BMZ2022: Schaarste in de Zorg
+ Colleges bij de casussen
+ Oefentoetsvragen en stellingen met antwoorden
+ Kernbegrippenlijst
+ Opdrachten micro-economie met antwoorden
, Colleges
College casus 1
Waarom is schaarste belangrijk in de zorg?
- Er is sprake van toenemende schaarste in de zorg
- Actoren in de zorg worden steeds meer met schaarste geconfronteerd
- Hierdoor ontstaan er steeds meer allocatievraagstukken in de zorg (zowel op micro- meso- als
macroniveau
o Micro → individuele zorgvrager (wachtlijsten)
o Macro → landelijk niveau, zoals overheid
o Meso → Bedrijven, zoals ziekenhuizen
Wat is schaarste?
- Centraal begrip binnen de economie
- Centraal begrip binnen de gezondheidseconomie
Wat is economie?
- Wetenschappelijke discipline
- Startpunt: 1776 (publicatie Adam Smith; The Wealth of Nations)
- Wetenschap waarin schaarste centraal staat: Economie als wetenschap → bestudering van het
fenomeen schaarste
- De economie → de macro-economie: hoe goed doet een land het? Werkeloosheid? Macro-
economische stand van zaken in een land
- Economie als studie →
o Algemene economie: vraagstukken micro-, macro-niveau, publieke sector, internationale
betrekkingen
o Bedrijfseconomie → financiering, berichtgeving, boekhouden, organisatie, marketing
o Econometrie → wiskundige economie
Schaarste → spanning tussen onbegrensde behoeften en begrensde mogelijkheden
- Ieder mens heeft behoeften → ze zijn oneindig
- Begrensde mogelijkheden → het schaarse goed waarmee je je behoeften kunt vervullen.
- Schaars goed: Iets wat alternatief aanwendbaar is. Een goed dat je op verschillende manieren kunt
inzetten.
- Hoe kan je het schaarse goed zo efficiënt mogelijk inzetten? Hoe alloceer je de middelen zo efficiënt
mogelijk.
- Schaarste impliceert dat je moet kiezen → door schaarste moeten er altijd keuzes gemaakt worden.
- Je kunt je behoeften bevredigen door iets te kopen wat je nut oplevert
- Je keuze gaat gepaard met oppertuniteitskosten → omdat je voor het ene goed kiest kun je niet meer
kiezen voor het andere goed. Je keuze gaat ten koste van iets anders. De kosten van de keuze die je
niet hebt gemaakt zijn de oppertuniteitskosten. De dingen waar je niet voor hebt gekozen hebben
namelijk ook een waarde voor jou.
Schaarste → keuze → oppertuniteitskosten
Je wil kosten minimaliseren, zo laag mogelijk houden. De beste keuze gemaakt hebben en oppertuniteitskosten
zo laag mogelijk houden.
- Minimaliseren van kosten → efficiency.
Economie is de wetenschap die bestudeert hoe je komt tot de meest efficiënte allocatie van schaarse
middelen.
Bij het alloceren van schaarse middelen:
, - Kun je zelf bepalen hoe je de schaarse middelen alloceert
- Iemand anders bepaald voor jou hoe je ze alloceert
Schaarse (= alternatief aanwendbare) goederen: geld, tijd, resources, personeel, ruimtes
Economie → Schaarste → dwingt tot het maken van keuzes → beste keuze maken → op zoek naar beste
manier om schaarse middel in te zetten
Keuzes
- Schaarste ‘dwingt’ tot het maken van keuzes
- Aan keuzes zijn consequenties verbonden
- oppertuniteitskosten
Efficiënte allocatie van schaarse middelen
- Beginpunt: Adam Smith → Hoe kan je de spanning verkleinen door begrensde mogelijkheden te
vergroten?
o Laat iedereen zelf bepalen hoe hij schaarse middelen alloceert → als iedereen dat individueel
doet, leidt dit tot welvaart
- ‘’beste keuze tegen laagste kosten’’
- Economie = wetenschap waarin de efficiënte allocatie van schaarse goederen centraal staat
- Gedragsmodellen worden ontwikkeld → kijken naar schaarste, keuzes die schaarste impliceert en hoe
kun je een efficiënte allocatie bereiken
o Mensen die vraag hebben: Neoklassieke micro-economische consumententheorie
o Mensen die aanbieden: Neoklassieke micro-economische producententheorie
o Markt → vragers en aanbieders samenbrengen. Hoe kun je afstemmen hoe de schaarse
middelen gealloceerd moeten worden: Neoklassieke micro-economische theorie over markt
en marktwerking.
o Een 3e partij die niet vrager en aanbieder is, beslist hoe jij je schaarse middelen moet
alloceren: theorie over overheidsingrijpen
Alle theorieën samen → Neoklassiek economisch paradigma (denkkader waarbinnen economen kijken naar de
wereld)
Neoklassieke economie I
- Er zijn allerlei theorieën over allocatie van schaarse middelen
- Heersende theorie: Neoklassieke theorie
- Veel veronderstellingen, oa:
o Actoren zijn rationeel
o Consumenten streven naar nutsmaximalisatie
o Producenten streven naar winstmaximalisatie
o Er is sprake van perfecte informatie etc.
Neoklassieke economie II
- Vraag en aanbod via markt
- Bij een markt die voldoen aan de eisen van perfecte mededinging (volkomen concurrentie) zal
automatisch de meest efficiënte allocatie van schaarse goederen plaatsvinden.
- MARKT = ALLOCATIE-MECHANISME
Efficiënte allocatie van schaarse middelen onder een aantal voorwaardes:
- 1 doel: nutsmaximalisatie
- Perfect geinformeerd
- Het is zeker dat de producten er zijn
- Etc.
Kenneth Arrow (1963) → hoe kunnen we in de zorg komen tot efficiënte allocatie van schaarse middelen?
- Grondlegger van de gezondheidseconomie
- Subdiscipline binnen gewone economie
, - Hoe kun je komen tot efficiente allocatie van schaarse middelen op het gebied van gezondheid en
zorg?
- Neoklassiek economisch paradigma → in de zorg zijn er dingen anders dan voor normale goederen
- Kenmerken van zorg:
o Assymetrische informatie
o Etc.
Gezondheidseconomie
- Wat: Deelgebied van Economische wetenschap gericht op een efficiënte allocatie van schaarse
middelen m.b.t. zorg en gezondheid.
