling te geven als controlegroep) leuke gebeurtenissen), zoals het natuurlijke
Dit design kan worden toegepast wanneer er geen beloop (depressiviteit neemt altijd af met de tijd
randomisering mogelijk is of wanneer er geen na een acute fase)
controlegroep haalbaar is
Dit design is makkelijker uit te voeren en vraagt
minder middelen
Pretest-posttest nonequivalent groups design
Pretest-posttest nonequivalent groups design = je vergelijkt het verschil tussen
voor- en nameting van twee groepen (behandelgroep en controlegroep) (plaatje) à
deelnemers worden niet random verdeeld over beide groepen; je meet de
behandel- en controlegroep vooraf en na het toedienen van de behandeling, waarbij
je de verwachting hebt dat het verschil in eWect tussen de twee groepen toe te
wijzen is aan het verschil in behandeling
Voordelen Nadeel
Praktischer en makkelijker toepasbaar dan een Interne validiteit is zwakker omdat het zou kunnen
RCT, vanwege de geen random toewijzing zijn dat er systematische verschillen zijn tussen de
Toepasbaar om bijvoorbeeld twee interventies deelnemers in beide condities die impact hebben
te vergelijken die op verschillende locaties op de uitkomstmetingen (de deelnemers in de ene
worden uitgevoerd (wanneer een bepaalde behandelgroep hebben een minder ernstige
interventie slechts op één locatie beschikbaar is depressie dan in de andere behandelgroep) à
en een andere interventie op een andere locatie grote kans op confounding variables!
gegeven wordt, kun je alsnog de resultaten
vergelijken)
Randomized Controlled Trial (RCT)
Randomized Controlled Trial (RCT) = je vergelijkt het verschil tussen voor-
en nameting van twee groepen (behandelgroep 1 VS. behandelgroep 2,
behandelgroep VS. controlegroep) à deelnemers worden hierbij wel
random verdeeld over beide groepen (nadat ze een baseline meting
ondergaan hebben)! à hierdoor worden alle patiëntkenmerken die mogelijk
een eWect hebben op de eWectiviteit van de behandeling ook random
verdeeld over de verschillende groepen, waardoor patiëntkenmerken geen
eWect meer hebben (ze ‘cancellen’ elkaar uit)
- Je gaat ervanuit dat wanneer het eWect size verschil in de
behandelgroep duidelijk hoger is dan de controlegroep, dat dit te
maken heeft met het feit dat de behandelconditie een andere behandeling toegediend
kreeg dan de controleconditie
6
, Voordelen Nadelen
Interne validiteit is sterker à het randomiseren Randomisering is niet steeds ethisch te
vermindert de selectie- en toewijzingsbias, waardoor verantwoorden à wanneer je een duidelijk
bekende en onbekende prognostische factoren idee hebt dat de éne condities beter is dan de
(leeftijd, ernst van de aandoening) in beide condities andere
in evenwicht zijn. Randomisering zorgt ervoor dat de
invloed van de proefleider en van de deelnemers op
de keuze voor de conditie wegvalt
Doordat mogelijke confounding variables at random Externe validiteit is vaak lager à RCT’s worden
worden verdeeld over de twee condities zullen ze vaak in ideale en enigszins kunstmatige
minder een rol spelen in de uitkomsten omstandigheden uitgevoerd
(voorgeschiedenis van behandeling)
Randomisering is vooral geschikt om causale invloed Dure studies
te onderzoeken; dat een bepaalde behandeling
bepaalde eWecten veroorzaakt
Meestal worden RCT’s beschouwd als de sterkste
vorm van evidentie, omdat er controle wordt
uitgeoefend op diverse mogelijke variabelen die de
verschillen in behandelresultaten kunnen verklaren
RCT’s
Types vraagstellingen in een RCT
1. EWicacy VS. EWectiveness à Is een nieuwe interventie e@ectief in ideale omstandigheden?
VS. Is een interventie die al eerder e@ectief bleek in ideale omstandigheden, ook e@ectief in
de dagelijkse klinische praktijk?
2. Superiority VS. Non-inferiority VS. Equivalence à Is interventie A beter dan interventie B?
VS. Is interventie A niet minder e@ectief dan interventie B? VS. Zijn interventie A en B even
e@ectief?
