Vragen casusbesprekingen
Migraine
1. Op welke punten onderscheidt migraine zich van de ‘gewone’ hoofdpijn
(spanningshoofdpijn)?
a. Migraine is een unilaterale, bonzende hoofdpijn. Die ergere wordt bij fysiek
inspanning, 4-72 uur kan duren en matig-hevig is. Daarnaast kan de hoofdpijn
gepaard gaan met foto- en/of fonofobie, misselijkheid en/of braken en/of een
aura. Migraine hindert de dagelijkse activiteiten zeer.
b. Spanningshoofd is een bilaterale, knellende hoofdpijn. De pijn wordt niet erger
bij fysieke inspanning, kan minuten tot uren duren en is mild-matig. Er kan sprake
zijn van foto- en/of fonofobie. Het hindert de dagelijkse activiteit niet echt
2. Teken het beloop van een migraineaanval: wat gaat eraan vooraf, welke begeleidende
symptomen zijn er tijdens de hoofdpijnfase, wat gebeurt er daarna? Wat is de rol van
CGRP? Leg de pathogenese van een migraine-aanval uit aan de hand van bovenstaande
figuur. Wat is cortical spreading depression en welke rol zou dit fenomeen spelen bij
migraine?
a. Mensen met migraine hebben waarschijnlijk een gevoeliger zenuwstelsel,
waardoor bepaalde prikkels (extern: weer, lichtflitsen, alcohol; intern:
veranderingen in de hormonen en/of slaap en stress) kunnen leiden tot een
chemische verandering in de hersenen. Dit zorgt voor prodromale symptomen,
de eerste symptomen van migraine (verschil in humeur, geur/zicht/gehoor,
cravings, lichtflitsen, spierpijn in hoofd/nek, loopneus/neusverkoudheidheid,
gapen,). Als dit niet tegen gegaan wordt, komt er een cortical spreading
depression. Dit is een elektrisch impuls die als een golf langzaam en
gecontroleerd vanuit de hersenstam over de hersenschors naar voren beweegt,
en ondertussen de gliacellen en neuronen depolariseert. Hierdoor valt tijdelijk op
die plek hersenactiviteit weg, waarna er kort hyperemie. Dan depolariseren de
cellen weer en is de doorbloeding 20-30% gedaald. Als CSD bepaalde zenuwen
triggert, ontstaat er een aura. Dit komt voor in minder dan een kwart van de
patiënten en verdwijnt voordat de hoofdpijn begint. CSD kan ook de nervus
trigeminus activeren. Deze bestaat uit de 3 takken die weer uit 2 takken bestaan.
i. Opthtalmic; deze beheerst de bloedvaten in en over de hersen en straalt
uit naar je voorhoofd. Wanneer deze geactiveerd wordt, zwelt die open
en sensitiseert de zenuw. Dus alle pijnprikkels worden door gelaten.
Daarnaast is er een secretie van substance P, neurokine A en CGRP.
Substance P verhoogt de permabiliteit van de bloedvaten. CGRP is een
calcitonine gene-related peptide en bindt aan de receptoren op de
craniale vaten in de dura mater. Hierdoor is er vasodilatie wat voor
hoofdpijn zorgt. Naast deze stoffen, worden onder andere cytokine en
serotonine afgegeven.
ii. Maxillaire; deze gaat over het middelste gedeelte van het gezicht en de
sinusholten. Als deze geactiveerd wordt, zwellen ze op samen met de
sinusholten, dit kan leiden tot nasale opzwelling en neusverkoudheid. Dit
kan de migraine verhullen als een sinushoofdpijn.
iii. Modulair; deze zit in de kauw- en kaakspieren. Bij deze activatie krijg je
spierpijn.
