WC Acute nierinsufficiëntie
Functies nier
- Verwijderen wateroplosbare afvalstoffen
o Van metabole processen
o Van geneesmiddelen
o Verwijderen exces vocht
- Handhaven zuur-base evenwicht
o Aanmaak bicarbonaat
- Handhaven natrium en kaliumbalans
- Handhaven calcium en fosfaatbalans
- Onderhouden erytrocyten aanmaak (EPO)
Ligging
- Retroperitoneaal
- Vuistvormig
- Vena renalis en arterie renalis
- Rond nier een kapsel
- Urine afgevoerd via ureter > blaas
Opbouw
- Schors
o Glomeruli
- Medulla met piramiden
o Lissen van Henle > produceren urine > verzamelbuisjes > pyelum > via ureter afvoer
urine
Glomerulaire filtratie
- Begint in glomerulus
o Vaatkluwen waar filtratie plaatsvindt
▪ Aanvoerend (afferent): 50 mmHg > vorming ultrafiltraat afgevoerd naar
ruimte bowman > proximale tubulus
▪ Afvoerend (efferent) > voert bloed af
- Lange lis met tubuli > verzamelbuisjes
o Filtratie met hoge snelheid (125 ml/min > 180 L/24 uur)
o 99% teruggeresorbeerd
o Dus 2 L urineproductie per dag
- Hoeveelheid volume urine ook afhankelijk van volumetoestand (terugresorptie bepaalt of
het bv. 99% is of 95%)
- Klaring in 1 passage geëlimineerd > idee over doorstroming en functie nier
Acute nierinsufficiëntie
= plotseling dalen van de GFR
- Huidige definitie KDIGO:
o Stijging serum kreatinine > 30 umol/L binnen 48 uur
o Toename serum kreatinine > 50% t.o.v. uitgangswaarde (maximaal 7 dagen tevoren)
o Urine volume < 0,5 ml/kg/uur gedurende 6 uur (40 ml/uur voor persoon 80 kg plm <
1/etmaal)
- Presentatie:
o Hoge serum kreatinine
o Of verhaal van veel minder plassen (dalen GFR)
,Creatinine
= ruwe maat voor GFR
- Creatinine bepaald door spiermassa (postuur) want
afbraakproduct van spiermassa
o Gaat in 1 passage van bloed > urine
o Daarom goede marker voor filtratie in de
nier
o Als afvoer van creatinine minder goed gaat
> stijgt niveau creatinine
o Als afvoer goed is > creatinine niveau laag
- Creatinine heeft bepaalde waarde voor
lichaamsbouw (dus hoeveelheid spieren)
- Geen lineair verband (stijging in hoge range:
beperkte betekenis voor GFR)
o Je kan al helft nierfunctie verliezen als creatinine nog normaal is
o Je kan veel nierfunctie inleveren met beperkte stijging creatinine
o Bij ernstig verstoorde nierfunctie (creatinine 400) > klein beetje GFR inleveren > stijgt
naar 600 creatinine
- Bij snelle veranderingen loopt creatinine achter op GFR
- Anurie: GFR= 0 (ongeacht creatinine)
o Bij 0 diurese, dus geen plassen
- Normaal creatinine 100 in bloed
o Normaal man: GFR van ongeveer 130 ml/min
o Bij kleine vrouw met weinig spiermassa: GFR ongeveer 75 ml/min
- eGFR= estimated GFR > dus het is een schatting
Verschijnselen
- Vaak: geen verschijnselen
o Oorzaak geeft vaak wel klachten
o Nierinsufficiëntie vaak geen klachten op zich (niet specifiek)
- Kortademig
- Verward
o Door stapeling toxinen
- Opgezwollen/oedeem
o Niet van vocht afkunnen
- Verminderde/geen diurese
- Hoog kalium, Hoog fosfaat, Hoog ureum
- Laag bicarbonaat (metabole acidose)
o Want nier maakt dit om zuur-base evenwicht te handhaven > dus geen productie
meer
o H+ kan je niet meer bufferen
o Je verzuurt als het ware
Epidemiologie
- Incidentie: 500 patiënten/miljoen/jaar
- Reden van opname bij 1% van alle ziekenhuisopnames
- Tijdens 7% van alle ziekenhuisopnames
- Risicogroepen:
o Ouderen
o Ondervulling
o DM
o Pre-existent (= is al verstoord) disfunctie nier, lever hart
, o Nefrotoxische medicatie
- Vaak ontstaan in ziekenhuis als gevolg van onderliggende aandoening (of behandeling)
Casus 1
- RvK/ malaise
- VG:
o DM-2 en hypertensie
o Chronische nierinsufficiëntie (kreatinine 132 umol/l > eGFR: 45 ml/min)
- Medicijnen:
o Insuline, metformine, simvastatine (cholesterolverlager)
o Amlodipine, metoprolol (beta-blokker), losartan(bloeddrukverlager)/HCT
(lisdiuretica)
o Amoxicilline tot dag van opname
o Diclofenac (i.v.m. rugpijn)
- Symptomen:
o Niet lekker, hoesten, rillerig, duizelig
o Eet en drinkt weinig
o HA dacht aan pneumonie > amoxicilline (antiobiotica) > diarree
- LO:
o Futluus, niet acuut ziek
o Pols 68, RR 96/55, temp 35,8, spO2 99%
o Normaal ademgeruis
o Geen oedeem
- Laboratoriumonderzoek:
o Hb 5.4 > laag
o Na 134 > klein beetje hoog
o K 4,7 > klein beetje hoog
o Kreatinine 384 > hoog (normaal= 106)
o Glucose 10,2 > klein beetje hoog (maar diabetes)
o Bicarbonaat 12,5 > heel laag
o >> nierinsufficiëntie + metabole acidose
Acuut versus chronisch
- Acuut
o Aanleiding: acute gebeurtenis
(braken, diarree, infectie,
shock), nieuwe medicatie
o Klachten: vaak geen
o Lab: hb (vaak) normaal, PTH
normaal
- Chronisch
o Aanleiding: geen acuut
moment
o Klachten: moe, lusteloos,
misselijk, jeuk (uremische klachten)
o Lab: hb vaak verlaagd (EPO te kort), PTH verhoogd (secundaire hyperparathyreoidie)
▪ PTH: geproduceerd door bijschildklier > omdat fosfaat niet goed wordt
uitgeplast > hogere fosfaatspiegel in bloed > PTH wordt hierdoor verhoogd
uitgescheiden
• Dit heeft langere tijd nodig
• Maanden- jaren eroverheen
• Zie je alleen dus bij langdurige nierinsufficiëntie
, - Casus > acute op chronische nierinsuffiëntie
- Bij acute zie je niet gelijk daling EPO omdat erytrocyten 120 dagen leven
o Bij hb 10 > bestaat nog niet heel lang
o Hb 5,5 > langer aanwezig
- Bepalend: Hb, verhaal en belangrijk is de grootte van de nier
o Op echo is grootte te bepalen
▪ Klein > chronische nierinsufficiëntie
▪ Normaal > kan acute zijn
Risicofactoren patiënt
- Oud, ondervuld, DM, pre-existent disfunctie nier, nefrotoxische medicatie
Aanvullend onderzoek
- Urine: hb -, leuko -, alb +/-
o Geen rode/ witte bloedcellen en klein beetje albumine
o Albumine duidt op schade glomerulaire basaalmembraan (kan oude schade zijn)
o Dit sediment ziet er niet verontrustend uit, suggereert geen renale oorzaak
- Urine natrium: 20 mmol/l
o Heel laag natrium in urine
- Echo nieren: geen hydronefrose
o = geen stuwing in nier > postrenale oorzaak onwaarschijnlijk
- Voor achterkomen oorzaak > urine controleren
o Kijken naar: hoeveelheid cellen aanwezig (eiwit)
o Kijken naar: elektrolyten
- Renaal= zou je veel erytrocyten in urine verwachten
o Dus bv. bij ontsteking in capillairen > ruptuurtjes > ery’s in vat gaan door scheurtjes
in kapsel bowman > dus in urine
o Tubuli ontsteking > infiltratie leukocyten > als tubulus kapotgaat > aantrekking
ontstekingscellen dus witte bloedcellen > komen in urine
- Duidt op prerenaal
Beloop patiënt
- Opname
- Stoppen losartan/ HCT, diclofenac en metformine
- Infuus 2,5 L/ 24 uur met afwisselend NaCl 0,9% en NaBic 1,4%
o Want lage bicarbonaatconcentratie (door diarree veel verlies + gevolg
nierinsufficiëntie)
Beloop acute nierfalen
1. Gestoorde klaring (stijgen serum kreatinine)
- Aanbod blijft doorgaan, afvoer is minder > dus stijging in bloed
2. Stoornissen calciumfosfaat (GFR vanaf 70 ml/min)
- Begint ermee dat fosfaat niet goed wordt uitgeplast > gaat stijgen
o Gaat heel snel bij geen nierfunctie
o Bij kleine verstoorde nierfunctie > fosfaat stijgt een klein beetje (hoger dan
verwacht)
- Dit heeft consequenties voor calciumhuishouding > op langere termijn is het gevolg een
secundaire hyperparathyreoidie
3. Stoornissen zuur-base huishouding
- Begint bij GFR 20-30 ml/min
- Met bicarbonaatregulatie
o Kleine acidose > nog niet dramatisch (bicarbonaat 12)
- Bij diarree > verlies bicarbonaat > dus gaat sneller
