Willemijn Bekkers
Ziekteleer samenvatting Circulatiestelsel
3.1 Inleiding
Hartaandoeningen kan verminderd uithoudingsvermogen, dyspneu, ascites, hoesten en flauwtes
geven. Aanvullend onderzoek is vaak echo- of elektrocardiografie (ECG). Bij eerste vaccinatie of
verkoopkeuring altijd hart luisteren voor aangeboren afwijkingen!
Bij vogels (vooral papegaaien) hartafwijkingen niet vaak onderkend door hoge hartfrequentie die het
moeilijk maakt om hartgeruisen te constateren en daarnasat moeilijker echo door luchtzakken en
ECG door stress werkt ook niet zo.
3.2 Cardiale bijgeluiden
3.2.1 Inleiding
Auscultatie links en rechts op thoraxwand en luisteren naar regelmaat en intensiteit van de
harttonen en evt bijgeruisen of extra harttonen. Hierbij puncta maxima = de plaatsen op de
thoraxwand waar de sluiting van de diverse kleppen (harttonen) en bij een afwijkende klep het
hartgeruis het best kunnen worden gehoord.
Zijn het bijgeruisen of geruisen van cardiale of extracardiale oorsprong.
- Cardiale bijgeluiden (souffles) door werveling bloed -> turbulentie. Gekeken wordt naar
intensiteit (1-6, incl wel/niet waarneembaarheid van fremitus bij palpatie van ictus cordis (bij 5/6
en 6/6)), punt van maximale intensiteit, tijdstip van de souffle (systolisch, diastolisch, continu)
binnen de hartactie, toonhoogte en aard van de souffle (bijvoorbeeld rauw, blazend of fluitend).
Type karakteristieke souffle hoort min of meer bij bepaald ziektebeeld.
o Functionele geruisen door veranderingen stroomsnelheid of viscositeit bloed. Hoe sneller de
bloedstroom en hoe dunner het bloed, des te luider een bijgeruis wordt, ook bij gezond hart
als anemie, -> hartactie geeft wervelingen vooral tijdens systole te horen).
▪ Jonge dieren hebben relatief groot slagvolume dus ook zacht systolisch bijgeruis
met het punctum maximum in het gebied van de aortaklep met een maximale
intensiteit van 1 tot 2/6.
▪ Soms ook bij gezonde volwassen paarden en souffle dan vooral hoorbaar op
aortaklep waar snelst stroomt.
o Organische geruisen door stenose, klepinsufficiëntie of een shunt. Een hartgeruis wordt
veroorzaakt als het bloed sneller stroomt dan 2 m/s en een redelijk volume heeft -> belangrijk
voor oorzaak ruis mbv echo te zoeken.
- Extracardiale bijgeluiden zijn de bruits de glou glou (klotsgeluiden) ten gevolge van een
traumatische pericarditis bij het rund, de krakende geluiden bij een pleuritis en normale
ademhalingsgeluiden of borborygmi.
Op basis van het punctum maximum en het tijdstip van een bijgeruis (bijvoorbeeld systolisch,
diastolisch of continu) kunnen we het volgende vaststellen:
- De soort afwijking: lekkage (insufficiëntie), stenose of shunt.
- De afwijkende klep: mitralis (valvula bicuspidalis of linker atrioventriculaire klep),
tricuspidalisklep (of rechter atrioventriculaire klep), aortaklep of pulmonalisklep en de lokalisatie
van de shunt.
Systolisch bijgeruis met het punctum maximum in de 4e intercostale ruimte op de linker thoraxwand
wijst op aortastenose, terwijl een diastolisch bijgeruis met hetzelfde punctum maximum wijst op een
insufficiëntie van de aortaklep.
1
, Willemijn Bekkers
De intensiteit van het bijgeruis geeft bij soms ernst van de afwijking aan. Hoe luider het bijgeruis bij
een stenose of insufficiëntie, des te erger de stenose of insufficiëntie, maar hoe luider het bijgeruis
bij een ventrikelseptumdefect, des te kleiner het defect.
Oorzaak bijgeruis en ernst en gevolgen door echocardiogram met kleuren- en spectraaldoppler en
evt intracardiale drukmeting of ‘cardiac output’ meting.
3.2.2 Fysiologische of functionele (flow murmurs) bijgeluiden
Bijgeluiden op de hartkleppen bij hartauscultatie vaak bij paarden door fysiologische ‘flow murmurs’
en kleplekkages zonder klinische relevantie.
- Intensieve training kan leiden tot reversibele kleplekkage, zonder dat de prestatie beïnvloed
wordt.
