Migraine
Pathogenese
Mensen met migraine hebben een gevoeliger zenuwstelsel dan anderen. Externe veranderingen
(triggers) kunnen ervoor zorgen dat migraine wordt aangewakkerd. Bekende externe veranderingen
die dit veroorzaken zijn:
extern: verandering in weer, alcohol en knipperend/flitsend licht
intern: stress, verandering in slaappatroon en verandering in hormonen
Deze triggers activeren de hypothalamus die zorgt voor de prodromale verschijnselen.
Prodromale verschijnselen/fase: dit zijn de eerste symptomen die optreden bij een migraine.
Zoals: verandering in stemming, zicht/horen/ruiken, vermoeidheid, vergeetachtigheid en
sloom denken, voedsel cravings (chocola), spierpijn in hoofd en nek, nasale benauwdheid of
neusverkoudheid en gapen.
Wanneer deze verschijnselen niet gestopt worden, wordt de migraine generator geactiveerd. De
geactiveerde migraine generator leidt tot elektrische instabiliteit. Oftewel voor corticol spreading
depression.
CSD bestaat uit depolariserende golven die vanaf de hersenstam over het oppervlak naar voren
bewegen. Kort na de depolarisatie treedt repolarisatie op samen met verlengde daling van de
cerebrale bloedstroom.
CSD kan zorgen voor een aura. Dit komt wel maar bij 1/3 van de patiënten voor. Dit is een visueel
fenomeen zoals lichtflitsen maar kan een ook tintelend/verdoofd gevoel zijn in de gezicht/handen. De
aura stopt ook wanneer de hoofdpijn begint.
CSD kan ook zenuwen en bloedvaten op het hersenoppervlak activeren.
Trigeminale zenuw heeft 3 takken, die 2 uiteinden hebben (vandaar eenzijdige pijn). Bij deze
uiteinden vindt een lokaal ontstekingsproces plaats.
1. Opthtalmic; voorhoofd en bloedvaten van de hersen
2. Maxillary; midden van het gezicht en de sinusholten (zwelt op bij activatie)
3. Mandibular; kaak en kauwspieren
Door activatie geeft de nervus trigeminus de volgende neuropeptiden af:
nkA (neurokine A)
substance P
CGRP (Calcitonin Gene Related Peptide), 37 aminozuren met sterk verwijdende werking.
o Inflammatoire factor
Cytokinen zoals serotonine, glutamaat, prostaglandines etc worden ook afgegeven.
1. Deze verandering van het trigemino-cervicale circuit/CGRP zorgt voor een ontsteking van de
vaatje in de dura mater die verwijden door de te binden aan receptoren daar. Oftewel
vasodilatie van craniale arteriën.
2. Er treedt sensitisatie op van de trigeminale zenuw. Dit veroorzaakt allodynie, hierdoor
kunnen niet-pijnlijke prikkels als pijnlijk ervaren worden (zoals haren borstelen).
Hoofdbewegingen doen ook pijn.
,Via een efferente projectie/antidromische activatie (impuls in tegenovergestelde richting) wordt de
trigeminale nervus caudalis (TNC) geactiveerd. Dit zorgt ervoor dat de thalamus overactief is en de
prikkels vanuit de hersenstam minder goed kan filteren (zoals beweging of rekking van bloedvaten).
Deze prikkels worden dan gestuurd naar de cortex (in de hersenschors), dit is de hoofdpijn.
De kloppende pijn komt door de pulserende slagader. Dit is nog perifeer. Als dit niet wordt gestopt
gaat het door naar centrale pijn waardoor de allodynie ontstaat.
5-HT-1b bevindt zich op het glad spierweefsel, o.a. van de capillairen in de dura mater. Activatie
hiervan lijdt tot vaatvernauwing. Dit werkt het effect van CGRP tegen.
5-HT-1d zijn presynaptisch op de uiteinden van N. Trigeminus waaruit CGRP wordt afgegeven.
5-HT-1b/d/f-TNC
Waarom wordt CGRP afgegeven: van CSD->CGRIP; Er ontstaat een ontsteking nucleus die met zn
efferente naar de dura mater gaat.
Trpt-5ht3-misselijk.
missel-langzame ledigingen.
Chemotrigger,dopamine ant- meto en domp
,NHG-Beleid
Migraine
Overweeg een cardiovasculair risicoprofiel op te stellen bij patienten ouder dan 40 jaar met migraine.
Extra risicofactoren: roken, hormonale anticonceptie, obesitas,vrouw + aura. Migraine geeft verhoogt
risico op hartinfarct, hoge bloeddruk en herseninfarct. Herhaal het risico op HVZ iedere 5 jaar.
Combinatiepreparaten van anticonceptie zijn bij de behandeling van migraine + aura absoluut
gecontra-indiceerd ivm verhoogd risico op HVZ.