Functies nier
- Verwijderen wateroplosbare afvalstoffen
o Van metabole processen
o Van geneesmiddelen
o Verwijderen exces vocht
- Handhaven zuur-base evenwicht
o Aanmaak bicarbonaat
- Handhaven natrium en kaliumbalans
- Handhaven calcium en fosfaatbalans
- Onderhouden erytrocyten aanmaak (EPO)
Ligging
- Retroperitoneaal
- Vuistvormig
- Vena renalis en arterie renalis
- Rond nier een kapsel
- Urine afgevoerd via ureter > blaas
Opbouw
- Schors
o Glomeruli
- Medulla met piramiden
o Lissen van Henle > produceren urine > verzamelbuisjes > pyelum > via ureter afvoer
urine
Glomerulaire filtratie
- Begint in glomerulus
o Vaatkluwen waar filtratie plaatsvindt
▪ Aanvoerend (afferent): 50 mmHg > vorming ultrafiltraat afgevoerd naar
ruimte bowman > proximale tubulus
▪ Afvoerend (efferent) > voert bloed af
- Lange lis met tubuli > verzamelbuisjes
o Filtratie met hoge snelheid (125 ml/min > 180 L/24 uur)
o 99% teruggeresorbeerd
o Dus 2 L urineproductie per dag
- Hoeveelheid volume urine ook afhankelijk van volumetoestand (terugresorptie bepaalt of
het bv. 99% is of 95%)
- Klaring in 1 passage geëlimineerd > idee over doorstroming en functie nier
Acute nierinsufficiëntie
= plotseling dalen van de GFR
- Huidige definitie KDIGO:
o Stijging serum kreatinine > 30 umol/L binnen 48 uur
o Toename serum kreatinine > 50% t.o.v. uitgangswaarde (maximaal 7 dagen tevoren)
o Urine volume < 0,5 ml/kg/uur gedurende 6 uur (40 ml/uur voor persoon 80 kg plm <
1/etmaal)
- Presentatie:
o Hoge serum kreatinine
o Of verhaal van veel minder plassen (dalen GFR)
,Creatinine
= ruwe maat voor GFR
- Creatinine bepaald door spiermassa (postuur) want
afbraakproduct van spiermassa
o Gaat in 1 passage van bloed > urine
o Daarom goede marker voor filtratie in de
nier
o Als afvoer van creatinine minder goed gaat
> stijgt niveau creatinine
o Als afvoer goed is > creatinine niveau laag
- Creatinine heeft bepaalde waarde voor
lichaamsbouw (dus hoeveelheid spieren)
- Geen lineair verband (stijging in hoge range:
beperkte betekenis voor GFR)
o Je kan al helft nierfunctie verliezen als creatinine nog normaal is
o Je kan veel nierfunctie inleveren met beperkte stijging creatinine
o Bij ernstig verstoorde nierfunctie (creatinine 400) > klein beetje GFR inleveren > stijgt
naar 600 creatinine
- Bij snelle veranderingen loopt creatinine achter op GFR
- Anurie: GFR= 0 (ongeacht creatinine)
o Bij 0 diurese, dus geen plassen
- Normaal creatinine 100 in bloed
o Normaal man: GFR van ongeveer 130 ml/min
o Bij kleine vrouw met weinig spiermassa: GFR ongeveer 75 ml/min
- eGFR= estimated GFR > dus het is een schatting
Verschijnselen
- Vaak: geen verschijnselen
o Oorzaak geeft vaak wel klachten
o Nierinsufficiëntie vaak geen klachten op zich (niet specifiek)
- Kortademig
- Verward
o Door stapeling toxinen
- Opgezwollen/oedeem
o Niet van vocht afkunnen
- Verminderde/geen diurese
- Hoog kalium, Hoog fosfaat, Hoog ureum
- Laag bicarbonaat (metabole acidose)
o Want nier maakt dit om zuur-base evenwicht te handhaven > dus geen productie
meer
o H+ kan je niet meer bufferen
o Je verzuurt als het ware
Epidemiologie
- Incidentie: 500 patiënten/miljoen/jaar
- Reden van opname bij 1% van alle ziekenhuisopnames
- Tijdens 7% van alle ziekenhuisopnames
- Risicogroepen:
o Ouderen
o Ondervulling
o DM
o Pre-existent (= is al verstoord) disfunctie nier, lever hart
, o Nefrotoxische medicatie
- Vaak ontstaan in ziekenhuis als gevolg van onderliggende aandoening (of behandeling)
Casus 1
- RvK/ malaise
- VG:
o DM-2 en hypertensie
o Chronische nierinsufficiëntie (kreatinine 132 umol/l > eGFR: 45 ml/min)
- Medicijnen:
o Insuline, metformine, simvastatine (cholesterolverlager)
o Amlodipine, metoprolol (beta-blokker), losartan(bloeddrukverlager)/HCT
(lisdiuretica)
o Amoxicilline tot dag van opname
o Diclofenac (i.v.m. rugpijn)
- Symptomen:
o Niet lekker, hoesten, rillerig, duizelig
o Eet en drinkt weinig
o HA dacht aan pneumonie > amoxicilline (antiobiotica) > diarree
- LO:
o Futluus, niet acuut ziek
o Pols 68, RR 96/55, temp 35,8, spO2 99%
o Normaal ademgeruis
o Geen oedeem
- Laboratoriumonderzoek:
o Hb 5.4 > laag
o Na 134 > klein beetje hoog
o K 4,7 > klein beetje hoog
o Kreatinine 384 > hoog (normaal= 106)
o Glucose 10,2 > klein beetje hoog (maar diabetes)
o Bicarbonaat 12,5 > heel laag
o >> nierinsufficiëntie + metabole acidose
Acuut versus chronisch
- Acuut
o Aanleiding: acute gebeurtenis
(braken, diarree, infectie,
shock), nieuwe medicatie
o Klachten: vaak geen
o Lab: hb (vaak) normaal, PTH
normaal
- Chronisch
o Aanleiding: geen acuut
moment
o Klachten: moe, lusteloos,
misselijk, jeuk (uremische klachten)
o Lab: hb vaak verlaagd (EPO te kort), PTH verhoogd (secundaire hyperparathyreoidie)
▪ PTH: geproduceerd door bijschildklier > omdat fosfaat niet goed wordt
uitgeplast > hogere fosfaatspiegel in bloed > PTH wordt hierdoor verhoogd
uitgescheiden
• Dit heeft langere tijd nodig
• Maanden- jaren eroverheen
• Zie je alleen dus bij langdurige nierinsufficiëntie
, - Casus > acute op chronische nierinsuffiëntie
- Bij acute zie je niet gelijk daling EPO omdat erytrocyten 120 dagen leven
o Bij hb 10 > bestaat nog niet heel lang
o Hb 5,5 > langer aanwezig
- Bepalend: Hb, verhaal en belangrijk is de grootte van de nier
o Op echo is grootte te bepalen
▪ Klein > chronische nierinsufficiëntie
▪ Normaal > kan acute zijn
Risicofactoren patiënt
- Oud, ondervuld, DM, pre-existent disfunctie nier, nefrotoxische medicatie
Aanvullend onderzoek
- Urine: hb -, leuko -, alb +/-
o Geen rode/ witte bloedcellen en klein beetje albumine
o Albumine duidt op schade glomerulaire basaalmembraan (kan oude schade zijn)
o Dit sediment ziet er niet verontrustend uit, suggereert geen renale oorzaak
- Urine natrium: 20 mmol/l
o Heel laag natrium in urine
- Echo nieren: geen hydronefrose
o = geen stuwing in nier > postrenale oorzaak onwaarschijnlijk
- Voor achterkomen oorzaak > urine controleren
o Kijken naar: hoeveelheid cellen aanwezig (eiwit)
o Kijken naar: elektrolyten
- Renaal= zou je veel erytrocyten in urine verwachten
o Dus bv. bij ontsteking in capillairen > ruptuurtjes > ery’s in vat gaan door scheurtjes
in kapsel bowman > dus in urine
o Tubuli ontsteking > infiltratie leukocyten > als tubulus kapotgaat > aantrekking
ontstekingscellen dus witte bloedcellen > komen in urine
- Duidt op prerenaal
Beloop patiënt
- Opname
- Stoppen losartan/ HCT, diclofenac en metformine
- Infuus 2,5 L/ 24 uur met afwisselend NaCl 0,9% en NaBic 1,4%
o Want lage bicarbonaatconcentratie (door diarree veel verlies + gevolg
nierinsufficiëntie)
Beloop acute nierfalen
1. Gestoorde klaring (stijgen serum kreatinine)
- Aanbod blijft doorgaan, afvoer is minder > dus stijging in bloed
2. Stoornissen calciumfosfaat (GFR vanaf 70 ml/min)
- Begint ermee dat fosfaat niet goed wordt uitgeplast > gaat stijgen
o Gaat heel snel bij geen nierfunctie
o Bij kleine verstoorde nierfunctie > fosfaat stijgt een klein beetje (hoger dan
verwacht)
- Dit heeft consequenties voor calciumhuishouding > op langere termijn is het gevolg een
secundaire hyperparathyreoidie
3. Stoornissen zuur-base huishouding
- Begint bij GFR 20-30 ml/min
- Met bicarbonaatregulatie
o Kleine acidose > nog niet dramatisch (bicarbonaat 12)
- Bij diarree > verlies bicarbonaat > dus gaat sneller
