Taak 1 – de gevallen oudere
De student legt de algemene doelstellingen, de procedure en de werkwijze van het
screeningsproces uit en weet dit te plaatsen binnen het fysiotherapeutisch methodisch handelen
Screenen is iets anders dan diagnosticeren.
Diagnosticeren: onderbrengen van symptomencomplex in een ziekteklasse of anders geformuleerd:
diagnosticeren is een proces waarin geobserveerde gegevens worden omgezet in de namen van
ziekten, stoornissen, beperkingen en participatieproblemen.
Screening: een proces dat de fysiotherapeut leidt tot de beslissing of verder fysiotherapeutisch
onderzoek geïndiceerd is. bij screenen wordt d.m.v. gerichte vragen, tests of andere diagnostische
verrichtingen binnen een beperkte tijd vastgesteld of er al dan niet sprake is van een patroon van
tekens en/of symptomen wat valt binnen het competentiegebied van de fysiotherapeut.
De fysiotherapeut dient alert te zijn op eventuele rode vlaggen die kunnen wijzen op een
onderliggende ernstige nevenpathologie.
De fysiotherapeut zal in het geval van DTF de patiënt eerst informeren over de procedure van de
screening. Vervolgens zal hij de contactreden en de concrete hulpvraag inventariseren.
Het doel van het screeningsproces is te besluiten of er sprake is van een pluis/niet-pluissituatie.
Therapeut maakt onderscheid tussen aanwezigheid van bekend of onbekend dan wel afwijkend
patroon, van een normaal of afwijkend beloop en screent daarbij op aanwezigheid tekens en
symptomen (rode vlaggen) die kunnen duiden op aanwezigheid ernstige onderliggende pathologieën
of aandoeningen.
Algemene rode vlaggen:
- Constitutionele symptomen zoals koorts, algehele malaise en gewichtsverlies
- Toenemende pijn en/of klachten volgens een afwijkend beloop
- Nachtelijke pijn
- Continue pijn onafhankelijk van houding of bewegen
In geval van DTF is er geen verwijzer of medebehandelaar. De (huis)arts wordt nu gezien als derde.
Om derden te mogen informeren of om informatie van derden in te winnen, moet de patiënt in
kwestie toestemming geven. Het verdient aanbeveling hiervan een notitie in het verslag te maken.
Over de wijze van communiceren kunnen fysiotherapeut en (huis)arts afspraken maken.
Het screeningsproces vindt plaats voor de anamnese.
Verschillende screeningssituaties:
Patroon Pluis/niet-pluis handelen
Bekend patroon Pluis Eventueel indicatie voor
fysiotherapie of manuele therapie
Niet bekend patroon Niet pluis Contact opnemen met de huisarts
Bekend patroon, één of meer Niet pluis Contact opnemen met de huisarts
afwijkende symptomen
Bekend patroon, afwijkend beloop Niet pluis Contact opnemen met de huisarts
Aanwezigheid van één of meer rode Niet pluis Contact opnemen met de huisarts
vlaggen
De fases van het screeningsproces:
1a. de aanmelding: Er wordt uitleg gegeven over de procedure van het screeningsproces
1b. inventarisatie hulpvraag: Reden van contact en hulpvraag van de patiënt
,1c. screening pluis/niet-pluis: Gevraagd naar: hulpvraag, aard, locatie, beloop, intensiteit en
samenhang klacht, mechanisch karakter klacht, tractusanamnese, rode vlaggen
Uitvoeren van de Ottawa Ankle Rules en Ottawa Knee Rules
1d. informeren en adviseren: Terugkoppeling bevindingen
De student legt uit wat rode, gele, blauwe, oranje en zwarte vlaggen zijn
Rode vlaggen: biomedische risicofactoren
Symptomen of tekenen bij een patiënt die op te vatten zijn als ‘waarschuwingssignalen’ of risico-
indicatoren voor meer of minder ernstige onderliggende pathologieën. Het zijn symptomen die
wijzen op een ernstige ziekte of aandoening, waarbij onmiddellijk een medisch consult gewenst is.
