Thema 1: Hoest, hemoptoë en stemveranderingen
ZSO 1.1 – E learning longgeluiden
Een pneumonie wordt behandeld met antibiotica.
Kenmerkend voor COPD = vesiculair ademgeruis met een verlengd expirium,
inspiratoir piepende rhonchi en expiratoir piepende en brommende rhonchi.
o De behandeling van COPD = stoppen met roken, gezond eten, veel bewegen,
inhalatietherapie volgens NHG.
Typisch bij aanval van allergisch astma = rhonchi en verlengd expirium.
o Behandeling = inhalatietherapie met lokaal werkende corticosteroiden en
bronchodilatoren.
o De ernst van de astma kan worden gemeten met oximetrie (= meting van de
capillaire O2-saturatie aan de vinger of oorlel). Bij een saturatie <92% is het
‘ernstig’ en is er een indicatie voor arteriele bloedgasmeting. De daarmee
bepaalde pCO2 is een maat voor de ventilatie. Met spirometrie wordt een
obstructieve curve gebonden. Bij astma is de obstructie reversibel.
Bronchiaal ademgeruis (windtunnel):
- Verhouding 1 op 1.
- De inspiratie komt tot stand door actieve spiercontracties, de expiratie bij normaal
rustig ademen door elastische krachten in de long en thoraxwand en dus indirect
door de spiercontracties tijdens inspiratie. Daarom duurt expiratie langer.
o Bij vermindering van elasticiteit en verhoging van de luchtwegweerstand
neemt de duur van de expiratie toe.
- De DD bij bronchiaal ademgeruis:
o Infiltraat waarbij alveoli en distale bronchioli met celrijk exsudaat zijn gevuld
(vaak bacteriele/virale pneumonie).
o Pleuravocht in de ondervelden veroorzaakt compressie van het longweefsel,
dat daardoor minder luchthoudend wordt. Aan de bovenrand van dit
pleuravocht is daardoor vaak bronchiaal ademgeruis te horen.
Vesiculair ademgeruis (lentebriesje):
- Verhouding 3 (inspiratoir) op 1 (expiratoir).
- De hoogfrequente geluiden worden tegengehouden en dus blijft een zacht,
laagfrequent geruis over. Bij inspiratie nog goed hoorbaar, maar zacht en kort tijdens
expiratie.
- Bij emfyseem -> expirium kort en heel zacht.
- Bij pneumothorax -> geen ademgeruis te horen.
- Bij kinderen/dunne volwassenen -> ademgeruis veel scherper en luider (neigt naar
bronchiaal).
- Bij astma -> verscherpt vesiculair ademgeruis, met verlengd expirium.
Verzwakt ademgeruis, door:
- Afsluiting van bronchustak (door corpus alienum/tumor).
- Pneumonie/atelectase -> geen bronchiaal ademgeruis te horen.
- Pleuravocht.
- Pneumothorax -> geheel opgeheven ademgeruis.
o Kliniek: acuut begin zonder verdere verschijnselen, hypersonore percussie.
, - Emfyseem.
- Hoogstand van diafragma.
Rhonchi en stridor:
- Rhonchi ontstaan doordat lucht stroomt door een vernauwing in een bronchustak,
waardoor de stroomsnelheid toeneemt. Hierdoor neemt de druk af. De bronchiolus
wordt daardoor nauwer. De luchtsnelheid neemt toe totdat de druk in de tak zo. Laag
is dat deze geheel wordt gecomprimeerd en de doorgang van lucht kortdurend wordt
belemmerd. De druk neemt daarop snel toe zodat de bronchiolus weer opengaat en
de luchtstroom weer opnieuw toeneemt.
- Als je rhonchi hoort heb je dus te maken met een obstructieve aandoening, astma of
COPD.
Pleurawrijven:
- Bij ontsteking van de pleura ontstaat al vroeg een fibrinebeslag op de parietale en
viscerale pleura. Als bij de ademhaling deze langs elkaar glijden, ontstaat wrijfgeruis.
- Klinkt als over elkaar wrijven van droog leer.
- Vaak pijn bij de ademhaling.
- Pleurawrijven is een symptoom van een ‘droge’ pleuritis. Zodra er pleuravocht wordt
gevormd dan verdwijnt het wrijfgeruis.
- Mogelijke oorzaken zijn een virale infectie, een immunologische aandoening zoals
SLE, of een longembolie.