- Soms zijn dit fysiologische klepregurgitaties vlak voor de sluiting van de atrioventriculaire (AV)
kleppen, zoals op de rechter AV-klep kan voorkomen.
Functionele bijgeluiden of ‘flow murmurs’ bij hemodynamische veranderingen hoorbaar en vaak bij
koliek of koorts. We veronderstellen dat de verhoogde sympathicotonie en eventueel
hemodynamische veranderingen eraan ten grondslag liggen.
De grootte van het paardenhart, de grote volumina die rondgepompt worden en de viscositeit van
paardenbloed dragen bij aan de veelvuldig waarneembare ‘flow murmurs’. Bij auscultatie is het
punctum maximum meestal de projectie van de aorta klep. Een ‘flow murmur’ =/ souffle van
mitralisinsufficiëntie (linker AV klep) of stenose van aorta.
- Een gespleten eerste harttoon bij normale paarden of bij premature ventriculaire complexen of
atriumfibrillatie.
- Een gespleten tweede harttoon door niet gelijktijdige sluiting van de pulmonalisklep en de
aortaklep. Bij ernstige pulmonale hypertensie wel klinische betekenis.
Deze splijting is het beste hoorbaar op de projectieplaats van de a. pulmonalis.
- Een zachte vroegdiastolische souffle door snelle vulling van de ventrikels ook normaal. Het geluid
hoor je thv AV rechts of links. Deze souffle hoort onder murmur.
o Bij het rund zachte souffle op de pulmonalisklep zonder pathologische betekenis.
- Een continue souffle bij veulens tot drie dagen post partum vaak door niet volledige sluiting
ductus arteriosus. Geen klinische betekenis behalve andere circulatoire afwijkingen.
- Zachte hartgeruisen (1-2, soms 3 uit 6) door kleplekkage van de tricuspidalis, zonder dat er
sprake is van klepafwijkingen of andere hartafwijkingen, vaak symptoomloos. De oorzaak kan
fysiologische regurgitatie rondom de sluiting van de rechter AV-klep; Ook soms minimale
kleplekkages erbij zonder te achterhalen oorzaak. Als er verder geen afwijkingen worden
gevonden, leiden gering tot matige kleplekkages over het algemeen niet tot klinische problemen.
3.2.3 Pathologische bijgeluiden
Systolische bijgeluiden
Systolische hartruizen kunnen veroorzaakt worden door:
insufficiëntie van de mitralis (linker AV)
o veroorzaakt door endocardiose (myxomateuze degeneratie van de klep), congenitale
malformatie (dysplasie) of een bacteriële endocarditis.
o Secundair aan een dilaterende cardiomyopathie of een myocarditis kan door het wijd worden
van de anulus fibrosus de linker AV-klep gaan lekken.
o Een prolaps van de mitralisklep treedt op door een geruptureerde chorda tendinea
(peesbandje van de hartklep) als gevolg van myxomateuze klepdegeneratie of endocarditis.
• Bij het paard komt het doorbuigen van de AV-kleppen voor zonder ruptuur van de
chorda met als gevolg lekkage (prolaps).
2
, Willemijn Bekkers
Insufficientie tricuspidalisklep (rechter AV).
Vaak maar kleine lekkage en dus niet altijd klinisch relevant
o vergelijkbaar met linker AV als klepdegeneratie, klepdysplasie, dilaterende cardiomyopathie,
aritmogene cardiomyopathie van de rechter ventrikel en bij het rund endocarditis.
o Pulmonale hypertensie en ernstige pulmonalisstenose kunnen ook leiden tot een lekkage van
de rechter AV-klep (tricuspidalis).
o Geringe insufficiëntie van de rechter AVklep zijn veel voorkomende klepinsufficiënties bij het
paard, de hond en de kat. Door het wijd worden van de anulus fibrosus, secundair aan een
dilaterende cardiomyopathie of een myocarditis kan de linker en/of rechter AV-kleppen gaan
lekken.
Stenose van de aorta of de a. pulmonalis
o bij paard en rund zeldzaam en anders door klepafwijkingen van endocarditis. Bij hond als
aangeboren
Ventrikelseptumdefect.
o met links-rechts shunting gaat ook gepaard met een systolische souffle in het gebied van de
tricuspidalisklep. Geen tricuspidaalklepinsufficientie maar snelle bloedstroom vanuit de linker
naar de rechter ventrikel veroorzaakt turbulentie in hetzelfde gebied waar het punctum
maximum van de tricuspidalisklep te vinden is.