Twee soorten rode vlaggen:
- Generieke rode vlaggen: symptomen en tekenen die, onafhankelijk van de regio waarover de
patiënt klaagt, aanleiding geven tot (spoedige) verdere medische screening. Ze hebben een
duidelijk niet-regio gebonden karakter (koorts, ongewenst gewichtsverlies, eetlustdaling, diarree)
- Specifieke rode vlaggen: aandoening specifieke rode vlaggen, regio-gebonden
Gele vlaggen: psychosociale of gedragsmatige risicofactoren
Kunnen wijzen op een toegenomen kans op het voortbestaan of chroniciteit van klachten.
Bijvoorbeeld: (bewegings)angst catastroferende gedachten (ernstig negatieve gedachten) over pijn,
negatieve ‘illness beliefs’ en problemen op het werk.
Oranje vlaggen: psychologische en psychiatrische risicofactoren
- Persoonlijkheidsstoornissen: duidelijke aanwijzingen voor agressief en disruptief gedrag,
duidelijke aanwijzingen zelf geen verantwoordelijkheid te nemen
- Drugs- en alcoholverslaving
- Forensisch karakter rond de klachten (relatie met gerechtelijk onderzoek)
- Actieve psychiatrische stoornissen: psychotische symptomen, mensen die op dit moment voor
psychiatrische aandoening onder behandeling zijn, aanwezigheid van (bij)werkingen van
psychofarmaca
- Desoriëntatie door: posttraumatische cognitieve beperking, zéér hoog stressniveau > hierdoor
niet in staat vragenlijsten in te vullen, hierdoor niet in staat (om samen met therapeut)
therapiedoelen te formuleren
- Communicatiestoornissen: analfabetisme, taalstoornissen
Blauwe vlaggen: sociale en economische risicofactoren
Werkgerelateerde psychosociale risicofactoren met een subjectief karakter die aan chronificering
kunnen bijdragen. Ze hebben vooral met de eigen perceptie van het werk te maken. De blauwe
vlaggen komen oorspronkelijk uit de stressliteratuur en hebben als eigenschappen: hoge werkdruk,
lage controle over situatie, ongelukkig management, weinig ondersteuning van collega’s, werken met
deadlines en ontevredenheid over het werk.
Zwarte vlaggen: beroepsmatige risicofactoren
Werkgerelateerde psychosociale risicofactoren die aan chronificering kunnen bijdragen, maar daarbij
vooral een objectief karakter hebben. Zwarte vlaggen zijn niet individueel gekleurd. Het zijn factoren
die voor de hele bevolking tellen. Het zijn dus (inter)nationale politieke en economische factoren die
invloed hebben op het individu.
Generieke rode vlaggen:
- Significant trauma
- Maligne aandoeningen
- Recent onverklaard gewichtsverlies
,- Koorts
- Deformiteiten
- Langdurig gebruik corticosteroïden
- Intraveneuze toediening van medicijnen
- Progressieve niet mechanische pijn
- Pijn die ’s nachts blijft of erger wordt
- Patiënt voelt zich ziek en onwel
Rode vlaggen knie:
- Ruptuur
- Ruptuur extensormechanisme: rupturen van de quadriceps- of patellapees komen zelden voor
maar onmiddellijk ingrijpen is noodzakelijk om het extensormechanisme van de knie te
herstellen.
- Neurovasculaire schade en gecombineerde letsels: treedt vooral op na een dashboardtrauma, na
een hyperextensietrauma of na een knieluxatie.
- Monoartritis: vaak is de oorzaak kristaldepositie of infectie, maar acute artritis kan ook een uiting
zijn van andere reumatische en niet-reumatische ziekten.
- Bloedingsstoornissen
- Bot- en wekendelentumoren
KNGF-richtlijn enkelletsel en trauma-gerelateerde screeningssituaties van het ES Acuut knieletsel
KNGF richtlijn enkel letsel
Onder acuut enkelletsel wordt een inversieletsel verstaan. De instroom vindt idealiter plaats tussen 0
en 5 dagen na het ontstaan (de acute fase), het onderzoek en de behandeling vinden 0 tot 6 weken
na het ontstaan plaats. De sport specifieke revalidatie kan tot 12 weken duren. Aan de hand van de
fasen van weefselherstel wordt bepaald of er sprake is van een normaal of afwijkend herstelproces.