- Redenen waarom subdiscipline gezondheidseconomie:
o Theoretische reden: Speciale kenmerken van zorg en gezondheid die niet allemaal passen
binnen neoklassieke gedachtegang.
o Macro-economische impact van de zorgsector op de algehele economie van een land is
groot:
▪ Groot aantal BNP/overheidsuitgaven
• Uitgaven overheid NL: 302 miljard
• Uitgaven zorg in NL: 82,2 miljard
• Zorguitgaven: 27,2% van totaal
▪ Grote werkgelegenheidssector
• 1 tot 1,2 miljoen mensen werken in de zorg.
• Tussen 2000-2010 personeel met 35% toegenomen.
• Bij ongewijzigd beleid zijn er in 2025-2030 nog meer dan 400.000 extra
werknemers nodig.
→ DUS grote (macro-)economische impact
- Gaat over keuzes
o Aanpassing van neoklassieke economische theorieën en ontwikkeling nieuwe theorieën
speciaal gericht op keuzes en kenmerken zorg en gezondheid.
College casus 2: verzekeren tegen ziektekosten
2019: 13 jaar Zvw
- Combineert voordelen competitie met solidariteit
- Ze moeten je accepteren.
- We zijn verplicht om een zorgverzekering te hebben.
- Komt voor tuit publiek/privaat systeem → was niet solidair genoeg, er was een scheiding tussen rijk
en minder, daarom wilde ze dit rechttrekken met de Zvw.
- Sterke kanten:
o Keuzevrijheid
o Toegankelijkheid en solidariteit: wordt beschermd
- Zwakke kanten
o Mogelijkheid tot kostenbeheersing zijn beperkt → zorg wordt duurder en duurder, ook als
percentage van de totale uitgaven in Nederland. Relatief gezien is de zorg een grote
kostenpost. Het is ook een effect van onze vraag → we willen zorg omdat we gezondheid
willen.
o Selectieve zorginkoop op kwaliteit en doelmatigheid is nog (te) weinig van de grond gekomen
o Op onderdelen gebrekkige transparantie
o Legitimiteit stelsel staat ter discussie
De zorgverzekeringswet (ZVW)
- Curatieve zorg
- Basispakket en aanvullend pakket
o Basispakket: inkomensafhankelijke premie en nominale premie. Hangt niet af van de ernst
van je ziekte.
o Aanvullende zorgverzekering:
, ▪ Vrijwillige verzekering
▪ Tandartszorg volwassenen, fysio, alternatieve geneeswijzen
▪ Financiering: nominale premies
▪ Uitvoering: particuliere zorgverzekeraars
▪ Toegankelijkheid: geen acceptatieplicht, risicodekkende premies
- Privaat stelsel met publieke waarborgen: constant een balans tussen solidariteit en marktwerking
- Particuliere zorgverzekeraar: 11 organisaties. 4 /5 grote verzekeraars. → moet tot concurrentie leiden
- Financiering:
o Nominale premie → maandelijkse bedrag dat afgeschreven wordt.
o Inkomensafhankelijke premie → gaat van je loon af.
o Eigen risico → als je het verhoogt krijg je premiekorting.
- Toegankelijkheid:
o Acceptatieplicht
o Vereveningssysteem
o Zorgtoeslag
o Zorgplicht
Langdurige zorg is duur, uitgaven curatieve zorg gemiddeld
- Curatieve zorg
o Uitgaven niet bovengemiddeld in Europa
o Gebruik huisarts, geneesmiddelen en ziekenhuiszorg beneden gemiddeld
o Gebruik GGZ bovengemiddeld
▪ Wachtlijsten zijn lang in de 2e lijn
o Prijs is hoog (m.n. inkomen artsen)
- Langdurige zorg
o Uitgaven en gebruik hoog
o Uitgebreid verstrekkingenpakket, gebrekkige controle op zorgtoewijzing in het verleden,
zorgbehoefte stond centraal
▪ Er is te snel doorverwezen naar zorg. Er is een poortwachtersstructuur nodig.
o Steeds groter beroep op mantelzorgers, ook initiatieven vanuit de overheid →
participatiemaatschappij. Grote belasting op mantelzorg.
Vraag naar zorg en gezondheid
- Neoklassieke economische vraagtheorie
o Vraag naar een goed: de hoeveelheid die individuen willen kopen bij gegeven a) Prijzen, b)
Inkomen en c) Voorkeuren.
o Aannames: consumenten maken relationele beslissingen en laten zich alleen door a, b en c
leiden.
o Voorwaarde: alleen toepasbaar op ‘normale’ goederen, gekenmerkt door:
▪ Uitsluitbaarheid: bijv, persoon A betaalt niet en kan het goed daarom niet gebruiken.
▪ Rivaliteit: persoon A gebruikt een goed en persoon B kan het daarom niet gebruiken
▪ → Dit gaat niet op voor zorg en gezondheid
- Andere theorieën binnen de gezondheidseconomie, gekenmerkt door, voorbeelden:
o Aanbodgeïnduceerde vraag: de arts treed top als ‘agent’ van de patiënt en vraagt namens de
patiënt om zorg
o Zorg is een productiefactor voor gezondheid: individuen willen in de eerste plaats gezondheid
en de zorg is een middel om dat te bereiken: ‘’derived demand’’
o ‘Health production model’: Gezondheid is een investeringsgoed (niet een comsumptiegoed), ‘
o ‘insurance model’: vraag naar zorg is gekoppeld aan vraag naar verzekeringen
o Vraag naar zorg is niet goed te plannen
o Externe vraag: individuen in omgeving van primaire individu
Verzekeringen: waarom bestaat ze überhaupt?
- Twee definities van verzekeringen
o Middel dat individuen beschermt tegen risico’s (doel wordt nagestreefd)
o Een actuarieel mechanisme (methode waarmee doel kan worden bereikt)
, - Economische theorie van verzekeren: een nagenoeg vrije ziektekostenverzekeringsmarkt (i.e. zonder
overheidsingrijpen) zou ongewenste gevolgen kunnen hebben:
o Sommige mensen verzekeren zich niet
o Bepaalde ziektekostenrisico’s zijn voor iedereen of voor bepaalde groepen onverzekerbaar
o Het ontstaan van een premiestructuur voor de verzekerbare risico’s die grotendeels is
gebaseerd op het equivalentiebeginsel. Centraal bij dit beginsel staat de gelijkwaardigheid
tussen premie en ingebracht risico → en dat leidt tot risico selectie (cream skimming) door
verzekeraars.