Aanvalsbehandeling
1. Paracetamol
a. Na 2/3 aanvallen geen effect, dan stoppen
2. NSAIDs (voorkeur ibuprofen of naproxen)
a. Vergelijkbare werking maar andere bijwerking
b. Ibuprofen werkt sneller maar korter (6 h) en naproxen werkt langer (12 h)
3. Triptranen (suma-> riza-> en zolmitriptan)
a. Gelijkmatig effect, verschillende kosten-> sumatriptan is het goedkoopst.
b. Alleen de dosis van s&z kunnen verhoogd worden.
c. Als het effect heeft, maar de pijn keert terug. Na minimaal 2 uur mag nog een tablet
ingenomen worden.
d. Onvoldoende effect na 2/3 aanvallen, wisselen binnen triptanen.
e. Sumatriptan injectie/zetpil voor misselijkheid.
4. Combinatie
a. Paracetamol en NSAIDs
b. Paracetamol/NSAIDS en triptaan
5. Tweedelijns: valproïnezuur en topiramaat
Zwangerschap
1. Paracetamol
2. NSAIDs alleen in 1e en 2e trimester zo nodig en zo laag mogelijk
3. Lage orale dosering vaan sumatriptan
Borstvoeding
Paracetamol, ibuprofen en sumatriptan
Domperidon
-eventueel anti-emeticum: domperidon of metoclopramide
-inname in het begin van de hoofdpijnfase, dus niet in aura of later in de hoofdpijn fase omdat de
werkzaamheid dan minder is.
-geen opioïden
-MOH uitsluiten
-Bij goed effect voortzetten gedurende 6-12 maanden. Bouw daarna de medicatie op proef af, bij
terugkomende klachten kan de behandeling weer gestart worden.
Preventieve behandeling
In aanmerking wanneer je meer dan 2 migraine aanvallen per maand heb. Episodische migraine.
Wanneer de aanvalsbehandeling niet voldoende werkt en andere wensen die de patiënt heeft.
In 50% van de patiënten worden er 20-50% van de aanvallen gereduceerd. In frequentie, duur of
, intensiteit.
Na 3 maanden evalueren, heeft het effect, therapietrouw.
Nog steeds last-> neuroloog
1a. B-blokker (metoprolol of propranolol)
-metoprolol>propranolol
-MAP/sysBD moet hoger zijn dan 90 mmHg en de polsslag > 50/min
b. Candesartan (off-label)
-eGFR moet na 2 weken gecontroleerd worden
-3 maanden op maximale dosering maar nog steeds geen effect-> in 2 weken afbouwen
-bij goede effectiviteit na 6-12 maanden afbouwen
2. Wissel a <-> b
3. Amitryptilline
-ECG bij risico HVZ of patiënt ouder dan 65 jaar
-kan niet bij zwangerschap(swens) en borstvoeding-> aanvalsbehandeling
-Bij onvoldoende effect na 3 maanden in maximale dosering in 2 weken afbouwen
-Bij goede effectiviteit na 6-12 maanden afbouwen
MOH
1. Gedurende 2-3 maanden stoppen, merendeel van de patiënten heeft na 3 maanden meer
dan 50% minder hoofdpijndagen.
2. In een keer stoppen met alle medicatie, houdt voor triptanen een stopperiode van 2
maanden en analgetica 3 maanden aan. Bij het staken van triptanen treedt sneller
verbetering op dan bij het staken van analgetica.
Kenmerken geneesmiddelen
Aanvalsbehandeling
1. Paracetamol
a. Werkzame stof: 2 antipyretische metabolieten (acetanilide en fenacetine).
b. Centrale remming van prostaglandine synthese (koorts en ontsteking verlagend, niet
zo goed voor maag en nieren)
c. Reductie van de COX-activiteit waardoor arachidonzuur niet wordt omgezet.
i. COX1- bescherming maagslijmvlies -> meer pijnverdovend, beter bij HVZ
ii. COX2- actief bij ontstekingsprocessen
d. Mild-gematigde pijn
e. 1000 mg para met 10 mg metoclopramide-> zelfde effect als 100 mg sumatriptan
f. Voordelen t.o.v. NSAIDs: minder bijwerking op maagdarmstelsel (MDS) en geen effect
op de prostaglandine in de bloedplaatjes (t.v.v. stolsel)
g. Half waarde tijd is 2/3 uur, maar niet meer dan 4000 mg per dag om de lever te
beschermen.
h. EBM
2. NSAIDs
a. Hogere dosis geeft een meer anti-inflammatoire effect dan analgetisch.
b. Zwakke organische zuren-> accumulatie op plekken met lage pH zoals
ontstekingsplekken.