Hiervan is de indicatiestelling en het behandelbeleid afhankelijk.
Normaal beloop: binnen 6 tot 8 weken functieherstel en genezing zonder restletsels. Binnen 12
weken hervatting van sport op hetzelfde niveau als voor het trauma. Lopen zal in de meeste gevallen
weer mogelijk zijn binnen 1 tot 2 weken.
Indien dit niet het geval is, dient er gekeken geworden naar de belemmerende factoren. Denk hierbij
aan:
- Relevante nevenpathologie die het normale herstelproces belemmert (bv artrose)
- Een bovenmatige ontstekingsreactie
- Niet te verklaren pijn die de patiënt op geen enkele manier onder controle heeft
- Angst om te belasten
- Recidief
- Pre-existent instabiele enkel
- Onvoldoende aanpassing van het houdings- en bewegingsgedrag van de patiënt
Screeningsproces
In het kader van DTF is het screeningsproces aan het methodisch handelen toegevoegd. Het
screeningsproces bestaat uit vier onderdelen:
1. Aanmelding
2. Inventarisatie hulpvraag
3. Screening pluis/niet-pluis
4. Informeren en adviseren
Aanmelding:
Op eigen initiatief of via verwijzing door huisarts of medisch specialist.
, Inventarisatie hulpvraag:
Hierbij is het van belang de belangrijkste klachten, het beloop en de doelstellingen te achterhalen
Screening pluis/niet-pluis:
Op basis van leeftijd, geslacht, incidentie en prevalentie en de gegevens over de ontstaanswijze,
symptomen en verschijnselen inschatten of symptomen en verschijnselen pluis of niet-pluis zijn, om
te kunnen besluiten of verder fysiotherapeutisch onderzoek geïndiceerd is.
De fysiotherapeut is alert op onbekende patronen, bekende patronen met één of meer afwijkende
symptomen dan wel een afwijkend beloop, en de rode vlaggen.
Informeren en adviseren:
Aan het einde van het screeningsproces wordt de patiënt geïnformeerd over de bevindingen. Indien
niet pluis, wordt de patiënt geadviseerd om contact op te nemen met de huisarts. Indien pluis, wordt
de patiënt geïnformeerd over de mogelijkheid om door te gaan met het diagnostisch proces.
KNGF ES acuut knieletsel
Diagnostisch proces
Rode vlaggen
Patiënten met signalen die wijzen op een fractuur, neurocasculaire schade / gecombineerde letsels,
een ruptuur van het extensiemechanisme, monoartritis, bloedingsstoornissen of tumoren moeten
direct worden doorverwezen naar de (huis)arts.
Neurovasculaire schade/gecombineerde letsels
- Twee of meer grote bandletsels (VKB, AKB, posterolateraal en/of posteromediaal complex)
- Huidindeuking, groeve ter hoogte van de laterale of mediale gewrichtslijn
- Ecchymosis (bloeduitstorting in de huid)
- Duidelijk palpeerbare en zichtbare deformiteit
Algemeen welbevinden monoartritis
- Koorts
- Roodheid
- Lokale warmte
- Gevoel van algehele malaise
- Zwelling van het gehele gewricht (niet verplaatsbare zwelling, huid staat strak)
- Vermindering van de mobiliteit van het gewricht
Ruptuur extensiemechanisme
- Onmogelijkheid om het aangedane been gestrekt op te tillen
- Onmogelijkheid om het been te belasten
- Palpabele delle in de m. quadriceps
- Verschil in hoogt van de twee patellae
Bloedingsstoornis
- Plotselinge haemarthros zonder aanleiding
Bot- of wekedelentumor
- Milde, wisselende pijn gedurende enkele weken
- Zwelling bij het iteinde van de lange pijpbeenderen
- Zwelling van de weke delen
- Groei in een langer bestaande laesie/zwelling
- Zwelling onder het niveau van de spierfascie
De student legt de algemene doelstellingen, de procedure en de werkwijze van het
screeningsproces uit en weet dit te plaatsen binnen het fysiotherapeutisch methodisch handelen
Screenen is iets anders dan diagnosticeren.
