Inhoudsopgave
Inleiding..................................................................................................................................................0
Diagnosen...............................................................................................................................................6
Beschreven orgaansystemen..............................................................................................................7
Kwaliteit van leven...........................................................................................................................12
Resultaat...............................................................................................................................................13
Bibliografie...........................................................................................................................................16
Bijlage 1 Gebruikte meetinstrumenten................................................................................................19
Bijlage 2 Beschrijving nader onderzoek................................................................................................20
Inleiding
‘’Klinisch redeneren is de vaardigheid om eigen observaties en interpretaties te koppelen aan
medische kennis (fysiologie, anatomie, pathologie en farmacologie). Zo kunnen verpleegkundigen
goed onderbouwen welke verpleegkundige interventies zij moeten inzetten bij een ziektebeeld of
verpleegprobleem en welke vervolgstappen ze moeten ondernemen.’’ (Berends, 2017).
Klinisch redeneren draait om het nemen van beslissingen. Het gehele denkproces rondom deze
beslissingen is de verpleegkundige besluitvorming omtrent een patiënten casuïstiek. Klinisch
redeneren wordt ingezet om inzicht te krijgen in de probleemstelling en de behandeling van deze
probleemstelling van de patiënt. Als verpleegkundige zal je in staat zijn om je klinisch redeneren
terug te koppelen aan het multidisciplinaire team om daarna te reflecteren op je eigen handelen als
verpleegkundig professional.
De opdracht klinisch redeneren zal volgens de methode van Bakker uitgewerkt worden. Deze
methode bestaat uit zes stappen die allen geheel in deze uitwerking beschreven zal worden. De
stappen zijn als volgt onderverdeeld. In stap 1 zal het klinische beeld omschrijven worden, waarin
een korte casuïstiek centraal staat. In stap 2 zal er een probleemanalyse opgemaakt worden waar de
aangedane orgaansystemen uitgelegd zullen worden. In stap 3 zal het aanvullend ondernemend
onderzoek besproken worden. Hierin zal uitgelegd worden welke aanvullende onderzoeken in de
,casus zijn uitgevoerd. Verder in stap 4 draait het om het klinisch beleid waar wordt vastgesteld wat
de patiënt voor zorg behoeft. In stap 5/6 wordt het klinisch verloop besproken en vindt er
respectievelijk een evaluatie op het eigen handelen plaats (Bakker & Van Heycop ten Ham, 2014).
Veel leesplezier!
1
, Anamnese
De acute situatie van de patiënt is middels de SBAR-methode beschreven. De SBAR is een methode,
waarmee hulpverleners systematisch een zorgvrager kunnen beschrijven/overdragen (VMSzorg,
z.d.). De gegevens van Mw. J. zijn uit een anamnese, volgens Gordon, verkregen. Een anamnese
volgens Gordon beschrijft de patiënt middels verschillende (functionele) gezondheidsproblemen
(Martijn, z.d.).
Situation
Mw. J. is een 85-jarige vrouw. Mw. is door haar huisarts naar de afdeling ouderengeneeskunde
doorverwezen in verband met algehele achteruitgang en gewichtsverlies (>5% in laatste 3 maanden).
Mw. gaf bij opname voornamelijk aan pijn in de onderbuik te hebben. Uit de anamnese en het
lichamelijk onderzoek bleek dat mw. gedurende enkele weken weinig eetlust heeft en de afgelopen
weken steeds meer zaken lijkt te vergeten. Mede hierdoor had mw., volgens haar mantelzorger,
steeds meer ondersteuning nodig bij de ADL. Mw. kreeg 2x per week hulp, van haar mantelzorger, bij
de ADL.
In verband met de buikklachten is bij opname een echo abdomen gemaakt. Uit het echo-abdomen
werd duidelijk dat er een zwelling rondom de pancreas aanwezig was. Vanwege een mogelijke
ontsteking of zelfs obstructie van de pancreas is er een ERCP uitgevoerd. De afkorting ERCP staat
voor Endoscopisch Retrograde Cholangio- en Pancreaticografie. In een dergelijk onderzoek wordt er,
middels een endoscoop, onderzoek gedaan naar de galwegen en de afvoergang van de alvleesklier.
