Radiotherapie
De gantry is het draaiende gedeelte van de lineaire versneller. De lineaire versneller heeft 1 kop waar
de straling uit komt. De collimator in de kop vormt de straling die uiteindelijk de patiënt moet
bereiken. Hieromheen zit de touch guard om te voorkomen dat de kop de patiënt kan raken.
Beide draaien rondom het isocentrum, dit is het midden van het bestralingsveld. Het is de bedoeling
om de inroom CT te ‘matchen’ met de CT waarop de dosisplanning is uitgevoerd. Zo wordt de
bestraling nauwkeuriger.
Afstanden: hiermee kun je checken of de patiënt juist behandeld wordt.
- FHA = focus-huid afstand
- FIA = focus-isocentrum afstand
- ITA = isocentrum-tafel afstand
In de röntgenbuis worden elektronen versneld door de gun, deze gaan er uit met 0,4C (40% vd
lichtsnelheid). Via de vacuümbuis komen deze elektronen in de versnellerbuis. Hier worden ze verder
versneld met behulp van elektromagnetische golven gecreëerd door een magnetron. Op het einde
van de versnellerbuis zitten de elektronen bijna op lichtsnelheid. Hier komen ze magneet spoelen
tegen die de bundel van richting veranderen en uiteindelijk komen ze op een plaatje
(het target/focus). Hier raken ze al hun energie kwijt, dit wordt omgezet in warmte of in fotonen-
straling. Diafragma blokken van wolfraam (jaws) zorgt voor de vierkante vorm van de bundel. Hierna
komt de multi leaf collimator die kleine vormen van de bundel maakt zodat de fotonen op de juiste
plek komen.
Oncologie: tumoren
Tumor betekent zwelling. Een bult die ontstaat na het stoten van het hoofd, een wrat en een vetbult
zijn dus feitelijk ook tumoren. Deze tumoren kunnen pijnlijk of vervelend zijn, maar zullen zich vrijwel
nooit ongecontroleerd uitbreiden en niet metastaseren. Ze worden benigne (goedaardig) genoemd.
De oncologie houdt zich voornamelijk bezig met maligne (kwaadaardige) tumoren. Het is belangrijk
om onderscheid te maken tussen maligne en benigne tumoren. Een maligniteit, ofwel kanker,
onderscheidt zich van een benigne tumor doordat deze ongeremd groeit, infiltreert in omliggend
weefsel en hematogeen (via de bloedbaan) en lymfogeen (via de lymfebanen) kan metastaseren.
Als een maligne tumor is gediagnosticeerd, wordt de stadiëring bepaald. Dit kan gedaan worden
volgens de TNM-classificatie. In deze classificatie geeft de letter T de uitgebreidheid van de primaire
tumor aan, de N de toestand van de regionale lymfeklieren en de M of er (hematogene) metastasen
op afstand aangetoond zijn.
Behandelmogelijkheden
Als eerste moet bepaald worden of de behandeling zal uitgaan van een curatieve of een palliatieve
benadering. Een curatieve behandeling is gericht op genezing. Een palliatieve behandeling kan als
doel hebben klachten te bestrijden en daarmee de kwaliteit van leven te verbeteren. Een electieve
behandeling wordt toegepast bij een grote kans op de aanwezigheid (op microscopisch niveau) van
tumorcellen in de omgeving van de tumor. De gewenste behandeling is afhankelijk van het
tumortype, de locatie en stadiëring van de tumor, maar ook van de voorgeschiedenis, de conditie, de
leeftijden en de wens van de patiënt.
, 1. Chirurgie
Zowel een primaire tumor als de metastasen kunnen operatief worden verwijderd. Als chirurgie
plaatsvindt, is het van belang dat de tumor radicaal (in zijn geheel) verwijderd wordt, zodat de kans
op recidieven zo klein mogelijk is. Of een tumor operabel is, hangt af van de grootte en plaats van de
tumor, de omliggende gezonde organen/weefsels en de conditie van de patiënt.
