ZSO ‘Histologie en functie galwegen en exocriene pancreas’
Studiestof:
Kumar (2015) H18: 876-879; H19: 884-888
Pawlina (2016) H18: 640-646
Studiestof Pawlina H18
Galblaas
- Kan ongeveer 90% van water uit inkomende gal opslaan en verwijderen > 10-voudige
toename galzouten/cholesterol en bilirubine-concentraties
- Galblaas heeft diepe mucosale plooien, uit eenlagig cilinderpitheel (cholangiocyten)
◼ Lamina propria is rijk aan capillairen en kleine venulen, geen lymfevaten
◼ Bevat grote aantallen lymfocyten en plasmacellen
- Extern aan lamina propria een muscularis externa die talrijke collageen- en elastische vezels
heeft uit bundels van gladde spiercellen
◼ Contractie gladde spiercel > vermindert volume blaas > inhoud door cystische buis wordt
gedwongen weg te gaan
- Extern aan muscularis externa ligt dikke laag dicht bindweefsel: bevat grote bloedvaten,
lymfatisch stelsel en zenuwen
◼ Adventitia= bindweefsellaag waar galblaas zich aan het oppervlak van lever hecht
◼ Serosa= het niet-gehechte oppervlak (of visceraal peritoneum)
- Rokitansky-Aschoff-sinussen zijn diepe divertrikels van slijmvlies vanuit muscularis externa,
kunnen bacteriën hierin ophopen > chronische ontstekingen > risicofactor voor galstenen
Pancreas: Alvleesklier
- Kop verbonden met twaalfvingerige darm
- Alvleesklierkanaal (van WIrsung) strekt zich uit door
lengte en mond uit in twaalfvingere darm aan
hepatopancretische ampulla (van Vater) > algemene
galggang van lever en galblaas komt ook in
twaalfvingerige darm
Exocriene pancreas
= synthetiseert en scheidt enzymen af in twaalfvingerige darm die
essentieel zijn voor spijsvertering in de darm
- De eenheden zijn acinair van vorm
◼ De secretiecellen van acinus produceren
spijsverteringsenzymvoorlopers afgescheiden door
pancreas
◼ Ductcellen bevinden zich in acinus: centro-acinaire
cellen
- Zymogen korrels bevatten proteolytische endopeptidasen, amyloytishce enzymen, lipasen,
nucleolytische enzymen
- Gal wordt geconcentreert in galblaas, wordt het volledige volume van afscheiding van
pancreas afgegeven in 12-vingerige-darm
- De geïntercaleerde kanaalcellen scheiden groot volume aan vloeistof rijk aan natirum en
bicarbonaat af > neutraliseren zuur
- De hormonen secretine en cholecystokinine (CCK) zijn belangrijkste regulatoren van
exocriene pancreas, afgescheiden door entero-endocriene cellen
◼ Secretine: stimuleert ductcellen om een groot volume vloeistof met hoge HCO3
concentratie maar met weinig/geen enzyminhoud af te scheiden
1
, ◼ CCK: polypeptidehormoon dat ervoor zorgt dat de acinaire cellen hun pro-enzymen
uitscheiden
Endocriene pancreas
= synthetiseert en scheidt hormonen insuline en glucagon in het bloed, deze reguleren metabolisme
van glucose/lipiden en eiwitten
Studiestof Kumar
H18: Galblaas
- Tussen maaltijden door wordt gal opgeslagen in galblaas
- Het orgaan is niet essentieel bij volwassenen voor de galfunctie > cholecystectomie
(verwijdering galwegen) leidt niet tot malabsorptie vet
- Meer dan 95% van galwegaandoeningen: cholelithiasis= galastenen
Galstenen: Cholelithiasis
- Meerderheid galstenen is symptoom loos
- Cholesterolstenen: bestaan uit cholesterolmonohydraat
