Samenvatting Wft Zorg
Gemaakt door: Guido Tuin
Inhoudsopgave
Hoofdstuk 1: Verzekeren ......................................................................................................................... 2
Hoofdstuk 2: Het Nederlandse zorgstelsel .............................................................................................. 6
Hoofdstuk 3: De kring der verzekerden van de zorgverzekeringswet .................................................... 9
Hoofdstuk 4: Toezicht, klachten en geschillen ...................................................................................... 12
Hoofdstuk 5: Polisbeheer ...................................................................................................................... 15
Hoofdstuk 6: Financiering ..................................................................................................................... 18
Hoofdstuk 7: Dekking ............................................................................................................................ 20
Hoofdstuk 8: Claimafhandeling ............................................................................................................. 26
Hoofdstuk 9: Professioneel gedrag ....................................................................................................... 29
Hoofdstuk 10: Integriteit ....................................................................................................................... 30
Hoofdstuk 11: Adviesvaardigheden ...................................................................................................... 32
,Hoofdstuk 1: Verzekeren
Een verzekering is een overeenkomst tussen een verzekeraar en een verzekeringnemer. Daarnaast
zijn er nog andere partijen betrokken bij een verzekeringsovereenkomst: de verzekerde, de
begunstigde en de premiebetaler. De verzekeringnemer is degene die met een zorgverzekeraar een
overeenkomst sluit om een verzekeringsplichtige te verzekeren.
Verzekeringen in twee hoofdgroepen onder te verdelen: schadeverzekeringen en
sommenverzekeringen.
Oververzekering: Wanneer bij een schade de verzekerde som hoger is dan de daadwerkelijk waarde,
hoeft de verzekeraar slechts op te draaien voor de werkelijke waarde.
Onderverzekering: Wanneer bij een schade de verzekerde som lager is dan de daadwerkelijke
vastgestelde schade, dan wordt de verhouding tussen de verzekerde som en de werkelijke waarde
berekend over het schadebedrag. Formule: verzekerde waarde / werkelijke waarde x schadebedrag
De verzekeraar en verzekeringnemer kunnen afspreken dat onderverzekering niet van toepassing is
bij een bepaalde verzekering, dit heet het verzekeren op basis van premier risque.
Definitie schadeverzekeringen: ‘’Schadeverzekering is de verzekering strekkende tot vergoeding van
vermogensschade die de verzekerde zou kunnen lijden.’’
Schadeverzekeringen zijn: opstalverzekering, autoverzekering etc. Een verzekeraar stelt de
verzekerde schadeloos wanneer er schade is ontstaan.
Persoonsverzekeringen zijn: de zorgverzekering, de levensverzekering, de ongevallenverzekering en
de arbeidsongeschiktheidsverzekering. Persoonsverzekeringen kunnen zowel schade- als
sommenverzekeringen zijn.
Sommenverzekeringen zijn verzekeringen met als kenmerk dat ze niet de geleden schade vergoeden,
maar een vooraf afgesproken bedrag. Bijvoorbeeld ongevallenverzekeringen en levensverzekeringen.
De uitkering van de verzekering kan niet verhaald worden en houdt geen verband met de werkelijk
geleden schade.
Afsluiten van een verzekering
Hoe gaat het in zijn werk? Als volgt: aanvraag verzekering -> voorlopige dekking -> acceptatie of
afwijzing door de verzekeraar -> bij acceptatie een wilsovereenstemming -> dekkingsbevestiging ->
opmaak polis -> financiële afwikkeling. Het aanvraagformulier heeft drie functies:
1. Wilsuiting
2. Gegevensbron
3. Handtekening
Premie
De premie wordt berekend aan de hand van: het risicopremie, polis-, incasso- en
administratiekosten, provisie, winst, reservering onvoorziene uitgaven en assurantiebelasting (21
procent over de totale premie).
Assurantiebelasting
21 procent van de totale premie. De volgende verzekeringsvormen zijn vrijgesteld van
,assurantiebelasting: de meeste persoonsverzekeringen, internationale
(goederentransport)verzekeringen en herverzekeringen.
Mededelingsplicht
De verzekeraar kan het niet voldoen aan de mededelingsplicht op twee manieren ontdekken:
1. Tijdens de looptijd van de verzekering zonder dat de klant schade leidt. Verzekeraar moet bij
ontdekking binnen twee maanden de klant informeren over het niet voldoen aan de
mededelingsplicht. Verzekeraar kan twee zaken beslissen: een aanpassingsvoorstel doen of
de verzekering direct opzeggen.
2. Bij een schadegeval. De verzekeraar heeft dan drie opties:
a. De verzekeraar keert volledig uit (ontbreken causaal verband)
b. De verzekeraar keert gedeeltelijk uit (causaal verband aanwezig)
c. De verzekeraar keert niet uit (bij opzet of als de verzekeraar nooit zou hebben
geaccepteerd).