▪ Mensen met een lage SES maken veel gebruik van de zorg. Het ingebrachte risico is
daar hoger. Moeten deze mensen een hogere premie betalen?
De vraag naar verzekeringen
- Als een verzekering neemt, koop je zekerheid
- Je betaalt een bedrag met zekerheid (de premie) om de gevolgen van een onzekere gebeurtenis te
compenseren
- Economische theorie van verzekeringen: vraag wordt bepaald door risico op verlies en de grootte van
het verlies, inkomensniveau, mate van risicoaversie van individu, hoogte van de premie
- Hieruit volgt: overheidsingrijpen is nodig!
Moral hazard
- Definitie: de neiging van mensen met een verzekering om hun gedrag te veranderen op een manier
die leidt tot hogere claims voor de verzekeringsmaatschappij.
- Bij ziektekostenverzekering:
o Minder aandacht voor preventie
o Meer consumptie van gezondheidzorg
- Ontstaat als:
o Mensen met belangrijke informatie (= de consument) belangen hebben die afwijken van de
beslisser (= de verzekeraar), kunnen ze niet of niet volledig de informatie weergeven om een
juiste beslissing te nemen.
- Terzijde: moral hazard ontstaat in principal-agent relaties
- Probleem:
o Gedrag van consumenten is voor de verzekeraar niet goed waarneembaar.
o Aan het vergaren van de benodigde informatie zijn voor de beslissen (= de verzekeraar)
kosten verbonden. Het loont niet altijd de moeite om deze kosten te maken.
- Voorwaarden voor het ontstaan van moral hazard:
o Divergerende belangen
o Enige basis voor wederzijds voordelige ruil of transactie
o Er zijn kosten verbonden aan het vergaren van de noodzakelijke informatie
- Hoe kan moral hazard worden beperkt?
o Door inspectie van gedrag en kosten maken om informatie te verkrijgen
o Risico-deling en partiele verzekering (‘eigen risico’)
o Bonussen (‘no-claim korting’) → zoals bij autoverzekeringen
Adverse selection
- Definitie: de selectie van mensen die een verzekering afsluit (koopt), is geen willekeurig of
representatief deel van de populatie, maar een groep van mensen met private informatie over hun
persoonlijke omstandigheden die het waarschijnlijk maakt dat ze hoger dan gemiddelde betalingen
(claims) ontvangen onder het verzekeringscontract.
- Ontstaat door: private informatie die consumenten hebben voordat zij een verzekering afsluiten en
die wordt meegewogen bij de vraag of het voordelig is om een verzekering af te sluiten.
- Probleem:
o De prijs (premie) moet gelijk zijn voor alle vragers (consumenten) ongeacht de kosten voor de
verzekeraar omdat de verwachte kosten niet waarneembaar zijn voor de verzekeraar.
o Echter, alleen consumenten die verwachten voordeel te hebben sluiten een verzekering af.
- Hoe kan het worden beperkt:
o Verzekeringen verplicht maken
o Premie differentiatie naar risicogroep
, o Groep of pakketverzekering
Risicoselectie
- Van de kant van de consument: adverse selection
- Van de kant van de verzekeraar: cream skimming
- Hoe kan cream skimming worden tegengegaan?
o Acceptatieplicht
o Risicoverevening
Dus: marktfalen van verzekeringen
- Twee vormen van marktfalen in verzekeringsmarkten:
o Adverse selection of averechtste selectie
o Moral hazard of zedelijk risico
- Verschil:
o Adverse selection treedt op voordat verzekering wordt afgesloten
o Moral hazard doet zich voor nadat verzekering is afgesloten → als je een verzekering hebt
kan dat tot ander gedrag leiden
Solidariteit in zorgstelsels:
- Equivalentiebeginsel = premiestructuur waarbij zo veel mogelijk sprake is van evenredigheid
(equivalentie) tussen premie en schade die kan worden verwacht op basis van ingebrachte risico’s
o De basisverzekering hangt hier niet van af.
- Kanssolidariteit = proces van ex post overdrachten dat bij verzekerden ontstaat door de pooling van
verzekerden tot homogene risicogroepen
Financieringselementen die van belang zijn voor solidariteit:
- Eigen bijdragen → je voelt dat je betaald
- Nominale premies → door het maandelijkse bedroeg voel je ook dat je betaald
- Collectieve particuliere ziektekostenverzekering voor werknemers
- Acceptatieplicht (geen medische selectie)
, College casus 3: Neoklassieke theorie
Introductie – neoklassieke theorie
- Neoklassieke micro-economische theorie
o Interactie tussen vraag en aanbod
→ geleverde goederen, bepalen van prijzen
- Neoklassieke micro-economische aanbodtheorie
o Aanbieders → produceert
→ Doel = maximaliseert winst
Winst = totale opbrengst – totale kosten
Vraag komt uit de patiënt, aanbod vanuit de producent
Belangrijke vragen
- Kunnen we de neoklassieke theorie toepassen op de gezondheidszorg?
o Prijzen zijn gereguleerd door de overheid, niet door een interacite tussen vraag en aanbod.
- Wat is de productiviteit van instellingen en sectoren?
- Hoe kunnen we de efficiëntie van gezondheid evalueren?
- Wat is geproduceerd? Gezondheid of gezondheidzorg?
- Heeft gezondheidszorg een invloed op gezondheid?
- Wat zijn de kostenfuncties?
- Welke honoreringssystemen?
Productie van gezondheid
Productiefunctie = relatie tussen input en de output
- Input → gezondheidszorg (horizontale as)
- Output → gezondheid (verticale as)
Productiefunctie van zorg = relatie tussen gezondheidszorg en gezondheid
Productie van gezondheidszorg
- Input → arbeid, kapitaal
- Output → gezondheidszorg
Totale productie van gezondheid
Productiefunctie → maximaal haalbare gezondheid(output) voor alle eenheden van gezondheidszorg
- Efficiënte combinaties
- (maximale bereikbare output)
- Concaaf verloop van de productierelatie
Totale productie van gezondheid
- Elke extra input produceert minder gezondheid
- Marginale productie = de verhouding tussen de extra productie en de extra input
- Wet van de afnemende meeropbrengst → voorbij een bepaald punt zal de marginale productie
dalen. Elke extra input produceert meet gezondheid, maar altijd in afnemende mate.
o Een kenmerkt van de productie van gezondheid
Heeft gezondheidszorg een invloed op gezondheid?
