P-LIJN: KLINISCHE LESSEN
THERAPIE RESISTENTE LUTS: OVERACTIEVE BLAAS 24/09
1. ANAMNESE
• Gerda, 56 jaar, VPK
• Bedplasser tot 12 jaar (toen pas bij uroloog gegaan, medicatie en wat oefeningen gekregen)
• Geen last meer gehad tot 45 jaar, dan terug urineverlies maar ook overdag (veel prikkelingsgevoel,
bij hoesten, niezen)
OVERACTIEVE BLAAS
• Toen menopauze gehad, werd altijd maar erger → consultatie bij de Prof → veel onderzoeken
• Veel plaskalenders gedaan
START ANAMNESE
• Urineverlies overdag, ze laat om te drinken, zeer vervelend, druppels maar soms ook meer, altijd
drang om te plassen
• Vooral als ze rechtstaat, springt en ‘s nachts moet ze ook af en toe naar het toilet (soms echt
haasten om bij het toilet te geraken)
• Ze maakt zich er wat ongerust over (medicatie gestart: oxybutinine → last van medicatie : het helpt
( MAAR droge mond, wazig zicht) maar nog steeds een beetje verlies) ➔ ze komt luisteren voor
andere opties
• Pijn bij het plassen (in beginfase geen pijn bij het plas, toen vooral verlies was zeer storend)
• 4 zwangerschappen, 1 zoon (normale bevalling)
• Vaak UWI (van in begin blaasklachten, soms blaasinfectie maar niet altijd AB, nu zeer veel
recidiverende infecties)
• Urodynamisch onderzoek + flow meting: veel kalenders (hoeveel urine blijft er opgehouden) en
hoeveel residu blijft in de blaas? 50 cc residu (aanvaardbaar)
• Blaaswand versterkt door netje (2020) want ze had geen goede sluitspier, ook na netje:
overprikkeling bleef
• Nu moeilijke fase: nog veel slechter ophouden momenteel (als ze rechtkomt: loopt het er
momenteel uit)
• ‘s nachts 4 – 5 keer opstaan (veel prikkelgevoel)
• → inspanningsgebonden incontinentie
• → drangincontinentie
• → opstaan om te plassen
• Ledigingsfase bevragen:
o ze kan niet meer dan 150 cc ophouden
o ze gaat van het toilet: van zodra ze weer rechtkom en iets doet kan ze al
o ‘s nachts plast ze 300 cc per keer
o ‘s morgens en ‘s avonds een pilletje: droge mond en wazig zicht als ze naar 3 zou gaan
nu krachtigere straal (ze zit en laat het komen, ze perst niet) ➔ hoe kan dit want pillen
zorgen voor rusten van blaas (blaas rust meer → grotere blaas → beter plassen
ze moet blijven zitten: en plots kan er na 3 minuten terug volle straal uitkomen
ze verliest al een groot stuk voor ze op het toilet zit (geen verlies in bed en ze stopt naar het
toilet en dan kan haar blaas het niet ophouden
1
,• Postmictionele klachten:
o Geen nadruppelen na plassen (ze gaat niet onmiddellijk van het toilet omdat ze dat zo
geleerd is want af en toe komt er nog een straal na)
o veel sport (veel wandelen), steeds als ze rechtkomt of rechtstaat, komt het los
o veel recidiverende infecties door te weinig drinken maar ze kan het niet ophouden
• Ze heeft ook veel obstipatieklachten (voeding aanpassen: iets beter)
• last bij seksuele betrekkingen (tweetal jaren geleden gescheiden, nu nieuwe partner: vindt ze wel
irritant)
• geen neurologische aandoeningen in de familie (regelmatige periodes van zenuwpijnen: voeten,
handen ➔ MS?
• geruststellend doordat het op kinderleeftijd is
• zoon ook: 5 minuten na toilet: terug nat ➔ overactieve blaas sterk in de familie
• Soms bloed in de urine: nee (vuile afscheiding: ze was niet goed → blaasontsteking en
schimmelinfectie)
• 10 jaar na blaasklachten → Parkinsonsyndromen
o orthostatisme, prodromi slaapstoornissen: parasomniën (als partner dromen uitvoert/
slaapwandelen/ roepen),
• Behandeling
o Netje in 2020
o Vulva CT, uro onderzoek → n. tibialis stimulatie (paar sessies) → hielp wat maar kan ze
niet blijven door voor beetje dat het hielp
o Neurostimulator 2020: aantal jaar goed geweest → laatste jaar recidiverende infecties en
veel meer verlies
o Oestrogel, spiraaltje
• Invloed op het werk:
o Nu geraakt ze niet meer aan het toilet: in groep mee gaan wandelen: ze geraakt niet op
rustpost
o Nu gaat ze meer alleen gaan wandelen en zet ze zich in de bossen
o Ze kan niet in OK of cathzaal werken
o Infectie op het netje?? ➔ mogelijks werkt de neurostimulator nu niet meer?
o Botoxinjecties veel jaren gewijzigd: giftige stof inspuiten en kans op infecties (ze wil ook
niet te veel ziek worden)
▪ 20 gaatjes in de blaas maken → dag na infectie, werkt na 2 weken: meer residu en
reden voor infecties
o Hoeveel keer per dag ga je naar toilet: soms tot 15 keer, soms iets beter 10 min (meestal
gemiddeld van 2-3 uur)
2. CONTINENTIE
• Vullingsfase
o Blaasspier ontspant
o Plaskanaal dicht
• Ledigingsfase
o Blaasspier trekt samen
o Plaskanaal open
• Zodra er iets verstoord is, krijgen we symptomen van de lagere urinewegen (LUTS)
o Incontinentie
o Aandrang, nycturie
o Trage straal, nadruppelen
2
,• → steeds vullingsfase en ledigingsfase bevragen in anamnese
3. CLASSIFICATIE LUTS
• Vullingsfasestoornissen
o Urgency
o Urinaire incontinentie
o Toegenomen dagelijkse frequentie
o Nycturie
o → weinig verschil tussen M en V (prevalentie en presentatie)
• Ledigingsfase
o Trage straal (niet starten)
o Splitsen/ sproeien
o Intermittentie
o Aarzeling
o Zeef
o Terminaal druppelen
▪ Vrouwen weten vaak niet dat ze
nadruppelen (verkopen het vaak als
stressincontinentie)
• Post – mictie
o Nadruppelen
o Gevoel van incomplete lediging (nog residu)
• Gemengde urine-incontinentie (MUI) = drangincontinentie (urgency) + inspanningsgebonden
incontinentie
4. CHRONOBIOLOGIE LUTS
• Belangrijk om onderscheid te maken tussen dag
nacht
• OAB bij kind: vaak bedplassen en/of
urineverlies
o Later: nycturie en drangincontinentie
o Als prostaat groeit: drangincontinentie
5. THERAPIERESISTENTE LUTS
• Bij stressincontinentie
o Als netje niet helpt → nieuwe sluitspier (ballonnetje rond urethra en pompje bij schaamlip/
scrotum
• WAT ALS anticholinergica, mirabergon, blaas- en bekkentraining en lifestyle interventies niet
werken?
o Guidelines weten het niet!
o Aanvaarden met luiers/ blaasvergroting (verminkende chirurgie) → nog middenveld!
▪ Pilletjes optitreren (niet zoveel op de markt)
▪ Combinatietherapie van pillen
▪ PTNS: n. tibialis posterior stimulatie (zenuw komt samen met bekkenbodem,
blaas, rectum en colorectum → stimulatie: plasklachten onderdrukken
▪ SNM: sacrale zenuwstimulatie
▪ BT: botox
3
, • Combinatietherapie mirabergon (β3 agonist) + solifenacine (anticholinergicum)
o Nooit anticholinergica combineren (is gewoon 2x hetzelfde geven) → risico van te hoge
anticholinerge werking
o β3 agonist: inhibitie blaascontractie met β3 receptor stimulatie
o Anticholinergica: inhibitie muscarinereceptoren
o Effect volgens RCT ivm anticholinergicum alleen
▪ Significante toename van gemiddeld uitgeplaste volume
▪ Aanzienlijke afname van aantal micties per 24 uur
▪ ➔ combinatietherapie zorgt voor extra effect maar duur
• 2 lijnstherapie
e
o Percutane tibiale neurostimulatie (PTNS)
▪ Stimulatie van N. tibialis posterior → modulatie van afferenten S3
• → 60% subjectieve verbetering
• → 47-56% objectieve verbetering in mictiedagboek parameters
▪ 30 min, 1 – 2x week gedurende 12 weken
▪ Niet kosten-effectief als primaire therapie (enkel voor mensen die geen pillen
willen/ mensen die pillen niet kunnen verdragen/ pillen niet voldoende)
▪ 21% placebo-effect (nog hoger bij kinderen)
o Intradetrusor botulinetoxine A injecties
o Sacrale neuromodulatie (SNM)
o !!! Diversiteit is zeer belangrijk in therapiekeuze
5.1 SACRALE NEUROMODULATIE
• Werkingsmechanisme
o Stimulatie van somatische afferente zenuwen van S3 → inhibitie van abnormale
sensorische input naar spinaal niveau hersenen
• Procedure (Interstim therapy)
o 2 fasen procedure
▪ Proefstimulatie en definitieve implantatie
▪ Tined lead electrode + batterij
• Nadelen
o Heroperaties, batterij wissels
o Pijnklachten
o Beperkingen sport (motocross, karate, paardrijden) / werk
o Sommige mensen hebben pijn van batterij
• 6 – 48 u in ziekenhuis (eerst aantal weken testen, daarna elektroden aansluiten)
• 2 smalle incisies (locaal/ spinaal/ algemene anesthesie)
o Elektrode plaatsen met 4 contactpunten in S3 (goed zitten: kijken welke spieren
samentrekken)
▪ Tenen plooien + aars: S3
▪ Been draaien: S2
▪ Enkel aars: S4
• Level 1 evidentie
o Superieur objectief en subjectief succes van SNM vergeleken met standaard medische
therapie (SMT)
• Nu ook MRI compatibel (wel niet waar stimulator zit)
• Als het niet goed werkt/ niet wordt gebruikt → best neurostimulator verwijderen
• Indicaties !!! Goed kennen om te weten wat je moet kiezen
4
THERAPIE RESISTENTE LUTS: OVERACTIEVE BLAAS 24/09
1. ANAMNESE
• Gerda, 56 jaar, VPK
• Bedplasser tot 12 jaar (toen pas bij uroloog gegaan, medicatie en wat oefeningen gekregen)
• Geen last meer gehad tot 45 jaar, dan terug urineverlies maar ook overdag (veel prikkelingsgevoel,
bij hoesten, niezen)
OVERACTIEVE BLAAS
• Toen menopauze gehad, werd altijd maar erger → consultatie bij de Prof → veel onderzoeken
• Veel plaskalenders gedaan
START ANAMNESE
• Urineverlies overdag, ze laat om te drinken, zeer vervelend, druppels maar soms ook meer, altijd
drang om te plassen
• Vooral als ze rechtstaat, springt en ‘s nachts moet ze ook af en toe naar het toilet (soms echt
haasten om bij het toilet te geraken)
• Ze maakt zich er wat ongerust over (medicatie gestart: oxybutinine → last van medicatie : het helpt
( MAAR droge mond, wazig zicht) maar nog steeds een beetje verlies) ➔ ze komt luisteren voor
andere opties
• Pijn bij het plassen (in beginfase geen pijn bij het plas, toen vooral verlies was zeer storend)
• 4 zwangerschappen, 1 zoon (normale bevalling)
• Vaak UWI (van in begin blaasklachten, soms blaasinfectie maar niet altijd AB, nu zeer veel
recidiverende infecties)
• Urodynamisch onderzoek + flow meting: veel kalenders (hoeveel urine blijft er opgehouden) en
hoeveel residu blijft in de blaas? 50 cc residu (aanvaardbaar)
• Blaaswand versterkt door netje (2020) want ze had geen goede sluitspier, ook na netje:
overprikkeling bleef
• Nu moeilijke fase: nog veel slechter ophouden momenteel (als ze rechtkomt: loopt het er
momenteel uit)
• ‘s nachts 4 – 5 keer opstaan (veel prikkelgevoel)
• → inspanningsgebonden incontinentie
• → drangincontinentie
• → opstaan om te plassen
• Ledigingsfase bevragen:
o ze kan niet meer dan 150 cc ophouden
o ze gaat van het toilet: van zodra ze weer rechtkom en iets doet kan ze al
o ‘s nachts plast ze 300 cc per keer
o ‘s morgens en ‘s avonds een pilletje: droge mond en wazig zicht als ze naar 3 zou gaan
nu krachtigere straal (ze zit en laat het komen, ze perst niet) ➔ hoe kan dit want pillen
zorgen voor rusten van blaas (blaas rust meer → grotere blaas → beter plassen
ze moet blijven zitten: en plots kan er na 3 minuten terug volle straal uitkomen
ze verliest al een groot stuk voor ze op het toilet zit (geen verlies in bed en ze stopt naar het
toilet en dan kan haar blaas het niet ophouden
1
,• Postmictionele klachten:
o Geen nadruppelen na plassen (ze gaat niet onmiddellijk van het toilet omdat ze dat zo
geleerd is want af en toe komt er nog een straal na)
o veel sport (veel wandelen), steeds als ze rechtkomt of rechtstaat, komt het los
o veel recidiverende infecties door te weinig drinken maar ze kan het niet ophouden
• Ze heeft ook veel obstipatieklachten (voeding aanpassen: iets beter)
• last bij seksuele betrekkingen (tweetal jaren geleden gescheiden, nu nieuwe partner: vindt ze wel
irritant)
• geen neurologische aandoeningen in de familie (regelmatige periodes van zenuwpijnen: voeten,
handen ➔ MS?
• geruststellend doordat het op kinderleeftijd is
• zoon ook: 5 minuten na toilet: terug nat ➔ overactieve blaas sterk in de familie
• Soms bloed in de urine: nee (vuile afscheiding: ze was niet goed → blaasontsteking en
schimmelinfectie)
• 10 jaar na blaasklachten → Parkinsonsyndromen
o orthostatisme, prodromi slaapstoornissen: parasomniën (als partner dromen uitvoert/
slaapwandelen/ roepen),
• Behandeling
o Netje in 2020
o Vulva CT, uro onderzoek → n. tibialis stimulatie (paar sessies) → hielp wat maar kan ze
niet blijven door voor beetje dat het hielp
o Neurostimulator 2020: aantal jaar goed geweest → laatste jaar recidiverende infecties en
veel meer verlies
o Oestrogel, spiraaltje
• Invloed op het werk:
o Nu geraakt ze niet meer aan het toilet: in groep mee gaan wandelen: ze geraakt niet op
rustpost
o Nu gaat ze meer alleen gaan wandelen en zet ze zich in de bossen
o Ze kan niet in OK of cathzaal werken
o Infectie op het netje?? ➔ mogelijks werkt de neurostimulator nu niet meer?
o Botoxinjecties veel jaren gewijzigd: giftige stof inspuiten en kans op infecties (ze wil ook
niet te veel ziek worden)
▪ 20 gaatjes in de blaas maken → dag na infectie, werkt na 2 weken: meer residu en
reden voor infecties
o Hoeveel keer per dag ga je naar toilet: soms tot 15 keer, soms iets beter 10 min (meestal
gemiddeld van 2-3 uur)
2. CONTINENTIE
• Vullingsfase
o Blaasspier ontspant
o Plaskanaal dicht
• Ledigingsfase
o Blaasspier trekt samen
o Plaskanaal open
• Zodra er iets verstoord is, krijgen we symptomen van de lagere urinewegen (LUTS)
o Incontinentie
o Aandrang, nycturie
o Trage straal, nadruppelen
2
,• → steeds vullingsfase en ledigingsfase bevragen in anamnese
3. CLASSIFICATIE LUTS
• Vullingsfasestoornissen
o Urgency
o Urinaire incontinentie
o Toegenomen dagelijkse frequentie
o Nycturie
o → weinig verschil tussen M en V (prevalentie en presentatie)
• Ledigingsfase
o Trage straal (niet starten)
o Splitsen/ sproeien
o Intermittentie
o Aarzeling
o Zeef
o Terminaal druppelen
▪ Vrouwen weten vaak niet dat ze
nadruppelen (verkopen het vaak als
stressincontinentie)
• Post – mictie
o Nadruppelen
o Gevoel van incomplete lediging (nog residu)
• Gemengde urine-incontinentie (MUI) = drangincontinentie (urgency) + inspanningsgebonden
incontinentie
4. CHRONOBIOLOGIE LUTS
• Belangrijk om onderscheid te maken tussen dag
nacht
• OAB bij kind: vaak bedplassen en/of
urineverlies
o Later: nycturie en drangincontinentie
o Als prostaat groeit: drangincontinentie
5. THERAPIERESISTENTE LUTS
• Bij stressincontinentie
o Als netje niet helpt → nieuwe sluitspier (ballonnetje rond urethra en pompje bij schaamlip/
scrotum
• WAT ALS anticholinergica, mirabergon, blaas- en bekkentraining en lifestyle interventies niet
werken?