◼ Vaak in VS en West-Europa
◼ Vooral van invloed op middelbare/oudere leeftijd, kans neemt met leeftijd toe
◼ Veel grotere kans bij vrouwen
◼ Oestrogeenblootstelling (incl. orale anticonceptiva en tijdens zwangerschap) verhoogt
expressie hepatische lipoproteïnereceptoren > stimuleert hepatische HMG-CoA-
reductaseactiviteit > verbetert cholesterolopname en biosynthese > overmatige
uitscheiding cholesterol door gal
◼ Pathogenese:
o Cholesterol wordt in gal oplosbaar door aggregatie met in water oplosbare
galzouten en in water onoplosbare lecithinen
o Wanneer cholesterolconcentraties van gal overschrijden > cholesterol kan niet
opgelost worden > wordt vaste cholesterolmonohydraatkristallen
◼ Aandoeningen die bijdragen:
o Oververzadiging van gal met cholesterol
o Hypomotaliteit van galblaas
o Versnelde cholesterolkernvorming door cholesterol
o Hypersecretie van slijm in galblaas die de kernhoudende kristallen opsluit > leidt
tot aangroei van meer cholesterol
- Pigmentstenen: mengsel van onoplosbare calciumzouten van niet-geconjugeerde bilirubine
met anorganische calciumzouten
◼ Voornamelijk ontwikkelingslanden door bacteriële infecties van de gal
◼ Aandoeningen:
o De aandoeningen gaan gepaard met verhoogde niveaus van bilirubine in de gal
o Zoals chronische hemolytische anemie, bacteriële contaminatie galwegen
o Deze verhogen risico op ontwikkelen pigmentstenen
◼ Niet-geconjugeerd bilirubine is gewoonlijk ondergeschikt bestanddeel van gal > neemt
toe wanneer infectie van galwegen leidt tot afgifte van microbiële B-glucuronidasen > die
bilirubine-glucoroniden hydrolyseren
◼ Zwarte in steriele galblaas gal en bruine in geïnfecteerde grote galwegen
o Zwarte bevatten: geoxideerde polymeren van calciumzouten van niet-
geconjugeerd bilirubine, kleine hoeveelheden calciumcarbonaat, calciumfosfaat
en mucine-glycoproteïne en cholesterolmonohydraten enkele
o Bruine bevatten vergelijkbare verbindingen samen met enkele cholesterol- en
calciumzouten van palmitaat en stearaat
2
,Klinische kenmerken
- 70-80% blijft asymptomatisch gedurende hele leven
- Meestal constante pijn, soms koliek pijn
- Volgt meestal na een vette maaltijd wat een steen tegen de uitlaat van de galblaas dwingt >
verhoogde druk in galblaas > pijn
- Pijn in rechter bovenste kwadrant dat kan uitstralen naar rug of schouder rechts
Cholecystitis: Ontsteking galblaas
- Kan acuut of chronisch zijn
- Bijna altijd in combi met galstenen
Acute cholecystitis
- In 90% door obstructie van nek of cysteus kanaal door een steen.
- Zonder galstenen kan voorkomen bij ernstig zieke patiënten, 10%
- Gevolg van chemische irritatie en ontsteking van galblaas belemmerd door stenen.
◼ De werking van mucosale fosfolipasen hydrolyseert luminofiele lecithinen tot toxische
lysolecithinen.
◼ De normaal beschermende glycoproteïne slijmlaag wordt verbroken, waardoor het
mucosale epitheel wordt blootgesteld aan de directe detergerende werking van
galzouten.
◼ Prostaglandinen die vrijkomen in de wand van de verplaatste galblaas dragen bij aan de
ontsteking van de slijmvliezen en de wandschade; uitzetting en verhoogde intraluminale
druk compromitteren de bloedtoevoer naar het slijmvlies.
