Vaatchirurgie (2019)
1. Vaatchirurgische principes
1.1 Vaatlab en diagnostiek
1.1.1 Enkel-armindex
Een enkel-armindex (EAI) = meting die wordt verricht om eventueel vaatlijden in de arteriën van de
benen aan te tonen.
Deze meting wordt uitgevoerd op het vaatlab.
Dit basisonderzoek wordt uitgevoerd in rust en eventueel aangevuld met een meting na een
looptest.
Om de EAI te bepalen, wordt de hoogst gemeten systolische enkeldruk rechts en links gedeeld door
de hoogst gemeten systolische armdruk.
hoogst gemeten systolische enkeldruk rechts en links
hoogst gemeten systolische armdruk
In rust zijn de normaalwaardes tussen 0,95 en 1,40 mmHg.
Een enkel-armindexdaling groter dan 0,20 na inspanning is een indicatie voor arterieel
duplexonderzoek.
Bij patiënten met diabetes mellitus (DM) en/of nierinsufficiëntie kan de EAI geen betrouwbare
meting zijn om vaatlijden aan te tonen. Deze patiënten hebben vaak mediasclerose (de tunica media
is erg verkalkt en de vaten kunnen hierdoor niet meer comprimeren(samendrukken)). Daardoor
wordt er een erg hoge enkeldruk gemeten. Een teendrukmeting is het alternatief vanwege de
afwezigheid van arteriosclerose in de teenvaten.
1.1.2 Duplex
Na een afwijkend doppleronderzoek en/of een afwijkende EAI kan er een duplexonderzoek gedaan
worden.
Een duplexonderzoek = combinatie van doppleronderzoek en echografie. Beide onderzoeken worden
tegelijk uitgevoerd met een duplexscanner.
Echografie = onderzoek met geluidsgolven (ultrageluid) uit een transducer om de vaten zichtbaar te
maken op een beeldscherm.
Doppleronderzoek = stroomsnelheid wordt in de bloedvaten gemeten door middel van dezelfde
transducer.
Duplexonderzoek is gericht op het aantonen van plaque, stenoses (vernauwing wervelkanaal),
occlusies (afsluiting van een bloedvat of ader), aneurysma (deel van bloedvat verwijd),
stroomrichtingen, anatomische variaties en dissecties (scheur in wand van bloedvat).
Een duplexonderzoek kan ook gebruikt worden om de diameter van een vat te bepalen.
Darmgassen, overgewicht en een volledig verkalkt vat maken het moeilijk en soms onmogelijk om
een duplexonderzoek uit te voeren. Dit komt doordat kalk en lucht de geluidsgolven moeilijk
doorlaten en in een dikke onderhuidse vetlaag veel geluidsgolven verloren gaan.
,Figuur 1 doppleranalyse van de beenvaten
1.1.3 Echografie
Echografie = een onderzoek met geluidsgolven (ultrageluid) om onder andere vaten zichtbaar te
maken.
Bij een echografie worden geluidsgolven opgewekt door een transducer. De geluidsgolven
weerkaatsen tegen bijvoorbeeld organen en bloedvaten, die vervolgens zichtbaar worden gemaakt
op een beeldscherm.
Peroperatief wordt de echo bij de vaatchirurgie gebruikt om het percutaan aanprikken van de vaten
te vergemakkelijken.
Op de Spoedeisende Hulp wordt de echo gebruikt om een aneurysma aan te tonen. Een ruptuur kan
niet aangetoond worden, hiervoor is een CTA nodig.
1.1.4 Angiografie
Intra-arteriële angiografie, ook wel intra-arteriële digitale subtractie-angiografie (ia-DSA) genoemd =
minimaal invasief onderzoek voor het afbeelden van de arteriële anatomie.
,Vasculaire toegang wordt verkregen door het aanprikken van een
arterie (meestal de arteria femoralis).
- De arterie wordt aangeprikt met een holle naald, waardoor
vervolgens, na het verkrijgen van toegang tot de arterie,
een korte voerdraad opgevoerd wordt.
- De holle naald wordt verwijderd en over de voerdraad
wordt een introducer sheath opgevoerd. Deze
toegangsmethode wordt de Seldinger-techniek genoemd.