2. Radiotherapie
Radiotherapie is altijd een lokale therapie. De therapie kan uitwendig (teletherapie) of inwendig
(brachytherapie) worden gegeven. Het doel van radiotherapie bij een kankerpatiënt is de
tumorcellen te doden, zodat deze zich niet meer kunnen vermenigvuldigen. Er wordt gestreefd naar
een zo hoog mogelijke kans op controle van de tumor (‘tumor control probability’ ‒ TCP). Tegelijk
wordt gestreefd naar een zo laag mogelijke kans op blijvende schade aan het gezonde weefsel
(‘normal tissue complication probability’ ‒ NTCP).
Het principe van radiotherapie is als volgt. Het erfelijk materiaal dat is vastgelegd in het DNA in de cel
wordt beschadigd door de ioniserende straling. Deze beschadiging kan door kankercellen minder
goed worden gerepareerd dan door gezonde cellen. Als cellen onherstelbaar zijn beschadigd, kunnen
ze zich niet meer delen en gaan ze uiteindelijk dood. Hierdoor wordt de tumor kleiner of verdwijnt.
3. Chemotherapie
Deze therapie betreft een heel systeem van het lichaam. Het doel van een systemische behandeling
is het elimineren van tumorcellen die niet met een lokale behandeling, zoals chirurgie of
radiotherapie, bereikt kunnen worden. Het betreft veelal gemetastaseerde tumoren of tumoren van
het bloedvormende of lymfatische systeem.
4. Immunotherapie
Immunotherapie is ook een systemische behandeling, waarbij stoffen worden gebruikt die de
natuurlijke afweerreactie van het lichaam tegen maligne cellen stimuleren. Hierdoor ruimt het
lichaam zelf de tumor op.
5. Hormoontherapie
Bij tumoren die groeien onder invloed van hormonen kan het zinvol zijn om hormoontherapie toe te
passen. Deze systemische behandeling bestaat uit het geven van tabletten of het subcutaan
injecteren van een depot met een (nep)hormoon.
6. Hyperthermie
Bij een typische hyperthermiebehandeling worden temperaturen tussen 40–45 °C in de tumor
bereikt. De temperaturen en de behandeltijd kunnen worden gevarieerd en hebben samen invloed
op het uiteindelijke biologisch effect.
De algemene voorbereiding van de uitwendige radiotherapeutische behandeling
Intakegesprek: aan de hand van de verkregen gegevens zal een intakegesprek tussen de patiënt en
de behandelende radiotherapeut-oncoloog plaatsvinden. Er wordt een anamnese afgenomen en de
patiënt zal lichamelijk worden onderzocht.
Voorlichting: het intakegesprek is van belang om de patiënt in te lichten over de gang van zaken op
de afdeling, de duur van de behandeling, de duur van de bestraling en alle facetten van de
behandeling die voor de patiënt nog onduidelijk zijn. Een goede voorlichting over het bestralingsplan,
, het doel van de behandeling en eventuele bijwerkingen, en mogelijk ook uitspraken over de
prognose, zullen in dit gesprek aan de orde komen.
Individueel vervaardigen van hulpmiddelen: voor de bestraling is het belangrijk dat de houding van
de patiënt op de bestralingstafel gedurende de gehele behandeling stabiel en goed reproduceerbaar
is. Bij tumoren in het hoofd-halsgebied wordt gebruikgemaakt van een moulage masker. Deze wordt
op maat gemaakt. Voor de positionering worden verschillende hoofdkussentjes (‘bases’) gebruikt.
Lokalisatie ter voorbereiding op de bestraling: lokaliseren is het vastleggen van het te bestralen
gebied op een CT-scan, in de houding waarin de patiënt ook bestraald gaat worden. Er worden met
behulp van lasers referentiepunten gemarkeerd op de huid door het aanbrengen van
tatoeagepuntjes op de huid van de patiënt. Dit is nodig om de houding waarin de patiënt is gescand
te kunnen reproduceren op het bestralingstoestel.
Dosis en fractionering: de dosis die nodig is voor het bestrijden van een tumor is vaak zo hoog dat
een ontoelaatbare beschadiging van de omliggende weefsels zou worden veroorzaakt indien deze
dosis in één keer zou worden toegediend. Daarom wordt in fracties bestraald, wat een relatief
voordeel voor de normale weefsels oplevert. Dit komt doordat in de intervallen tussen de fracties de
normale weefsels beter herstellen dan de tumorcellen. Elk interval moet ten minste zes uur
bedragen. Een dosisschema met veel fracties en een lage fractiedosis (1,2–1,8 Gy per fractie) wordt
hyperfractionering genoemd. Bij hypofractionering is de fractiedosis hoger en is het aantal fracties
laag (hypo), bijvoorbeeld 16 × 2,66 Gy.