- Oorzaken: DM, ischemie
- Bijdragende factoren: ontsteking en oedeem van wand die bloedstroom, galblaasstatis en
accumulatie van microkristallen van cholesterol compenseert > kanaalstoringen
- Kernmerken:
◼ Evt. eerdere episoden van pijn
◼ Progressief epigastrische pijn die langer duurt dan 6 uur
◼ Evt geelzucht > duidt op obstructie van gemeenschappelijke galkanaal
Chronische cholecystitis
- Kan gevolg zijn van herhaalde aanvallen van milde-ernstige acute cholecystitis maar kan ook
zonder de aanvallen
- Risicopatiëntengroep hetzelfde als voor galstenen, want komt vaak voor met galstenen
(cholelithiasis)
- Obstructie van uitstroom van galblaas is geen vereiste
- Galsymptomen treden vaak op na langdurig bestaan van galstenen en laaggradige
ontstekingen
- Histologie:
◼ Verspreide lymfocyten, plasmacellen en macrofagen
◼ Subepithele en subserosale fibrose gepaard met infiltratie van mononucleaire cellen
◼ Fusie van plooien
◼ Outpouchings van het mucosale epitheel door de wand (Rokitansky-Aschoff sinussen)
kunnen behoorlijk prominent aanwezig zijn
- Kernmerken:
◼ Niet opvallende manifestaties meestal wel gekenmerkt door terugkerende aanavllen van
epigastrische pijn of rechter bovenste kwadrant pijn
◼ Intolerantie voor vet voedsel
3
, H19: Pancreas
Pancreatitis
- Kan acuut en chronisch zijn
- Beide geïnitieerd door verwondingen > autodigestie van pancreas door eigen enzymen
- Onder normale omstandigheden beschermen de volgende mechanismen alvleesklier tegen
zelfvertering door zijn uitgescheiden enzymen:
◼ Meeste spijsverteringsenzymen zijn verpakt in secretoire granules en zijn
gesynthetiseerd als inactieve pro-enzymen (zymogenen)
◼ Meeste pro-enzymen worden geactiveerd door tripsine: wordt zelf geactiveerd door
enterokinase in dunne darm
◼ Acinar en ductale cellen scheiden tripsine-remmers uit incl. serine proteaseremmer Kazal
type 1 (SPINK1) > die intrapancreatische tripsine-activiteit beperken
Acute ontsteking pancreas
= Gekenmerkt door reversibele parenchyael schade met ontsteking bv. door toxische blootstelling,
pancreaskanaalobstructie, erfelijke defecten, infecties
- Vaak voor door ziekte van galwegen en alcoholisme
- Galstenen aanwezig in 35%-60%
- Vaker bij vrouwen, maar bij alcoholisme veel vaker bij mannen
- Pathogenese
◼ Gevolg van onjuiste afgifte en activering van pancreaenzymen die pancreasweefsel
beschadigen > acute opwekking
◼ Ongepaste intrapancreatische activering van tripsine (wat normaal inactief pro-enzym is)
> kan leiden tot activeren van andere pro-enzymen > breken vetcellen af en beschadigen
bloedvaten
◼ De resulterende ontsteking en kleine
vaatjes trombose > beschadigen acinar-
cellen > activeren van
spijverteringsenzymen verder versterkt
- Pathogenese:
- Veranderingen:
◼ Microvasculaire lek/oedeem
◼ Vetnecrose
o Gevolg van enzymatische activiteit
van lipase
◼ Acute ontsteking
◼ Vernietiging pancreasparenchym
◼ Vernietiging bloedvaten en interstitiële
bloeding
- Oorzaken:
◼ Overmatige alcoholinname
◼ Paniek obstructie > galstenen
◼ Genetische factoren
◼ Trauma
◼ Medicijnen
◼ Infecties
◼ Stofwisselingsstoornissen die leiden tot hypercalciëmie
◼ Ischemie
>> Het belangrijkste kenmerk van al deze oorzaken is dat ze de ongepaste activering van