- Door de introducer sheath wordt een langere voerdraad
opgevoerd en vervolgens een diagnostische katheter.
- De katheter wordt in het af te beelden gebied gelegd en
door de katheter wordt jodiumhoudend contrastmiddel in
het vat gespoten.
- Met behulp van een doorlichtsysteem dat röntgenstralen
uitzendt en opvangt kunnen de bloedvaten vervolgens
zichtbaar gemaakt worden.
Omdat niet-invasieve diagnostische onderzoeksmethodes zoals Figuur 2 arteria femoralis
Duplex, CTA en MRA steeds nauwkeuriger worden, wordt de ia-DSA
vrijwel niet meer gebruikt voor alleen diagnostische indicaties.
Peroperatief wordt de ia-DSA-methode veel gebruikt om de te
behandelen vernauwingen af te beelden en gelijk endovasculair te
kunnen behandelen. Peroperatieve ia-DSA wordt bijvoorbeeld
gedaan om de anatomie goed af te beelden om een aortastent
nauwkeurig onder de nierarteriën te plaatsen. De ia-DSA kan
peroperatief ook ingezet worden om een zojuist aangelegde bypass
te controleren op goede doorgankelijkheid.
Jodiumhoudende contrastmiddelen zijn schadelijk voor de
nierfunctie. Bij patiënten met een verstoorde nierfunctie moet de
hoeveelheid jodiumhoudend contrast tot het minimum beperkt
worden.
Figuur 3 Intra-arteriële digitale subtractie-angiografie van
de arteria femoralis superficialis. Links voor endovasculaire
behandeling en rechts na het plaatsen van een stentgraft
1.1.5 Dotterprocedure
Een dotterprocedure heet officieel een percutane transluminale angioplastiek (PTA).
Doel PTA:
Stenose of occlusie in een vene of arterie opheffen.
, Deze procedure kan uitgevoerd worden als een losstaande behandeling of als onderdeel van een
endovasculaire procedure.
- Het bloedvat wordt aangeprikt zoals bij een angiografie, als dit nog geen onderdeel was van
de endovasculaire procedure.
- Nadat de introducer sheath is ingebracht, wordt er een angiografie gemaakt om de occlusie
of stenose af te beelden.
- Vervolgens wordt geprobeerd om de occlusie of stenose te passeren met een voerdraad.
- Als dit gelukt is, kan er een dotterballon in de juiste lengte en diameter over de voerdraad
ingebracht worden. De dotterballon wordt geplaatst ter hoogte van de stenose of occlusie.
- De dotterballon wordt nu door middel van een inflation device ontplooid tot de toegestane
druk. Het inflation device is gevuld met een mengsel van contrast en een zoutoplossing met
heparine om de ballon zichtbaar te maken onder doorlichting.
- Nadat de dotterballon verwijderd is, wordt een controleangiografie gemaakt om het
resultaat te beoordelen.
Figuur 4 schematische weergave van een PTA
1.1.6 MRI en MRA
Magnetic resonance imaging (MRI) = onderzoeksmethode die niet gebaseerd is op röntgenstraling,
maar op magnetische velden en radiogolven. Met een sterke magneet en radiogolven worden in het
te onderzoeken lichaamsdeel radiogolven opgewekt. De signalen worden opgevangen en de
computer zet deze om in beelden.
Magnetische resonantieangiografie (MRA) = veelgebruikt MRI-onderzoek om bloedvaten in het
lichaam af te beelden.
MRA staat voor ‘Magnetic Resonance Angiografie’. Een MRA-onderzoek is in principe hetzelfde als
een MRI-onderzoek echter wordt bij MRA alleen naar de bloedvaten gekeken.
Voor de meest toegepaste MRA-technieken is contrastversterking noodzakelijk.
MRA geeft informatie over het doorgankelijke deel van de bloedvaten en niet over de vaatwand. Dit
onderzoek is dus minder geschikt voor aantonen van dilaterend en aneurysmatisch vaatlijden.
Bij het contrastversterkende MRA-onderzoek (cv-MRA) wordt het contrastmiddel gadolinium
intraveneus toegediend om de vaten goed af te beelden. Gadolinium is geen jodiumhoudend
contrastmiddel en hierdoor niet schadelijk voor de nierfunctie.