, b. CGRP zorgt ook voor efferente projectie over de TNC (trigeminus nervus caudalis)
vanuit de hersenstam. Hierdoor wordt de hypothalamus sensitief en kan die
prikkels niet meer filteren en wordt alles naar de cortex gestuurd. Dit zorgt voor
allodynie en hoofdpijn.
c. Trigger-> prodromale fase-> (aura->)hoofdpijn-> postdromale fase
3. Wat is de definitie van chronische migraine? En waarin onderscheidt deze aandoening
zich van ‘medicatie-afhankelijke hoofdpijn’? (Medication Overuse Headache, MOH).
a. Definitie: meer dan 15 dagen/maand hoofdpijn, waarvan minimaal 8 migraine
voor gedurende minstens 3 maanden. Die ontstaat na minstens 5 migraine
aanvallen.
b. Deze hoofdpijn hangt af van het medicijn gebruik. Bij triptanen meer dan 15
dagen per maand en andere analgetica meer dan 10 dagen per maand, voor
gemiddeld 3 maanden per jaar.
4. Migraine wordt beschouwd als een inflammatoire aandoening. Waar is die ontsteking
gelokaliseerd?
a. Verschillende takken van de trigeminale zenuw
5. Welke benadering wordt in de NHG-standaard Hoofdpijn geadviseerd voor de
behandeling van een migraine-aanval?
a. Uitleg dat zowel het zenuwstelsel als de bloedvaten betrokken zijn en dat de
tabletten pas ingenomen moeten worden bij het begin van de hoofdpijn. Dus niet
in eerder fases of preventief.
b. Paracetamol
i. Na 2/3 aanvallen geen effect? Stap 2.
ii. Max 4000 mg per dag
c. NSAIDs (ibuprofen of diclofenac)
i. Na 2/3 aanvallen geen effect, wisselen anders stap3
ii. Ibu werkt sneller maar korter (6 uur) dan diclofenac (12 uur)
iii. Gebaseerd op patiënt
d. Triptan (suma>riza>zolmi)
i. Beginnen met suma, is het goedkoopst. De werking van alle drie is
ongeveer gelijk.
ii. Werkt niet, kan je nog wisselen binnen de triptanen.
iii. Als het aan het begin niet werk, werkt de 2 e tablet ook niet.
iv. Is het aan begin effectief, maar keert de pijn terug. Dan mag er na 2 uur
een 2e tablet worden ingenomen.
v. Eventueel ophogen naar 100 mg van de sumatriptan.
e. Combinatie
i. Paracetamol + nsaid
ii. PARA/NSAID + triptaan
f. (CGRP-antagonisten)
g. 2e lijn: valproïnezuur of topiramaat
h. Bij misselijkheid eventuele toevoeging van anti-emeticum: domperidon of
metoclopramide.
6. Passeert sumatriptan de bloedhersenbarrière? Is dat noodzakelijk voor het therapeutisch
effect?
a. Nee, en het is niet noodzakelijk want het werkt vasculair.
7. Wat zijn de twee belangrijkste aangrijpingspunten van sumatriptan?
a. 5-HT-1b: blokkeert postsynpatisch de opname van CGRP
, b. 5-HT-1d: blokkeert presynaptisch de afgifte van CGRP
c. Het blokkeert ook de transcorticale complex waardoor ook de misselijkheid
minder wordt en gaat het de vasodilatie van de craniale arteriën in de dura mater
tegen
d. Centraal: interfereert het met de nociceptieve pijnsignalen
8. Triptanen zijn gecontra-indiceerd bij coronaire doorbloedingsstoornissen: waarom?
a. Zorgt voor vasoconstrictie van de coronaire vaten.
9. Welke toedieningsvormen zijn er beschikbaar van sumatriptan?
a. Injectie, nasaal, rectaal, oraal
10. Sumatriptan heeft bij orale toediening een lage biologische beschikbaarheid (gem. ca. 14
%). Leg uit welke factoren hieraan kunnen bijdragen.
a. Bij migraine is er sprake van een verminderde maaglediging.
b. First-pass effect in de lever via MAO-A.
11. In hoeverre wijkt de bloedspiegel na intranasale toediening van sumatriptan af van die na
orale toediening?
a. Heel weinig maar wel iets meer, dus vergelijkbare farmacokinetiek.
12. Wat is de meest effectieve toedieningsroute van sumatriptan?
a. rectaal
13. Welke geneesmiddelen worden - al dan niet off label – ingezet bij de preventieve
behandeling van migraine?
a. Bblokker (metoprolol/propranolol) of candesartan
b. Amitryptilline
14. Wat kan je redelijkerwijs verwachten van de geneesmiddelen bij migraine?
a. (aanzienlijke) vermindering van de symptomen.
b. Bij profylaxe, vermindering van de frequentie.