ZSO 1.2 – Longpathologie
Casus 1
1. Schema B.
2. Werkdiagnose = pneumonie, met in de DD:
3. ChatGPT zegt werkdiagnose = luchtweginfectie, mogelijk veroorzaakt door een virus
(influenza) of bacterie (atypische pneumonie). In de DD: influenza, acute bronchitis,
pneumonie, acute bronchiolitis (bij geschiedenis van astma).
, 4. Sarah lijkt stabiel, maar de symptomen nemen wel toe dus je kan beginnen met
antibiotica.
5. Verdere diagnostiek = thoraxfoto en bloedonderzoek om de diagnose te bevestigen.
6. Infiltraat rechts basaal (= aanwezigheid infectie).
7. Pneumonie, waarschijnlijk door een bacterie.
8. Antibiotica.
Casus 2
1. Schema B.
2. Werkdiagnose = pneumonie, en in DD staan: tuberculose, acute respiratoire infectie
door andere pathogenen (CMV, Aspergillus).
3. “”.
4. Mark moet worden ingestuurd vanwege de ernst van zijn symptomen (koorts,
hypoxemie, HIV-status met non-compliance). De behandeling moet meteen worden
gestart, bestaande uit antibiotica en zuurstoftherapie.
5. De X-thorax laat bilaterale interstitiële infiltraten zien die diffuus zijn verspreid over
beide longvelden.
6. Waarschijnlijk gaat het om Pneumocystitis jirovecii-pneumonie (PCP). De verlaagde
lymfocyten, samen met verhoogde HIV-load en verhoogde CRP ondersteunen het
idee van een opportunistische infectie bij hem aangezien hij
immuungecompromiteerd is.
7. De behandeling voor PCP omvat antimicrobiele therapie en ondersteunende zorg. De
eerste keuze voor behandeling bij HIV-patienten is trimethoprim-sulfamethoxazol
(TMP-SMX), ook bekend als co-trimoxazol (IV-toediening in hoge doses gedurende 21
dagen, gevolgd door orale onderhoudsbehandeling). Daarnaast ook zuurstof voor zijn
hypoxemie.
8. Ernstige gevallen van PCP herstellen vaak niet binnen 24-48u. Als hij inderdaad niet
binnen die tijd hersteld zijn enkele diagnostische stappen geindiceerd:
a. Beeldvorming -> herhaalde thoraxfoto.
b. Respiratoire kweken.
c. Evaluatie van immuunstatus.
d. Evaluatie van bijkomende infecties.
Casus 3
1. Hemoptoë.
2. Werkdiagnose = bronchuscarcinoom. Verder in de DD: bronchiëctasiën, tuberculose,
chronische bronchitis, longabces.
3. Als ze 30 jaar zou roken zou longcarcinoom nog hoger in je DD staan.
4. Gezien de ernst (gewichtsverlies en hemoptoe) moet ze worden doorverwezen naar
de SEH voor evaluatie en behandeling. Diagnostiek (X-thorax of CT-thorax), evenals
een bronchoscopie voor weefselbiopten, kan nodig zijn.
5. Op de SEH doe je:
a. X-thorax. Kijken voor aanwezigheid van massa/afwijking.
b. Bronchoscopie met weefselbiopt om aard van laesie te bepalen.
c. Bloedonderzoek voor tumormarkers (CEA) om stadium te bepalen.
d. Evaluatie van longfunctie en O2-saturatie.
6. De CT-thorax toont witte, extra massa’s, die duiden op bronchuscarcinomen.
, 7. Diagnose = longkanker.
ZSO 1.3 – Stempathologie
Casus 1
1. Het betreft een stemstoornis (geen spraakstoornis), dus schema II.
2. Het is relatief urgent, want de heesheid is er al een maand en hij heeft risicofactoren
zoals roken en overmatig alcoholgebruuik. Het is niet acuut, maar het kan een teken
zijn van onderliggende maligniteit.
3. Werkdiagnose = stempathologie op basis van irritatie van de stembanden door roken
en mogelijk schadelijke stoffen tijdens zijn werk. DD: laryngitis (ontsteking van
stembanden), larynxkanker, stembandpoliepen (als gevolg van chronisch
stemmisbruik), GERD.
4. Info die je nodig hebt = hoe patiënt zijn stem gebruikt (incl volume en duur),
alcoholgebruik, evaluatie van evt. slikproblemen, pijn bij slikken, bloederig sputum,
gewichtsverlies, etc. De onderzoeken die je aanvraagt = laryngoscopie, CT-scan of MRI
van de hals (om tumoren beter te beoordelen), labonderzoek.
