Samenvatting Pathologie periode 3
Knie
Doorverwijzen naar de (huis)arts: (fysiotherapeutische behandeling is niet geïndiceerd bij: )
- Patiënten met tekenen en symptomen die wijzen op een fractuur: Ottawa knee rules:
o 55 jaar of ouder
o Lokale drukpijn op fibulakopje
o Geïsoleerde drukpijn op patella
o Kan knie niet tot 90° buigen
o Kan niet direct na trauma of in spreekkamer been belasten (4 passen lopen)
§ Actie: bij acuut knietrauma + 1 van de 5 kenmerken positief à (huis)arts
- Neuro vasculaire (2 of meer grote bandletsels) schade / gecombineerde letsels
- Ruptuur van het extensiemechanisme
- Mono-artritis
- Bloedingsstoornissen
- Tumoren
Bij een acuut knieletsel zijn 4 soorten zwellingen mogelijk:
- Haemarthros
o zwelling van de gehele knie door bloeding, die direct tot 12 uur na acuut knietrauma is ontstaan. Komt voor bij
structuren in het gewricht: VKB, AKB, meniscus, sMCL, fractuur, patellaluxatie
- Synovitis
o door irritatie en/of laesies van het gewrichtskapsel. Hierdoor kan synoviale kapsel ontstoken raken. Ontsteking
van synoviale kapsel wordt gekenmerkt door duidelijke verdikking van het kapsel. Zwelling is hard en niet
verplaatsbaar, zoals bij een hydrops
- Hydrops
o verplaatsbare zwelling , eiwitrijk vocht en is m.b.v. een strijktest aan te tonen en te beoordelen. Komt voor bij
meniscus, ligamenten en kraakbeen want is eiwitrijk
Indien zwelling pas na 24 uur ontstaat, is deze zwelling meestal een hydrops en geen haemarthros.
- Oedeem
Testuitslag van de strijktest kan als volgt beschreven worden:
Normaal: geen hydrops (vochtophoping)
Mild letsel: lichte verplaatsing van vocht mogelijk (minder dan 25 cc)
Matig letsel: verplaatsing van vocht gemakkelijk zichtbaar (25 – 60 cc)
Ernstig letsel: Gespannen knie (> 60 cc)
Voorste kruisband (VKB of ACL; anterior crucial ligament)
- De voorste kruisband zorgt voor passieve stabiliteit in de knie. à van lateraal naar mediaal
- Zorgt ervoor dat het onderbeen niet kan verschuiven t.o.v. bovenbeen
- Meest stabiel voor de kruisband = endorotatie
VKB letsel:
- Trauma; 2 type trauma momenten
o Non-contact letsel à knie heeft geen direct contact met iets of iemand.
§ Voornamelijk in de loop waarbij plotseling moet worden afgeremd of plotseling veranderen van
richting in loop
§ Of wanneer er een vertragende/versnellende beweging gemaakt wordt terwijl de quadriceps in
volledige contractie is en de knie zich in een bijna of volledige extensie bevindt.
§ Of landen na een sprong met tegelijktijdig een pivoterende (op een steunpunt in midden
ronddraaien) beweging (er wordt geland op een gestrekt been)
o Contact letsel à uit bewegingen waarbij de knie wel direct contact maakt met een persoon of voorwerp
§ Voornamelijk bij een combinatie van valgusdruk (abductie tibia), flexie en exorotatie van femur
• Let op: vaak gefixeerd onderbeen/voet
§ Of combinatie van varusdruk (adductie tibia) en flexie en endorotatie femur; gefixeerde voet vaak
Cluster VKB
VKB letsel testen:
- Trauma moment
Lachman test Sensitiviteit: 85%
- Non-contactletsel
Specificiteit: 94%
- Gefixeerde voet
- Giving way – instabiel gevoel/het gevoel van door knie zakken Voorste schuiflade test (Drawer test) Sensitiviteit: 92%
- Pop-sign – knappend geluid tijdens het trauma Specificiteit: 91%
- Haemathros – Bloeding in het gewricht, niet zichtbaar (rood) wel Pivot shift test Sensitiviteit: 24%
dik Specificiteit: 81%
- Positieve voorste schuiflade test
Kelly van Dijk
,Achterste kruisband letsel (AKB)
- Meest stevige band in het kniegewricht à Er moet (meestal) een ernstig trauma aan voorafgaan om deze band te
beschadigen
- Loopt meer van mediaal (posterior) naar lateraal (inferior)
- Functie: beperken van beweging van tibia richting dorsaal
- Meest stabiel voor de kruisbanden: endorotatie; omdat de kruisbanden dan in elkaar draaien
Kenmerkende trauma’s
- Dashboardtrauma: knie in 90° flexie en forse kracht richting dorsaal; veelvoorkomend bij auto ongevallen
- Hyperflexiestand; met een neerwaartse kracht op bovenbeen
o bijv. als speler in (hyper)flexie op grond ligt en andere speler op bovenbeen stapt
- hyperflexiestand met achterwaartse kracht op tibia, net onder de knie
o bijv. bij val op knie
symptomen: AKB letsel testen:
- fors trauma Achterste schuiflade test Sensitiviteit: 91%
- giving way Specificiteit: 91%
- pop-sign = cluster
- heamathros Step-offtest (zwaartekrachtteken) Normaal gesproken steekt tibia
- instabiliteit plateau 1cm op t.o.v. femur condyl
in 70° flexie, is test positief dan is
dit niet zo
Actieve quadricepstest
sMCL en PMC
- sMCL – superificiale mediale collaterale ligament
o is oppervlakkiger en vaker aangedaan
- PMC – posteromediaal complex
o Vaak in combinatie met VKB en/of AKB letsel
o Bestaat uit:
§ achterhoorn van mediale meniscus (intra-articulair)
§ posteriore oblique ligament (POL)
§ semimembranosus expansies
§ meniscotibiale (coronaire) ligament
§ ligamentum popliteum obliquus
kapsellagen in de knie mediaal:
- oppervlakkigste laag is de fascie
- sMCL ligt daaronder en heeft als functie valgus stabiliteit in 20° flexie te handhaven
- Diepe kapsellaag bestaat uit diepe MCL en PMC
o PMC met als functie: valgusstabiliteit in 0° flexie
Het sMCL is de primaire stabilisator; maar de invloed van het PMC (en voorste kruisband) wordt groter naarmate de knie
verder naar extensie beweegt
Herstel:
- d.m.v. een brace gedurende 6 weken à voorkomt valgus beweging (graad B, C en D)
- bij ernstig letsel kan er operatief ook behandeld worden
- graad D letsel van OMC? 80% heeft daarbij VKB letsel
Bij een ruptuur kan er wel een bloeding (heamtoom) gezien worden doordat deze banden oppervlakkiger liggen dan bijv. VKB
sMCL PMC
Oppervlakkiger à vaker aangedaan Vaak i.c.m. VKB en/of AKB letsel
sMCL ligt onder oppervlakkige laag fascie Diepe kapsellaag
Functie handhaven valgus instabiliteit in 20° Functie handhaven van valgus stabiliteit in 0°
Ontstaan:
- forse mediaal gerichte kracht op knie terwijl voet op grond staat
- of door zuiver rotatietrauma
- of combinatie van rotatie en mediaal gerichte kracht (hierbij is vaak VKB aangedaan)
Kelly van Dijk
, Symptomen: sMCL etsel testen:
- heamatoom Valgus stresstest 20° Sensitiviteit: 86%
- scheurend/knappend gevoel (pop-sign) Specificiteit: n.b.
- instabiliteit
- giving-away gevoel
- PMC letsel testen:
Valgus stresstest 0° Sensitiviteit: n.b.
Specificiteit: n.b.
AMRI (anteriormediaal-rotatoire stabiliteitstest) Sensitiviteit: n.b.
Specificiteit: n.b.
Dial-test 20° en 90° Sensitiviteit: n.b.
Specificiteit: n.b.
Bij PMC letsel roteert tibia tijdens exorotatie t.o.v. femur mediaal
relatief naar anterior. Exorotatie neemt toe? = positief
LCL en PLC
- LCL: lateraal collateraal ligament
- PLC: postlateraal complex
o Vaak i.c.m. VKB en/of AKB letsel
- Laterale deel van de knie bestaat uit 3 lagen:
o 1e laag: Tractus iliotibialis en oppervlakkige deel biceps femoris
o 2e laag: gevormd door retinaculum van m. quadriceps en laterale patellofemorale ligament
o 3e laag: bestaat uit belangrijkste stabilisatoren van PLC:
§ Laterale collaterale
§ Popliteofibulaire ligament
§ Polpiteuspees
- Functie LCL: handhaven van varusstabiliteit in 20° flexie
- Functie PLC: handhaven varusstabiliteit in 0° flexie
Herstel:
- PLC letsel graad B, C en D à strekgips/brace
- Graad D kan ook operatief behandeld worden
- LCL en PMC zijn zeer belangrijk voor de stabiliteit à wordt dit letsel over het hoofd gezien bij bijv. VKB letsel mislukt
vaak VKB revalidatie
Ontstaan
- Direct contact aan de anteromediale zijde van de (bijna) geëxenteerde knie, waarbij er een lateraal gerichte kracht
optreedt (kracht in dorsaal laterale richting)
- Contact of non contact hyperextensie
- Non contact varus trauma LCL letsel testen:
Varus stresstest in 20° Sensitiviteit: n.b.
Specificiteit: n.b.
Symptomen:
- Heamatoom/blauwkleuring
PLC letsel testen:
- Knie schiet door bij naar extensie gaan Varus stresstest 0° Sensitiviteit: n.b.
- Instabiliteit Specificiteit: n.b.
- Giving away Dial-test 20° en 90° Sensitiviteit: n.b.
Specificiteit: n.b.
Meniscus
- 2 meniscii in de knie; mediale en laterale
- Stuurt het gewricht passief
- Laterale meniscus is mobieler doordat deze niet verbonden is met het LCL à kan dus makkelijker bewegen
- Mediaal vaker aangedaan dan lateraal à doordat de mediale meniscus is verankerd aan MCL
Meniscusletsel KAN herstellen à als letsel in de red-zone aanwezig is
- Red-zone = aan buitenzijde van meniscus à is doorbloed vandaar mogelijkheid tot herstel
Meniscusletsel kan ook degeneratief voorkomen à in dit geval positieve prognose bij conservatieve (zonder operatie)
therapie.
Kelly van Dijk
Knie
Doorverwijzen naar de (huis)arts: (fysiotherapeutische behandeling is niet geïndiceerd bij: )
- Patiënten met tekenen en symptomen die wijzen op een fractuur: Ottawa knee rules:
o 55 jaar of ouder
o Lokale drukpijn op fibulakopje
o Geïsoleerde drukpijn op patella
o Kan knie niet tot 90° buigen
o Kan niet direct na trauma of in spreekkamer been belasten (4 passen lopen)
§ Actie: bij acuut knietrauma + 1 van de 5 kenmerken positief à (huis)arts
- Neuro vasculaire (2 of meer grote bandletsels) schade / gecombineerde letsels
- Ruptuur van het extensiemechanisme
- Mono-artritis
- Bloedingsstoornissen
- Tumoren
Bij een acuut knieletsel zijn 4 soorten zwellingen mogelijk:
- Haemarthros
o zwelling van de gehele knie door bloeding, die direct tot 12 uur na acuut knietrauma is ontstaan. Komt voor bij
structuren in het gewricht: VKB, AKB, meniscus, sMCL, fractuur, patellaluxatie
- Synovitis
o door irritatie en/of laesies van het gewrichtskapsel. Hierdoor kan synoviale kapsel ontstoken raken. Ontsteking
van synoviale kapsel wordt gekenmerkt door duidelijke verdikking van het kapsel. Zwelling is hard en niet
verplaatsbaar, zoals bij een hydrops
- Hydrops
o verplaatsbare zwelling , eiwitrijk vocht en is m.b.v. een strijktest aan te tonen en te beoordelen. Komt voor bij
meniscus, ligamenten en kraakbeen want is eiwitrijk
Indien zwelling pas na 24 uur ontstaat, is deze zwelling meestal een hydrops en geen haemarthros.
- Oedeem
Testuitslag van de strijktest kan als volgt beschreven worden:
Normaal: geen hydrops (vochtophoping)
Mild letsel: lichte verplaatsing van vocht mogelijk (minder dan 25 cc)
Matig letsel: verplaatsing van vocht gemakkelijk zichtbaar (25 – 60 cc)
Ernstig letsel: Gespannen knie (> 60 cc)
Voorste kruisband (VKB of ACL; anterior crucial ligament)
- De voorste kruisband zorgt voor passieve stabiliteit in de knie. à van lateraal naar mediaal
- Zorgt ervoor dat het onderbeen niet kan verschuiven t.o.v. bovenbeen
- Meest stabiel voor de kruisband = endorotatie
VKB letsel:
- Trauma; 2 type trauma momenten
o Non-contact letsel à knie heeft geen direct contact met iets of iemand.
§ Voornamelijk in de loop waarbij plotseling moet worden afgeremd of plotseling veranderen van
richting in loop
§ Of wanneer er een vertragende/versnellende beweging gemaakt wordt terwijl de quadriceps in
volledige contractie is en de knie zich in een bijna of volledige extensie bevindt.
§ Of landen na een sprong met tegelijktijdig een pivoterende (op een steunpunt in midden
ronddraaien) beweging (er wordt geland op een gestrekt been)
o Contact letsel à uit bewegingen waarbij de knie wel direct contact maakt met een persoon of voorwerp
§ Voornamelijk bij een combinatie van valgusdruk (abductie tibia), flexie en exorotatie van femur
• Let op: vaak gefixeerd onderbeen/voet
§ Of combinatie van varusdruk (adductie tibia) en flexie en endorotatie femur; gefixeerde voet vaak
Cluster VKB
VKB letsel testen:
- Trauma moment
Lachman test Sensitiviteit: 85%
- Non-contactletsel
Specificiteit: 94%
- Gefixeerde voet
- Giving way – instabiel gevoel/het gevoel van door knie zakken Voorste schuiflade test (Drawer test) Sensitiviteit: 92%
- Pop-sign – knappend geluid tijdens het trauma Specificiteit: 91%
- Haemathros – Bloeding in het gewricht, niet zichtbaar (rood) wel Pivot shift test Sensitiviteit: 24%
dik Specificiteit: 81%
- Positieve voorste schuiflade test
Kelly van Dijk
,Achterste kruisband letsel (AKB)
- Meest stevige band in het kniegewricht à Er moet (meestal) een ernstig trauma aan voorafgaan om deze band te
beschadigen
- Loopt meer van mediaal (posterior) naar lateraal (inferior)
- Functie: beperken van beweging van tibia richting dorsaal
- Meest stabiel voor de kruisbanden: endorotatie; omdat de kruisbanden dan in elkaar draaien
Kenmerkende trauma’s
- Dashboardtrauma: knie in 90° flexie en forse kracht richting dorsaal; veelvoorkomend bij auto ongevallen
- Hyperflexiestand; met een neerwaartse kracht op bovenbeen
o bijv. als speler in (hyper)flexie op grond ligt en andere speler op bovenbeen stapt
- hyperflexiestand met achterwaartse kracht op tibia, net onder de knie
o bijv. bij val op knie
symptomen: AKB letsel testen:
- fors trauma Achterste schuiflade test Sensitiviteit: 91%
- giving way Specificiteit: 91%
- pop-sign = cluster
- heamathros Step-offtest (zwaartekrachtteken) Normaal gesproken steekt tibia
- instabiliteit plateau 1cm op t.o.v. femur condyl
in 70° flexie, is test positief dan is
dit niet zo
Actieve quadricepstest
sMCL en PMC
- sMCL – superificiale mediale collaterale ligament
o is oppervlakkiger en vaker aangedaan
- PMC – posteromediaal complex
o Vaak in combinatie met VKB en/of AKB letsel
o Bestaat uit:
§ achterhoorn van mediale meniscus (intra-articulair)
§ posteriore oblique ligament (POL)
§ semimembranosus expansies
§ meniscotibiale (coronaire) ligament
§ ligamentum popliteum obliquus
kapsellagen in de knie mediaal:
- oppervlakkigste laag is de fascie
- sMCL ligt daaronder en heeft als functie valgus stabiliteit in 20° flexie te handhaven
- Diepe kapsellaag bestaat uit diepe MCL en PMC
o PMC met als functie: valgusstabiliteit in 0° flexie
Het sMCL is de primaire stabilisator; maar de invloed van het PMC (en voorste kruisband) wordt groter naarmate de knie
verder naar extensie beweegt
Herstel:
- d.m.v. een brace gedurende 6 weken à voorkomt valgus beweging (graad B, C en D)
- bij ernstig letsel kan er operatief ook behandeld worden
- graad D letsel van OMC? 80% heeft daarbij VKB letsel
Bij een ruptuur kan er wel een bloeding (heamtoom) gezien worden doordat deze banden oppervlakkiger liggen dan bijv. VKB
sMCL PMC
Oppervlakkiger à vaker aangedaan Vaak i.c.m. VKB en/of AKB letsel
sMCL ligt onder oppervlakkige laag fascie Diepe kapsellaag
Functie handhaven valgus instabiliteit in 20° Functie handhaven van valgus stabiliteit in 0°
Ontstaan:
- forse mediaal gerichte kracht op knie terwijl voet op grond staat
- of door zuiver rotatietrauma
- of combinatie van rotatie en mediaal gerichte kracht (hierbij is vaak VKB aangedaan)
Kelly van Dijk
, Symptomen: sMCL etsel testen:
- heamatoom Valgus stresstest 20° Sensitiviteit: 86%
- scheurend/knappend gevoel (pop-sign) Specificiteit: n.b.
