KLO jaar 2
Werkgroepen
KLO casus 2.1 Een 19-jarige vrouw met buikklachten
Hoofdstuk 33. Chronische buikpijn
Chronische buikpijn = periode van 3 maanden continue of recidiverende klachten in de voorafgaande
6 maanden.
Recurrent abdominal pain (RBP) = gedurende minstens 3 maanden aanvalsgewijs buikklachten die zo
heftig zijn dat ze de normale activiteiten tijdelijk onmogelijk maken
Brain gut axis = receptoren in de darm worden beïnvloed of zelfs veranderd door infecties of stress,
waardoor normale prikkels als abnormaal weergeven worden naar de hersenen.
Differentiaaldiagnosen
A. GASTRO-INTESTINALE AANDOENINGEN
Prikkelbaardarmsyndroom (PDS)
- Combinatie van buikpijn en veranderingen in defecatiepatroon
Twee soorten: PDS met vooral obstipatie en PDS met vooral diarree
- Psychosociale problematiek, depressie, angststoornis
- Risicofactor: doormaken van gastro-enteritis
- Criteria volgens NHG: gedurende langere tijd intermitterende of continue buikpijn, met
daarbij een of meer van de volgende klachten: opgeblazen gevoel, wisselend
ontlastingspatroon, slijm zonder bloedbijmenging, flatulentie (winderigheid) en bij palpatie
een drukpijnlijke colon.
Obstipatie
- Meestal veroorzaakt door verkeerd voedingspatroon, een zittende leefstijl of immobiliteit:
vooral bij ouderen en soms bij jongeren
- Medicatie: codeïne, antidepressiva, ijzerpreparaten
- Neurologische ziektebeelden: MS, ziekte van Parkinson, psychiatrische beelden
Lactose-intolerantie
- Lactase-insufficiëntie kan leiden tot lactose intolerantie: gisting in colon door darmbacteriën,
doordat lactose niet kan worden gesplitst in monosachariden.
- Klachten: flatulentie, opgeblazen buik, buikkrampen, diarree
- Primair (genetisch) of secundair (acute gastro-enteritis, ziekte van Crohn, coeliakie), na
dunne darmresectie of na beschadiging van dunnedarmslijmvlies (cholchicine, neomycine)
Diverticulair lijden: diverticulose/diverticulitis
- Diverticulose: vooral in sigmoïd en vaak asymptomatisch. Oorzaak: vezelarm
voedingspatroon, leeftijd, genetica
- Diverticulitis: recidiverende ontsteking van wand van colon. Klachten: pijn in linkeronderbuik,
dyspeptische klachten, braken en koorts
,Coeliakie
- Levenslange intolerantie voor gluten (eiwitten in tarwe, rogge en gerst)
- Klachten bij volwassenen: malaise, chronische buikpijn en opgezet gevoel in de buik
Klachten bij kinderen: achterblijvende groei, steatorroe (vettige diarree), anemie en
humeurigheid
Chronisch inflammatoir darmlijden: IBD
- Klachten: buikkrampen, opgezette buik, diarree, bloed- en slijmverlies, malaise,
gewichtsverlies, koorts. Risico op ontstaan van coloncarcinoom.
- Ziekte van Crohn: tast de hele darmwand aan van mond tot anus. Vaak klachten rechtsonder
in de buik. Infiltraat en fistelvorming komen voor.
- Colitis ulcerosa: ontstekingsreactie beperkt tot mucosa van colon (pancolitis: hele colon).
Stenosevorming komt voor.
Infectieuze colitis
- Parasieten kunnen langerdurende buikpijn veroorzaken, vaak met chronische diarree
- Risico op ontstaan van PDS na darminfectie
Colorectaal carcinoom
- Veranderd defecatiepatroon, maligniteit
- Bij carcinomen meer distaal (anus) treden klachten eerder op dan proximaal.