5. Therapeutisch beleid = stoppen met roken/alcohol, stemtherapie en medicatie
(afhankelijk van de oorzaak -> PPI bij GERD of corticosteroïden bij ontstekingen). Dit
heeft als doel de heesheid te verminderen en verdere schade aan stembanden te
voorkomen.
6. Er is een indicatie om de patiënt door te sturen naar de KNO-arts voor verder
onderzoek en behandeling, met name door zijn risicofactoren. Een laryngoscopie en
mogelijk biopt zijn nodig om maligniteit uit te sluiten.
Casus 2
1. Dit betreft een spraakstoornis, dus schema I.
2. Dit relatief ernstig vanwege de snelle progressie, het verslikken, en de aanwezigheid
van klieren.
3. Werkdiagnose = laryngitis, mogelijk infectieus van aard. DD: laryngotracheïtis,
slikstoornissen, GERD, stembandverlamming.
4. Info die je nodig hebt = geschiedenis van de verkoudheid, meer info over drinken en
verslikken en het hoesten, evaluatie van neurologische status
(slikstoornis/stembandverlamming). De onderzoeken die je aanvraagt = flexibele
laryngoscopie of videostroboscopie, een slikonderzoek, en CT- of MRI-hals
(anatomische afwijkingen of maligniteit uitsluiten).
5. Therapeutisch beleid = antibiotica bij bij bacteriële laryngitis, stemrust/stemtherapie,
beheer van refluxsymptomen indien aanwezig, en sliktherapie. Met als doel om de
laryngitis te behandelen, eventuele onderliggende oorzaken de
identificeren/behandelen.
6. Er is een indicatie om de patiënt door te sturen (gezien de ernst en de aanwezigheid
van klieren) naar de KNO-arts voor verder onderzoek en behandeling, met name door
zijn risicofactoren. Een flexibele laryngoscopie kan de stembanden en het slikproces
beoordelen en beeldvorming kan nodig zijn om maligniteit uit te sluiten.
ZSO 1.4 – Stempathologie e-learning
Casus 1 – Glottisch larynxcarcinoom
- Drie belangrijkste functies van de larynx:
ZSO 1.1 – E learning longgeluiden
Een pneumonie wordt behandeld met antibiotica.
Kenmerkend voor COPD = vesiculair ademgeruis met een verlengd expirium,
inspiratoir piepende rhonchi en expiratoir piepende en brommende rhonchi.
o De behandeling van COPD = stoppen met roken, gezond eten, veel bewegen,
inhalatietherapie volgens NHG.
Typisch bij aanval van allergisch astma = rhonchi en verlengd expirium.
o Behandeling = inhalatietherapie met lokaal werkende corticosteroiden en
bronchodilatoren.
o De ernst van de astma kan worden gemeten met oximetrie (= meting van de
capillaire O2-saturatie aan de vinger of oorlel). Bij een saturatie <92% is het
‘ernstig’ en is er een indicatie voor arteriele bloedgasmeting. De daarmee
bepaalde pCO2 is een maat voor de ventilatie. Met spirometrie wordt een
obstructieve curve gebonden. Bij astma is de obstructie reversibel.
Bronchiaal ademgeruis (windtunnel):
- Verhouding 1 op 1.
- De inspiratie komt tot stand door actieve spiercontracties, de expiratie bij normaal
rustig ademen door elastische krachten in de long en thoraxwand en dus indirect
door de spiercontracties tijdens inspiratie. Daarom duurt expiratie langer.
o Bij vermindering van elasticiteit en verhoging van de luchtwegweerstand
neemt de duur van de expiratie toe.
- De DD bij bronchiaal ademgeruis:
o Infiltraat waarbij alveoli en distale bronchioli met celrijk exsudaat zijn gevuld
(vaak bacteriele/virale pneumonie).
o Pleuravocht in de ondervelden veroorzaakt compressie van het longweefsel,
dat daardoor minder luchthoudend wordt. Aan de bovenrand van dit
pleuravocht is daardoor vaak bronchiaal ademgeruis te horen.
Vesiculair ademgeruis (lentebriesje):
- Verhouding 3 (inspiratoir) op 1 (expiratoir).
- De hoogfrequente geluiden worden tegengehouden en dus blijft een zacht,
laagfrequent geruis over. Bij inspiratie nog goed hoorbaar, maar zacht en kort tijdens
expiratie.