Bestralingsplan ter voorbereiding op de bestraling
Voordat de patiënt bestraald kan worden, wordt met het ʻtreatment-planningʼ-systeem (TPS) een
bestralingsplan vervaardigd. Om te beginnen worden het doelgebied en de omliggende gezonde
organen (‘organs at risk’ ‒ OAR) ingetekend op de CT-lokalisatiebeelden.
GTV = Gross Tumor Volume. De belijning van de vorm van de tumor die je op de scans kunt zien.
CTV = Clinical Target Volume. Wat je meestal op scans niet kunt zien zijn de kleine uitlopertjes van
deze bonk tumor. Deze belijning loopt om alle uitlopertjes.
PTV = Planning Target Volume. Om er zeker van te zijn dat alle gebieden die bestraald moeten
worden ook echt bestraald worden, zit deze belijning om een nog groter gebied dan de tumor en de
uitlopertjes bij elkaar. Dit gebeurd dus zodat het CTV voldoende dosis ontvangt.
Na het intekenen wordt de opzet van de bestralingsbundels ingesteld. Dit kunnen vaste bundels zijn
of roterende bundels.
IMRT: hierbij wordt de bestralingsbundel opgedeeld in
meerdere kleine segmenten door gebruik te maken van de
lamellen. De bestralingsintensiteit van deze kleine segmenten
varieert met als doel een optimale dosisverdeling. Inversed
IMRT: je geeft objectives en constraints en dan maakt de
computer de bundel set up. Forward: je maakt handmatig de
bundels en de computer houdt rekening met de constraints en
objectives. Een nadeel is dat het tijdrovend is.
VMAT: deze rotatietechniek is in vele opzichten een
verbetering. Het apparaat draait al stralende om de patiënt en
kan tijdens het draaien de intensiteit van straling, de
rotatiesnelheid en de vorm van het bestralingsveld variëren.
De gantry is het draaiende gedeelte van de lineaire versneller. De lineaire versneller heeft 1 kop waar
de straling uit komt. De collimator in de kop vormt de straling die uiteindelijk de patiënt moet
bereiken. Hieromheen zit de touch guard om te voorkomen dat de kop de patiënt kan raken.
Beide draaien rondom het isocentrum, dit is het midden van het bestralingsveld. Het is de bedoeling
om de inroom CT te ‘matchen’ met de CT waarop de dosisplanning is uitgevoerd. Zo wordt de
bestraling nauwkeuriger.
Afstanden: hiermee kun je checken of de patiënt juist behandeld wordt.
- FHA = focus-huid afstand
- FIA = focus-isocentrum afstand
- ITA = isocentrum-tafel afstand
In de röntgenbuis worden elektronen versneld door de gun, deze gaan er uit met 0,4C (40% vd
lichtsnelheid). Via de vacuümbuis komen deze elektronen in de versnellerbuis. Hier worden ze verder
versneld met behulp van elektromagnetische golven gecreëerd door een magnetron. Op het einde
van de versnellerbuis zitten de elektronen bijna op lichtsnelheid. Hier komen ze magneet spoelen
tegen die de bundel van richting veranderen en uiteindelijk komen ze op een plaatje
(het target/focus). Hier raken ze al hun energie kwijt, dit wordt omgezet in warmte of in fotonen-
straling. Diafragma blokken van wolfraam (jaws) zorgt voor de vierkante vorm van de bundel. Hierna
komt de multi leaf collimator die kleine vormen van de bundel maakt zodat de fotonen op de juiste
plek komen.
Oncologie: tumoren
Tumor betekent zwelling. Een bult die ontstaat na het stoten van het hoofd, een wrat en een vetbult
zijn dus feitelijk ook tumoren. Deze tumoren kunnen pijnlijk of vervelend zijn, maar zullen zich vrijwel
nooit ongecontroleerd uitbreiden en niet metastaseren. Ze worden benigne (goedaardig) genoemd.