- Tumor in rechtercolon: ijzergebrekanemie door bloedverlies
- Familieanamnese is belangrijk (erfelijke syndromen: FAP, HNPCC)
B. VASCULAIRE STOORNISSEN
Angina abdominalis: chronische mesenteriale ischemie
- Bloedvoorziening naar darm schiet tekort door atherosclerose
- Buikpijn in aansluiting op maaltijden, gewichtsverlies
- Pijn veroorzaakt anorexie en angst voor maaltijden
- Vaak op oudere leeftijd
C. UROLOGISCHE AANDOENINGEN
Chronische urineweginfectie
- Verloopt meestal symptoomarm en komt vooral voor bij kinderen en ouderen
- Zeurende pijn in onderbuik en in flanken
Grote nierstenen en koraalstenen
- Acute pijnklachten, pijn in de flank, zeurende buikpijn
D. GYNAECOLOGISCHE AANDOENINGEN
Endometriose
- Op afwijkende plaatsen voorkomen van functionerend baarmoederslijmvlies
- Klachten: cyclische (dysmenorroe) of continue buikpijn, abnormaal vaginaal bloedverlies,
diepe dyspareunie (pijn bij vrijen).
Uterusmyomen
- Komen erg vaak voor, zijn zelden symptomatisch
- Dysmenorroe, abnormaal vaginaal bloedverlies, zeurende pijn in onderbuik
,Ovariumtumoren of -cysten
- Vage onderbuikklachten, meestal pas als tumor groter is dan 15 cm.
Pelvic inflammatory disease
- Ontsteking in het kleine bekken door seksueel overdraagbare micro-organismen
E. OVERIGE AANDOENINGEN
Adhesies
- Ontstaan meestal na buikoperatie of na infectie in kleine bekken (salpingitis, appendicitis)
Buikwandpijn
- Kan sprake zijn van inklemming zenuw (ACNES) door hoge intra-abdominale druk of litteken,
buikwandhematoom door trauma kan ook heftige buikpijn veroorzaken
- Pijn wordt uitgelokt door zachte druk op buikwand te geven
- Na infiltratie met lidocaïne nemen de klachten af
Onverklaard
Voorgeschiedenis
- Vroegere ziekten: nierstenen
- Buikoperaties: adhesies, angina abdominalis
- Familieanamnese: ziekte van Crohn, colitis ulcerosa, coeliakie, colorectaal carcinoom
Anamnese
Aard van pijn:
- Diffuse pijn, krampend van aard en begeleid door flatus is typisch voor PDS
- Licht krampende buikpijn, gepaard met diarree: IBD, lactose-intolerantie
- Zwaar gevoel (steen in buik): uterusmyoom of ovariumtumor
- Recidiverende krampende pijn met bewegingsdrang en braken (koliekpijn): galsteen- of
niersteenlijden
Begin en verloop:
- Episodisch optreden van klachten in aansluiting op darminfectie: PDS
- Begin van abdominale klachten op oudere leeftijd of veranderd defecatiepatroon: maligniteit
- Pijn bij oudere patiënten vooral na maaltijd: angina abdominalis
- Pijn die verergert bij menstruatie: endometriose
Lokalisatie:
- Linkeronderbuik: diverticulose, diverticulitis, PDS
- Rechteronderbuik: ziekte van Crohn
- Flanken: nieren, urinewegen
- Onderbuik: PID, endometriose
Voeding:
- Cafeïne/fructose/sorbitol (FODMAP’s): opgeblazen gevoel, krampen, diarree
- Gluten of lactose: darmkrampen en diarree
, Defecatie:
- Veranderd ontlastingspatroon met buikpijnepisoden, ook met afname van klachten na
defecatie of flatus: PDS
- Diarree, brijachtige ontlasting, bloed/pus: colitis
- Veranderd defecatiepatroon met rectaal bloedverlies: colorectaal carcinoom
- Steatorroe: coeliakie, pancreasinsufficiëntie
Urogenitale klachten:
- Dysurie, frequentie mictie, incontinentie: urologische oorzaken
- Pijn gekoppeld aan cyclus: gynaecologisch
- Diepe dyspareunie, fertiliteitsproblemen: endometroise
- Fistelvorming (diverticulitis): mannen: pneumaturie, vrouwen: bruine afscheiding
Bijkomende klachten:
- Bloederige diarree en koorts: Crohn, colitis ulcerosa, diverticulitis
- Verlies van eetlust en ongewenst afvallen: maligniteit
- Gewichtsverlies bij behouden eetlust: coeliakie
Medicatie:
- Antibiotica , metformine, calciumantagonisten, NSAID’s, statinen: buikpijn
- IJzerpreparaten, antidepressiva, morfine: obstipatie
Alarmsignalen
- Gewichtsverlies: IBD, colorectale maligniteit
- Koortsepisoden: IBD
- Recidiverend bloed bij feces: colorectale maligniteit
- Veranderd defecatiepatroon, vooral op oudere leeftijd: IBD, colorectale maligniteit
- Onverklaarde ijzergebrekanemie bij personen ouder dan 50: maligniteit tractus digestivus
- Positieve familieanamnese voor colorectaal carcinoom
Lichamelijk onderzoek
Algemene indruk:
- Temperatuur: ontsteking
- Groeiachterstand: coeliakie
Onderzoek buik:
- Littekens van operaties, lies- en navelbreuken, opgezette buik
- Auscultatie:
o Toegenomen darmgeruisen – toegenomen peristaltiek: gastro-enteritis
o Vaatgeruisen: angina abdominalis
- Palpatie: abnormale weerstanden, vergrote lever of milt
- Percussie: gedempt wijst op solide gezwel
- Buikwandpijn testen met hoofd en schouders op te tillen in liggende houding
Rectaal toucher: IBD, rectumcarcinoom, rectaal bloedverlies
Vaginaal toucher: PID, myoom, endometriose
Werkgroepen
KLO casus 2.1 Een 19-jarige vrouw met buikklachten
Hoofdstuk 33. Chronische buikpijn
Chronische buikpijn = periode van 3 maanden continue of recidiverende klachten in de voorafgaande
6 maanden.
Recurrent abdominal pain (RBP) = gedurende minstens 3 maanden aanvalsgewijs buikklachten die zo
heftig zijn dat ze de normale activiteiten tijdelijk onmogelijk maken
Brain gut axis = receptoren in de darm worden beïnvloed of zelfs veranderd door infecties of stress,
waardoor normale prikkels als abnormaal weergeven worden naar de hersenen.
Differentiaaldiagnosen
A. GASTRO-INTESTINALE AANDOENINGEN
Prikkelbaardarmsyndroom (PDS)
- Combinatie van buikpijn en veranderingen in defecatiepatroon
Twee soorten: PDS met vooral obstipatie en PDS met vooral diarree
- Psychosociale problematiek, depressie, angststoornis
- Risicofactor: doormaken van gastro-enteritis
- Criteria volgens NHG: gedurende langere tijd intermitterende of continue buikpijn, met
daarbij een of meer van de volgende klachten: opgeblazen gevoel, wisselend
ontlastingspatroon, slijm zonder bloedbijmenging, flatulentie (winderigheid) en bij palpatie
een drukpijnlijke colon.
Obstipatie
- Meestal veroorzaakt door verkeerd voedingspatroon, een zittende leefstijl of immobiliteit:
vooral bij ouderen en soms bij jongeren
- Medicatie: codeïne, antidepressiva, ijzerpreparaten
- Neurologische ziektebeelden: MS, ziekte van Parkinson, psychiatrische beelden
Lactose-intolerantie
- Lactase-insufficiëntie kan leiden tot lactose intolerantie: gisting in colon door darmbacteriën,
doordat lactose niet kan worden gesplitst in monosachariden.