spijsverteringsenzymen in de substantie van de pancreas bevorderen
4
Studiestof:
Kumar (2015) H18: 876-879; H19: 884-888
Pawlina (2016) H18: 640-646
Studiestof Pawlina H18
Galblaas
- Kan ongeveer 90% van water uit inkomende gal opslaan en verwijderen > 10-voudige
toename galzouten/cholesterol en bilirubine-concentraties
- Galblaas heeft diepe mucosale plooien, uit eenlagig cilinderpitheel (cholangiocyten)
◼ Lamina propria is rijk aan capillairen en kleine venulen, geen lymfevaten
◼ Bevat grote aantallen lymfocyten en plasmacellen
- Extern aan lamina propria een muscularis externa die talrijke collageen- en elastische vezels
heeft uit bundels van gladde spiercellen
◼ Contractie gladde spiercel > vermindert volume blaas > inhoud door cystische buis wordt
gedwongen weg te gaan
- Extern aan muscularis externa ligt dikke laag dicht bindweefsel: bevat grote bloedvaten,
lymfatisch stelsel en zenuwen
◼ Adventitia= bindweefsellaag waar galblaas zich aan het oppervlak van lever hecht
◼ Serosa= het niet-gehechte oppervlak (of visceraal peritoneum)
- Rokitansky-Aschoff-sinussen zijn diepe divertrikels van slijmvlies vanuit muscularis externa,
kunnen bacteriën hierin ophopen > chronische ontstekingen > risicofactor voor galstenen
Pancreas: Alvleesklier
- Kop verbonden met twaalfvingerige darm
- Alvleesklierkanaal (van WIrsung) strekt zich uit door
lengte en mond uit in twaalfvingere darm aan
hepatopancretische ampulla (van Vater) > algemene
galggang van lever en galblaas komt ook in
twaalfvingerige darm
Exocriene pancreas
= synthetiseert en scheidt enzymen af in twaalfvingerige darm die
essentieel zijn voor spijsvertering in de darm
- De eenheden zijn acinair van vorm
◼ De secretiecellen van acinus produceren
spijsverteringsenzymvoorlopers afgescheiden door
pancreas
◼ Ductcellen bevinden zich in acinus: centro-acinaire
cellen
- Zymogen korrels bevatten proteolytische endopeptidasen, amyloytishce enzymen, lipasen,
nucleolytische enzymen
- Gal wordt geconcentreert in galblaas, wordt het volledige volume van afscheiding van
pancreas afgegeven in 12-vingerige-darm
- De geïntercaleerde kanaalcellen scheiden groot volume aan vloeistof rijk aan natirum en
bicarbonaat af > neutraliseren zuur
- De hormonen secretine en cholecystokinine (CCK) zijn belangrijkste regulatoren van
exocriene pancreas, afgescheiden door entero-endocriene cellen
◼ Secretine: stimuleert ductcellen om een groot volume vloeistof met hoge HCO3
concentratie maar met weinig/geen enzyminhoud af te scheiden
1
, ◼ CCK: polypeptidehormoon dat ervoor zorgt dat de acinaire cellen hun pro-enzymen
uitscheiden
Endocriene pancreas
= synthetiseert en scheidt hormonen insuline en glucagon in het bloed, deze reguleren metabolisme
van glucose/lipiden en eiwitten
Studiestof Kumar
H18: Galblaas
- Tussen maaltijden door wordt gal opgeslagen in galblaas
- Het orgaan is niet essentieel bij volwassenen voor de galfunctie > cholecystectomie
(verwijdering galwegen) leidt niet tot malabsorptie vet
- Meer dan 95% van galwegaandoeningen: cholelithiasis= galastenen
Galstenen: Cholelithiasis
- Meerderheid galstenen is symptoom loos
- Cholesterolstenen: bestaan uit cholesterolmonohydraat