EWicacy VS. eWectiveness
Een eWicacy trial is opgezet om (vooral) de interne validiteit te bewaken (je gaat de behandeling
alle kans geven om te laten zien dat deze werkt), en dus of het verschil in behandelresultaten
tussen beide condities ook eWectief (causaal) kan worden toegeschreven aan het verschil in
interventies
Voordelen Nadelen
Studie wordt zo opgezet dat de potentiële De werkelijke klinische praktijk komt doorgaans
werkzaamheid van de interventie maximaal in niet in de buurt van de omstandigheden in zulke
beeld kan komen studies à lage externe validiteit
Stel je een verschil in behandelresultaat vast, EWicacy studies overschatten doorgaans de
dan is de kans groot dat die ook echt komt door eWecten; de eWect sizes die in eWicacy trials naar
de verschillende behandeling boven komen, vallen in de werkelijke klinische
praktijk vaak lager uit
Een eWectiveness trial is opgezet om (vooral) de externe validiteit te bewaken, wat de kans
vergroot dat de conclusies die je trekt ook representatief zijn voor hoe het er in de ‘echte’ wereld
aan toe gaat à geeft een veel realistischer beeld van de werkzaamheid van de behandeling
7
HC 1 + 2 – Kwaliteit van evidentie ................................................................................................... 3
Wat is psychotherapie? .................................................................................................................... 3
RCT’s .............................................................................................................................................. 7
Welke interventie onderzoek je? ........................................................................................................ 9
Beoordeling van de kwaliteit van de evidentie ...................................................................................13
Hoe eCectief is psychotherapie? ......................................................................................................17
HC 3 – Common factors ............................................................................................................... 20
Wat zijn common factors? ...............................................................................................................20
Alliantie/therapeutische relatie ........................................................................................................21
Echte (real) relatie ...........................................................................................................................24
Positieve benadering/warmte ..........................................................................................................26
Overeenstemming over doelen/samenwerking .................................................................................27
Herstellen van breuken ...................................................................................................................29
Het uitdrukken van emoties .............................................................................................................32
Empathie........................................................................................................................................33
Common factors in psychotherapie .................................................................................................35
HC 4 – Gedragstherapie................................................................................................................ 37
Wat is gedragstherapie? ..................................................................................................................37
Visie op psychopathologie vanuit de gedragstherapie à de leertheorie ............................................39
Klassieke conditionering .................................................................................................................39
Operante conditionering .................................................................................................................42
Visie op therapie vanuit de gedragstherapie à het gedragstherapeutische proces.............................46
Evidence-based behandelmethoden binnen de gedragstherapie .......................................................50
HC 5 – Schematherapie ................................................................................................................ 52
HC 6 – Systeemtherapie ............................................................................................................... 57
Visie op psychopathologie vanuit de systeemtherapie.......................................................................57
Visie op therapie vanuit de systeemtherapie .....................................................................................64
Evidence-based behandelmethoden binnen de systeemtherapie ......................................................70
HC 7 - Functional Family Therapy (FFT).......................................................................................... 72
HC 8 – Psychodynamische psychotherapie ................................................................................... 76
Visie op psychopathologie vanuit de psychodynamische psychotherapie ..........................................76
Visie op therapie vanuit de psychodynamische psychotherapie .........................................................81
Evidence based behandelmethoden binnen de psychodynamische psychotherapie ..........................85
, Principes van de psychodynamische psychotherapie .......................................................................88
HC 9 – Mindfulness-Based Cognitive Therapy voor kinderen .......................................................... 89
Mentaliseren ..................................................................................................................................89
Centrale thema’s in MBT-K ...............................................................................................................91
MBT-K.............................................................................................................................................92
2
, HC 1 + 2 – Kwaliteit van evidentie
Wat is psychotherapie?
Psychotherapie = een (vooral) interpersoonlijke behandeling met de volgende kenmerken:
1. De behandeling is gericht op het verbeteren van een stoornis, probleem of klacht bij een
cliënt die daar hulp voor zoekt
2. De behandeling wordt uitgevoerd door een therapeut die getraind is
3. De behandeling is voldoende aangepast aan de specifieke cliënt en aan zijn of haar
stoornis, probleem of klacht
4. De behandeling is gebaseerd op psychologische principes
Bona Fide Psychotherapie
Bovenstaande definitie is best breed, waardoor er gekozen is voor een specifiekere term; bona fide
psychotherapie à Bona Fide Psychotherapie (Bona fide = deugdzaam, goed) = (1) een goede
therapie staat beschreven in een handleiding, en (2) is gebaseerd op een coherente theorie over
de aard van de psychopathologie en de aard van de verandering die nodig is om de psychische
klachten te verminderen, inclusief een beschrijving van werkingsmechanismen en actieve
ingrediënten van de behandeling, zodat een behandelaar weet welke interventies hij/zij in moet
zetten om bepaalde veranderingen teweeg te brengen in de klachten of het probleem van de cliënt,
en welke interventies juist niet passend zijn à (3) het is gebaseerd op modellen en principes waar
(al jarenlang) bewijs voor bestaat op basis van onderzoek (gedrags-, systeem- of
psychodynamische therapie); (4) de psychotherapieën worden al langere tijd uitgevoerd. (5)
Hierbij is het van belang dat de therapie uitgevoerd wordt door een academisch opgeleide
behandelaar. (6) Daarnaast is het belangrijk dat de therapie afgestemd is op de individuele
hulpvraag, klachten en problemen van de cliënt. (7) Tenslotte is psychotherapie gebaseerd op face
tot face meetings, en dus op een therapeutische relatie.