- Klachten: flatulentie, opgeblazen buik, buikkrampen, diarree
- Primair (genetisch) of secundair (acute gastro-enteritis, ziekte van Crohn, coeliakie), na
dunne darmresectie of na beschadiging van dunnedarmslijmvlies (cholchicine, neomycine)
Diverticulair lijden: diverticulose/diverticulitis
- Diverticulose: vooral in sigmoïd en vaak asymptomatisch. Oorzaak: vezelarm
voedingspatroon, leeftijd, genetica
- Diverticulitis: recidiverende ontsteking van wand van colon. Klachten: pijn in linkeronderbuik,
dyspeptische klachten, braken en koorts
,Coeliakie
- Levenslange intolerantie voor gluten (eiwitten in tarwe, rogge en gerst)
- Klachten bij volwassenen: malaise, chronische buikpijn en opgezet gevoel in de buik
Klachten bij kinderen: achterblijvende groei, steatorroe (vettige diarree), anemie en
humeurigheid
Chronisch inflammatoir darmlijden: IBD
- Klachten: buikkrampen, opgezette buik, diarree, bloed- en slijmverlies, malaise,
gewichtsverlies, koorts. Risico op ontstaan van coloncarcinoom.
- Ziekte van Crohn: tast de hele darmwand aan van mond tot anus. Vaak klachten rechtsonder
in de buik. Infiltraat en fistelvorming komen voor.
- Colitis ulcerosa: ontstekingsreactie beperkt tot mucosa van colon (pancolitis: hele colon).
Stenosevorming komt voor.
Infectieuze colitis
- Parasieten kunnen langerdurende buikpijn veroorzaken, vaak met chronische diarree
- Risico op ontstaan van PDS na darminfectie
Colorectaal carcinoom
- Veranderd defecatiepatroon, maligniteit
- Bij carcinomen meer distaal (anus) treden klachten eerder op dan proximaal.
- Tumor in rechtercolon: ijzergebrekanemie door bloedverlies
- Familieanamnese is belangrijk (erfelijke syndromen: FAP, HNPCC)
B. VASCULAIRE STOORNISSEN
Angina abdominalis: chronische mesenteriale ischemie
- Bloedvoorziening naar darm schiet tekort door atherosclerose
- Buikpijn in aansluiting op maaltijden, gewichtsverlies
- Pijn veroorzaakt anorexie en angst voor maaltijden
- Vaak op oudere leeftijd
C. UROLOGISCHE AANDOENINGEN
Chronische urineweginfectie
- Verloopt meestal symptoomarm en komt vooral voor bij kinderen en ouderen
- Zeurende pijn in onderbuik en in flanken
Grote nierstenen en koraalstenen
- Acute pijnklachten, pijn in de flank, zeurende buikpijn
D. GYNAECOLOGISCHE AANDOENINGEN
Endometriose
- Op afwijkende plaatsen voorkomen van functionerend baarmoederslijmvlies
- Klachten: cyclische (dysmenorroe) of continue buikpijn, abnormaal vaginaal bloedverlies,
diepe dyspareunie (pijn bij vrijen).
Uterusmyomen
- Komen erg vaak voor, zijn zelden symptomatisch
- Dysmenorroe, abnormaal vaginaal bloedverlies, zeurende pijn in onderbuik
,Ovariumtumoren of -cysten
- Vage onderbuikklachten, meestal pas als tumor groter is dan 15 cm.