- Bij emfyseem -> expirium kort en heel zacht.
- Bij pneumothorax -> geen ademgeruis te horen.
- Bij kinderen/dunne volwassenen -> ademgeruis veel scherper en luider (neigt naar
bronchiaal).
- Bij astma -> verscherpt vesiculair ademgeruis, met verlengd expirium.
Verzwakt ademgeruis, door:
- Afsluiting van bronchustak (door corpus alienum/tumor).
- Pneumonie/atelectase -> geen bronchiaal ademgeruis te horen.
- Pleuravocht.
- Pneumothorax -> geheel opgeheven ademgeruis.
o Kliniek: acuut begin zonder verdere verschijnselen, hypersonore percussie.
, - Emfyseem.
- Hoogstand van diafragma.
Rhonchi en stridor:
- Rhonchi ontstaan doordat lucht stroomt door een vernauwing in een bronchustak,
waardoor de stroomsnelheid toeneemt. Hierdoor neemt de druk af. De bronchiolus
wordt daardoor nauwer. De luchtsnelheid neemt toe totdat de druk in de tak zo. Laag
is dat deze geheel wordt gecomprimeerd en de doorgang van lucht kortdurend wordt
belemmerd. De druk neemt daarop snel toe zodat de bronchiolus weer opengaat en
de luchtstroom weer opnieuw toeneemt.
- Als je rhonchi hoort heb je dus te maken met een obstructieve aandoening, astma of
COPD.
Pleurawrijven:
- Bij ontsteking van de pleura ontstaat al vroeg een fibrinebeslag op de parietale en
viscerale pleura. Als bij de ademhaling deze langs elkaar glijden, ontstaat wrijfgeruis.
- Klinkt als over elkaar wrijven van droog leer.
- Vaak pijn bij de ademhaling.
- Pleurawrijven is een symptoom van een ‘droge’ pleuritis. Zodra er pleuravocht wordt
gevormd dan verdwijnt het wrijfgeruis.
- Mogelijke oorzaken zijn een virale infectie, een immunologische aandoening zoals
SLE, of een longembolie.
ZSO 1.2 – Longpathologie
Casus 1
1. Schema B.
2. Werkdiagnose = pneumonie, met in de DD:
3. ChatGPT zegt werkdiagnose = luchtweginfectie, mogelijk veroorzaakt door een virus
(influenza) of bacterie (atypische pneumonie). In de DD: influenza, acute bronchitis,
pneumonie, acute bronchiolitis (bij geschiedenis van astma).
, 4. Sarah lijkt stabiel, maar de symptomen nemen wel toe dus je kan beginnen met
antibiotica.
5. Verdere diagnostiek = thoraxfoto en bloedonderzoek om de diagnose te bevestigen.
6. Infiltraat rechts basaal (= aanwezigheid infectie).
7. Pneumonie, waarschijnlijk door een bacterie.
8. Antibiotica.
Casus 2
1. Schema B.
2. Werkdiagnose = pneumonie, en in DD staan: tuberculose, acute respiratoire infectie
door andere pathogenen (CMV, Aspergillus).
3. “”.
4. Mark moet worden ingestuurd vanwege de ernst van zijn symptomen (koorts,
hypoxemie, HIV-status met non-compliance). De behandeling moet meteen worden
gestart, bestaande uit antibiotica en zuurstoftherapie.
5. De X-thorax laat bilaterale interstitiële infiltraten zien die diffuus zijn verspreid over
beide longvelden.
6. Waarschijnlijk gaat het om Pneumocystitis jirovecii-pneumonie (PCP). De verlaagde
lymfocyten, samen met verhoogde HIV-load en verhoogde CRP ondersteunen het
idee van een opportunistische infectie bij hem aangezien hij
immuungecompromiteerd is.
7. De behandeling voor PCP omvat antimicrobiele therapie en ondersteunende zorg. De
eerste keuze voor behandeling bij HIV-patienten is trimethoprim-sulfamethoxazol
(TMP-SMX), ook bekend als co-trimoxazol (IV-toediening in hoge doses gedurende 21
dagen, gevolgd door orale onderhoudsbehandeling). Daarnaast ook zuurstof voor zijn
hypoxemie.