Evidence-based
Om de goede behandelmethoden van de minder goede behandelmethoden te kunnen
onderscheiden, gebruiken we het evidence-based behandelprincipe à Evidence-based
behandelmethoden = theoretisch onderbouwde behandelmethoden die worden ondersteund door
wetenschappelijk bewijs. Dit wetenschappelijke bewijs is afgeleid uit onderzoek, waarbij de
kwaliteit van het onderzoeksdesign iets zegt over de kwaliteit van het bewijs (wanneer je een
slechtere onderzoeksopzet hebt, is je kwaliteit van het bewijs ook minder sterk. Wanneer je een
goed doordachte en passende onderzoeksopzet hebt, heb je ook sterker bewijs). Vanwege de
verschillende onderzoeksdesigns, is niet al het bewijs natuurlijk even sterk à in de richtlijnen ga je
kijken naar de kwaliteit van het bewijs voor een bepaalde behandelmethode. Hierop ga je je
aanbevelingen baseren, waarbij aanbevelingen sterker worden naarmate er meer wetenschappelijk
bewijs is voor een bepaalde behandelmethode.
Designs verschillen in de mate waarin ze focussen op interne VS. externe validiteit
- Interne validiteit = hoe goed kan het waargenomen behandeleWect inderdaad aan de
specifieke interventie zelf worden toegeschreven? à als we in dit design inderdaad een
bepaald e@ect vinden, in welke mate kunnen we er dan zeker van zijn dat dit e@ect ook echt
toegeschreven kan worden aan de behandelmethode?
- Externe validiteit = hoe representatief zijn de conclusies uit deze studie voor de dagelijkse
klinische praktijk? à soms zitten er zoveel restricties aan een onderzoeksopzet (= interne
validiteit), dat de resultaten niet meer relevant en generaliseerbaar zijn naar de algemene
populatie à hoe hoger de interne validiteit, hoe lager de externe validiteit
3
,Enkele types designs
Er zijn verschillende type designs die gebruikt kunnen worden in het onderzoek naar
behandelmethodes à (1) case study design, (2) case study design met herhaalde metingen, (3) one
group pre-post treatment design, (4) pretest-posttest nonequivalent groups design, (5) randomized
controlled design
Case study design
Case study design = een erg gedetailleerde beschrijving van de toepassing van een
behandelmethode bij één of een beperkt aantal gevallen; het is een gerichte keuze van een casus
op basis van de verwachting dat die veel informatie kan opleveren à kwalitatieve benadering
- Het is een thick description = een gedetailleerde en dichte beschrijving van de casus in al
haar facetten
- Studie van de casus in haar natuurlijke context à in de beschrijving kun je rekening
houden met verschillende zaken/onderwerpen die specifiek zijn voor de context van de
cliënt, en die mogelijk invloed hebben gehad op de werkzaamheid van de behandeling
- Representatief voor de theorie, minder voor de populatie à aangezien je een specifiek
behandeltraject beschrijft, is de externe validiteit erg laag; het is niet goed toepasbaar op de
algemene populatie
à Historische voorbeelden: Anna O (Freud), Kleine Hans (Freud), Little Albert (Watson)
Voordelen Nadelen
Kleinschalig, pilot (bij nieuwe behandelmethoden), Generaliseerbaarheid is beperkt à vaak
passend bij ontwikkelfase van een nieuwe worden cases geselecteerd omdat ze
behandelmethode werkzaamheid aantonen, en zijn ze dus weinig
Nauwkeurige en rijke observaties en beschrijvingen representatief voor de werkzaamheid in een
Onderzoek van unieke of zeldzame gevallen (in het bredere groep
geval van zeer unieke comorbiditeiten die weinig
voorkomen)
Vaak geschikt om hypotheses over de specifieke Weinig informatie over de grootte van het eWect
werkingsmechanismen van een behandeling te omdat slechts één of enkele cases
genereren à je kijkt niet alleen naar de uitkomst worden onderzocht à bij jouw onderzochte cliënt
van een interventie, maar je kijkt nog dieper naar kan het e@ect heel groot zijn, maar bij een
wát er precies voor zorgt dat deze interventie vergelijkbare cliënt kan het e@ect veel minder zijn.