- instabiliteit
- giving-away gevoel
- PMC letsel testen:
Valgus stresstest 0° Sensitiviteit: n.b.
Specificiteit: n.b.
AMRI (anteriormediaal-rotatoire stabiliteitstest) Sensitiviteit: n.b.
Specificiteit: n.b.
Dial-test 20° en 90° Sensitiviteit: n.b.
Specificiteit: n.b.
Bij PMC letsel roteert tibia tijdens exorotatie t.o.v. femur mediaal
relatief naar anterior. Exorotatie neemt toe? = positief
LCL en PLC
- LCL: lateraal collateraal ligament
- PLC: postlateraal complex
o Vaak i.c.m. VKB en/of AKB letsel
- Laterale deel van de knie bestaat uit 3 lagen:
o 1e laag: Tractus iliotibialis en oppervlakkige deel biceps femoris
o 2e laag: gevormd door retinaculum van m. quadriceps en laterale patellofemorale ligament
o 3e laag: bestaat uit belangrijkste stabilisatoren van PLC:
§ Laterale collaterale
§ Popliteofibulaire ligament
§ Polpiteuspees
- Functie LCL: handhaven van varusstabiliteit in 20° flexie
- Functie PLC: handhaven varusstabiliteit in 0° flexie
Herstel:
- PLC letsel graad B, C en D à strekgips/brace
- Graad D kan ook operatief behandeld worden
- LCL en PMC zijn zeer belangrijk voor de stabiliteit à wordt dit letsel over het hoofd gezien bij bijv. VKB letsel mislukt
vaak VKB revalidatie
Ontstaan
- Direct contact aan de anteromediale zijde van de (bijna) geëxenteerde knie, waarbij er een lateraal gerichte kracht
optreedt (kracht in dorsaal laterale richting)
- Contact of non contact hyperextensie
- Non contact varus trauma LCL letsel testen:
Varus stresstest in 20° Sensitiviteit: n.b.
Specificiteit: n.b.
Symptomen:
- Heamatoom/blauwkleuring
PLC letsel testen:
- Knie schiet door bij naar extensie gaan Varus stresstest 0° Sensitiviteit: n.b.
- Instabiliteit Specificiteit: n.b.
- Giving away Dial-test 20° en 90° Sensitiviteit: n.b.
Specificiteit: n.b.
Meniscus
- 2 meniscii in de knie; mediale en laterale
- Stuurt het gewricht passief
- Laterale meniscus is mobieler doordat deze niet verbonden is met het LCL à kan dus makkelijker bewegen
- Mediaal vaker aangedaan dan lateraal à doordat de mediale meniscus is verankerd aan MCL
Meniscusletsel KAN herstellen à als letsel in de red-zone aanwezig is
- Red-zone = aan buitenzijde van meniscus à is doorbloed vandaar mogelijkheid tot herstel
Meniscusletsel kan ook degeneratief voorkomen à in dit geval positieve prognose bij conservatieve (zonder operatie)
therapie.
Kelly van Dijk
