6.2 institutionele verandering in de gezondheidszorg
Inhoud:
o Institutionalisme
o Institutionele continuïteit en verandering (3 ordes)
o Institutionele logica’s
o Opkomst en ontwikkeling verzorgingsstaat & gezondheidszorg 1840-1970
o Analyse hervormingsbeleid ’70-heden
o Analyse hervormingsbeleid Simons/Borst/Hoogervorst/Klink/Schippers
o Conclusie en reflectie
Institutionalisme
Instituties: naar tijd en plaats gebonden sociale constructies die menselijk gedrag structureren.
denk aan: het rechtssysteem, wetten en regels/ambtelijke ethiek(huwelijk)/politiek-bestuurlijke
tradities en verhoudingen (etatisch/pluralistisch/corporatisch)/marktordening in de zorg en het
hiervoor opgetrokken bestuurlijke bouwwerk van Nza/ZiN etc.
het is moeilijk instituties te veranderen: als iets er eenmaal is, is het moeilijk dit te
veranderen/cultuur en taboe.
Centrale onderzoeksvraag: In hoeverre hebben de instituties direct en indirect invloed op de keuzes/
het gedrag/het verloop en de uitkomsten van het handelen, van sociale actoren?
Institutioneel effect:
instituties zijn zowel beperkend als vormend. (denk aan trouwen, het is raar als je kinderen krijgt
zonder te trouwen, dus ga je trouwen. Het is makkelijker om getrouwd te zijn, want veel is dan al
geregeld)
het institutionele effect werkt ook door in het beleid:
o Dwang en drang van regels/rollen/procedures
o Hoeveelheid macht en invloed die de verschillende actoren (publiek + privaat) op het
beleidsproces kunnen uitoefenen (vetomacht)
o Aard en stijl van beleid en besluitvorming (bv
confronterend/onderhandelend/probleemoplossend)
o Geneigdheid van beleidsmakers om de keuze voor een bepaalde beleidsinhoud af te laten
hangen van de spelregels van het beleid.
Institutionalisme leid tot padafhankelijkheid(path dependency= het beleid van nu is
voorgestructureerd door het beleid van vroeger en normen/waarden/tradities/regels die hieruit
voortkomen. Hierdoor is het maken van grote veranderingen erg lastig)
je pad is min of meer vastgelegd door je normen en waarden ed.
Institutionele continuïteit en verandering
Exogene schokken(enorme dreiging; denk aan opwarming aarde) en veelvuldig beleidsfalen
(performance crisis) kunnen bijdragen aan veranderingen van instituties. (veranderingen vinden
langzaam plaats!)
3 ordes van verandering (zie 6.1)
1. First-order changes; bijstellen beleidsinstrumenten (vb. roken is slecht voor je, maar het is je
eigen keus)
, 2. Second-order changes; vervangen van beleidsinstrumenten (vb. roken is ook slecht voor je
medemens, dus verboden op openbare plekken)
3. Third-order changes; vervangen van beleidsparadigma(het veranderen van institutionele
logica)->veranderen overkoepelende beleidstheorie/doeleinden & -instrumenten (vb. we zien
roken als crimineel gedrag dat niet meer geaccepteerd wordt)
Institutionele logica’s
- Mogelijkheid voor collectieve actie door maatschappelijke actoren +
Staat/Hiërarchie (Neo) corporatisme
-Etatistische overheid (overheid - Corporatistische sturing
moet de bevolking sturen in de door - Consensus tussen actoren
haar gewenste richting)
- Mate van staatsinterventie + - Gemeenschappelijk belangen voor
bepaalde groepen (denk aan vakbonden)
die bepalen onderling het beleid,
- Hiërarchische sturing overheid heeft wel invloed)->
poldermodel, alle partijen met belang
bepalen samen.
Markt Gemeenschap
- Competitie - Ondelinge sturing
- Contract - Zelfregulering
Elk zorgsysteem laat altijd (en noodzakelijk) een mix van verschillende institutionele logica’s zien
(=institutional layering; gelaagde institutionele structuur)
Opkomst en ontwikkeling verzorgingsstaat & gezondheidszorg 1840-1970
Principe 1840-1940:
-subsidariteit: verantwoordelijkheden zo ‘laag’ mogelijk organiseren (lokaal; dichterbij de burger)
vb: eu; lidstaten regelen zelf hun gezondheidszorg/ zvn; particulier iniatief/ artsen zelfregulering; ze
houden elkaar in de gaten.
- regulering in ‘eigen kring’ (verzuiling), elke groep voor zichzelf zorgen dus zijn eigen voorzieningen->
1917: gelijkschakeling confessionele en openbare voorzieningen (denk scholenstrijd);
verzuiling/poldermodel werkt door: scheiding aan de basis, samenwerking aan de top.