Diagnosticeren: onderbrengen van symptomencomplex in een ziekteklasse of anders geformuleerd:
diagnosticeren is een proces waarin geobserveerde gegevens worden omgezet in de namen van
ziekten, stoornissen, beperkingen en participatieproblemen.
Screening: een proces dat de fysiotherapeut leidt tot de beslissing of verder fysiotherapeutisch
onderzoek geïndiceerd is. bij screenen wordt d.m.v. gerichte vragen, tests of andere diagnostische
verrichtingen binnen een beperkte tijd vastgesteld of er al dan niet sprake is van een patroon van
tekens en/of symptomen wat valt binnen het competentiegebied van de fysiotherapeut.
De fysiotherapeut dient alert te zijn op eventuele rode vlaggen die kunnen wijzen op een
onderliggende ernstige nevenpathologie.
De fysiotherapeut zal in het geval van DTF de patiënt eerst informeren over de procedure van de
screening. Vervolgens zal hij de contactreden en de concrete hulpvraag inventariseren.
Het doel van het screeningsproces is te besluiten of er sprake is van een pluis/niet-pluissituatie.
Therapeut maakt onderscheid tussen aanwezigheid van bekend of onbekend dan wel afwijkend
patroon, van een normaal of afwijkend beloop en screent daarbij op aanwezigheid tekens en
symptomen (rode vlaggen) die kunnen duiden op aanwezigheid ernstige onderliggende pathologieën
of aandoeningen.
Algemene rode vlaggen:
- Constitutionele symptomen zoals koorts, algehele malaise en gewichtsverlies
- Toenemende pijn en/of klachten volgens een afwijkend beloop
- Nachtelijke pijn
- Continue pijn onafhankelijk van houding of bewegen
In geval van DTF is er geen verwijzer of medebehandelaar. De (huis)arts wordt nu gezien als derde.
Om derden te mogen informeren of om informatie van derden in te winnen, moet de patiënt in
kwestie toestemming geven. Het verdient aanbeveling hiervan een notitie in het verslag te maken.
Over de wijze van communiceren kunnen fysiotherapeut en (huis)arts afspraken maken.
Het screeningsproces vindt plaats voor de anamnese.
Verschillende screeningssituaties:
Patroon Pluis/niet-pluis handelen
Bekend patroon Pluis Eventueel indicatie voor
fysiotherapie of manuele therapie
Niet bekend patroon Niet pluis Contact opnemen met de huisarts
Bekend patroon, één of meer Niet pluis Contact opnemen met de huisarts
afwijkende symptomen
Bekend patroon, afwijkend beloop Niet pluis Contact opnemen met de huisarts
Aanwezigheid van één of meer rode Niet pluis Contact opnemen met de huisarts
vlaggen
De fases van het screeningsproces:
1a. de aanmelding: Er wordt uitleg gegeven over de procedure van het screeningsproces
1b. inventarisatie hulpvraag: Reden van contact en hulpvraag van de patiënt
,1c. screening pluis/niet-pluis: Gevraagd naar: hulpvraag, aard, locatie, beloop, intensiteit en
samenhang klacht, mechanisch karakter klacht, tractusanamnese, rode vlaggen
Uitvoeren van de Ottawa Ankle Rules en Ottawa Knee Rules
1d. informeren en adviseren: Terugkoppeling bevindingen
De student legt uit wat rode, gele, blauwe, oranje en zwarte vlaggen zijn
Rode vlaggen: biomedische risicofactoren
Symptomen of tekenen bij een patiënt die op te vatten zijn als ‘waarschuwingssignalen’ of risico-
indicatoren voor meer of minder ernstige onderliggende pathologieën. Het zijn symptomen die
wijzen op een ernstige ziekte of aandoening, waarbij onmiddellijk een medisch consult gewenst is.