Diastolische bijgeluiden
o Soms bij paarden fenestraties van de aortakleppen bij echo, waardoor diastolische souffle
zonder klinische verschijnselen = congenitale anomalie.
o Bij het paard aorta-insufficiëntie als klepinsufficientie en oorzaak klepdegeneratie maar ook
bacteriële endocarditis en een ventrikelseptumdefect. Een klinisch relevante aorta-
insufficiëntie kenmerkt zich door een luide holodiastolische souffle, die samen kan gaan met
een steile pols.
o Diastolische bijgeluiden ook bij pulmonalisklepinsufficientie. Bij paarden zelden vastgesteld
en komt nauwelijks voor (bij paard, hond, kat) en anders toevalsbevinding bij echo. Stenose
van de AV-kleppen zou ook kunnen maar nauwelijks bij paard/hond/kat.
Diastolische bijgeluiden bij de hond en kat erg zacht en weinig aandoeningen die het geven. Mocht er
toch een diastolisch geruis aanwezig zijn, dan gaat het bijna altijd gepaard met een luidere systolisch
geruis, zoals bij aortastenose met aortaklepinsufficiëntie -> hartgeruis als to and fro (systolisch en
diastolisch) dat iig tot continu geruis wel 1e en 2e harttonen herkenbaar zijn. Bij runderen kan
aangeboren afwijkingen als een foramen ovale persistens met hypertensie in het rechter atrium en
bij een atrium septumdefect een diastolisch bijgeluid worden waargenomen.
Continue bijgeluiden
Als tijdens hele hartcyclus (dia en systole). De intensiteit van het bijgeruis kan binnen de hartcyclus
wel variëren. Dit is vaak bij PDA bij de hond.
Derde en vierde harttoon
o Bij hond en kat vaak maar 2 harrtonen. Extra harttoon tijdens diastole door = galopritme. Bij
de hond vrijwel altijd de derde harttoon, die wijst op een ernstige volumebelasting van de
linker ventrikel (vaak door een ernstige mitralisklepinsufficiëntie of door een dilaterende
cardiomyopathie), maar bij de kat vrijwel altijd vierde harttoon (atriumcontractie), die kan
wijzen op een diastolische disfunctie van de linker ventrikel (bijvoorbeeld door
hypertrofische cardiomyopathie).
3
Ziekteleer samenvatting Circulatiestelsel
3.1 Inleiding
Hartaandoeningen kan verminderd uithoudingsvermogen, dyspneu, ascites, hoesten en flauwtes
geven. Aanvullend onderzoek is vaak echo- of elektrocardiografie (ECG). Bij eerste vaccinatie of
verkoopkeuring altijd hart luisteren voor aangeboren afwijkingen!
Bij vogels (vooral papegaaien) hartafwijkingen niet vaak onderkend door hoge hartfrequentie die het
moeilijk maakt om hartgeruisen te constateren en daarnasat moeilijker echo door luchtzakken en
ECG door stress werkt ook niet zo.
3.2 Cardiale bijgeluiden
3.2.1 Inleiding
Auscultatie links en rechts op thoraxwand en luisteren naar regelmaat en intensiteit van de
harttonen en evt bijgeruisen of extra harttonen. Hierbij puncta maxima = de plaatsen op de
thoraxwand waar de sluiting van de diverse kleppen (harttonen) en bij een afwijkende klep het
hartgeruis het best kunnen worden gehoord.
Zijn het bijgeruisen of geruisen van cardiale of extracardiale oorsprong.
- Cardiale bijgeluiden (souffles) door werveling bloed -> turbulentie. Gekeken wordt naar
intensiteit (1-6, incl wel/niet waarneembaarheid van fremitus bij palpatie van ictus cordis (bij 5/6
en 6/6)), punt van maximale intensiteit, tijdstip van de souffle (systolisch, diastolisch, continu)
binnen de hartactie, toonhoogte en aard van de souffle (bijvoorbeeld rauw, blazend of fluitend).
Type karakteristieke souffle hoort min of meer bij bepaald ziektebeeld.
o Functionele geruisen door veranderingen stroomsnelheid of viscositeit bloed. Hoe sneller de
bloedstroom en hoe dunner het bloed, des te luider een bijgeruis wordt, ook bij gezond hart
als anemie, -> hartactie geeft wervelingen vooral tijdens systole te horen).
▪ Jonge dieren hebben relatief groot slagvolume dus ook zacht systolisch bijgeruis
met het punctum maximum in het gebied van de aortaklep met een maximale
intensiteit van 1 tot 2/6.
