Samenvatting ABCDE voor verpleegkundigen
Hoofdstuk 1
ABCDE staat voor: Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure
Het menselijk lichaam kent vele systemen die alle een eigen, essentiële functie hebben. Een aantal
van deze functies is van direct levensbelang, de zogenoemde vitale functies.
De vitale functies zijn:
- Ademhaling
- Circulatie
- Bewustzijn
Bij vitaal bedreigde patiënten zijn één of meerdere functies dusdanig verstoord dat zij dreigen te
falen. Bij verstoringen in het lichaam kunnen de vitale functies lang compenseren. Wanneer de
compensatiemechanismen falen, treedt razendsnel achteruitgang op. Indien op reanimatie moet
worden overgegaan, is de prognose meestal slecht.
De vitale functies worden geëvalueerd aan de hand van gerelateerde bevindingen, ook wel vitale
parameters genoemd.
Ademhaling Circulatie Bewustzijn
Ademhalingsfrequentie Hartfrequentie bewustzijnsverandering
Zuurstofsaturatie bloeddruk
Om te bepalen of een (vitale) functie verstoord is, dien je te weten wat de afkapwaarden van de
vitale parameters zijn.
- Ademhalingsfrequentie <9/minuut of >30/minuut
- Zuurstofsaturatie <90%
- Polsfrequentie <40/minuut of >130/minuut
- Systolische bloeddruk <90 mmHg of > 200mmHg
- Veranderd bewustzijn: afname van twee of meer punten op de Glasgow Coma Scale of
afname van het bewustzijn volgens de AVPU schaal.
De urineproductie geeft aanvullende informatie over de circulatie. Bij een afname van de
doorbloeding in de nieren functioneren deze verminderd en neemt de urineproductie af.
De afkapwaarde is een urineproductie van <75ml per uur.
Ademhaling
Een gemiddelde ademhaling is 12-20 keer per minuut. Een trage ademhaling kan passen bij een
depressie van het ademhalingscentrum.
De ademhalingsfrequentie bepaal je door het aantal ademhalingen gedurende 15 seconden te tellen
en dat met 4 te vermenigvuldigen.
Bij een ademhalingsfrequentie <8/minuut of >30/minuut is een patiënt vitaal bedreigd tot het
tegenovergestelde bewezen is.
Zuurstof
Oorzaken van een verlaagde zuurstofsaturatie in het bloed zijn:
- Longaandoeningen: pneumonie, longembolie, exacerbatie COPD
- Pijn bij ademen: fracturen
- Ernstige ziekte: sepsis
- Verlaagde ademhalingsprikkel: CVA, delier, intoxicatie, medicamenteus
,Bij een saturatie van <90% (ondanks therapie) is een patiënt vitaal bedreigd tot het
tegenovergestelde bewezen is.
Circulatie
De hartfrequentie wordt gemeten in de:
Arteria Carotis (hals)
Arteria Radialis (pols)
Arteria Femoralis (lies)
Bij een hartfrequentie van <40/minuut of >130/minuut is een patiënt vitaal bedreigd tot het
tegenovergestelde is bewezen.
Bij een systolische bloeddruk van <90 mmHg of > 200mmHg is een patiënt vitaal bedreigd tot het
tegenovergesteld is bewezen.
Bewustzijn
Het bewustzijn wordt dmv de Glasgow Coma Scale (GCS) gemeten en vermeld via de EMV score. Hier
zijn maximaal 15 punten te behalen en minimaal 3. Het wordt als volgt weergegeven: E2M2V1=5.
Bij 8 punten of minder spreek je van een comateuze toestand en wordt een patiënt in de meeste
gevallen geïntubeerd. Bij 9-12 punten spreek je van matig hersenletsel en bij 13-15 punten van licht
hersenletsel.