De oncologie houdt zich voornamelijk bezig met maligne (kwaadaardige) tumoren. Het is belangrijk
om onderscheid te maken tussen maligne en benigne tumoren. Een maligniteit, ofwel kanker,
onderscheidt zich van een benigne tumor doordat deze ongeremd groeit, infiltreert in omliggend
weefsel en hematogeen (via de bloedbaan) en lymfogeen (via de lymfebanen) kan metastaseren.
Als een maligne tumor is gediagnosticeerd, wordt de stadiëring bepaald. Dit kan gedaan worden
volgens de TNM-classificatie. In deze classificatie geeft de letter T de uitgebreidheid van de primaire
tumor aan, de N de toestand van de regionale lymfeklieren en de M of er (hematogene) metastasen
op afstand aangetoond zijn.
Behandelmogelijkheden
Als eerste moet bepaald worden of de behandeling zal uitgaan van een curatieve of een palliatieve
benadering. Een curatieve behandeling is gericht op genezing. Een palliatieve behandeling kan als
doel hebben klachten te bestrijden en daarmee de kwaliteit van leven te verbeteren. Een electieve
behandeling wordt toegepast bij een grote kans op de aanwezigheid (op microscopisch niveau) van
tumorcellen in de omgeving van de tumor. De gewenste behandeling is afhankelijk van het
tumortype, de locatie en stadiëring van de tumor, maar ook van de voorgeschiedenis, de conditie, de
leeftijden en de wens van de patiënt.
, 1. Chirurgie
Zowel een primaire tumor als de metastasen kunnen operatief worden verwijderd. Als chirurgie
plaatsvindt, is het van belang dat de tumor radicaal (in zijn geheel) verwijderd wordt, zodat de kans
op recidieven zo klein mogelijk is. Of een tumor operabel is, hangt af van de grootte en plaats van de
tumor, de omliggende gezonde organen/weefsels en de conditie van de patiënt.
2. Radiotherapie
Radiotherapie is altijd een lokale therapie. De therapie kan uitwendig (teletherapie) of inwendig
(brachytherapie) worden gegeven. Het doel van radiotherapie bij een kankerpatiënt is de
tumorcellen te doden, zodat deze zich niet meer kunnen vermenigvuldigen. Er wordt gestreefd naar
een zo hoog mogelijke kans op controle van de tumor (‘tumor control probability’ ‒ TCP). Tegelijk
wordt gestreefd naar een zo laag mogelijke kans op blijvende schade aan het gezonde weefsel
(‘normal tissue complication probability’ ‒ NTCP).
Het principe van radiotherapie is als volgt. Het erfelijk materiaal dat is vastgelegd in het DNA in de cel
wordt beschadigd door de ioniserende straling. Deze beschadiging kan door kankercellen minder
goed worden gerepareerd dan door gezonde cellen. Als cellen onherstelbaar zijn beschadigd, kunnen
ze zich niet meer delen en gaan ze uiteindelijk dood. Hierdoor wordt de tumor kleiner of verdwijnt.
3. Chemotherapie
Deze therapie betreft een heel systeem van het lichaam. Het doel van een systemische behandeling
is het elimineren van tumorcellen die niet met een lokale behandeling, zoals chirurgie of
radiotherapie, bereikt kunnen worden. Het betreft veelal gemetastaseerde tumoren of tumoren van
het bloedvormende of lymfatische systeem.
4. Immunotherapie
Immunotherapie is ook een systemische behandeling, waarbij stoffen worden gebruikt die de
natuurlijke afweerreactie van het lichaam tegen maligne cellen stimuleren. Hierdoor ruimt het
lichaam zelf de tumor op.
5. Hormoontherapie
Bij tumoren die groeien onder invloed van hormonen kan het zinvol zijn om hormoontherapie toe te
passen. Deze systemische behandeling bestaat uit het geven van tabletten of het subcutaan
injecteren van een depot met een (nep)hormoon.
6. Hyperthermie
Bij een typische hyperthermiebehandeling worden temperaturen tussen 40–45 °C in de tumor
bereikt. De temperaturen en de behandeltijd kunnen worden gevarieerd en hebben samen invloed
op het uiteindelijke biologisch effect.