Casus
a. Therapeutische doelen
a. Sumatriptan- triptaan, aanvalsbehandeling bij migraine
b. Hydrochloorthiazide-diureticum, hypertensie, migraine verhoogde kans op
herseninfarct, -bloedingen en myocardinfarct
c. Citalopram- SSRI, depressie
d. Naproxen- NSAIDs, aanvalsbehandeling bij migraine, cox1
e. Domperidon- anti-emetica, bij misselijkheid (waarschijnlijk bij de migraine)
b. NSAIDs+ SSRI en NSAIDs+diureticum, geeft een verhoogde kans op GI-bloedingen. Als ze
iedere aanval hetzelfde behandeld, zou ze meer 5 aanvallen per maand hebben. Dit zou
betekenen dat ze in aanmerking komt voor een onderhoudsbehandeling. Gebruikt ze 3
tabletten per aanval? Het kan ook zijn dat ze drie aanvallen gehad heeft en daarvan 1
keer de naproxen en sumatriptan gebruikt heeft en bij de andere 2 tabletten. Er is te
weinig informatie om iets te vinden van de kwaliteit. Sumatriptan van 50 -> 110?
c. Je hebt nog intraveneuze, rectaal, nasaal en smelttabletten. Voor deze patiënt zou rectaal
het best zijn. Aangezien ze misselijk is, dan zijn smelttabletten ook niet zo fijn en nasaal
ook niet qua smaak). Daarnaast heeft rectaal de hoogste absorptiesnelheid en
biologische beschikbaar van de niet-parenterale toedieningsvormen.
d. Als dit geen smelttabletten zijn, hebben ze een omhulsel die pas kapot gaat in de maag
en kan de stof opgenomen worden in de dunne darm. Dus nee, dit advies niet juist.
e. Metoprolol. Ze gebruikt al een diureticum die werkt op de nieren en daarnaast ook al een
NSAIDs, om dan candesartan toe te voegen die op ook nieren werkt, lijkt me geen goed
Migraine
1. Op welke punten onderscheidt migraine zich van de ‘gewone’ hoofdpijn
(spanningshoofdpijn)?
a. Migraine is een unilaterale, bonzende hoofdpijn. Die ergere wordt bij fysiek
inspanning, 4-72 uur kan duren en matig-hevig is. Daarnaast kan de hoofdpijn
gepaard gaan met foto- en/of fonofobie, misselijkheid en/of braken en/of een
aura. Migraine hindert de dagelijkse activiteiten zeer.
b. Spanningshoofd is een bilaterale, knellende hoofdpijn. De pijn wordt niet erger
bij fysieke inspanning, kan minuten tot uren duren en is mild-matig. Er kan sprake
zijn van foto- en/of fonofobie. Het hindert de dagelijkse activiteit niet echt
2. Teken het beloop van een migraineaanval: wat gaat eraan vooraf, welke begeleidende
symptomen zijn er tijdens de hoofdpijnfase, wat gebeurt er daarna? Wat is de rol van
CGRP? Leg de pathogenese van een migraine-aanval uit aan de hand van bovenstaande
figuur. Wat is cortical spreading depression en welke rol zou dit fenomeen spelen bij
migraine?
a. Mensen met migraine hebben waarschijnlijk een gevoeliger zenuwstelsel,
waardoor bepaalde prikkels (extern: weer, lichtflitsen, alcohol; intern:
veranderingen in de hormonen en/of slaap en stress) kunnen leiden tot een
chemische verandering in de hersenen. Dit zorgt voor prodromale symptomen,
de eerste symptomen van migraine (verschil in humeur, geur/zicht/gehoor,
cravings, lichtflitsen, spierpijn in hoofd/nek, loopneus/neusverkoudheidheid,
gapen,). Als dit niet tegen gegaan wordt, komt er een cortical spreading
depression. Dit is een elektrisch impuls die als een golf langzaam en
gecontroleerd vanuit de hersenstam over de hersenschors naar voren beweegt,
en ondertussen de gliacellen en neuronen depolariseert. Hierdoor valt tijdelijk op
die plek hersenactiviteit weg, waarna er kort hyperemie. Dan depolariseren de
cellen weer en is de doorbloeding 20-30% gedaald. Als CSD bepaalde zenuwen
triggert, ontstaat er een aura. Dit komt voor in minder dan een kwart van de
patiënten en verdwijnt voordat de hoofdpijn begint. CSD kan ook de nervus
trigeminus activeren. Deze bestaat uit de 3 takken die weer uit 2 takken bestaan.