De AVPU score kan van pas komen voor een snelle inschatting van het bewustzijn:
A- Alert: wakker en reageert
V- Verbal: reageert pas bij aanspreken
P- Pain: reageert alleen bij een pijnprikkel
U- Unresponsive: er wordt niet gereageerd
Vooral handig bij zuigelingen en jonge kinderen (ivm niet verbaal zijn)
Een pijnprikkel kan op verschillende plekken worden gegeven, bijvoorbeeld door stevig te drukken op
het sternum of de supraorbitale rand.
Bij het kind dat alleen reageert op pijn dient zorgvuldig te worden gedocumenteerd wat de precieze
reactie van de ogen en/of ledematen was (bijvoorbeeld lokaliseert pijn). Dit geldt eveneens voor
eventuele geluiden of woorden.
Een patiënt is vitaal bedreigd wanneer er een afname van 2 punten op de Glasgow Coma Scale of
afname van bewust zijn volgens de AVPU schaal plaatsvind.
EWS
De EWS omvat bepaalde vitale parameters die een indicatie geven of de patiënt bedreigd is.
Wanneer je concludeert dat de vitale parameters om een bepaalde mate afwijken, dient
specialistische zorg te worden ingeschakeld.
SIT (spoed interventie team)
Het zit moet worden geroepen bij:
- (acute) verandering in de ademhalingsfrequentie
- (acute) verandering in de zuurstofsaturatie
- (acute) verandering van de hartfrequentie
- (acute) verandering van de systolische bloeddruk
- (acute) verandering van de GCS of SVPU score
- Alarmsignaal ‘ongerustheid van de verpleegkundige of arts’
, Oproepprocedure:
1. De vpk identificeert de vitaal bedreigde patiënt op basis van een waarschuwingssysteem en
start de oproepprocedure
2. De procedure start indien de patiënt voldoet aan de alarmsignalen van het single of
geaggregeerde parametersysteem
3. De vpk belt de hoofdbehandelaar
4. Het SIT wordt opgeroepen door de hoofdbehandelaar. De hoofdbehandelaar blijft gedurende
de behandeling (m.u.v. opname IC) verantwoordelijk voor de patiënt.
Het team moet bestaan uit:
- IC-, SEH-, of CCU verpleegkundige
- Arts
Idealiter voldoet het SIT aan de volgende doelstellingen;
- 24/7 bereikbaar
- Binnen 10 minuten aanwezig
- Makkelijk bereikbaar
- Laagdrempelig toegankelijk
Hoofdstuk 2 Airway
De evaluatie van de ABCDE vindt plaats in de primary survey. De primary survey wordt afgesloten
wanneer direct levensbedreigende zaken zijn geanalyseerd en ondervangen.
In de secondary survey wordt een uitgebreid top-tot-teenonderzoek uitgevoerd met bijbehorende
diagnostiek.
De uitdrukking “treat first what kills first” beschrijft het belang van de juiste volgorde van onderzoek
en behandeling van een vitaal bedreigde patiënt. Problemen in de Airway zullen in de regel sneller
tot de dood leiden dan problemen in Breathing en Circulation.
De primary survey omvat:
- ABCDE systematiek
- Behandeling van levensbedreigende problematiek
- Aanvullende ABCDE-gerelateerde monitoring en essentiële diagnostiek.
Airway
Bij opvang van een vitaal bedreigde patiënt wordt als eerste de luchtweg beoordeeld.
Oorzaken van A-gerelateerde problemen:
- Corpus Alienum: obstructie door een lichaamsvreemd object
- Bloed, braaksel of slijm in de mond of bovenste luchtweg
- Zwelling
- Trauma van het aangezicht of luchtpijp
- Verminderd bewustzijn
Bij een traumapatiënt is stabilisatie van de cervicale wervelkolom essentieel. Bij manoeuvres om de
luchtweg te optimaliseren mag geen hyperextensie, hyperflexie of draaiing van het hoofd en de hals
van de patiënt plaatsvinden. Bij kinderen dient ook het neurologisch onderzoek ‘normaal’ te zijn voor
de nek mag worden vrijgegeven.
SCIWORA = Spinal Cord Injury Without Radiographic Abnormalities; ruggenmergletsel zonder
radiologisch aantoonbare afwijkingen.