Ontplooiing 1940-1970:
o ’41 invoering ziekenfond door Duitse bezetter
o Na WOII (’50/60), geleidelijke uitbouw van sociale voorzieningen en verzekeringen(wel
gebaseerd op particuliere en verzuilde partijen); voorkomen armoede waardoor fascistische
ideeën ontstaan
o Inrichting overlegstructuur tussen overheid en ‘sociale partners’ (denk aan ziekenfondsraad;
alle betrokken partijen mochten mee beslissen over uitgaven/pakket/investeringen
Uitkomst; publiek-private afhankelijkheden en bestuurlijke vervlechtingen
Inhoud:
o Institutionalisme
o Institutionele continuïteit en verandering (3 ordes)
o Institutionele logica’s
o Opkomst en ontwikkeling verzorgingsstaat & gezondheidszorg 1840-1970
o Analyse hervormingsbeleid ’70-heden
o Analyse hervormingsbeleid Simons/Borst/Hoogervorst/Klink/Schippers
o Conclusie en reflectie
Institutionalisme
Instituties: naar tijd en plaats gebonden sociale constructies die menselijk gedrag structureren.
denk aan: het rechtssysteem, wetten en regels/ambtelijke ethiek(huwelijk)/politiek-bestuurlijke
tradities en verhoudingen (etatisch/pluralistisch/corporatisch)/marktordening in de zorg en het
hiervoor opgetrokken bestuurlijke bouwwerk van Nza/ZiN etc.
het is moeilijk instituties te veranderen: als iets er eenmaal is, is het moeilijk dit te
veranderen/cultuur en taboe.
Centrale onderzoeksvraag: In hoeverre hebben de instituties direct en indirect invloed op de keuzes/
het gedrag/het verloop en de uitkomsten van het handelen, van sociale actoren?
Institutioneel effect:
instituties zijn zowel beperkend als vormend. (denk aan trouwen, het is raar als je kinderen krijgt
zonder te trouwen, dus ga je trouwen. Het is makkelijker om getrouwd te zijn, want veel is dan al
geregeld)
het institutionele effect werkt ook door in het beleid:
o Dwang en drang van regels/rollen/procedures
o Hoeveelheid macht en invloed die de verschillende actoren (publiek + privaat) op het
beleidsproces kunnen uitoefenen (vetomacht)
o Aard en stijl van beleid en besluitvorming (bv
confronterend/onderhandelend/probleemoplossend)
o Geneigdheid van beleidsmakers om de keuze voor een bepaalde beleidsinhoud af te laten
hangen van de spelregels van het beleid.
Institutionalisme leid tot padafhankelijkheid(path dependency= het beleid van nu is
voorgestructureerd door het beleid van vroeger en normen/waarden/tradities/regels die hieruit
voortkomen. Hierdoor is het maken van grote veranderingen erg lastig)
je pad is min of meer vastgelegd door je normen en waarden ed.
Institutionele continuïteit en verandering
Exogene schokken(enorme dreiging; denk aan opwarming aarde) en veelvuldig beleidsfalen
(performance crisis) kunnen bijdragen aan veranderingen van instituties. (veranderingen vinden
langzaam plaats!)
3 ordes van verandering (zie 6.1)
1. First-order changes; bijstellen beleidsinstrumenten (vb. roken is slecht voor je, maar het is je
eigen keus)
, 2. Second-order changes; vervangen van beleidsinstrumenten (vb. roken is ook slecht voor je
medemens, dus verboden op openbare plekken)
3. Third-order changes; vervangen van beleidsparadigma(het veranderen van institutionele
logica)->veranderen overkoepelende beleidstheorie/doeleinden & -instrumenten (vb. we zien
roken als crimineel gedrag dat niet meer geaccepteerd wordt)
Institutionele logica’s
- Mogelijkheid voor collectieve actie door maatschappelijke actoren +
Staat/Hiërarchie (Neo) corporatisme
-Etatistische overheid (overheid - Corporatistische sturing
moet de bevolking sturen in de door - Consensus tussen actoren
haar gewenste richting)
- Mate van staatsinterventie + - Gemeenschappelijk belangen voor
bepaalde groepen (denk aan vakbonden)
die bepalen onderling het beleid,
- Hiërarchische sturing overheid heeft wel invloed)->
poldermodel, alle partijen met belang
bepalen samen.
Markt Gemeenschap
- Competitie - Ondelinge sturing
- Contract - Zelfregulering
Elk zorgsysteem laat altijd (en noodzakelijk) een mix van verschillende institutionele logica’s zien
(=institutional layering; gelaagde institutionele structuur)
Opkomst en ontwikkeling verzorgingsstaat & gezondheidszorg 1840-1970
Principe 1840-1940:
-subsidariteit: verantwoordelijkheden zo ‘laag’ mogelijk organiseren (lokaal; dichterbij de burger)
vb: eu; lidstaten regelen zelf hun gezondheidszorg/ zvn; particulier iniatief/ artsen zelfregulering; ze
houden elkaar in de gaten.
- regulering in ‘eigen kring’ (verzuiling), elke groep voor zichzelf zorgen dus zijn eigen voorzieningen->
1917: gelijkschakeling confessionele en openbare voorzieningen (denk scholenstrijd);
verzuiling/poldermodel werkt door: scheiding aan de basis, samenwerking aan de top.
Ontplooiing 1940-1970:
o ’41 invoering ziekenfond door Duitse bezetter
o Na WOII (’50/60), geleidelijke uitbouw van sociale voorzieningen en verzekeringen(wel
gebaseerd op particuliere en verzuilde partijen); voorkomen armoede waardoor fascistische
ideeën ontstaan
o Inrichting overlegstructuur tussen overheid en ‘sociale partners’ (denk aan ziekenfondsraad;
alle betrokken partijen mochten mee beslissen over uitgaven/pakket/investeringen
Uitkomst; publiek-private afhankelijkheden en bestuurlijke vervlechtingen