Determinanten van volksgezondheid
- Gezondheid is afhankelijk van
o Gezondheidzorg
, o Leefwijze
o Milieu
o Menselijke biologie
- Volksgezondheid = een functie van gezondheidszorg, maar ook van de andere factoren
o F(Gezondheidzorg, Leefwijze, Milieu, Menselijke biologie)
- Gezondheidzorg = slechts 1 factor.
- Verbetering van de leefwijze → verschuiving van de functie
2 punten over de relatie tussen gezondheidszorg en gezondheid:
- Marginale productie van gezondheidzorg kan erg klein zijn → omdat we veel gezondheidzorg hebben,
het levert dus steeds minder op.
- Omdat we aan de marge beslissing nemen, extra kosten kan te groot voor de winst zijn. De marginale
kosten kunnen te groot zijn voor de extra output
Hoe kunnen we de gezondheidszorgtoestand meten?
- Mortaliteit (levensverwachting)
- Morbiditeit (kwaliteit van leven)
- DALY, QALY
o Disability-Adjusted Life Years
▪ Levensjaren gecorrigeerd voor beperkingen
▪ DALY = Years of life lost + years lived with disabilities
o Quality-Adjusted Life Years
▪ Levensjaren gecorrigeerd door de kwaliteit van die levensjaren
▪ → uitkomst van de kosten-batenanalyse
- Dagen in goede gezondheid
Effecten van gezondheidszorg
- Onderzoek: de invloed van gezondheidszorg moet worden gerelativeerd
o Het is niet zeer hoog
- McKeowns theorie (data uit Engeland tussen 1850-1970)
o Verhoging van welvaart en voedingstoestand
o Daling van infectieziekten
o 74% van mortaliteitreductie aan de daling in de sterfte aan infectieziekten → vooral door
welvaart en voedingstoestand. Gezondheidszorg was niet de belangrijkste factor.
o → Verbetering van gezondheid is door verhoging van welvaart en voedingstoestand
- In Nederland is ook een verbetering van gezondheid en levensverwachting → McKeowns theorie is
ook toegepast op Nederlandse data.
- Invloed van gezondheidszorg lijkt niet groot op gezondheid, maar er zijn directe en indirecte effecten:
o Directe effecten: antibiotica – medicalisatie van de zorg
▪ Toen het grootste deel van de sterfte aan infectieziekten achter de rug was
▪ Versnelde daling van de sterfte aan infectieziekten. 4% zonder antibiotica, en 10% na
introductie van antibiotica.
o Indirecte effecten: publieke gezondheidzorg en voeding
▪ Hygiënische maatregelen
▪ Immunisering
▪ Quarantaines
▪ Sanitaire normen voor water
▪ Voeding
o Culturele veranderingen:
▪ Persoonlijke verzorging en hygiëne
▪ Onderwijs
o + Geneeskundig onderzoek
▪ We weten meer over oorzaak van ziekte
▪ Behandeling van ziekte
Determinanten van de volksgezondheid
, - Vroeger was de bestrijding van infectieziekten belangrijk voor de verbetering van de gezondheid van
de populatie, maar nu wordt gezondheidzorg steeds belangrijker voor de gezondheid voor de
populatie.
Effecten van gezondheidszorg op gezondheid
- Prestoncurve
o Levensverwachting en BBP per capita
- Sterkte relatie tussen het inkomen van het land en de levensverwachting
- Afnemend marginaal effect van inkomen op gezondheid
Marginale productie van gezondheid
- Relatie tussen gezondheidzorg en gezondheid
- Elasticiteit voor marginale productie van gezondheid:
o Relatie tussen verandering in gezondheid / veranderingen in gezondheidszorguitgaven
o % verandering in gezondheid / % veranderingen in gezondheidszorg uitgaven
- Grote elasticiteit zal leiden tot een grote verandering van gezondheid → hoe groter de elasticiteit, hoe
meer invloed de gezondheidszorg heeft op gezondheid
- Lage elasticiteit betekend een kleine invloed op gezondheid
- Marginale productie van uitgaven = 0.10 – 0.15 (Folland et al.)
o 1% hoger zorg uitgaven → 0.10% hoger gezondheid
o 1% meer zorg, leidt tot 0,10% meer gezondheid.
- Elasticiteit van gezondheidszorg, onderwijs, inkomen en sigarettenconsumptie.
o Voor gezondheidszorg 0.15
o Inkomen 0.020 → bijna geen invloed op gezondheid
o Onderwijs 0.128→ meer onderwijs leidt tot betere gezondheid
- Relatie tussen SES en gezondheid → omgekeerde causaliteit
o Mensen met een hoge SES hebben een hogere gezondheid
o Mensen met een lage SES hebben een lagere gezondheid
o De richting van causaliteit? → heeft SES een invloed op gezondheid, of heeft gezondheid een
invloed op SES?
Productie van gezondheid – samenvatting
- Daling van sterfte tussen 1850-1960 ten gevolge van verhoging van welvaart en voedingstoestand, dus
niet van gezondheidzorg
- Belangrijke rol van antibiotica en publieke gezondheidzorg vanaf 1960
- Marginale productie van gezondheidzorg is vaak tussen 0.10 en 0.15
- Afnemend marginaal effect van inkomen op gezondheid (prestoncurve)
- Gezondheid belangrijk voor kinderen en etnische minoriteit
- Onderwijs (aantal jaren op school) heeft een positieve invloed op gezondheid
Productie van gezondheidszorg
Output en input in de zorg
- Productiviteit = verhouding tussen output (productindicator) en input
o Extra output voor extra input
o Alleen bij de productie van gezondheidszorg
- NK theorie: prijs = marktmechanisme = informatie over de efficiëntie
o Interactie tussen de vraag en aanbod
o Interactie leidt tot efficiëntie van de markt
- Gezondheid? → prijzen zijn nog steeds centraal gereguleerd, vaak door de overheid.
Hoe bereiken we de efficiëntie?