eWectief is Dit weet je niet, omdat je zo weinig gevallen
onderzoekt
Focus kan niet alleen liggen op de interventie, maar Interne validiteit is laag à geen controlegroep en
ook op de beschrijving van de context waarin de dus weinig controle of de eWecten niet
interventie werd uitgevoerd bijvoorbeeld aan placebo zijn toe te schrijven
4
,Case study design met herhaalde metingen (single case experimental design)
Case study design met herhaalde metingen = een kwantitatieve case study, waarbij je herhaalde
metingen uitvoert volgens een bepaald schema dat samenhangt met het toedienen en onthouden
van de interventie (AB, ABA, ABAB enz.). Hierbij ga je ervan uit dat de eWecten van de behandeling
samenvallen met het toedienen of juist onthouden van de behandeling (wanneer je behandeling
toedient verwacht je een e@ect van de behandeling, wanneer je de behandeling stopzet (onthoudt)
verwacht je geen e@ect van de behandeling) à Het idee is dat de steekproef (n) klein is, maar het
aantal meetmomenten hoog (dezelfde cliënt ondergaat meerdere meetmomenten), waarbij de
meetmomenten bovendien toevallig verdeeld kunnen worden over de twee condities (toediening of
onthouding van de interventie). Dit zorgt ervoor dat je kan controleren voor mogelijke eWecten die
optreden in de periodes dat je wel of niet de behandeling hebt toegediend; je randomiseert de
cliënten niet, maar de verdeling van de meetmomenten à de interne validiteit neemt toe door de
verwachting dat de veranderingen in de uitkomstvariabelen samenhangen met het wel of niet
toedienen van de interventie
Voordeel Nadelen
Meer interne validiteit à causaliteit kan beter Arbeidsintensief voor deelnemers à veel
worden getoetst door bijvoorbeeld de metingen metingen
tijdens de baseline (onthouden van interventie) te Minder sterke generalisering naar populatie à
vergelijken met de metingen tijdens de toediening nog steeds minder representativiteit
van de interventie (waarbij je een toenemend eWect
verwacht bij hogere dosis)
One-group pre-post treatment design
One-group pre-post treatment design = een quasi-experiment waarbij een specifiek verwachte
uitkomst wordt getest die zal worden gerealiseerd door de interventie à je hebt één groep cliënten
met een depressie. Hierbij heb je het idee dat CGT zal zorgen voor een vermindering van de
depressiviteit, waardoor je deze ene groep cliënten meet voorafgaand aan CGT en erna, om te
kijken of CGT inderdaad zorgt voor een vermindering van depressiviteit à wordt gemeten bij één
groep patiënten voor én na de toepassing van de interventie
- De groep van deelnemers wordt niet-
toevallig geselecteerd (mensen
moeten een depressie hebben om
mee te kunnen doen, je kan niet
random selecteren) en er is geen
controlegroep
- Het eWect van de interventie wordt
geëvalueerd door de meting voor en
na de interventie met elkaar te
vergelijken, waarbij de nulhypothese is dat er geen verschil is (deze wil je dus verwerpen!)
5
, Voordelen Nadeel
Dit design kan worden toegepast wanneer het niet Interne validiteit à de aanname is dat het
ethisch is om te randomiseren (wanneer je bijna verschil in score voor en na de interventie het
zeker weet dat de onderzochte behandeling beter eWect van de interventie weergeeft, maar er
is dan een alternatieve behandeling, is het niet kunnen diverse andere redenen zijn
ethisch om depressieve mensen alsnog de minder waarom de verandering optreedt (medicatie,
e@ectieve behandeling te geven als controlegroep) leuke gebeurtenissen), zoals het natuurlijke
Dit design kan worden toegepast wanneer er geen beloop (depressiviteit neemt altijd af met de tijd
randomisering mogelijk is of wanneer er geen na een acute fase)
controlegroep haalbaar is
Dit design is makkelijker uit te voeren en vraagt
minder middelen
Pretest-posttest nonequivalent groups design
Pretest-posttest nonequivalent groups design = je vergelijkt het verschil tussen
voor- en nameting van twee groepen (behandelgroep en controlegroep) (plaatje) à
deelnemers worden niet random verdeeld over beide groepen; je meet de
behandel- en controlegroep vooraf en na het toedienen van de behandeling, waarbij
je de verwachting hebt dat het verschil in eWect tussen de twee groepen toe te
wijzen is aan het verschil in behandeling
Voordelen Nadeel
Praktischer en makkelijker toepasbaar dan een Interne validiteit is zwakker omdat het zou kunnen
RCT, vanwege de geen random toewijzing zijn dat er systematische verschillen zijn tussen de
Toepasbaar om bijvoorbeeld twee interventies deelnemers in beide condities die impact hebben
te vergelijken die op verschillende locaties op de uitkomstmetingen (de deelnemers in de ene
worden uitgevoerd (wanneer een bepaalde behandelgroep hebben een minder ernstige
interventie slechts op één locatie beschikbaar is depressie dan in de andere behandelgroep) à
en een andere interventie op een andere locatie grote kans op confounding variables!