◼ Vaak in VS en West-Europa
◼ Vooral van invloed op middelbare/oudere leeftijd, kans neemt met leeftijd toe
◼ Veel grotere kans bij vrouwen
◼ Oestrogeenblootstelling (incl. orale anticonceptiva en tijdens zwangerschap) verhoogt
expressie hepatische lipoproteïnereceptoren > stimuleert hepatische HMG-CoA-
reductaseactiviteit > verbetert cholesterolopname en biosynthese > overmatige
uitscheiding cholesterol door gal
◼ Pathogenese:
o Cholesterol wordt in gal oplosbaar door aggregatie met in water oplosbare
galzouten en in water onoplosbare lecithinen
o Wanneer cholesterolconcentraties van gal overschrijden > cholesterol kan niet
opgelost worden > wordt vaste cholesterolmonohydraatkristallen
◼ Aandoeningen die bijdragen:
o Oververzadiging van gal met cholesterol
o Hypomotaliteit van galblaas
o Versnelde cholesterolkernvorming door cholesterol
o Hypersecretie van slijm in galblaas die de kernhoudende kristallen opsluit > leidt
tot aangroei van meer cholesterol
- Pigmentstenen: mengsel van onoplosbare calciumzouten van niet-geconjugeerde bilirubine
met anorganische calciumzouten
◼ Voornamelijk ontwikkelingslanden door bacteriële infecties van de gal
◼ Aandoeningen:
o De aandoeningen gaan gepaard met verhoogde niveaus van bilirubine in de gal
o Zoals chronische hemolytische anemie, bacteriële contaminatie galwegen
o Deze verhogen risico op ontwikkelen pigmentstenen
◼ Niet-geconjugeerd bilirubine is gewoonlijk ondergeschikt bestanddeel van gal > neemt
toe wanneer infectie van galwegen leidt tot afgifte van microbiële B-glucuronidasen > die
bilirubine-glucoroniden hydrolyseren
◼ Zwarte in steriele galblaas gal en bruine in geïnfecteerde grote galwegen
o Zwarte bevatten: geoxideerde polymeren van calciumzouten van niet-
geconjugeerd bilirubine, kleine hoeveelheden calciumcarbonaat, calciumfosfaat
en mucine-glycoproteïne en cholesterolmonohydraten enkele
o Bruine bevatten vergelijkbare verbindingen samen met enkele cholesterol- en
calciumzouten van palmitaat en stearaat
2
,Klinische kenmerken
- 70-80% blijft asymptomatisch gedurende hele leven
- Meestal constante pijn, soms koliek pijn
- Volgt meestal na een vette maaltijd wat een steen tegen de uitlaat van de galblaas dwingt >
verhoogde druk in galblaas > pijn
- Pijn in rechter bovenste kwadrant dat kan uitstralen naar rug of schouder rechts
Cholecystitis: Ontsteking galblaas
- Kan acuut of chronisch zijn
- Bijna altijd in combi met galstenen
Acute cholecystitis
- In 90% door obstructie van nek of cysteus kanaal door een steen.
- Zonder galstenen kan voorkomen bij ernstig zieke patiënten, 10%
- Gevolg van chemische irritatie en ontsteking van galblaas belemmerd door stenen.
◼ De werking van mucosale fosfolipasen hydrolyseert luminofiele lecithinen tot toxische
lysolecithinen.
◼ De normaal beschermende glycoproteïne slijmlaag wordt verbroken, waardoor het
mucosale epitheel wordt blootgesteld aan de directe detergerende werking van
galzouten.
◼ Prostaglandinen die vrijkomen in de wand van de verplaatste galblaas dragen bij aan de
ontsteking van de slijmvliezen en de wandschade; uitzetting en verhoogde intraluminale
druk compromitteren de bloedtoevoer naar het slijmvlies.