8. Ernstige gevallen van PCP herstellen vaak niet binnen 24-48u. Als hij inderdaad niet
binnen die tijd hersteld zijn enkele diagnostische stappen geindiceerd:
a. Beeldvorming -> herhaalde thoraxfoto.
b. Respiratoire kweken.
c. Evaluatie van immuunstatus.
d. Evaluatie van bijkomende infecties.
Casus 3
1. Hemoptoë.
2. Werkdiagnose = bronchuscarcinoom. Verder in de DD: bronchiëctasiën, tuberculose,
chronische bronchitis, longabces.
3. Als ze 30 jaar zou roken zou longcarcinoom nog hoger in je DD staan.
4. Gezien de ernst (gewichtsverlies en hemoptoe) moet ze worden doorverwezen naar
de SEH voor evaluatie en behandeling. Diagnostiek (X-thorax of CT-thorax), evenals
een bronchoscopie voor weefselbiopten, kan nodig zijn.
5. Op de SEH doe je:
a. X-thorax. Kijken voor aanwezigheid van massa/afwijking.
b. Bronchoscopie met weefselbiopt om aard van laesie te bepalen.
c. Bloedonderzoek voor tumormarkers (CEA) om stadium te bepalen.
d. Evaluatie van longfunctie en O2-saturatie.
6. De CT-thorax toont witte, extra massa’s, die duiden op bronchuscarcinomen.
, 7. Diagnose = longkanker.
ZSO 1.3 – Stempathologie
Casus 1
1. Het betreft een stemstoornis (geen spraakstoornis), dus schema II.
2. Het is relatief urgent, want de heesheid is er al een maand en hij heeft risicofactoren
zoals roken en overmatig alcoholgebruuik. Het is niet acuut, maar het kan een teken
zijn van onderliggende maligniteit.
3. Werkdiagnose = stempathologie op basis van irritatie van de stembanden door roken
en mogelijk schadelijke stoffen tijdens zijn werk. DD: laryngitis (ontsteking van
stembanden), larynxkanker, stembandpoliepen (als gevolg van chronisch
stemmisbruik), GERD.
4. Info die je nodig hebt = hoe patiënt zijn stem gebruikt (incl volume en duur),
alcoholgebruik, evaluatie van evt. slikproblemen, pijn bij slikken, bloederig sputum,
gewichtsverlies, etc. De onderzoeken die je aanvraagt = laryngoscopie, CT-scan of MRI
van de hals (om tumoren beter te beoordelen), labonderzoek.
5. Therapeutisch beleid = stoppen met roken/alcohol, stemtherapie en medicatie
(afhankelijk van de oorzaak -> PPI bij GERD of corticosteroïden bij ontstekingen). Dit
heeft als doel de heesheid te verminderen en verdere schade aan stembanden te
voorkomen.
6. Er is een indicatie om de patiënt door te sturen naar de KNO-arts voor verder
onderzoek en behandeling, met name door zijn risicofactoren. Een laryngoscopie en
mogelijk biopt zijn nodig om maligniteit uit te sluiten.
Casus 2
1. Dit betreft een spraakstoornis, dus schema I.
2. Dit relatief ernstig vanwege de snelle progressie, het verslikken, en de aanwezigheid
van klieren.
3. Werkdiagnose = laryngitis, mogelijk infectieus van aard. DD: laryngotracheïtis,
slikstoornissen, GERD, stembandverlamming.
4. Info die je nodig hebt = geschiedenis van de verkoudheid, meer info over drinken en
verslikken en het hoesten, evaluatie van neurologische status
(slikstoornis/stembandverlamming). De onderzoeken die je aanvraagt = flexibele
laryngoscopie of videostroboscopie, een slikonderzoek, en CT- of MRI-hals
(anatomische afwijkingen of maligniteit uitsluiten).
5. Therapeutisch beleid = antibiotica bij bij bacteriële laryngitis, stemrust/stemtherapie,
beheer van refluxsymptomen indien aanwezig, en sliktherapie. Met als doel om de
laryngitis te behandelen, eventuele onderliggende oorzaken de
identificeren/behandelen.
6. Er is een indicatie om de patiënt door te sturen (gezien de ernst en de aanwezigheid
van klieren) naar de KNO-arts voor verder onderzoek en behandeling, met name door
zijn risicofactoren. Een flexibele laryngoscopie kan de stembanden en het slikproces
beoordelen en beeldvorming kan nodig zijn om maligniteit uit te sluiten.
ZSO 1.4 – Stempathologie e-learning
Casus 1 – Glottisch larynxcarcinoom
- Drie belangrijkste functies van de larynx:
