PROBLEEM GESTUURD ONDERWIJS (PGO)
1. IMMUUNDEFICIËNTIE
= inadequaat immunologisch antwoord: alarmtekenen voor aangeboren immuunstoornissen
• 3 casussen: welke casus is uiting van PID (= primaire inmmuundeficiëntie/ aangeboren
immuunstoornis)?
o Constitutioneel eczeem, koemelkeiwitallergie, recidiverende bronchitis, tijdens
boerderijklassen: acute hoestbuien met acute dyspnoe, diffuus verspreide urticaria,
familiaal hooikoorts
o 2 zussen
▪ Als kleuter veel oorontstekingen, sinusitis/ bronchopneumonie → vaak ook
koorts (nood aan AB maandelijks PO / soms IV → opname): bronchiëctasiëen
door vele pneumonieën
▪ Als kleuter chronische rhinitis, 4j: uitgebreide VZV infectie, 12j: progressieve
spierzwakte in OL, moeilijk stappen, vermoeidheid, ptose en diplopie
o Meisje met recidiverende huidabcessen (gelaat en bovenbeen) met voorgeschiedenis van
eczeem, mild verloop VZV
▪ 4 jarige broer: recent 1 huidinfectie
▪ Mama: 2 huidinfecties thv arm voorbije jaar
1.1 HET IMMUUNSYSTEEM
• Hoe komt het dat ze veel meer kinderen en volwassenen met problemen zien?
o Micro-organismen die zich aanpassen aan immuunsysteem en kunnen ontsnappen?
o Immuunsysteem die zich aanpast aan micro-organismen?
• Immuunsysteem heeft 2 taken
o Herkennen wat vreemd is (schimmels, virus, dode cellen, kwaadaardig)
o Immuunsysteem moet eigen cellen met rust laten (want anders auto – immuniteit)
▪ Centrale en perifere tollerantie
▪ PID: sommige presenteren zich met auto-immuniteit maar niet alle auto-immune
problemen zijn primaire immuunstoornis
• Immuunsysteem
o 1e barrière = intacte huid (zeer belangrijk onderdeel van immuunsysteem)
▪ Patiënt met eczeem → veel huidinfecties doen omdat hun huid niet intact is
▪ Ook trilharen, speekselklieren, microbioma → belangrijk onderdeel om je te
verdedigen tegen infecties
o Organen van het immuunsysteem
▪ Lymfeknopen en lymfevaten
▪ Thymus (zwezerik)
▪ Milt ➔ bij screening naar immuunstoornissen: in bepaalde situaties miltfunctie
nakijken !!!
▪ Beenmerg
▪ Bloed
BLOED
• 100 ml/kg
o Baby (4kg) → 400 ml
1
, o Tiener (21 kg) → 1.8L
o Volwassenen: 3.5 – 6 L bloed (7% van lichaamsgewicht)
• 1 buisje EDTA: 4 ml
o Bij centrifugeren: slechts 1% van hoeveelheid bloed: immuuncellen + bloedplaatjes
o 4000 – 11 000 witte bloedcellen in 1 microliter bloed
o ➔ veel bloed nodig om immuunstoornissen te bestuderen
BEENMERG (immuunsysteem hoofdzakelijk afkomstig van beenmerg)
• Witte bloedcellen → differentiatie in lymfocyten
o Als ze thymus passeren: T cel
o Rechtstreeks vanuit beenmerg: B cel
SAMENWERKING VAN IMMUUNCELLEN
• Virus → epitheliale cellen infecteren → cytokines komen vrij (signaaleiwitten) → andere WBC
aantrekken (fagocyten: neutrofielen) → virus fagocyteren
• Neutrofiel is niet altijd in staat om virus volledig te elimineren
o In 1e instantie virus omvormen naar fragmenten
o Fragmenten worden herkend door dendritische cellen (eraan binden)
o DC gaan peptide presenteren aan lymfocyten (T cellen)
• T cellen gaan prolifereren
o T – helper cellen (samen met B cellen: B cellen activeren → antistoffen aanmaken)
▪ Antistoffen zorgen dat virus makkelijker herkenbaar voor volgende lymfocyten en
neutrofielen
o Cytotoxische T cellen
• Eliminatie virus door neutrofielen en antistoffen
• Na verloop van tijd: memory T cellen (worden sneller terug geactiveerd als virus binnenkomt)
3 DELEN van immuunsysteem!!!
2
,• Wat gebeurt er qua tijdsverloop als micro-organisme bv. bacterie eerste barrière kan passeren?
o Binnen 1e uren: neutrofielen, dendritische cellen geactiveerd → andere onderdelen van
aangeboren immuunsysteem activeren bv. complement
• ➔ belangrijk om te weten waar je op zoek moet gaan naar defect bij vermoeden immuunstoornis
o Niet alle onderdelen van immuunsysteem zullen aangetast zijn bij vermoeden
immuunstoornis: NADENKEN
▪ Hoe SNEL wordt je kind ziek?
• Binnen 1e uren doodziek worden (’s morgens naar school en ’s middags
op IZ met pneumokokkenmeningitis) → vooral aangeboren IS nakijken
(moet eerst en snel werken)
o Neutrofielenfunctie
o Complementsysteem
• Start altijd viraal en dan paar dagen later altijd bacteriële surinfectie →
verworven/ adaptief IS (komt pas na 4 tal dagen op gang want duurt even
alvorens T cel receptoren gerecombineerd zijn etc.)
o B en T cellen
1.2 ONDERDELEN IMMUUNSYSTEEM
• Type infectie → maakt naast tijdstip van ziekte ook uit wat we gaan zoeken van immuunstoornis
• Virussen
o 1. T cellen >>>
o 2. Natural Killer cellen
o 3. Antilichamen
o Neutrofielen
o Toll-like receptoren
o Immuunrespons
▪ Aangeboren immuunsysteem: type 1 IFN
▪ NK cellen: killing
▪ In 2e fase: antistoffen geproduceerd door B cellen spelen een rol + CD8 T cel
• Bacteriën
o 1. Antilichamen (B cel activatie) >>
o 2. Complement
o 3. Neutrofielen
o T cellen (minder dan bij virussen): T cellen moeten B celen activeren
o Immuunrespons tegenover extracellulaire bacteriën
▪ Antistoffen → neutralisatie
▪ Opsonisatie + fagocytose
▪ Complementsysteem
▪ Ander deel bacteriën
• Th17 cellen
• IFN gamma: microbacterieel
• Cytokines
o Immuunrespons tegenover intracellulaire bacteriën bv. Pseudomonas
▪ Neutrofielen
▪ T cellen
• Schimmels (aspergillus) / gisten (candida)
o 1. T cellen (Th17)
o 2. Neutrofielen
3
, o Dendritische cellen en macrofagen
• ➔ allemaal achtergrond info: ze zal geen vragen stellen over basis immunologie maar je moet het
begrijpen voor immuunstoornis
1.3 CASUSSEN
1.3.1 CASUS 1
• Jongen 6m, geboren op 37w (GW 2500 g)
• Omphalitis, laattijdig afvallen navel (> 4w)
o Wanneer valt navel normaal af? Gemiddeld 1-2 weken (moet voor 4w)
o Waarom geïnteresseerd in navel? Eerste wondje in je leven → neutrofielen moeten
migreren naar plaats van navel
• Op 2m diarree en braken (Rota +) → klassieker op die leeftijd
• 5m: chronisch hoesten, chronische diarree, failure to thrive (altijd muco uitsluiten)
o Rota + (opnieuw rota of nog altijd rota?)
o Zweettest normaal (muco)
• 6m: opname PICU (acute dyspnoe en respiratoire insufficiëntie)
• Familiaal
o 3e kind in Turks gezin, geen consanguiniteit
o 1 gezonde oudere broer en zus
o 2 jongens overleden op zuigelingenleeftijd (6-8m) zonder etiologie
o ➔ veel immuunstoornissen AR
▪ Altijd bevragen of er kinderen of volwassenen zijn overleden zonder duidelijke
reden?
• RX thorax → thymus bij dit kind is niet zichtbaar (smal mediastinum)
o Bij kleine kinderen en indien vaak ziek → thymus zou groot moeten zijn
o Soms onzichtbaar door corticoïden
• Kind op IZ → uitgebreid kweken
o Probleem met immuunsysteem of probleem met micro-organisme
o O.a. Pneumocystis jjiroveci: schimmel/ fulminante aspergillus (opportunistische
infectie: indien goedwerkend immuunsysteem → niet ziek van worden → immuunziekte
tot bewijs tegendeel)
o Chronisch rotavirus: niet in staat om virus te klaren → argument voor immuunstoornis
▪ Positief op leeftijd van 2m: komt door eerste levend verzwakt vaccin (→ kan bij
kinderen met immuunstoornissen zware gevolgen geven want soms nog niet
gekend op 2m)
• Kind heeft virus, bacterie en schimmel → alles nakijken
o WBC + differentiatie (percentage en absolute waarden)
o Hb, bloedplaatjes
o Totaal eiwit + albumine
▪ IgG, IgA, IgM
▪ → indien albumine verlaagd: dan verlaagde antistoffen door verlies (niet door
aanmaak) = protein losing enteropathy (veel diarree, ook veel eiwitverlies)
• Kan ook via nier: glomerulonefritis → proteïnurie
o T en B lymfocyten typering (CD = cluster of differentiation)
▪ T cel: CD3+
▪ Th cel: CD3/ CD4+
▪ Ts cel: CD3/ CD8+
4
1. IMMUUNDEFICIËNTIE
= inadequaat immunologisch antwoord: alarmtekenen voor aangeboren immuunstoornissen
• 3 casussen: welke casus is uiting van PID (= primaire inmmuundeficiëntie/ aangeboren
immuunstoornis)?
o Constitutioneel eczeem, koemelkeiwitallergie, recidiverende bronchitis, tijdens
boerderijklassen: acute hoestbuien met acute dyspnoe, diffuus verspreide urticaria,
familiaal hooikoorts
o 2 zussen
▪ Als kleuter veel oorontstekingen, sinusitis/ bronchopneumonie → vaak ook
koorts (nood aan AB maandelijks PO / soms IV → opname): bronchiëctasiëen
door vele pneumonieën
▪ Als kleuter chronische rhinitis, 4j: uitgebreide VZV infectie, 12j: progressieve
spierzwakte in OL, moeilijk stappen, vermoeidheid, ptose en diplopie
o Meisje met recidiverende huidabcessen (gelaat en bovenbeen) met voorgeschiedenis van
eczeem, mild verloop VZV
▪ 4 jarige broer: recent 1 huidinfectie
▪ Mama: 2 huidinfecties thv arm voorbije jaar
1.1 HET IMMUUNSYSTEEM
• Hoe komt het dat ze veel meer kinderen en volwassenen met problemen zien?
o Micro-organismen die zich aanpassen aan immuunsysteem en kunnen ontsnappen?
o Immuunsysteem die zich aanpast aan micro-organismen?
• Immuunsysteem heeft 2 taken
o Herkennen wat vreemd is (schimmels, virus, dode cellen, kwaadaardig)
o Immuunsysteem moet eigen cellen met rust laten (want anders auto – immuniteit)
▪ Centrale en perifere tollerantie
▪ PID: sommige presenteren zich met auto-immuniteit maar niet alle auto-immune
problemen zijn primaire immuunstoornis
• Immuunsysteem
o 1e barrière = intacte huid (zeer belangrijk onderdeel van immuunsysteem)
▪ Patiënt met eczeem → veel huidinfecties doen omdat hun huid niet intact is
▪ Ook trilharen, speekselklieren, microbioma → belangrijk onderdeel om je te
verdedigen tegen infecties
o Organen van het immuunsysteem
▪ Lymfeknopen en lymfevaten
▪ Thymus (zwezerik)
▪ Milt ➔ bij screening naar immuunstoornissen: in bepaalde situaties miltfunctie
nakijken !!!
▪ Beenmerg
▪ Bloed
BLOED
• 100 ml/kg
o Baby (4kg) → 400 ml
1
, o Tiener (21 kg) → 1.8L
o Volwassenen: 3.5 – 6 L bloed (7% van lichaamsgewicht)
• 1 buisje EDTA: 4 ml
o Bij centrifugeren: slechts 1% van hoeveelheid bloed: immuuncellen + bloedplaatjes
o 4000 – 11 000 witte bloedcellen in 1 microliter bloed
o ➔ veel bloed nodig om immuunstoornissen te bestuderen
BEENMERG (immuunsysteem hoofdzakelijk afkomstig van beenmerg)
• Witte bloedcellen → differentiatie in lymfocyten
o Als ze thymus passeren: T cel
o Rechtstreeks vanuit beenmerg: B cel
SAMENWERKING VAN IMMUUNCELLEN
• Virus → epitheliale cellen infecteren → cytokines komen vrij (signaaleiwitten) → andere WBC
aantrekken (fagocyten: neutrofielen) → virus fagocyteren
• Neutrofiel is niet altijd in staat om virus volledig te elimineren
o In 1e instantie virus omvormen naar fragmenten
o Fragmenten worden herkend door dendritische cellen (eraan binden)
o DC gaan peptide presenteren aan lymfocyten (T cellen)
• T cellen gaan prolifereren
o T – helper cellen (samen met B cellen: B cellen activeren → antistoffen aanmaken)
▪ Antistoffen zorgen dat virus makkelijker herkenbaar voor volgende lymfocyten en
neutrofielen
o Cytotoxische T cellen
• Eliminatie virus door neutrofielen en antistoffen
• Na verloop van tijd: memory T cellen (worden sneller terug geactiveerd als virus binnenkomt)
3 DELEN van immuunsysteem!!!
2
,• Wat gebeurt er qua tijdsverloop als micro-organisme bv. bacterie eerste barrière kan passeren?
o Binnen 1e uren: neutrofielen, dendritische cellen geactiveerd → andere onderdelen van
aangeboren immuunsysteem activeren bv. complement
• ➔ belangrijk om te weten waar je op zoek moet gaan naar defect bij vermoeden immuunstoornis
o Niet alle onderdelen van immuunsysteem zullen aangetast zijn bij vermoeden
immuunstoornis: NADENKEN
▪ Hoe SNEL wordt je kind ziek?
• Binnen 1e uren doodziek worden (’s morgens naar school en ’s middags
op IZ met pneumokokkenmeningitis) → vooral aangeboren IS nakijken
(moet eerst en snel werken)
o Neutrofielenfunctie
o Complementsysteem
• Start altijd viraal en dan paar dagen later altijd bacteriële surinfectie →
verworven/ adaptief IS (komt pas na 4 tal dagen op gang want duurt even
alvorens T cel receptoren gerecombineerd zijn etc.)
o B en T cellen
1.2 ONDERDELEN IMMUUNSYSTEEM
• Type infectie → maakt naast tijdstip van ziekte ook uit wat we gaan zoeken van immuunstoornis
• Virussen
o 1. T cellen >>>
o 2. Natural Killer cellen
o 3. Antilichamen
o Neutrofielen
o Toll-like receptoren
o Immuunrespons
▪ Aangeboren immuunsysteem: type 1 IFN
▪ NK cellen: killing
▪ In 2e fase: antistoffen geproduceerd door B cellen spelen een rol + CD8 T cel
• Bacteriën
o 1. Antilichamen (B cel activatie) >>
o 2. Complement
o 3. Neutrofielen
o T cellen (minder dan bij virussen): T cellen moeten B celen activeren
o Immuunrespons tegenover extracellulaire bacteriën
▪ Antistoffen → neutralisatie
▪ Opsonisatie + fagocytose
▪ Complementsysteem
▪ Ander deel bacteriën
• Th17 cellen
• IFN gamma: microbacterieel
• Cytokines
o Immuunrespons tegenover intracellulaire bacteriën bv. Pseudomonas
▪ Neutrofielen
▪ T cellen
• Schimmels (aspergillus) / gisten (candida)
o 1. T cellen (Th17)
o 2. Neutrofielen
3
, o Dendritische cellen en macrofagen
• ➔ allemaal achtergrond info: ze zal geen vragen stellen over basis immunologie maar je moet het
begrijpen voor immuunstoornis
1.3 CASUSSEN
1.3.1 CASUS 1
• Jongen 6m, geboren op 37w (GW 2500 g)
• Omphalitis, laattijdig afvallen navel (> 4w)
o Wanneer valt navel normaal af? Gemiddeld 1-2 weken (moet voor 4w)
o Waarom geïnteresseerd in navel? Eerste wondje in je leven → neutrofielen moeten
migreren naar plaats van navel
• Op 2m diarree en braken (Rota +) → klassieker op die leeftijd
• 5m: chronisch hoesten, chronische diarree, failure to thrive (altijd muco uitsluiten)
o Rota + (opnieuw rota of nog altijd rota?)
o Zweettest normaal (muco)
• 6m: opname PICU (acute dyspnoe en respiratoire insufficiëntie)
• Familiaal
o 3e kind in Turks gezin, geen consanguiniteit
o 1 gezonde oudere broer en zus
o 2 jongens overleden op zuigelingenleeftijd (6-8m) zonder etiologie
o ➔ veel immuunstoornissen AR
▪ Altijd bevragen of er kinderen of volwassenen zijn overleden zonder duidelijke
reden?
• RX thorax → thymus bij dit kind is niet zichtbaar (smal mediastinum)
o Bij kleine kinderen en indien vaak ziek → thymus zou groot moeten zijn
o Soms onzichtbaar door corticoïden
• Kind op IZ → uitgebreid kweken
o Probleem met immuunsysteem of probleem met micro-organisme
o O.a. Pneumocystis jjiroveci: schimmel/ fulminante aspergillus (opportunistische
infectie: indien goedwerkend immuunsysteem → niet ziek van worden → immuunziekte
tot bewijs tegendeel)
o Chronisch rotavirus: niet in staat om virus te klaren → argument voor immuunstoornis
▪ Positief op leeftijd van 2m: komt door eerste levend verzwakt vaccin (→ kan bij
kinderen met immuunstoornissen zware gevolgen geven want soms nog niet
gekend op 2m)
• Kind heeft virus, bacterie en schimmel → alles nakijken
o WBC + differentiatie (percentage en absolute waarden)
o Hb, bloedplaatjes
o Totaal eiwit + albumine
▪ IgG, IgA, IgM
▪ → indien albumine verlaagd: dan verlaagde antistoffen door verlies (niet door
aanmaak) = protein losing enteropathy (veel diarree, ook veel eiwitverlies)
• Kan ook via nier: glomerulonefritis → proteïnurie
o T en B lymfocyten typering (CD = cluster of differentiation)
▪ T cel: CD3+
▪ Th cel: CD3/ CD4+
▪ Ts cel: CD3/ CD8+
4