- Oorzaken: DM, ischemie
- Bijdragende factoren: ontsteking en oedeem van wand die bloedstroom, galblaasstatis en
accumulatie van microkristallen van cholesterol compenseert > kanaalstoringen
- Kernmerken:
◼ Evt. eerdere episoden van pijn
◼ Progressief epigastrische pijn die langer duurt dan 6 uur
◼ Evt geelzucht > duidt op obstructie van gemeenschappelijke galkanaal
Chronische cholecystitis
- Kan gevolg zijn van herhaalde aanvallen van milde-ernstige acute cholecystitis maar kan ook
zonder de aanvallen
- Risicopatiëntengroep hetzelfde als voor galstenen, want komt vaak voor met galstenen
(cholelithiasis)
- Obstructie van uitstroom van galblaas is geen vereiste
- Galsymptomen treden vaak op na langdurig bestaan van galstenen en laaggradige
ontstekingen
- Histologie:
◼ Verspreide lymfocyten, plasmacellen en macrofagen
◼ Subepithele en subserosale fibrose gepaard met infiltratie van mononucleaire cellen
◼ Fusie van plooien
◼ Outpouchings van het mucosale epitheel door de wand (Rokitansky-Aschoff sinussen)
kunnen behoorlijk prominent aanwezig zijn
- Kernmerken:
◼ Niet opvallende manifestaties meestal wel gekenmerkt door terugkerende aanavllen van
epigastrische pijn of rechter bovenste kwadrant pijn
◼ Intolerantie voor vet voedsel
3
, H19: Pancreas
Pancreatitis
- Kan acuut en chronisch zijn
- Beide geïnitieerd door verwondingen > autodigestie van pancreas door eigen enzymen
- Onder normale omstandigheden beschermen de volgende mechanismen alvleesklier tegen
zelfvertering door zijn uitgescheiden enzymen:
◼ Meeste spijsverteringsenzymen zijn verpakt in secretoire granules en zijn
gesynthetiseerd als inactieve pro-enzymen (zymogenen)
◼ Meeste pro-enzymen worden geactiveerd door tripsine: wordt zelf geactiveerd door
enterokinase in dunne darm
◼ Acinar en ductale cellen scheiden tripsine-remmers uit incl. serine proteaseremmer Kazal
type 1 (SPINK1) > die intrapancreatische tripsine-activiteit beperken
Acute ontsteking pancreas
= Gekenmerkt door reversibele parenchyael schade met ontsteking bv. door toxische blootstelling,
pancreaskanaalobstructie, erfelijke defecten, infecties
- Vaak voor door ziekte van galwegen en alcoholisme
- Galstenen aanwezig in 35%-60%
- Vaker bij vrouwen, maar bij alcoholisme veel vaker bij mannen
- Pathogenese
◼ Gevolg van onjuiste afgifte en activering van pancreaenzymen die pancreasweefsel
beschadigen > acute opwekking
◼ Ongepaste intrapancreatische activering van tripsine (wat normaal inactief pro-enzym is)
> kan leiden tot activeren van andere pro-enzymen > breken vetcellen af en beschadigen
bloedvaten
◼ De resulterende ontsteking en kleine
vaatjes trombose > beschadigen acinar-
cellen > activeren van
spijverteringsenzymen verder versterkt
- Pathogenese:
- Veranderingen:
◼ Microvasculaire lek/oedeem
◼ Vetnecrose
o Gevolg van enzymatische activiteit
van lipase
◼ Acute ontsteking
◼ Vernietiging pancreasparenchym
◼ Vernietiging bloedvaten en interstitiële
bloeding
- Oorzaken:
◼ Overmatige alcoholinname
◼ Paniek obstructie > galstenen
◼ Genetische factoren
◼ Trauma
◼ Medicijnen
◼ Infecties
◼ Stofwisselingsstoornissen die leiden tot hypercalciëmie
◼ Ischemie
>> Het belangrijkste kenmerk van al deze oorzaken is dat ze de ongepaste activering van
spijsverteringsenzymen in de substantie van de pancreas bevorderen
4