Pathogenese
Mensen met migraine hebben een gevoeliger zenuwstelsel dan anderen. Externe veranderingen
(triggers) kunnen ervoor zorgen dat migraine wordt aangewakkerd. Bekende externe veranderingen
die dit veroorzaken zijn:
extern: verandering in weer, alcohol en knipperend/flitsend licht
intern: stress, verandering in slaappatroon en verandering in hormonen
Deze triggers activeren de hypothalamus die zorgt voor de prodromale verschijnselen.
Prodromale verschijnselen/fase: dit zijn de eerste symptomen die optreden bij een migraine.
Zoals: verandering in stemming, zicht/horen/ruiken, vermoeidheid, vergeetachtigheid en
sloom denken, voedsel cravings (chocola), spierpijn in hoofd en nek, nasale benauwdheid of
neusverkoudheid en gapen.
Wanneer deze verschijnselen niet gestopt worden, wordt de migraine generator geactiveerd. De
geactiveerde migraine generator leidt tot elektrische instabiliteit. Oftewel voor corticol spreading
depression.
CSD bestaat uit depolariserende golven die vanaf de hersenstam over het oppervlak naar voren
bewegen. Kort na de depolarisatie treedt repolarisatie op samen met verlengde daling van de
cerebrale bloedstroom.
CSD kan zorgen voor een aura. Dit komt wel maar bij 1/3 van de patiënten voor. Dit is een visueel
fenomeen zoals lichtflitsen maar kan een ook tintelend/verdoofd gevoel zijn in de gezicht/handen. De
aura stopt ook wanneer de hoofdpijn begint.
CSD kan ook zenuwen en bloedvaten op het hersenoppervlak activeren.
Trigeminale zenuw heeft 3 takken, die 2 uiteinden hebben (vandaar eenzijdige pijn). Bij deze
uiteinden vindt een lokaal ontstekingsproces plaats.
1. Opthtalmic; voorhoofd en bloedvaten van de hersen
2. Maxillary; midden van het gezicht en de sinusholten (zwelt op bij activatie)
3. Mandibular; kaak en kauwspieren
Door activatie geeft de nervus trigeminus de volgende neuropeptiden af:
nkA (neurokine A)
substance P
CGRP (Calcitonin Gene Related Peptide), 37 aminozuren met sterk verwijdende werking.
o Inflammatoire factor
Cytokinen zoals serotonine, glutamaat, prostaglandines etc worden ook afgegeven.
1. Deze verandering van het trigemino-cervicale circuit/CGRP zorgt voor een ontsteking van de
vaatje in de dura mater die verwijden door de te binden aan receptoren daar. Oftewel
vasodilatie van craniale arteriën.
2. Er treedt sensitisatie op van de trigeminale zenuw. Dit veroorzaakt allodynie, hierdoor
kunnen niet-pijnlijke prikkels als pijnlijk ervaren worden (zoals haren borstelen).
Hoofdbewegingen doen ook pijn.
,Via een efferente projectie/antidromische activatie (impuls in tegenovergestelde richting) wordt de
trigeminale nervus caudalis (TNC) geactiveerd. Dit zorgt ervoor dat de thalamus overactief is en de
prikkels vanuit de hersenstam minder goed kan filteren (zoals beweging of rekking van bloedvaten).
Deze prikkels worden dan gestuurd naar de cortex (in de hersenschors), dit is de hoofdpijn.
De kloppende pijn komt door de pulserende slagader. Dit is nog perifeer. Als dit niet wordt gestopt
gaat het door naar centrale pijn waardoor de allodynie ontstaat.
5-HT-1b bevindt zich op het glad spierweefsel, o.a. van de capillairen in de dura mater. Activatie
hiervan lijdt tot vaatvernauwing. Dit werkt het effect van CGRP tegen.
5-HT-1d zijn presynaptisch op de uiteinden van N. Trigeminus waaruit CGRP wordt afgegeven.
5-HT-1b/d/f-TNC
Waarom wordt CGRP afgegeven: van CSD->CGRIP; Er ontstaat een ontsteking nucleus die met zn
efferente naar de dura mater gaat.
Trpt-5ht3-misselijk.
missel-langzame ledigingen.
Chemotrigger,dopamine ant- meto en domp
,NHG-Beleid
Migraine
Overweeg een cardiovasculair risicoprofiel op te stellen bij patienten ouder dan 40 jaar met migraine.
Extra risicofactoren: roken, hormonale anticonceptie, obesitas,vrouw + aura. Migraine geeft verhoogt
risico op hartinfarct, hoge bloeddruk en herseninfarct. Herhaal het risico op HVZ iedere 5 jaar.
Combinatiepreparaten van anticonceptie zijn bij de behandeling van migraine + aura absoluut
gecontra-indiceerd ivm verhoogd risico op HVZ.