De algemene voorbereiding van de uitwendige radiotherapeutische behandeling
Intakegesprek: aan de hand van de verkregen gegevens zal een intakegesprek tussen de patiënt en
de behandelende radiotherapeut-oncoloog plaatsvinden. Er wordt een anamnese afgenomen en de
patiënt zal lichamelijk worden onderzocht.
Voorlichting: het intakegesprek is van belang om de patiënt in te lichten over de gang van zaken op
de afdeling, de duur van de behandeling, de duur van de bestraling en alle facetten van de
behandeling die voor de patiënt nog onduidelijk zijn. Een goede voorlichting over het bestralingsplan,
, het doel van de behandeling en eventuele bijwerkingen, en mogelijk ook uitspraken over de
prognose, zullen in dit gesprek aan de orde komen.
Individueel vervaardigen van hulpmiddelen: voor de bestraling is het belangrijk dat de houding van
de patiënt op de bestralingstafel gedurende de gehele behandeling stabiel en goed reproduceerbaar
is. Bij tumoren in het hoofd-halsgebied wordt gebruikgemaakt van een moulage masker. Deze wordt
op maat gemaakt. Voor de positionering worden verschillende hoofdkussentjes (‘bases’) gebruikt.
Lokalisatie ter voorbereiding op de bestraling: lokaliseren is het vastleggen van het te bestralen
gebied op een CT-scan, in de houding waarin de patiënt ook bestraald gaat worden. Er worden met
behulp van lasers referentiepunten gemarkeerd op de huid door het aanbrengen van
tatoeagepuntjes op de huid van de patiënt. Dit is nodig om de houding waarin de patiënt is gescand
te kunnen reproduceren op het bestralingstoestel.
Dosis en fractionering: de dosis die nodig is voor het bestrijden van een tumor is vaak zo hoog dat
een ontoelaatbare beschadiging van de omliggende weefsels zou worden veroorzaakt indien deze
dosis in één keer zou worden toegediend. Daarom wordt in fracties bestraald, wat een relatief
voordeel voor de normale weefsels oplevert. Dit komt doordat in de intervallen tussen de fracties de
normale weefsels beter herstellen dan de tumorcellen. Elk interval moet ten minste zes uur
bedragen. Een dosisschema met veel fracties en een lage fractiedosis (1,2–1,8 Gy per fractie) wordt
hyperfractionering genoemd. Bij hypofractionering is de fractiedosis hoger en is het aantal fracties
laag (hypo), bijvoorbeeld 16 × 2,66 Gy.
Bestralingsplan ter voorbereiding op de bestraling
Voordat de patiënt bestraald kan worden, wordt met het ʻtreatment-planningʼ-systeem (TPS) een
bestralingsplan vervaardigd. Om te beginnen worden het doelgebied en de omliggende gezonde
organen (‘organs at risk’ ‒ OAR) ingetekend op de CT-lokalisatiebeelden.
GTV = Gross Tumor Volume. De belijning van de vorm van de tumor die je op de scans kunt zien.
CTV = Clinical Target Volume. Wat je meestal op scans niet kunt zien zijn de kleine uitlopertjes van
deze bonk tumor. Deze belijning loopt om alle uitlopertjes.
PTV = Planning Target Volume. Om er zeker van te zijn dat alle gebieden die bestraald moeten
worden ook echt bestraald worden, zit deze belijning om een nog groter gebied dan de tumor en de
uitlopertjes bij elkaar. Dit gebeurd dus zodat het CTV voldoende dosis ontvangt.
Na het intekenen wordt de opzet van de bestralingsbundels ingesteld. Dit kunnen vaste bundels zijn
of roterende bundels.
IMRT: hierbij wordt de bestralingsbundel opgedeeld in
meerdere kleine segmenten door gebruik te maken van de
lamellen. De bestralingsintensiteit van deze kleine segmenten
varieert met als doel een optimale dosisverdeling. Inversed
IMRT: je geeft objectives en constraints en dan maakt de
computer de bundel set up. Forward: je maakt handmatig de
bundels en de computer houdt rekening met de constraints en
objectives. Een nadeel is dat het tijdrovend is.
VMAT: deze rotatietechniek is in vele opzichten een
verbetering. Het apparaat draait al stralende om de patiënt en
kan tijdens het draaien de intensiteit van straling, de
rotatiesnelheid en de vorm van het bestralingsveld variëren.