Hoofdstuk 1
ABCDE staat voor: Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure
Het menselijk lichaam kent vele systemen die alle een eigen, essentiële functie hebben. Een aantal
van deze functies is van direct levensbelang, de zogenoemde vitale functies.
De vitale functies zijn:
- Ademhaling
- Circulatie
- Bewustzijn
Bij vitaal bedreigde patiënten zijn één of meerdere functies dusdanig verstoord dat zij dreigen te
falen. Bij verstoringen in het lichaam kunnen de vitale functies lang compenseren. Wanneer de
compensatiemechanismen falen, treedt razendsnel achteruitgang op. Indien op reanimatie moet
worden overgegaan, is de prognose meestal slecht.
De vitale functies worden geëvalueerd aan de hand van gerelateerde bevindingen, ook wel vitale
parameters genoemd.
Ademhaling Circulatie Bewustzijn
Ademhalingsfrequentie Hartfrequentie bewustzijnsverandering
Zuurstofsaturatie bloeddruk
Om te bepalen of een (vitale) functie verstoord is, dien je te weten wat de afkapwaarden van de
vitale parameters zijn.
- Ademhalingsfrequentie <9/minuut of >30/minuut
- Zuurstofsaturatie <90%
- Polsfrequentie <40/minuut of >130/minuut
- Systolische bloeddruk <90 mmHg of > 200mmHg
- Veranderd bewustzijn: afname van twee of meer punten op de Glasgow Coma Scale of
afname van het bewustzijn volgens de AVPU schaal.
De urineproductie geeft aanvullende informatie over de circulatie. Bij een afname van de
doorbloeding in de nieren functioneren deze verminderd en neemt de urineproductie af.
De afkapwaarde is een urineproductie van <75ml per uur.
Ademhaling
Een gemiddelde ademhaling is 12-20 keer per minuut. Een trage ademhaling kan passen bij een
depressie van het ademhalingscentrum.
De ademhalingsfrequentie bepaal je door het aantal ademhalingen gedurende 15 seconden te tellen
en dat met 4 te vermenigvuldigen.
Bij een ademhalingsfrequentie <8/minuut of >30/minuut is een patiënt vitaal bedreigd tot het
tegenovergestelde bewezen is.
Zuurstof
Oorzaken van een verlaagde zuurstofsaturatie in het bloed zijn:
- Longaandoeningen: pneumonie, longembolie, exacerbatie COPD
- Pijn bij ademen: fracturen
- Ernstige ziekte: sepsis
- Verlaagde ademhalingsprikkel: CVA, delier, intoxicatie, medicamenteus
,Bij een saturatie van <90% (ondanks therapie) is een patiënt vitaal bedreigd tot het
tegenovergestelde bewezen is.
Circulatie
De hartfrequentie wordt gemeten in de:
Arteria Carotis (hals)
Arteria Radialis (pols)
Arteria Femoralis (lies)
Bij een hartfrequentie van <40/minuut of >130/minuut is een patiënt vitaal bedreigd tot het
tegenovergestelde is bewezen.
Bij een systolische bloeddruk van <90 mmHg of > 200mmHg is een patiënt vitaal bedreigd tot het
tegenovergesteld is bewezen.
Bewustzijn
Het bewustzijn wordt dmv de Glasgow Coma Scale (GCS) gemeten en vermeld via de EMV score. Hier
zijn maximaal 15 punten te behalen en minimaal 3. Het wordt als volgt weergegeven: E2M2V1=5.
Bij 8 punten of minder spreek je van een comateuze toestand en wordt een patiënt in de meeste
gevallen geïntubeerd. Bij 9-12 punten spreek je van matig hersenletsel en bij 13-15 punten van licht
hersenletsel.
De AVPU score kan van pas komen voor een snelle inschatting van het bewustzijn:
A- Alert: wakker en reageert
V- Verbal: reageert pas bij aanspreken
P- Pain: reageert alleen bij een pijnprikkel
U- Unresponsive: er wordt niet gereageerd
Vooral handig bij zuigelingen en jonge kinderen (ivm niet verbaal zijn)
Een pijnprikkel kan op verschillende plekken worden gegeven, bijvoorbeeld door stevig te drukken op
het sternum of de supraorbitale rand.