Pelvic inflammatory disease
- Ontsteking in het kleine bekken door seksueel overdraagbare micro-organismen
E. OVERIGE AANDOENINGEN
Adhesies
- Ontstaan meestal na buikoperatie of na infectie in kleine bekken (salpingitis, appendicitis)
Buikwandpijn
- Kan sprake zijn van inklemming zenuw (ACNES) door hoge intra-abdominale druk of litteken,
buikwandhematoom door trauma kan ook heftige buikpijn veroorzaken
- Pijn wordt uitgelokt door zachte druk op buikwand te geven
- Na infiltratie met lidocaïne nemen de klachten af
Onverklaard
Voorgeschiedenis
- Vroegere ziekten: nierstenen
- Buikoperaties: adhesies, angina abdominalis
- Familieanamnese: ziekte van Crohn, colitis ulcerosa, coeliakie, colorectaal carcinoom
Anamnese
Aard van pijn:
- Diffuse pijn, krampend van aard en begeleid door flatus is typisch voor PDS
- Licht krampende buikpijn, gepaard met diarree: IBD, lactose-intolerantie
- Zwaar gevoel (steen in buik): uterusmyoom of ovariumtumor
- Recidiverende krampende pijn met bewegingsdrang en braken (koliekpijn): galsteen- of
niersteenlijden
Begin en verloop:
- Episodisch optreden van klachten in aansluiting op darminfectie: PDS
- Begin van abdominale klachten op oudere leeftijd of veranderd defecatiepatroon: maligniteit
- Pijn bij oudere patiënten vooral na maaltijd: angina abdominalis
- Pijn die verergert bij menstruatie: endometriose
Lokalisatie:
- Linkeronderbuik: diverticulose, diverticulitis, PDS
- Rechteronderbuik: ziekte van Crohn
- Flanken: nieren, urinewegen
- Onderbuik: PID, endometriose
Voeding:
- Cafeïne/fructose/sorbitol (FODMAP’s): opgeblazen gevoel, krampen, diarree
- Gluten of lactose: darmkrampen en diarree
, Defecatie:
- Veranderd ontlastingspatroon met buikpijnepisoden, ook met afname van klachten na
defecatie of flatus: PDS
- Diarree, brijachtige ontlasting, bloed/pus: colitis
- Veranderd defecatiepatroon met rectaal bloedverlies: colorectaal carcinoom
- Steatorroe: coeliakie, pancreasinsufficiëntie
Urogenitale klachten:
- Dysurie, frequentie mictie, incontinentie: urologische oorzaken
- Pijn gekoppeld aan cyclus: gynaecologisch
- Diepe dyspareunie, fertiliteitsproblemen: endometroise
- Fistelvorming (diverticulitis): mannen: pneumaturie, vrouwen: bruine afscheiding
Bijkomende klachten:
- Bloederige diarree en koorts: Crohn, colitis ulcerosa, diverticulitis
- Verlies van eetlust en ongewenst afvallen: maligniteit
- Gewichtsverlies bij behouden eetlust: coeliakie
Medicatie:
- Antibiotica , metformine, calciumantagonisten, NSAID’s, statinen: buikpijn
- IJzerpreparaten, antidepressiva, morfine: obstipatie
Alarmsignalen
- Gewichtsverlies: IBD, colorectale maligniteit
- Koortsepisoden: IBD
- Recidiverend bloed bij feces: colorectale maligniteit
- Veranderd defecatiepatroon, vooral op oudere leeftijd: IBD, colorectale maligniteit
- Onverklaarde ijzergebrekanemie bij personen ouder dan 50: maligniteit tractus digestivus
- Positieve familieanamnese voor colorectaal carcinoom
Lichamelijk onderzoek
Algemene indruk:
- Temperatuur: ontsteking
- Groeiachterstand: coeliakie
Onderzoek buik:
- Littekens van operaties, lies- en navelbreuken, opgezette buik
- Auscultatie:
o Toegenomen darmgeruisen – toegenomen peristaltiek: gastro-enteritis
o Vaatgeruisen: angina abdominalis
- Palpatie: abnormale weerstanden, vergrote lever of milt
- Percussie: gedempt wijst op solide gezwel
- Buikwandpijn testen met hoofd en schouders op te tillen in liggende houding
Rectaal toucher: IBD, rectumcarcinoom, rectaal bloedverlies
Vaginaal toucher: PID, myoom, endometriose