1. Vaatchirurgische principes
1.1 Vaatlab en diagnostiek
1.1.1 Enkel-armindex
Een enkel-armindex (EAI) = meting die wordt verricht om eventueel vaatlijden in de arteriën van de
benen aan te tonen.
Deze meting wordt uitgevoerd op het vaatlab.
Dit basisonderzoek wordt uitgevoerd in rust en eventueel aangevuld met een meting na een
looptest.
Om de EAI te bepalen, wordt de hoogst gemeten systolische enkeldruk rechts en links gedeeld door
de hoogst gemeten systolische armdruk.
hoogst gemeten systolische enkeldruk rechts en links
hoogst gemeten systolische armdruk
In rust zijn de normaalwaardes tussen 0,95 en 1,40 mmHg.
Een enkel-armindexdaling groter dan 0,20 na inspanning is een indicatie voor arterieel
duplexonderzoek.
Bij patiënten met diabetes mellitus (DM) en/of nierinsufficiëntie kan de EAI geen betrouwbare
meting zijn om vaatlijden aan te tonen. Deze patiënten hebben vaak mediasclerose (de tunica media
is erg verkalkt en de vaten kunnen hierdoor niet meer comprimeren(samendrukken)). Daardoor
wordt er een erg hoge enkeldruk gemeten. Een teendrukmeting is het alternatief vanwege de
afwezigheid van arteriosclerose in de teenvaten.
1.1.2 Duplex
Na een afwijkend doppleronderzoek en/of een afwijkende EAI kan er een duplexonderzoek gedaan
worden.
Een duplexonderzoek = combinatie van doppleronderzoek en echografie. Beide onderzoeken worden
tegelijk uitgevoerd met een duplexscanner.
Echografie = onderzoek met geluidsgolven (ultrageluid) uit een transducer om de vaten zichtbaar te
maken op een beeldscherm.
Doppleronderzoek = stroomsnelheid wordt in de bloedvaten gemeten door middel van dezelfde
transducer.
Duplexonderzoek is gericht op het aantonen van plaque, stenoses (vernauwing wervelkanaal),
occlusies (afsluiting van een bloedvat of ader), aneurysma (deel van bloedvat verwijd),
stroomrichtingen, anatomische variaties en dissecties (scheur in wand van bloedvat).
Een duplexonderzoek kan ook gebruikt worden om de diameter van een vat te bepalen.
Darmgassen, overgewicht en een volledig verkalkt vat maken het moeilijk en soms onmogelijk om
een duplexonderzoek uit te voeren. Dit komt doordat kalk en lucht de geluidsgolven moeilijk
doorlaten en in een dikke onderhuidse vetlaag veel geluidsgolven verloren gaan.
,Figuur 1 doppleranalyse van de beenvaten
1.1.3 Echografie
Echografie = een onderzoek met geluidsgolven (ultrageluid) om onder andere vaten zichtbaar te
maken.
Bij een echografie worden geluidsgolven opgewekt door een transducer. De geluidsgolven
weerkaatsen tegen bijvoorbeeld organen en bloedvaten, die vervolgens zichtbaar worden gemaakt
op een beeldscherm.
Peroperatief wordt de echo bij de vaatchirurgie gebruikt om het percutaan aanprikken van de vaten
te vergemakkelijken.
Op de Spoedeisende Hulp wordt de echo gebruikt om een aneurysma aan te tonen. Een ruptuur kan
niet aangetoond worden, hiervoor is een CTA nodig.
1.1.4 Angiografie
Intra-arteriële angiografie, ook wel intra-arteriële digitale subtractie-angiografie (ia-DSA) genoemd =
minimaal invasief onderzoek voor het afbeelden van de arteriële anatomie.
,Vasculaire toegang wordt verkregen door het aanprikken van een
arterie (meestal de arteria femoralis).
- De arterie wordt aangeprikt met een holle naald, waardoor
vervolgens, na het verkrijgen van toegang tot de arterie,
een korte voerdraad opgevoerd wordt.
- De holle naald wordt verwijderd en over de voerdraad
wordt een introducer sheath opgevoerd. Deze
toegangsmethode wordt de Seldinger-techniek genoemd.