- Kosten-effectiviteitanalyse
- DBC (marktwerking) → een manier om meer efficiëntie te krijgen
- Productiefunctie
o Schaalvoordelen, synergie-effecten, substitutie
+ Colleges bij de casussen
+ Oefentoetsvragen en stellingen met antwoorden
+ Kernbegrippenlijst
+ Opdrachten micro-economie met antwoorden
, Colleges
College casus 1
Waarom is schaarste belangrijk in de zorg?
- Er is sprake van toenemende schaarste in de zorg
- Actoren in de zorg worden steeds meer met schaarste geconfronteerd
- Hierdoor ontstaan er steeds meer allocatievraagstukken in de zorg (zowel op micro- meso- als
macroniveau
o Micro → individuele zorgvrager (wachtlijsten)
o Macro → landelijk niveau, zoals overheid
o Meso → Bedrijven, zoals ziekenhuizen
Wat is schaarste?
- Centraal begrip binnen de economie
- Centraal begrip binnen de gezondheidseconomie
Wat is economie?
- Wetenschappelijke discipline
- Startpunt: 1776 (publicatie Adam Smith; The Wealth of Nations)
- Wetenschap waarin schaarste centraal staat: Economie als wetenschap → bestudering van het
fenomeen schaarste
- De economie → de macro-economie: hoe goed doet een land het? Werkeloosheid? Macro-
economische stand van zaken in een land
- Economie als studie →
o Algemene economie: vraagstukken micro-, macro-niveau, publieke sector, internationale
betrekkingen
o Bedrijfseconomie → financiering, berichtgeving, boekhouden, organisatie, marketing
o Econometrie → wiskundige economie
Schaarste → spanning tussen onbegrensde behoeften en begrensde mogelijkheden
- Ieder mens heeft behoeften → ze zijn oneindig
- Begrensde mogelijkheden → het schaarse goed waarmee je je behoeften kunt vervullen.
- Schaars goed: Iets wat alternatief aanwendbaar is. Een goed dat je op verschillende manieren kunt
inzetten.
- Hoe kan je het schaarse goed zo efficiënt mogelijk inzetten? Hoe alloceer je de middelen zo efficiënt
mogelijk.
- Schaarste impliceert dat je moet kiezen → door schaarste moeten er altijd keuzes gemaakt worden.
- Je kunt je behoeften bevredigen door iets te kopen wat je nut oplevert
- Je keuze gaat gepaard met oppertuniteitskosten → omdat je voor het ene goed kiest kun je niet meer
kiezen voor het andere goed. Je keuze gaat ten koste van iets anders. De kosten van de keuze die je
niet hebt gemaakt zijn de oppertuniteitskosten. De dingen waar je niet voor hebt gekozen hebben
namelijk ook een waarde voor jou.
Schaarste → keuze → oppertuniteitskosten
Je wil kosten minimaliseren, zo laag mogelijk houden. De beste keuze gemaakt hebben en oppertuniteitskosten
zo laag mogelijk houden.
- Minimaliseren van kosten → efficiency.
Economie is de wetenschap die bestudeert hoe je komt tot de meest efficiënte allocatie van schaarse
middelen.
Bij het alloceren van schaarse middelen:
, - Kun je zelf bepalen hoe je de schaarse middelen alloceert
- Iemand anders bepaald voor jou hoe je ze alloceert
Schaarse (= alternatief aanwendbare) goederen: geld, tijd, resources, personeel, ruimtes
Economie → Schaarste → dwingt tot het maken van keuzes → beste keuze maken → op zoek naar beste
manier om schaarse middel in te zetten
Keuzes
- Schaarste ‘dwingt’ tot het maken van keuzes
- Aan keuzes zijn consequenties verbonden
- oppertuniteitskosten
Efficiënte allocatie van schaarse middelen
- Beginpunt: Adam Smith → Hoe kan je de spanning verkleinen door begrensde mogelijkheden te
vergroten?
o Laat iedereen zelf bepalen hoe hij schaarse middelen alloceert → als iedereen dat individueel
doet, leidt dit tot welvaart
- ‘’beste keuze tegen laagste kosten’’
- Economie = wetenschap waarin de efficiënte allocatie van schaarse goederen centraal staat
- Gedragsmodellen worden ontwikkeld → kijken naar schaarste, keuzes die schaarste impliceert en hoe
kun je een efficiënte allocatie bereiken
o Mensen die vraag hebben: Neoklassieke micro-economische consumententheorie
o Mensen die aanbieden: Neoklassieke micro-economische producententheorie
o Markt → vragers en aanbieders samenbrengen. Hoe kun je afstemmen hoe de schaarse
middelen gealloceerd moeten worden: Neoklassieke micro-economische theorie over markt
en marktwerking.
o Een 3e partij die niet vrager en aanbieder is, beslist hoe jij je schaarse middelen moet
alloceren: theorie over overheidsingrijpen
Alle theorieën samen → Neoklassiek economisch paradigma (denkkader waarbinnen economen kijken naar de
wereld)
Neoklassieke economie I
- Er zijn allerlei theorieën over allocatie van schaarse middelen
- Heersende theorie: Neoklassieke theorie
- Veel veronderstellingen, oa:
o Actoren zijn rationeel
o Consumenten streven naar nutsmaximalisatie
o Producenten streven naar winstmaximalisatie
o Er is sprake van perfecte informatie etc.
Neoklassieke economie II
- Vraag en aanbod via markt
- Bij een markt die voldoen aan de eisen van perfecte mededinging (volkomen concurrentie) zal
automatisch de meest efficiënte allocatie van schaarse goederen plaatsvinden.
- MARKT = ALLOCATIE-MECHANISME
Efficiënte allocatie van schaarse middelen onder een aantal voorwaardes:
- 1 doel: nutsmaximalisatie
- Perfect geinformeerd
- Het is zeker dat de producten er zijn
- Etc.
Kenneth Arrow (1963) → hoe kunnen we in de zorg komen tot efficiënte allocatie van schaarse middelen?
- Grondlegger van de gezondheidseconomie
- Subdiscipline binnen gewone economie
, - Hoe kun je komen tot efficiente allocatie van schaarse middelen op het gebied van gezondheid en
zorg?
- Neoklassiek economisch paradigma → in de zorg zijn er dingen anders dan voor normale goederen
- Kenmerken van zorg:
o Assymetrische informatie
o Etc.
Gezondheidseconomie
- Wat: Deelgebied van Economische wetenschap gericht op een efficiënte allocatie van schaarse
middelen m.b.t. zorg en gezondheid.