De twaalfvingerige-darm van mw. bleek echter zeer gezwollen, waardoor een deel van het ERCP-
onderzoek niet uitgevoerd kon worden (Maag Lever Darm Stichting, 2013). Na afloop van de ERCP
werd een expectatief beleid afgesproken.
Twee dagen na het ERCP-onderzoek ontwikkelde mw. ernstige buikklachten. Mw. kwam plotseling
zeer benauwd en angstig over. Mw. keek met grote ogen in de ruimte, gebruikte haar
hulpademhalingsspieren, hoestte geel sputum op en bewoog haar benen heftig heen en weer. Mw.
kon haar klachten verder niet duidelijk objectiveren en volgde weinig instructies.
Background
Medische voorgeschiedenis
Mw. is bekend met hartfalen, dementie, een coloncarcinoom en een anemie o.b.v. ijzergebrek.
Mw. heeft ondersteuning nodig bij de ADL/IADL en is tijdens een eerdere opname delirant geweest.
Mw. rookt en drinkt niet en is met ondersteuning therapietrouw.
Mw. heeft een volledige behandelingsbeperking (NR, NB, NIC).
In figuur 1 is een schematische weergave van het voortraject aan de opname weergegeven.
Belangrijkste ziektebeelden en Thuissituatie Afname gezondheidstoestand Opname op de afdeling
aandachtsgebieden
Dementie 2x per week hulp bij de de Beoordeling patient door Betrokken disciplines: dietist,
Hartfalen ADL van haar mantelzorger huisarts fysiotherapeut,
Coloncarcinoom Geen thuiszorgorganisatie/ Doorverwijzing naar maatschappelijk werker,
Woont met echtgenoot in dagbesteding ziekenhuis, waarna door verpleegkundige en
huis zonder aanpassingen 1x per week huishoudelijke overleg met supervisor (huis)arts.
(geen trap) hulp besloten tot overname op de
Toenemende Betrokken disciplines: afdeling
vergeetachtigheid huisarts, casemanager en een ouderengeneeskunde
Gewichtsverlies maatschappelijkwerker voor
echtgenoot.
Figuur 1 Voortraject aan opname
2
Inleiding..................................................................................................................................................0
Diagnosen...............................................................................................................................................6
Beschreven orgaansystemen..............................................................................................................7
Kwaliteit van leven...........................................................................................................................12
Resultaat...............................................................................................................................................13
Bibliografie...........................................................................................................................................16
Bijlage 1 Gebruikte meetinstrumenten................................................................................................19
Bijlage 2 Beschrijving nader onderzoek................................................................................................20
Inleiding
‘’Klinisch redeneren is de vaardigheid om eigen observaties en interpretaties te koppelen aan
medische kennis (fysiologie, anatomie, pathologie en farmacologie). Zo kunnen verpleegkundigen
goed onderbouwen welke verpleegkundige interventies zij moeten inzetten bij een ziektebeeld of
verpleegprobleem en welke vervolgstappen ze moeten ondernemen.’’ (Berends, 2017).
Klinisch redeneren draait om het nemen van beslissingen. Het gehele denkproces rondom deze
beslissingen is de verpleegkundige besluitvorming omtrent een patiënten casuïstiek. Klinisch
redeneren wordt ingezet om inzicht te krijgen in de probleemstelling en de behandeling van deze
probleemstelling van de patiënt. Als verpleegkundige zal je in staat zijn om je klinisch redeneren
terug te koppelen aan het multidisciplinaire team om daarna te reflecteren op je eigen handelen als
verpleegkundig professional.
De opdracht klinisch redeneren zal volgens de methode van Bakker uitgewerkt worden. Deze
methode bestaat uit zes stappen die allen geheel in deze uitwerking beschreven zal worden. De
stappen zijn als volgt onderverdeeld. In stap 1 zal het klinische beeld omschrijven worden, waarin
een korte casuïstiek centraal staat. In stap 2 zal er een probleemanalyse opgemaakt worden waar de
aangedane orgaansystemen uitgelegd zullen worden. In stap 3 zal het aanvullend ondernemend
onderzoek besproken worden. Hierin zal uitgelegd worden welke aanvullende onderzoeken in de
,casus zijn uitgevoerd. Verder in stap 4 draait het om het klinisch beleid waar wordt vastgesteld wat
de patiënt voor zorg behoeft. In stap 5/6 wordt het klinisch verloop besproken en vindt er
respectievelijk een evaluatie op het eigen handelen plaats (Bakker & Van Heycop ten Ham, 2014).