i. Opthtalmic; deze beheerst de bloedvaten in en over de hersen en straalt
uit naar je voorhoofd. Wanneer deze geactiveerd wordt, zwelt die open
en sensitiseert de zenuw. Dus alle pijnprikkels worden door gelaten.
Daarnaast is er een secretie van substance P, neurokine A en CGRP.
Substance P verhoogt de permabiliteit van de bloedvaten. CGRP is een
calcitonine gene-related peptide en bindt aan de receptoren op de
craniale vaten in de dura mater. Hierdoor is er vasodilatie wat voor
hoofdpijn zorgt. Naast deze stoffen, worden onder andere cytokine en
serotonine afgegeven.
ii. Maxillaire; deze gaat over het middelste gedeelte van het gezicht en de
sinusholten. Als deze geactiveerd wordt, zwellen ze op samen met de
sinusholten, dit kan leiden tot nasale opzwelling en neusverkoudheid. Dit
kan de migraine verhullen als een sinushoofdpijn.
iii. Modulair; deze zit in de kauw- en kaakspieren. Bij deze activatie krijg je
spierpijn.
, b. CGRP zorgt ook voor efferente projectie over de TNC (trigeminus nervus caudalis)
vanuit de hersenstam. Hierdoor wordt de hypothalamus sensitief en kan die
prikkels niet meer filteren en wordt alles naar de cortex gestuurd. Dit zorgt voor
allodynie en hoofdpijn.
c. Trigger-> prodromale fase-> (aura->)hoofdpijn-> postdromale fase
3. Wat is de definitie van chronische migraine? En waarin onderscheidt deze aandoening
zich van ‘medicatie-afhankelijke hoofdpijn’? (Medication Overuse Headache, MOH).
a. Definitie: meer dan 15 dagen/maand hoofdpijn, waarvan minimaal 8 migraine
voor gedurende minstens 3 maanden. Die ontstaat na minstens 5 migraine
aanvallen.
b. Deze hoofdpijn hangt af van het medicijn gebruik. Bij triptanen meer dan 15
dagen per maand en andere analgetica meer dan 10 dagen per maand, voor
gemiddeld 3 maanden per jaar.
4. Migraine wordt beschouwd als een inflammatoire aandoening. Waar is die ontsteking
gelokaliseerd?
a. Verschillende takken van de trigeminale zenuw
5. Welke benadering wordt in de NHG-standaard Hoofdpijn geadviseerd voor de
behandeling van een migraine-aanval?
a. Uitleg dat zowel het zenuwstelsel als de bloedvaten betrokken zijn en dat de
tabletten pas ingenomen moeten worden bij het begin van de hoofdpijn. Dus niet
in eerder fases of preventief.
b. Paracetamol
i. Na 2/3 aanvallen geen effect? Stap 2.
ii. Max 4000 mg per dag
c. NSAIDs (ibuprofen of diclofenac)
i. Na 2/3 aanvallen geen effect, wisselen anders stap3
ii. Ibu werkt sneller maar korter (6 uur) dan diclofenac (12 uur)
iii. Gebaseerd op patiënt
d. Triptan (suma>riza>zolmi)
i. Beginnen met suma, is het goedkoopst. De werking van alle drie is
ongeveer gelijk.
ii. Werkt niet, kan je nog wisselen binnen de triptanen.
iii. Als het aan het begin niet werk, werkt de 2 e tablet ook niet.
iv. Is het aan begin effectief, maar keert de pijn terug. Dan mag er na 2 uur
een 2e tablet worden ingenomen.
v. Eventueel ophogen naar 100 mg van de sumatriptan.
e. Combinatie
i. Paracetamol + nsaid
ii. PARA/NSAID + triptaan
f. (CGRP-antagonisten)
g. 2e lijn: valproïnezuur of topiramaat
h. Bij misselijkheid eventuele toevoeging van anti-emeticum: domperidon of
metoclopramide.