- Redenen waarom subdiscipline gezondheidseconomie:
o Theoretische reden: Speciale kenmerken van zorg en gezondheid die niet allemaal passen
binnen neoklassieke gedachtegang.
o Macro-economische impact van de zorgsector op de algehele economie van een land is
groot:
▪ Groot aantal BNP/overheidsuitgaven
• Uitgaven overheid NL: 302 miljard
• Uitgaven zorg in NL: 82,2 miljard
• Zorguitgaven: 27,2% van totaal
▪ Grote werkgelegenheidssector
• 1 tot 1,2 miljoen mensen werken in de zorg.
• Tussen 2000-2010 personeel met 35% toegenomen.
• Bij ongewijzigd beleid zijn er in 2025-2030 nog meer dan 400.000 extra
werknemers nodig.
→ DUS grote (macro-)economische impact
- Gaat over keuzes
o Aanpassing van neoklassieke economische theorieën en ontwikkeling nieuwe theorieën
speciaal gericht op keuzes en kenmerken zorg en gezondheid.
College casus 2: verzekeren tegen ziektekosten
2019: 13 jaar Zvw
- Combineert voordelen competitie met solidariteit
- Ze moeten je accepteren.
- We zijn verplicht om een zorgverzekering te hebben.
- Komt voor tuit publiek/privaat systeem → was niet solidair genoeg, er was een scheiding tussen rijk
en minder, daarom wilde ze dit rechttrekken met de Zvw.
- Sterke kanten:
o Keuzevrijheid
o Toegankelijkheid en solidariteit: wordt beschermd
- Zwakke kanten
o Mogelijkheid tot kostenbeheersing zijn beperkt → zorg wordt duurder en duurder, ook als
percentage van de totale uitgaven in Nederland. Relatief gezien is de zorg een grote
kostenpost. Het is ook een effect van onze vraag → we willen zorg omdat we gezondheid
willen.
o Selectieve zorginkoop op kwaliteit en doelmatigheid is nog (te) weinig van de grond gekomen
o Op onderdelen gebrekkige transparantie
o Legitimiteit stelsel staat ter discussie
De zorgverzekeringswet (ZVW)
- Curatieve zorg
- Basispakket en aanvullend pakket
o Basispakket: inkomensafhankelijke premie en nominale premie. Hangt niet af van de ernst
van je ziekte.
o Aanvullende zorgverzekering:
, ▪ Vrijwillige verzekering
▪ Tandartszorg volwassenen, fysio, alternatieve geneeswijzen
▪ Financiering: nominale premies
▪ Uitvoering: particuliere zorgverzekeraars
▪ Toegankelijkheid: geen acceptatieplicht, risicodekkende premies
- Privaat stelsel met publieke waarborgen: constant een balans tussen solidariteit en marktwerking
- Particuliere zorgverzekeraar: 11 organisaties. 4 /5 grote verzekeraars. → moet tot concurrentie leiden
- Financiering:
o Nominale premie → maandelijkse bedrag dat afgeschreven wordt.
o Inkomensafhankelijke premie → gaat van je loon af.
o Eigen risico → als je het verhoogt krijg je premiekorting.
- Toegankelijkheid:
o Acceptatieplicht
o Vereveningssysteem
o Zorgtoeslag
o Zorgplicht
Langdurige zorg is duur, uitgaven curatieve zorg gemiddeld
- Curatieve zorg
o Uitgaven niet bovengemiddeld in Europa
o Gebruik huisarts, geneesmiddelen en ziekenhuiszorg beneden gemiddeld
o Gebruik GGZ bovengemiddeld
▪ Wachtlijsten zijn lang in de 2e lijn
o Prijs is hoog (m.n. inkomen artsen)
- Langdurige zorg
o Uitgaven en gebruik hoog
o Uitgebreid verstrekkingenpakket, gebrekkige controle op zorgtoewijzing in het verleden,
zorgbehoefte stond centraal
▪ Er is te snel doorverwezen naar zorg. Er is een poortwachtersstructuur nodig.
o Steeds groter beroep op mantelzorgers, ook initiatieven vanuit de overheid →
participatiemaatschappij. Grote belasting op mantelzorg.
Vraag naar zorg en gezondheid
- Neoklassieke economische vraagtheorie
o Vraag naar een goed: de hoeveelheid die individuen willen kopen bij gegeven a) Prijzen, b)
Inkomen en c) Voorkeuren.
o Aannames: consumenten maken relationele beslissingen en laten zich alleen door a, b en c
leiden.
o Voorwaarde: alleen toepasbaar op ‘normale’ goederen, gekenmerkt door:
▪ Uitsluitbaarheid: bijv, persoon A betaalt niet en kan het goed daarom niet gebruiken.
▪ Rivaliteit: persoon A gebruikt een goed en persoon B kan het daarom niet gebruiken
▪ → Dit gaat niet op voor zorg en gezondheid
- Andere theorieën binnen de gezondheidseconomie, gekenmerkt door, voorbeelden:
o Aanbodgeïnduceerde vraag: de arts treed top als ‘agent’ van de patiënt en vraagt namens de
patiënt om zorg
o Zorg is een productiefactor voor gezondheid: individuen willen in de eerste plaats gezondheid
en de zorg is een middel om dat te bereiken: ‘’derived demand’’
o ‘Health production model’: Gezondheid is een investeringsgoed (niet een comsumptiegoed), ‘
o ‘insurance model’: vraag naar zorg is gekoppeld aan vraag naar verzekeringen
o Vraag naar zorg is niet goed te plannen
o Externe vraag: individuen in omgeving van primaire individu
Verzekeringen: waarom bestaat ze überhaupt?
- Twee definities van verzekeringen
o Middel dat individuen beschermt tegen risico’s (doel wordt nagestreefd)
o Een actuarieel mechanisme (methode waarmee doel kan worden bereikt)
, - Economische theorie van verzekeren: een nagenoeg vrije ziektekostenverzekeringsmarkt (i.e. zonder
overheidsingrijpen) zou ongewenste gevolgen kunnen hebben:
o Sommige mensen verzekeren zich niet
o Bepaalde ziektekostenrisico’s zijn voor iedereen of voor bepaalde groepen onverzekerbaar
o Het ontstaan van een premiestructuur voor de verzekerbare risico’s die grotendeels is
gebaseerd op het equivalentiebeginsel. Centraal bij dit beginsel staat de gelijkwaardigheid
tussen premie en ingebracht risico → en dat leidt tot risico selectie (cream skimming) door
verzekeraars.