- Door de introducer sheath wordt een langere voerdraad
opgevoerd en vervolgens een diagnostische katheter.
- De katheter wordt in het af te beelden gebied gelegd en
door de katheter wordt jodiumhoudend contrastmiddel in
het vat gespoten.
- Met behulp van een doorlichtsysteem dat röntgenstralen
uitzendt en opvangt kunnen de bloedvaten vervolgens
zichtbaar gemaakt worden.
Omdat niet-invasieve diagnostische onderzoeksmethodes zoals Figuur 2 arteria femoralis
Duplex, CTA en MRA steeds nauwkeuriger worden, wordt de ia-DSA
vrijwel niet meer gebruikt voor alleen diagnostische indicaties.
Peroperatief wordt de ia-DSA-methode veel gebruikt om de te
behandelen vernauwingen af te beelden en gelijk endovasculair te
kunnen behandelen. Peroperatieve ia-DSA wordt bijvoorbeeld
gedaan om de anatomie goed af te beelden om een aortastent
nauwkeurig onder de nierarteriën te plaatsen. De ia-DSA kan
peroperatief ook ingezet worden om een zojuist aangelegde bypass
te controleren op goede doorgankelijkheid.
Jodiumhoudende contrastmiddelen zijn schadelijk voor de
nierfunctie. Bij patiënten met een verstoorde nierfunctie moet de
hoeveelheid jodiumhoudend contrast tot het minimum beperkt
worden.
Figuur 3 Intra-arteriële digitale subtractie-angiografie van
de arteria femoralis superficialis. Links voor endovasculaire
behandeling en rechts na het plaatsen van een stentgraft
1.1.5 Dotterprocedure
Een dotterprocedure heet officieel een percutane transluminale angioplastiek (PTA).
Doel PTA:
Stenose of occlusie in een vene of arterie opheffen.
, Deze procedure kan uitgevoerd worden als een losstaande behandeling of als onderdeel van een
endovasculaire procedure.
- Het bloedvat wordt aangeprikt zoals bij een angiografie, als dit nog geen onderdeel was van
de endovasculaire procedure.
- Nadat de introducer sheath is ingebracht, wordt er een angiografie gemaakt om de occlusie
of stenose af te beelden.
- Vervolgens wordt geprobeerd om de occlusie of stenose te passeren met een voerdraad.
- Als dit gelukt is, kan er een dotterballon in de juiste lengte en diameter over de voerdraad
ingebracht worden. De dotterballon wordt geplaatst ter hoogte van de stenose of occlusie.
- De dotterballon wordt nu door middel van een inflation device ontplooid tot de toegestane
druk. Het inflation device is gevuld met een mengsel van contrast en een zoutoplossing met
heparine om de ballon zichtbaar te maken onder doorlichting.
- Nadat de dotterballon verwijderd is, wordt een controleangiografie gemaakt om het
resultaat te beoordelen.
Figuur 4 schematische weergave van een PTA
1.1.6 MRI en MRA
Magnetic resonance imaging (MRI) = onderzoeksmethode die niet gebaseerd is op röntgenstraling,
maar op magnetische velden en radiogolven. Met een sterke magneet en radiogolven worden in het
te onderzoeken lichaamsdeel radiogolven opgewekt. De signalen worden opgevangen en de
computer zet deze om in beelden.
Magnetische resonantieangiografie (MRA) = veelgebruikt MRI-onderzoek om bloedvaten in het
lichaam af te beelden.
MRA staat voor ‘Magnetic Resonance Angiografie’. Een MRA-onderzoek is in principe hetzelfde als
een MRI-onderzoek echter wordt bij MRA alleen naar de bloedvaten gekeken.
Voor de meest toegepaste MRA-technieken is contrastversterking noodzakelijk.
MRA geeft informatie over het doorgankelijke deel van de bloedvaten en niet over de vaatwand. Dit
onderzoek is dus minder geschikt voor aantonen van dilaterend en aneurysmatisch vaatlijden.
Bij het contrastversterkende MRA-onderzoek (cv-MRA) wordt het contrastmiddel gadolinium
intraveneus toegediend om de vaten goed af te beelden. Gadolinium is geen jodiumhoudend
contrastmiddel en hierdoor niet schadelijk voor de nierfunctie.