o Guidelines weten het niet!
o Aanvaarden met luiers/ blaasvergroting (verminkende chirurgie) → nog middenveld!
▪ Pilletjes optitreren (niet zoveel op de markt)
▪ Combinatietherapie van pillen
▪ PTNS: n. tibialis posterior stimulatie (zenuw komt samen met bekkenbodem,
blaas, rectum en colorectum → stimulatie: plasklachten onderdrukken
▪ SNM: sacrale zenuwstimulatie
▪ BT: botox
3
, • Combinatietherapie mirabergon (β3 agonist) + solifenacine (anticholinergicum)
o Nooit anticholinergica combineren (is gewoon 2x hetzelfde geven) → risico van te hoge
anticholinerge werking
o β3 agonist: inhibitie blaascontractie met β3 receptor stimulatie
o Anticholinergica: inhibitie muscarinereceptoren
o Effect volgens RCT ivm anticholinergicum alleen
▪ Significante toename van gemiddeld uitgeplaste volume
▪ Aanzienlijke afname van aantal micties per 24 uur
▪ ➔ combinatietherapie zorgt voor extra effect maar duur
• 2 lijnstherapie
e
o Percutane tibiale neurostimulatie (PTNS)
▪ Stimulatie van N. tibialis posterior → modulatie van afferenten S3
• → 60% subjectieve verbetering
• → 47-56% objectieve verbetering in mictiedagboek parameters
▪ 30 min, 1 – 2x week gedurende 12 weken
▪ Niet kosten-effectief als primaire therapie (enkel voor mensen die geen pillen
willen/ mensen die pillen niet kunnen verdragen/ pillen niet voldoende)
▪ 21% placebo-effect (nog hoger bij kinderen)
o Intradetrusor botulinetoxine A injecties
o Sacrale neuromodulatie (SNM)
o !!! Diversiteit is zeer belangrijk in therapiekeuze
5.1 SACRALE NEUROMODULATIE
• Werkingsmechanisme
o Stimulatie van somatische afferente zenuwen van S3 → inhibitie van abnormale
sensorische input naar spinaal niveau hersenen
• Procedure (Interstim therapy)
o 2 fasen procedure
▪ Proefstimulatie en definitieve implantatie
▪ Tined lead electrode + batterij
• Nadelen
o Heroperaties, batterij wissels
o Pijnklachten
o Beperkingen sport (motocross, karate, paardrijden) / werk
o Sommige mensen hebben pijn van batterij
• 6 – 48 u in ziekenhuis (eerst aantal weken testen, daarna elektroden aansluiten)
• 2 smalle incisies (locaal/ spinaal/ algemene anesthesie)
o Elektrode plaatsen met 4 contactpunten in S3 (goed zitten: kijken welke spieren
samentrekken)
▪ Tenen plooien + aars: S3
▪ Been draaien: S2
▪ Enkel aars: S4
• Level 1 evidentie
o Superieur objectief en subjectief succes van SNM vergeleken met standaard medische
therapie (SMT)
• Nu ook MRI compatibel (wel niet waar stimulator zit)
• Als het niet goed werkt/ niet wordt gebruikt → best neurostimulator verwijderen
• Indicaties !!! Goed kennen om te weten wat je moet kiezen
4