▪ Mensen met een lage SES maken veel gebruik van de zorg. Het ingebrachte risico is
daar hoger. Moeten deze mensen een hogere premie betalen?
De vraag naar verzekeringen
- Als een verzekering neemt, koop je zekerheid
- Je betaalt een bedrag met zekerheid (de premie) om de gevolgen van een onzekere gebeurtenis te
compenseren
- Economische theorie van verzekeringen: vraag wordt bepaald door risico op verlies en de grootte van
het verlies, inkomensniveau, mate van risicoaversie van individu, hoogte van de premie
- Hieruit volgt: overheidsingrijpen is nodig!
Moral hazard
- Definitie: de neiging van mensen met een verzekering om hun gedrag te veranderen op een manier
die leidt tot hogere claims voor de verzekeringsmaatschappij.
- Bij ziektekostenverzekering:
o Minder aandacht voor preventie
o Meer consumptie van gezondheidzorg
- Ontstaat als:
o Mensen met belangrijke informatie (= de consument) belangen hebben die afwijken van de
beslisser (= de verzekeraar), kunnen ze niet of niet volledig de informatie weergeven om een
juiste beslissing te nemen.
- Terzijde: moral hazard ontstaat in principal-agent relaties
- Probleem:
o Gedrag van consumenten is voor de verzekeraar niet goed waarneembaar.
o Aan het vergaren van de benodigde informatie zijn voor de beslissen (= de verzekeraar)
kosten verbonden. Het loont niet altijd de moeite om deze kosten te maken.
- Voorwaarden voor het ontstaan van moral hazard:
o Divergerende belangen
o Enige basis voor wederzijds voordelige ruil of transactie
o Er zijn kosten verbonden aan het vergaren van de noodzakelijke informatie
- Hoe kan moral hazard worden beperkt?
o Door inspectie van gedrag en kosten maken om informatie te verkrijgen
o Risico-deling en partiele verzekering (‘eigen risico’)
o Bonussen (‘no-claim korting’) → zoals bij autoverzekeringen
Adverse selection
- Definitie: de selectie van mensen die een verzekering afsluit (koopt), is geen willekeurig of
representatief deel van de populatie, maar een groep van mensen met private informatie over hun
persoonlijke omstandigheden die het waarschijnlijk maakt dat ze hoger dan gemiddelde betalingen
(claims) ontvangen onder het verzekeringscontract.
- Ontstaat door: private informatie die consumenten hebben voordat zij een verzekering afsluiten en
die wordt meegewogen bij de vraag of het voordelig is om een verzekering af te sluiten.
- Probleem:
o De prijs (premie) moet gelijk zijn voor alle vragers (consumenten) ongeacht de kosten voor de
verzekeraar omdat de verwachte kosten niet waarneembaar zijn voor de verzekeraar.
o Echter, alleen consumenten die verwachten voordeel te hebben sluiten een verzekering af.
- Hoe kan het worden beperkt:
o Verzekeringen verplicht maken
o Premie differentiatie naar risicogroep
, o Groep of pakketverzekering
Risicoselectie
- Van de kant van de consument: adverse selection
- Van de kant van de verzekeraar: cream skimming
- Hoe kan cream skimming worden tegengegaan?
o Acceptatieplicht
o Risicoverevening
Dus: marktfalen van verzekeringen
- Twee vormen van marktfalen in verzekeringsmarkten:
o Adverse selection of averechtste selectie
o Moral hazard of zedelijk risico
- Verschil:
o Adverse selection treedt op voordat verzekering wordt afgesloten
o Moral hazard doet zich voor nadat verzekering is afgesloten → als je een verzekering hebt
kan dat tot ander gedrag leiden
Solidariteit in zorgstelsels:
- Equivalentiebeginsel = premiestructuur waarbij zo veel mogelijk sprake is van evenredigheid
(equivalentie) tussen premie en schade die kan worden verwacht op basis van ingebrachte risico’s
o De basisverzekering hangt hier niet van af.
- Kanssolidariteit = proces van ex post overdrachten dat bij verzekerden ontstaat door de pooling van
verzekerden tot homogene risicogroepen
Financieringselementen die van belang zijn voor solidariteit:
- Eigen bijdragen → je voelt dat je betaald
- Nominale premies → door het maandelijkse bedroeg voel je ook dat je betaald
- Collectieve particuliere ziektekostenverzekering voor werknemers
- Acceptatieplicht (geen medische selectie)
, College casus 3: Neoklassieke theorie
Introductie – neoklassieke theorie
- Neoklassieke micro-economische theorie
o Interactie tussen vraag en aanbod
→ geleverde goederen, bepalen van prijzen
- Neoklassieke micro-economische aanbodtheorie
o Aanbieders → produceert
→ Doel = maximaliseert winst
Winst = totale opbrengst – totale kosten
Vraag komt uit de patiënt, aanbod vanuit de producent
Belangrijke vragen
- Kunnen we de neoklassieke theorie toepassen op de gezondheidszorg?
o Prijzen zijn gereguleerd door de overheid, niet door een interacite tussen vraag en aanbod.
- Wat is de productiviteit van instellingen en sectoren?
- Hoe kunnen we de efficiëntie van gezondheid evalueren?
- Wat is geproduceerd? Gezondheid of gezondheidzorg?
- Heeft gezondheidszorg een invloed op gezondheid?
- Wat zijn de kostenfuncties?
- Welke honoreringssystemen?
Productie van gezondheid
Productiefunctie = relatie tussen input en de output
- Input → gezondheidszorg (horizontale as)
- Output → gezondheid (verticale as)
Productiefunctie van zorg = relatie tussen gezondheidszorg en gezondheid
Productie van gezondheidszorg
- Input → arbeid, kapitaal
- Output → gezondheidszorg
Totale productie van gezondheid
Productiefunctie → maximaal haalbare gezondheid(output) voor alle eenheden van gezondheidszorg
- Efficiënte combinaties
- (maximale bereikbare output)
- Concaaf verloop van de productierelatie
Totale productie van gezondheid
- Elke extra input produceert minder gezondheid
- Marginale productie = de verhouding tussen de extra productie en de extra input
- Wet van de afnemende meeropbrengst → voorbij een bepaald punt zal de marginale productie
dalen. Elke extra input produceert meet gezondheid, maar altijd in afnemende mate.
o Een kenmerkt van de productie van gezondheid
Heeft gezondheidszorg een invloed op gezondheid?