Twee soorten rode vlaggen:
- Generieke rode vlaggen: symptomen en tekenen die, onafhankelijk van de regio waarover de
patiënt klaagt, aanleiding geven tot (spoedige) verdere medische screening. Ze hebben een
duidelijk niet-regio gebonden karakter (koorts, ongewenst gewichtsverlies, eetlustdaling, diarree)
- Specifieke rode vlaggen: aandoening specifieke rode vlaggen, regio-gebonden
Gele vlaggen: psychosociale of gedragsmatige risicofactoren
Kunnen wijzen op een toegenomen kans op het voortbestaan of chroniciteit van klachten.
Bijvoorbeeld: (bewegings)angst catastroferende gedachten (ernstig negatieve gedachten) over pijn,
negatieve ‘illness beliefs’ en problemen op het werk.
Oranje vlaggen: psychologische en psychiatrische risicofactoren
- Persoonlijkheidsstoornissen: duidelijke aanwijzingen voor agressief en disruptief gedrag,
duidelijke aanwijzingen zelf geen verantwoordelijkheid te nemen
- Drugs- en alcoholverslaving
- Forensisch karakter rond de klachten (relatie met gerechtelijk onderzoek)
- Actieve psychiatrische stoornissen: psychotische symptomen, mensen die op dit moment voor
psychiatrische aandoening onder behandeling zijn, aanwezigheid van (bij)werkingen van
psychofarmaca
- Desoriëntatie door: posttraumatische cognitieve beperking, zéér hoog stressniveau > hierdoor
niet in staat vragenlijsten in te vullen, hierdoor niet in staat (om samen met therapeut)
therapiedoelen te formuleren
- Communicatiestoornissen: analfabetisme, taalstoornissen
Blauwe vlaggen: sociale en economische risicofactoren
Werkgerelateerde psychosociale risicofactoren met een subjectief karakter die aan chronificering
kunnen bijdragen. Ze hebben vooral met de eigen perceptie van het werk te maken. De blauwe
vlaggen komen oorspronkelijk uit de stressliteratuur en hebben als eigenschappen: hoge werkdruk,
lage controle over situatie, ongelukkig management, weinig ondersteuning van collega’s, werken met
deadlines en ontevredenheid over het werk.
Zwarte vlaggen: beroepsmatige risicofactoren
Werkgerelateerde psychosociale risicofactoren die aan chronificering kunnen bijdragen, maar daarbij
vooral een objectief karakter hebben. Zwarte vlaggen zijn niet individueel gekleurd. Het zijn factoren
die voor de hele bevolking tellen. Het zijn dus (inter)nationale politieke en economische factoren die
invloed hebben op het individu.
Generieke rode vlaggen:
- Significant trauma
- Maligne aandoeningen
- Recent onverklaard gewichtsverlies
,- Koorts
- Deformiteiten
- Langdurig gebruik corticosteroïden
- Intraveneuze toediening van medicijnen
- Progressieve niet mechanische pijn
- Pijn die ’s nachts blijft of erger wordt
- Patiënt voelt zich ziek en onwel
Rode vlaggen knie:
- Ruptuur
- Ruptuur extensormechanisme: rupturen van de quadriceps- of patellapees komen zelden voor
maar onmiddellijk ingrijpen is noodzakelijk om het extensormechanisme van de knie te
herstellen.
- Neurovasculaire schade en gecombineerde letsels: treedt vooral op na een dashboardtrauma, na
een hyperextensietrauma of na een knieluxatie.
- Monoartritis: vaak is de oorzaak kristaldepositie of infectie, maar acute artritis kan ook een uiting
zijn van andere reumatische en niet-reumatische ziekten.
- Bloedingsstoornissen
- Bot- en wekendelentumoren
KNGF-richtlijn enkelletsel en trauma-gerelateerde screeningssituaties van het ES Acuut knieletsel
KNGF richtlijn enkel letsel
Onder acuut enkelletsel wordt een inversieletsel verstaan. De instroom vindt idealiter plaats tussen 0
en 5 dagen na het ontstaan (de acute fase), het onderzoek en de behandeling vinden 0 tot 6 weken
na het ontstaan plaats. De sport specifieke revalidatie kan tot 12 weken duren. Aan de hand van de
fasen van weefselherstel wordt bepaald of er sprake is van een normaal of afwijkend herstelproces.