▪ Soms ook bij gezonde volwassen paarden en souffle dan vooral hoorbaar op
aortaklep waar snelst stroomt.
o Organische geruisen door stenose, klepinsufficiëntie of een shunt. Een hartgeruis wordt
veroorzaakt als het bloed sneller stroomt dan 2 m/s en een redelijk volume heeft -> belangrijk
voor oorzaak ruis mbv echo te zoeken.
- Extracardiale bijgeluiden zijn de bruits de glou glou (klotsgeluiden) ten gevolge van een
traumatische pericarditis bij het rund, de krakende geluiden bij een pleuritis en normale
ademhalingsgeluiden of borborygmi.
Op basis van het punctum maximum en het tijdstip van een bijgeruis (bijvoorbeeld systolisch,
diastolisch of continu) kunnen we het volgende vaststellen:
- De soort afwijking: lekkage (insufficiëntie), stenose of shunt.
- De afwijkende klep: mitralis (valvula bicuspidalis of linker atrioventriculaire klep),
tricuspidalisklep (of rechter atrioventriculaire klep), aortaklep of pulmonalisklep en de lokalisatie
van de shunt.
Systolisch bijgeruis met het punctum maximum in de 4e intercostale ruimte op de linker thoraxwand
wijst op aortastenose, terwijl een diastolisch bijgeruis met hetzelfde punctum maximum wijst op een
insufficiëntie van de aortaklep.
1
, Willemijn Bekkers
De intensiteit van het bijgeruis geeft bij soms ernst van de afwijking aan. Hoe luider het bijgeruis bij
een stenose of insufficiëntie, des te erger de stenose of insufficiëntie, maar hoe luider het bijgeruis
bij een ventrikelseptumdefect, des te kleiner het defect.
Oorzaak bijgeruis en ernst en gevolgen door echocardiogram met kleuren- en spectraaldoppler en
evt intracardiale drukmeting of ‘cardiac output’ meting.
3.2.2 Fysiologische of functionele (flow murmurs) bijgeluiden
Bijgeluiden op de hartkleppen bij hartauscultatie vaak bij paarden door fysiologische ‘flow murmurs’
en kleplekkages zonder klinische relevantie.
- Intensieve training kan leiden tot reversibele kleplekkage, zonder dat de prestatie beïnvloed
wordt.
- Soms zijn dit fysiologische klepregurgitaties vlak voor de sluiting van de atrioventriculaire (AV)
kleppen, zoals op de rechter AV-klep kan voorkomen.
Functionele bijgeluiden of ‘flow murmurs’ bij hemodynamische veranderingen hoorbaar en vaak bij
koliek of koorts. We veronderstellen dat de verhoogde sympathicotonie en eventueel
hemodynamische veranderingen eraan ten grondslag liggen.
De grootte van het paardenhart, de grote volumina die rondgepompt worden en de viscositeit van
paardenbloed dragen bij aan de veelvuldig waarneembare ‘flow murmurs’. Bij auscultatie is het
punctum maximum meestal de projectie van de aorta klep. Een ‘flow murmur’ =/ souffle van
mitralisinsufficiëntie (linker AV klep) of stenose van aorta.
- Een gespleten eerste harttoon bij normale paarden of bij premature ventriculaire complexen of
atriumfibrillatie.
- Een gespleten tweede harttoon door niet gelijktijdige sluiting van de pulmonalisklep en de
aortaklep. Bij ernstige pulmonale hypertensie wel klinische betekenis.
Deze splijting is het beste hoorbaar op de projectieplaats van de a. pulmonalis.
- Een zachte vroegdiastolische souffle door snelle vulling van de ventrikels ook normaal. Het geluid
hoor je thv AV rechts of links. Deze souffle hoort onder murmur.
o Bij het rund zachte souffle op de pulmonalisklep zonder pathologische betekenis.
- Een continue souffle bij veulens tot drie dagen post partum vaak door niet volledige sluiting
ductus arteriosus. Geen klinische betekenis behalve andere circulatoire afwijkingen.
- Zachte hartgeruisen (1-2, soms 3 uit 6) door kleplekkage van de tricuspidalis, zonder dat er
sprake is van klepafwijkingen of andere hartafwijkingen, vaak symptoomloos. De oorzaak kan
fysiologische regurgitatie rondom de sluiting van de rechter AV-klep; Ook soms minimale
kleplekkages erbij zonder te achterhalen oorzaak. Als er verder geen afwijkingen worden
gevonden, leiden gering tot matige kleplekkages over het algemeen niet tot klinische problemen.