Determinanten van volksgezondheid
- Gezondheid is afhankelijk van
o Gezondheidzorg
, o Leefwijze
o Milieu
o Menselijke biologie
- Volksgezondheid = een functie van gezondheidszorg, maar ook van de andere factoren
o F(Gezondheidzorg, Leefwijze, Milieu, Menselijke biologie)
- Gezondheidzorg = slechts 1 factor.
- Verbetering van de leefwijze → verschuiving van de functie
2 punten over de relatie tussen gezondheidszorg en gezondheid:
- Marginale productie van gezondheidzorg kan erg klein zijn → omdat we veel gezondheidzorg hebben,
het levert dus steeds minder op.
- Omdat we aan de marge beslissing nemen, extra kosten kan te groot voor de winst zijn. De marginale
kosten kunnen te groot zijn voor de extra output
Hoe kunnen we de gezondheidszorgtoestand meten?
- Mortaliteit (levensverwachting)
- Morbiditeit (kwaliteit van leven)
- DALY, QALY
o Disability-Adjusted Life Years
▪ Levensjaren gecorrigeerd voor beperkingen
▪ DALY = Years of life lost + years lived with disabilities
o Quality-Adjusted Life Years
▪ Levensjaren gecorrigeerd door de kwaliteit van die levensjaren
▪ → uitkomst van de kosten-batenanalyse
- Dagen in goede gezondheid
Effecten van gezondheidszorg
- Onderzoek: de invloed van gezondheidszorg moet worden gerelativeerd
o Het is niet zeer hoog
- McKeowns theorie (data uit Engeland tussen 1850-1970)
o Verhoging van welvaart en voedingstoestand
o Daling van infectieziekten
o 74% van mortaliteitreductie aan de daling in de sterfte aan infectieziekten → vooral door
welvaart en voedingstoestand. Gezondheidszorg was niet de belangrijkste factor.
o → Verbetering van gezondheid is door verhoging van welvaart en voedingstoestand
- In Nederland is ook een verbetering van gezondheid en levensverwachting → McKeowns theorie is
ook toegepast op Nederlandse data.
- Invloed van gezondheidszorg lijkt niet groot op gezondheid, maar er zijn directe en indirecte effecten:
o Directe effecten: antibiotica – medicalisatie van de zorg
▪ Toen het grootste deel van de sterfte aan infectieziekten achter de rug was
▪ Versnelde daling van de sterfte aan infectieziekten. 4% zonder antibiotica, en 10% na
introductie van antibiotica.
o Indirecte effecten: publieke gezondheidzorg en voeding
▪ Hygiënische maatregelen
▪ Immunisering
▪ Quarantaines
▪ Sanitaire normen voor water
▪ Voeding
o Culturele veranderingen:
▪ Persoonlijke verzorging en hygiëne
▪ Onderwijs
o + Geneeskundig onderzoek
▪ We weten meer over oorzaak van ziekte
▪ Behandeling van ziekte
Determinanten van de volksgezondheid
, - Vroeger was de bestrijding van infectieziekten belangrijk voor de verbetering van de gezondheid van
de populatie, maar nu wordt gezondheidzorg steeds belangrijker voor de gezondheid voor de
populatie.
Effecten van gezondheidszorg op gezondheid
- Prestoncurve
o Levensverwachting en BBP per capita
- Sterkte relatie tussen het inkomen van het land en de levensverwachting
- Afnemend marginaal effect van inkomen op gezondheid
Marginale productie van gezondheid
- Relatie tussen gezondheidzorg en gezondheid
- Elasticiteit voor marginale productie van gezondheid:
o Relatie tussen verandering in gezondheid / veranderingen in gezondheidszorguitgaven
o % verandering in gezondheid / % veranderingen in gezondheidszorg uitgaven
- Grote elasticiteit zal leiden tot een grote verandering van gezondheid → hoe groter de elasticiteit, hoe
meer invloed de gezondheidszorg heeft op gezondheid
- Lage elasticiteit betekend een kleine invloed op gezondheid
- Marginale productie van uitgaven = 0.10 – 0.15 (Folland et al.)
o 1% hoger zorg uitgaven → 0.10% hoger gezondheid
o 1% meer zorg, leidt tot 0,10% meer gezondheid.
- Elasticiteit van gezondheidszorg, onderwijs, inkomen en sigarettenconsumptie.
o Voor gezondheidszorg 0.15
o Inkomen 0.020 → bijna geen invloed op gezondheid
o Onderwijs 0.128→ meer onderwijs leidt tot betere gezondheid
- Relatie tussen SES en gezondheid → omgekeerde causaliteit
o Mensen met een hoge SES hebben een hogere gezondheid
o Mensen met een lage SES hebben een lagere gezondheid
o De richting van causaliteit? → heeft SES een invloed op gezondheid, of heeft gezondheid een
invloed op SES?
Productie van gezondheid – samenvatting
- Daling van sterfte tussen 1850-1960 ten gevolge van verhoging van welvaart en voedingstoestand, dus
niet van gezondheidzorg
- Belangrijke rol van antibiotica en publieke gezondheidzorg vanaf 1960
- Marginale productie van gezondheidzorg is vaak tussen 0.10 en 0.15
- Afnemend marginaal effect van inkomen op gezondheid (prestoncurve)
- Gezondheid belangrijk voor kinderen en etnische minoriteit
- Onderwijs (aantal jaren op school) heeft een positieve invloed op gezondheid
Productie van gezondheidszorg
Output en input in de zorg
- Productiviteit = verhouding tussen output (productindicator) en input
o Extra output voor extra input
o Alleen bij de productie van gezondheidszorg
- NK theorie: prijs = marktmechanisme = informatie over de efficiëntie
o Interactie tussen de vraag en aanbod
o Interactie leidt tot efficiëntie van de markt
- Gezondheid? → prijzen zijn nog steeds centraal gereguleerd, vaak door de overheid.
Hoe bereiken we de efficiëntie?
- Kosten-effectiviteitanalyse
- DBC (marktwerking) → een manier om meer efficiëntie te krijgen
- Productiefunctie
o Schaalvoordelen, synergie-effecten, substitutie