Bij het kind dat alleen reageert op pijn dient zorgvuldig te worden gedocumenteerd wat de precieze
reactie van de ogen en/of ledematen was (bijvoorbeeld lokaliseert pijn). Dit geldt eveneens voor
eventuele geluiden of woorden.
Een patiënt is vitaal bedreigd wanneer er een afname van 2 punten op de Glasgow Coma Scale of
afname van bewust zijn volgens de AVPU schaal plaatsvind.
EWS
De EWS omvat bepaalde vitale parameters die een indicatie geven of de patiënt bedreigd is.
Wanneer je concludeert dat de vitale parameters om een bepaalde mate afwijken, dient
specialistische zorg te worden ingeschakeld.
SIT (spoed interventie team)
Het zit moet worden geroepen bij:
- (acute) verandering in de ademhalingsfrequentie
- (acute) verandering in de zuurstofsaturatie
- (acute) verandering van de hartfrequentie
- (acute) verandering van de systolische bloeddruk
- (acute) verandering van de GCS of SVPU score
- Alarmsignaal ‘ongerustheid van de verpleegkundige of arts’
, Oproepprocedure:
1. De vpk identificeert de vitaal bedreigde patiënt op basis van een waarschuwingssysteem en
start de oproepprocedure
2. De procedure start indien de patiënt voldoet aan de alarmsignalen van het single of
geaggregeerde parametersysteem
3. De vpk belt de hoofdbehandelaar
4. Het SIT wordt opgeroepen door de hoofdbehandelaar. De hoofdbehandelaar blijft gedurende
de behandeling (m.u.v. opname IC) verantwoordelijk voor de patiënt.
Het team moet bestaan uit:
- IC-, SEH-, of CCU verpleegkundige
- Arts
Idealiter voldoet het SIT aan de volgende doelstellingen;
- 24/7 bereikbaar
- Binnen 10 minuten aanwezig
- Makkelijk bereikbaar
- Laagdrempelig toegankelijk
Hoofdstuk 2 Airway
De evaluatie van de ABCDE vindt plaats in de primary survey. De primary survey wordt afgesloten
wanneer direct levensbedreigende zaken zijn geanalyseerd en ondervangen.
In de secondary survey wordt een uitgebreid top-tot-teenonderzoek uitgevoerd met bijbehorende
diagnostiek.
De uitdrukking “treat first what kills first” beschrijft het belang van de juiste volgorde van onderzoek
en behandeling van een vitaal bedreigde patiënt. Problemen in de Airway zullen in de regel sneller
tot de dood leiden dan problemen in Breathing en Circulation.
De primary survey omvat:
- ABCDE systematiek
- Behandeling van levensbedreigende problematiek
- Aanvullende ABCDE-gerelateerde monitoring en essentiële diagnostiek.
Airway
Bij opvang van een vitaal bedreigde patiënt wordt als eerste de luchtweg beoordeeld.
Oorzaken van A-gerelateerde problemen:
- Corpus Alienum: obstructie door een lichaamsvreemd object
- Bloed, braaksel of slijm in de mond of bovenste luchtweg
- Zwelling
- Trauma van het aangezicht of luchtpijp
- Verminderd bewustzijn
Bij een traumapatiënt is stabilisatie van de cervicale wervelkolom essentieel. Bij manoeuvres om de
luchtweg te optimaliseren mag geen hyperextensie, hyperflexie of draaiing van het hoofd en de hals
van de patiënt plaatsvinden. Bij kinderen dient ook het neurologisch onderzoek ‘normaal’ te zijn voor
de nek mag worden vrijgegeven.
SCIWORA = Spinal Cord Injury Without Radiographic Abnormalities; ruggenmergletsel zonder
radiologisch aantoonbare afwijkingen.