6. Passeert sumatriptan de bloedhersenbarrière? Is dat noodzakelijk voor het therapeutisch
effect?
a. Nee, en het is niet noodzakelijk want het werkt vasculair.
7. Wat zijn de twee belangrijkste aangrijpingspunten van sumatriptan?
a. 5-HT-1b: blokkeert postsynpatisch de opname van CGRP
, b. 5-HT-1d: blokkeert presynaptisch de afgifte van CGRP
c. Het blokkeert ook de transcorticale complex waardoor ook de misselijkheid
minder wordt en gaat het de vasodilatie van de craniale arteriën in de dura mater
tegen
d. Centraal: interfereert het met de nociceptieve pijnsignalen
8. Triptanen zijn gecontra-indiceerd bij coronaire doorbloedingsstoornissen: waarom?
a. Zorgt voor vasoconstrictie van de coronaire vaten.
9. Welke toedieningsvormen zijn er beschikbaar van sumatriptan?
a. Injectie, nasaal, rectaal, oraal
10. Sumatriptan heeft bij orale toediening een lage biologische beschikbaarheid (gem. ca. 14
%). Leg uit welke factoren hieraan kunnen bijdragen.
a. Bij migraine is er sprake van een verminderde maaglediging.
b. First-pass effect in de lever via MAO-A.
11. In hoeverre wijkt de bloedspiegel na intranasale toediening van sumatriptan af van die na
orale toediening?
a. Heel weinig maar wel iets meer, dus vergelijkbare farmacokinetiek.
12. Wat is de meest effectieve toedieningsroute van sumatriptan?
a. rectaal
13. Welke geneesmiddelen worden - al dan niet off label – ingezet bij de preventieve
behandeling van migraine?
a. Bblokker (metoprolol/propranolol) of candesartan
b. Amitryptilline
14. Wat kan je redelijkerwijs verwachten van de geneesmiddelen bij migraine?
a. (aanzienlijke) vermindering van de symptomen.
b. Bij profylaxe, vermindering van de frequentie.
Casus
a. Therapeutische doelen
a. Sumatriptan- triptaan, aanvalsbehandeling bij migraine
b. Hydrochloorthiazide-diureticum, hypertensie, migraine verhoogde kans op
herseninfarct, -bloedingen en myocardinfarct
c. Citalopram- SSRI, depressie
d. Naproxen- NSAIDs, aanvalsbehandeling bij migraine, cox1
e. Domperidon- anti-emetica, bij misselijkheid (waarschijnlijk bij de migraine)
b. NSAIDs+ SSRI en NSAIDs+diureticum, geeft een verhoogde kans op GI-bloedingen. Als ze
iedere aanval hetzelfde behandeld, zou ze meer 5 aanvallen per maand hebben. Dit zou
betekenen dat ze in aanmerking komt voor een onderhoudsbehandeling. Gebruikt ze 3
tabletten per aanval? Het kan ook zijn dat ze drie aanvallen gehad heeft en daarvan 1
keer de naproxen en sumatriptan gebruikt heeft en bij de andere 2 tabletten. Er is te
weinig informatie om iets te vinden van de kwaliteit. Sumatriptan van 50 -> 110?
c. Je hebt nog intraveneuze, rectaal, nasaal en smelttabletten. Voor deze patiënt zou rectaal
het best zijn. Aangezien ze misselijk is, dan zijn smelttabletten ook niet zo fijn en nasaal
ook niet qua smaak). Daarnaast heeft rectaal de hoogste absorptiesnelheid en
biologische beschikbaar van de niet-parenterale toedieningsvormen.
d. Als dit geen smelttabletten zijn, hebben ze een omhulsel die pas kapot gaat in de maag
en kan de stof opgenomen worden in de dunne darm. Dus nee, dit advies niet juist.
e. Metoprolol. Ze gebruikt al een diureticum die werkt op de nieren en daarnaast ook al een
NSAIDs, om dan candesartan toe te voegen die op ook nieren werkt, lijkt me geen goed