Veel leesplezier!
1
, Anamnese
De acute situatie van de patiënt is middels de SBAR-methode beschreven. De SBAR is een methode,
waarmee hulpverleners systematisch een zorgvrager kunnen beschrijven/overdragen (VMSzorg,
z.d.). De gegevens van Mw. J. zijn uit een anamnese, volgens Gordon, verkregen. Een anamnese
volgens Gordon beschrijft de patiënt middels verschillende (functionele) gezondheidsproblemen
(Martijn, z.d.).
Situation
Mw. J. is een 85-jarige vrouw. Mw. is door haar huisarts naar de afdeling ouderengeneeskunde
doorverwezen in verband met algehele achteruitgang en gewichtsverlies (>5% in laatste 3 maanden).
Mw. gaf bij opname voornamelijk aan pijn in de onderbuik te hebben. Uit de anamnese en het
lichamelijk onderzoek bleek dat mw. gedurende enkele weken weinig eetlust heeft en de afgelopen
weken steeds meer zaken lijkt te vergeten. Mede hierdoor had mw., volgens haar mantelzorger,
steeds meer ondersteuning nodig bij de ADL. Mw. kreeg 2x per week hulp, van haar mantelzorger, bij
de ADL.
In verband met de buikklachten is bij opname een echo abdomen gemaakt. Uit het echo-abdomen
werd duidelijk dat er een zwelling rondom de pancreas aanwezig was. Vanwege een mogelijke
ontsteking of zelfs obstructie van de pancreas is er een ERCP uitgevoerd. De afkorting ERCP staat
voor Endoscopisch Retrograde Cholangio- en Pancreaticografie. In een dergelijk onderzoek wordt er,
middels een endoscoop, onderzoek gedaan naar de galwegen en de afvoergang van de alvleesklier.
De twaalfvingerige-darm van mw. bleek echter zeer gezwollen, waardoor een deel van het ERCP-
onderzoek niet uitgevoerd kon worden (Maag Lever Darm Stichting, 2013). Na afloop van de ERCP
werd een expectatief beleid afgesproken.
Twee dagen na het ERCP-onderzoek ontwikkelde mw. ernstige buikklachten. Mw. kwam plotseling
zeer benauwd en angstig over. Mw. keek met grote ogen in de ruimte, gebruikte haar
hulpademhalingsspieren, hoestte geel sputum op en bewoog haar benen heftig heen en weer. Mw.
kon haar klachten verder niet duidelijk objectiveren en volgde weinig instructies.
Background
Medische voorgeschiedenis
Mw. is bekend met hartfalen, dementie, een coloncarcinoom en een anemie o.b.v. ijzergebrek.
Mw. heeft ondersteuning nodig bij de ADL/IADL en is tijdens een eerdere opname delirant geweest.
Mw. rookt en drinkt niet en is met ondersteuning therapietrouw.
Mw. heeft een volledige behandelingsbeperking (NR, NB, NIC).
In figuur 1 is een schematische weergave van het voortraject aan de opname weergegeven.
Belangrijkste ziektebeelden en Thuissituatie Afname gezondheidstoestand Opname op de afdeling
aandachtsgebieden
Dementie 2x per week hulp bij de de Beoordeling patient door Betrokken disciplines: dietist,
Hartfalen ADL van haar mantelzorger huisarts fysiotherapeut,
Coloncarcinoom Geen thuiszorgorganisatie/ Doorverwijzing naar maatschappelijk werker,
Woont met echtgenoot in dagbesteding ziekenhuis, waarna door verpleegkundige en
huis zonder aanpassingen 1x per week huishoudelijke overleg met supervisor (huis)arts.
(geen trap) hulp besloten tot overname op de
Toenemende Betrokken disciplines: afdeling
vergeetachtigheid huisarts, casemanager en een ouderengeneeskunde
Gewichtsverlies maatschappelijkwerker voor
echtgenoot.
Figuur 1 Voortraject aan opname
2