Hiervan is de indicatiestelling en het behandelbeleid afhankelijk.
Normaal beloop: binnen 6 tot 8 weken functieherstel en genezing zonder restletsels. Binnen 12
weken hervatting van sport op hetzelfde niveau als voor het trauma. Lopen zal in de meeste gevallen
weer mogelijk zijn binnen 1 tot 2 weken.
Indien dit niet het geval is, dient er gekeken geworden naar de belemmerende factoren. Denk hierbij
aan:
- Relevante nevenpathologie die het normale herstelproces belemmert (bv artrose)
- Een bovenmatige ontstekingsreactie
- Niet te verklaren pijn die de patiënt op geen enkele manier onder controle heeft
- Angst om te belasten
- Recidief
- Pre-existent instabiele enkel
- Onvoldoende aanpassing van het houdings- en bewegingsgedrag van de patiënt
Screeningsproces
In het kader van DTF is het screeningsproces aan het methodisch handelen toegevoegd. Het
screeningsproces bestaat uit vier onderdelen:
1. Aanmelding
2. Inventarisatie hulpvraag
3. Screening pluis/niet-pluis
4. Informeren en adviseren
Aanmelding:
Op eigen initiatief of via verwijzing door huisarts of medisch specialist.
, Inventarisatie hulpvraag:
Hierbij is het van belang de belangrijkste klachten, het beloop en de doelstellingen te achterhalen
Screening pluis/niet-pluis:
Op basis van leeftijd, geslacht, incidentie en prevalentie en de gegevens over de ontstaanswijze,
symptomen en verschijnselen inschatten of symptomen en verschijnselen pluis of niet-pluis zijn, om
te kunnen besluiten of verder fysiotherapeutisch onderzoek geïndiceerd is.
De fysiotherapeut is alert op onbekende patronen, bekende patronen met één of meer afwijkende
symptomen dan wel een afwijkend beloop, en de rode vlaggen.
Informeren en adviseren:
Aan het einde van het screeningsproces wordt de patiënt geïnformeerd over de bevindingen. Indien
niet pluis, wordt de patiënt geadviseerd om contact op te nemen met de huisarts. Indien pluis, wordt
de patiënt geïnformeerd over de mogelijkheid om door te gaan met het diagnostisch proces.
KNGF ES acuut knieletsel
Diagnostisch proces
Rode vlaggen
Patiënten met signalen die wijzen op een fractuur, neurocasculaire schade / gecombineerde letsels,
een ruptuur van het extensiemechanisme, monoartritis, bloedingsstoornissen of tumoren moeten
direct worden doorverwezen naar de (huis)arts.
Neurovasculaire schade/gecombineerde letsels
- Twee of meer grote bandletsels (VKB, AKB, posterolateraal en/of posteromediaal complex)
- Huidindeuking, groeve ter hoogte van de laterale of mediale gewrichtslijn
- Ecchymosis (bloeduitstorting in de huid)
- Duidelijk palpeerbare en zichtbare deformiteit
Algemeen welbevinden monoartritis
- Koorts
- Roodheid
- Lokale warmte
- Gevoel van algehele malaise
- Zwelling van het gehele gewricht (niet verplaatsbare zwelling, huid staat strak)
- Vermindering van de mobiliteit van het gewricht
Ruptuur extensiemechanisme
- Onmogelijkheid om het aangedane been gestrekt op te tillen
- Onmogelijkheid om het been te belasten
- Palpabele delle in de m. quadriceps
- Verschil in hoogt van de twee patellae
Bloedingsstoornis
- Plotselinge haemarthros zonder aanleiding
Bot- of wekedelentumor
- Milde, wisselende pijn gedurende enkele weken
- Zwelling bij het iteinde van de lange pijpbeenderen
- Zwelling van de weke delen
- Groei in een langer bestaande laesie/zwelling
- Zwelling onder het niveau van de spierfascie