gegeven wordt, kun je alsnog de resultaten
vergelijken)
Randomized Controlled Trial (RCT)
Randomized Controlled Trial (RCT) = je vergelijkt het verschil tussen voor-
en nameting van twee groepen (behandelgroep 1 VS. behandelgroep 2,
behandelgroep VS. controlegroep) à deelnemers worden hierbij wel
random verdeeld over beide groepen (nadat ze een baseline meting
ondergaan hebben)! à hierdoor worden alle patiëntkenmerken die mogelijk
een eWect hebben op de eWectiviteit van de behandeling ook random
verdeeld over de verschillende groepen, waardoor patiëntkenmerken geen
eWect meer hebben (ze ‘cancellen’ elkaar uit)
- Je gaat ervanuit dat wanneer het eWect size verschil in de
behandelgroep duidelijk hoger is dan de controlegroep, dat dit te
maken heeft met het feit dat de behandelconditie een andere behandeling toegediend
kreeg dan de controleconditie
6
, Voordelen Nadelen
Interne validiteit is sterker à het randomiseren Randomisering is niet steeds ethisch te
vermindert de selectie- en toewijzingsbias, waardoor verantwoorden à wanneer je een duidelijk
bekende en onbekende prognostische factoren idee hebt dat de éne condities beter is dan de
(leeftijd, ernst van de aandoening) in beide condities andere
in evenwicht zijn. Randomisering zorgt ervoor dat de
invloed van de proefleider en van de deelnemers op
de keuze voor de conditie wegvalt
Doordat mogelijke confounding variables at random Externe validiteit is vaak lager à RCT’s worden
worden verdeeld over de twee condities zullen ze vaak in ideale en enigszins kunstmatige
minder een rol spelen in de uitkomsten omstandigheden uitgevoerd
(voorgeschiedenis van behandeling)
Randomisering is vooral geschikt om causale invloed Dure studies
te onderzoeken; dat een bepaalde behandeling
bepaalde eWecten veroorzaakt
Meestal worden RCT’s beschouwd als de sterkste
vorm van evidentie, omdat er controle wordt
uitgeoefend op diverse mogelijke variabelen die de
verschillen in behandelresultaten kunnen verklaren
RCT’s
Types vraagstellingen in een RCT
1. EWicacy VS. EWectiveness à Is een nieuwe interventie e@ectief in ideale omstandigheden?
VS. Is een interventie die al eerder e@ectief bleek in ideale omstandigheden, ook e@ectief in
de dagelijkse klinische praktijk?
2. Superiority VS. Non-inferiority VS. Equivalence à Is interventie A beter dan interventie B?
VS. Is interventie A niet minder e@ectief dan interventie B? VS. Zijn interventie A en B even
e@ectief?
EWicacy VS. eWectiveness
Een eWicacy trial is opgezet om (vooral) de interne validiteit te bewaken (je gaat de behandeling
alle kans geven om te laten zien dat deze werkt), en dus of het verschil in behandelresultaten
tussen beide condities ook eWectief (causaal) kan worden toegeschreven aan het verschil in
interventies
Voordelen Nadelen
Studie wordt zo opgezet dat de potentiële De werkelijke klinische praktijk komt doorgaans
werkzaamheid van de interventie maximaal in niet in de buurt van de omstandigheden in zulke
beeld kan komen studies à lage externe validiteit
Stel je een verschil in behandelresultaat vast, EWicacy studies overschatten doorgaans de
dan is de kans groot dat die ook echt komt door eWecten; de eWect sizes die in eWicacy trials naar
de verschillende behandeling boven komen, vallen in de werkelijke klinische
praktijk vaak lager uit
Een eWectiveness trial is opgezet om (vooral) de externe validiteit te bewaken, wat de kans
vergroot dat de conclusies die je trekt ook representatief zijn voor hoe het er in de ‘echte’ wereld
aan toe gaat à geeft een veel realistischer beeld van de werkzaamheid van de behandeling
7