3.2.3 Pathologische bijgeluiden
Systolische bijgeluiden
Systolische hartruizen kunnen veroorzaakt worden door:
insufficiëntie van de mitralis (linker AV)
o veroorzaakt door endocardiose (myxomateuze degeneratie van de klep), congenitale
malformatie (dysplasie) of een bacteriële endocarditis.
o Secundair aan een dilaterende cardiomyopathie of een myocarditis kan door het wijd worden
van de anulus fibrosus de linker AV-klep gaan lekken.
o Een prolaps van de mitralisklep treedt op door een geruptureerde chorda tendinea
(peesbandje van de hartklep) als gevolg van myxomateuze klepdegeneratie of endocarditis.
• Bij het paard komt het doorbuigen van de AV-kleppen voor zonder ruptuur van de
chorda met als gevolg lekkage (prolaps).
2
, Willemijn Bekkers
Insufficientie tricuspidalisklep (rechter AV).
Vaak maar kleine lekkage en dus niet altijd klinisch relevant
o vergelijkbaar met linker AV als klepdegeneratie, klepdysplasie, dilaterende cardiomyopathie,
aritmogene cardiomyopathie van de rechter ventrikel en bij het rund endocarditis.
o Pulmonale hypertensie en ernstige pulmonalisstenose kunnen ook leiden tot een lekkage van
de rechter AV-klep (tricuspidalis).
o Geringe insufficiëntie van de rechter AVklep zijn veel voorkomende klepinsufficiënties bij het
paard, de hond en de kat. Door het wijd worden van de anulus fibrosus, secundair aan een
dilaterende cardiomyopathie of een myocarditis kan de linker en/of rechter AV-kleppen gaan
lekken.
Stenose van de aorta of de a. pulmonalis
o bij paard en rund zeldzaam en anders door klepafwijkingen van endocarditis. Bij hond als
aangeboren
Ventrikelseptumdefect.
o met links-rechts shunting gaat ook gepaard met een systolische souffle in het gebied van de
tricuspidalisklep. Geen tricuspidaalklepinsufficientie maar snelle bloedstroom vanuit de linker
naar de rechter ventrikel veroorzaakt turbulentie in hetzelfde gebied waar het punctum
maximum van de tricuspidalisklep te vinden is.
Diastolische bijgeluiden
o Soms bij paarden fenestraties van de aortakleppen bij echo, waardoor diastolische souffle
zonder klinische verschijnselen = congenitale anomalie.
o Bij het paard aorta-insufficiëntie als klepinsufficientie en oorzaak klepdegeneratie maar ook
bacteriële endocarditis en een ventrikelseptumdefect. Een klinisch relevante aorta-
insufficiëntie kenmerkt zich door een luide holodiastolische souffle, die samen kan gaan met
een steile pols.
o Diastolische bijgeluiden ook bij pulmonalisklepinsufficientie. Bij paarden zelden vastgesteld
en komt nauwelijks voor (bij paard, hond, kat) en anders toevalsbevinding bij echo. Stenose
van de AV-kleppen zou ook kunnen maar nauwelijks bij paard/hond/kat.
Diastolische bijgeluiden bij de hond en kat erg zacht en weinig aandoeningen die het geven. Mocht er
toch een diastolisch geruis aanwezig zijn, dan gaat het bijna altijd gepaard met een luidere systolisch
geruis, zoals bij aortastenose met aortaklepinsufficiëntie -> hartgeruis als to and fro (systolisch en
diastolisch) dat iig tot continu geruis wel 1e en 2e harttonen herkenbaar zijn. Bij runderen kan
aangeboren afwijkingen als een foramen ovale persistens met hypertensie in het rechter atrium en
bij een atrium septumdefect een diastolisch bijgeluid worden waargenomen.
Continue bijgeluiden
Als tijdens hele hartcyclus (dia en systole). De intensiteit van het bijgeruis kan binnen de hartcyclus
wel variëren. Dit is vaak bij PDA bij de hond.
Derde en vierde harttoon
o Bij hond en kat vaak maar 2 harrtonen. Extra harttoon tijdens diastole door = galopritme. Bij
de hond vrijwel altijd de derde harttoon, die wijst op een ernstige volumebelasting van de
linker ventrikel (vaak door een ernstige mitralisklepinsufficiëntie of door een dilaterende
cardiomyopathie), maar bij de kat vrijwel altijd vierde harttoon (atriumcontractie), die kan
wijzen op een diastolische disfunctie van de linker ventrikel (bijvoorbeeld door
hypertrofische cardiomyopathie).
3