Aanvalsbehandeling
1. Paracetamol
a. Na 2/3 aanvallen geen effect, dan stoppen
2. NSAIDs (voorkeur ibuprofen of naproxen)
a. Vergelijkbare werking maar andere bijwerking
b. Ibuprofen werkt sneller maar korter (6 h) en naproxen werkt langer (12 h)
3. Triptranen (suma-> riza-> en zolmitriptan)
a. Gelijkmatig effect, verschillende kosten-> sumatriptan is het goedkoopst.
b. Alleen de dosis van s&z kunnen verhoogd worden.
c. Als het effect heeft, maar de pijn keert terug. Na minimaal 2 uur mag nog een tablet
ingenomen worden.
d. Onvoldoende effect na 2/3 aanvallen, wisselen binnen triptanen.
e. Sumatriptan injectie/zetpil voor misselijkheid.
4. Combinatie
a. Paracetamol en NSAIDs
b. Paracetamol/NSAIDS en triptaan
5. Tweedelijns: valproïnezuur en topiramaat
Zwangerschap
1. Paracetamol
2. NSAIDs alleen in 1e en 2e trimester zo nodig en zo laag mogelijk
3. Lage orale dosering vaan sumatriptan
Borstvoeding
Paracetamol, ibuprofen en sumatriptan
Domperidon
-eventueel anti-emeticum: domperidon of metoclopramide
-inname in het begin van de hoofdpijnfase, dus niet in aura of later in de hoofdpijn fase omdat de
werkzaamheid dan minder is.
-geen opioïden
-MOH uitsluiten
-Bij goed effect voortzetten gedurende 6-12 maanden. Bouw daarna de medicatie op proef af, bij
terugkomende klachten kan de behandeling weer gestart worden.
Preventieve behandeling
In aanmerking wanneer je meer dan 2 migraine aanvallen per maand heb. Episodische migraine.
Wanneer de aanvalsbehandeling niet voldoende werkt en andere wensen die de patiënt heeft.
In 50% van de patiënten worden er 20-50% van de aanvallen gereduceerd. In frequentie, duur of
, intensiteit.
Na 3 maanden evalueren, heeft het effect, therapietrouw.
Nog steeds last-> neuroloog
1a. B-blokker (metoprolol of propranolol)
-metoprolol>propranolol
-MAP/sysBD moet hoger zijn dan 90 mmHg en de polsslag > 50/min
b. Candesartan (off-label)
-eGFR moet na 2 weken gecontroleerd worden
-3 maanden op maximale dosering maar nog steeds geen effect-> in 2 weken afbouwen
-bij goede effectiviteit na 6-12 maanden afbouwen
2. Wissel a <-> b
3. Amitryptilline
-ECG bij risico HVZ of patiënt ouder dan 65 jaar
-kan niet bij zwangerschap(swens) en borstvoeding-> aanvalsbehandeling
-Bij onvoldoende effect na 3 maanden in maximale dosering in 2 weken afbouwen
-Bij goede effectiviteit na 6-12 maanden afbouwen
MOH
1. Gedurende 2-3 maanden stoppen, merendeel van de patiënten heeft na 3 maanden meer
dan 50% minder hoofdpijndagen.
2. In een keer stoppen met alle medicatie, houdt voor triptanen een stopperiode van 2
maanden en analgetica 3 maanden aan. Bij het staken van triptanen treedt sneller
verbetering op dan bij het staken van analgetica.
Kenmerken geneesmiddelen
Aanvalsbehandeling
1. Paracetamol
a. Werkzame stof: 2 antipyretische metabolieten (acetanilide en fenacetine).
b. Centrale remming van prostaglandine synthese (koorts en ontsteking verlagend, niet
zo goed voor maag en nieren)
c. Reductie van de COX-activiteit waardoor arachidonzuur niet wordt omgezet.
i. COX1- bescherming maagslijmvlies -> meer pijnverdovend, beter bij HVZ
ii. COX2- actief bij ontstekingsprocessen
d. Mild-gematigde pijn
e. 1000 mg para met 10 mg metoclopramide-> zelfde effect als 100 mg sumatriptan
f. Voordelen t.o.v. NSAIDs: minder bijwerking op maagdarmstelsel (MDS) en geen effect
op de prostaglandine in de bloedplaatjes (t.v.v. stolsel)
g. Half waarde tijd is 2/3 uur, maar niet meer dan 4000 mg per dag om de lever te
beschermen.
h. EBM
2. NSAIDs
a. Hogere dosis geeft een meer anti-inflammatoire effect dan analgetisch.
b. Zwakke organische zuren-> accumulatie op plekken met lage pH zoals
ontstekingsplekken.