Einde verzekering
De verzekeraar kan bij schadeverzekeringen de verzekering alleen opzeggen:
• Wanneer de contractvervaldatum of de premievervaldatum verstreken is.
• Na een grote schade, maar hier is een termijn aan verbonden voor het opzeggen.
De verzekeringnemer kan een schadeverzekering opzeggen:
• Wanneer de contractvervaldatum verstreken is.
• Tussentijds.
• Wanneer er andere geldende polisvoorwaarden zijn beschreven, waaruit duidelijk wordt hoe
de verzekering kan worden beëindigt.
Looptijd schadeverzekeringen
Volgens de Gedragscode geïnformeerde verlenging zijn de contracttermijnen als volgt:
• Particulieren schade- en inkomensverzekeringen: één jaar
• Zakelijke schade- en inkomensverzekeringen: drie jaar
Onopzegbare polis
Geldt bij persoonsverzekering, waaronder zorgverzekeringen en ziektekostenverzekeringen. De
verzekering kan niet door de verzekeraar worden opgezegd, maar wel door de verzekeringsnemer. In
drie situaties mag de verzekeraar de onopzegbare polis toch beëindigen:
1. Bij wantbetaling door de verzekeringnemer.
2. Wanneer de verzekeringnemer zich blijvend in het buitenland vestigt.
3. Wanneer de verzekeringnemer de verzekeraar opzettelijk wil misleiden of informatie heeft
verzwegen op grond waarvan de verzekeraar de verzekering niet zou hebben gesloten.
Rechtstreekse verkoop en indirecte verkoop
Bij rechtstreekse verkoop wordt het financieel product door de aanbieder rechtstreeks aan de klant
verkocht zonder dat er een bemiddelaar tussen zit. Bij indirecte verkoop is hier wel sprake van. De
verkoop vindt via bemiddeling plaats. De taken van de bemiddelaars bij indirecte verkoop zijn
• Het voeren van een intakegesprek.
• Het opstellen van een klantprofiel.
• Het analyseren van de gegevens van de klant.
, • Het verzorgen van de offerte(s).
• Het geven van de juiste voorlichting.
Een adviseur moet in de volgende gevallen altijd kosteloos actie ondernemen richting de klant:
• wijziging van de (fiscale) wetgeving die op het product van toepassing is;
• fusie met of overname van een andere financieel dienstverlener;
• wijzigingen in de van toepassing zijnde algemene voorwaarden;
• aanpassing van de dekkingsvoorwaarden;
• wijziging van de premie;
• naamswijziging van het product zelf of de onderliggende waarden;
• juridische uitspraken die invloed kunnen hebben op het product;
• nieuwe overheidsmaatregelen die het product (deels) overbodig maken.
Beëindiging financieel product
Bemiddelaar heeft de volgende taken:
• Het tijdig opzeggen conform de polisvoorwaarden.
• Het verstrekken van alle bescheiden aan de klant (bonus-malusverklaring).
• Het attenderen op eindigen van dekkingen van polissen.
• Het controleren of een geldverstrekker de kadastrale inschrijving doorhaalt als de hypotheek
is afgelost.
Beloningsvormen: provisie, commissie, advieskosten en distributiekosten.
Kwaliteitseisen voor financieel dienstverleners
De kwaliteitseisen zijn: betrouwbaarheid, deskundigheid, financiële zekerheid, adequate en integere
bedrijfsvoering, transparantie en zorgplicht.
Het niet betalen van de premie
Gemaakt door: Guido Tuin
Inhoudsopgave
Hoofdstuk 1: Verzekeren ......................................................................................................................... 2
Hoofdstuk 2: Het Nederlandse zorgstelsel .............................................................................................. 6
Hoofdstuk 3: De kring der verzekerden van de zorgverzekeringswet .................................................... 9
Hoofdstuk 4: Toezicht, klachten en geschillen ...................................................................................... 12
Hoofdstuk 5: Polisbeheer ...................................................................................................................... 15
Hoofdstuk 6: Financiering ..................................................................................................................... 18
Hoofdstuk 7: Dekking ............................................................................................................................ 20
Hoofdstuk 8: Claimafhandeling ............................................................................................................. 26
Hoofdstuk 9: Professioneel gedrag ....................................................................................................... 29
Hoofdstuk 10: Integriteit ....................................................................................................................... 30
Hoofdstuk 11: Adviesvaardigheden ...................................................................................................... 32
,Hoofdstuk 1: Verzekeren
Een verzekering is een overeenkomst tussen een verzekeraar en een verzekeringnemer. Daarnaast
zijn er nog andere partijen betrokken bij een verzekeringsovereenkomst: de verzekerde, de
begunstigde en de premiebetaler. De verzekeringnemer is degene die met een zorgverzekeraar een
overeenkomst sluit om een verzekeringsplichtige te verzekeren.
Verzekeringen in twee hoofdgroepen onder te verdelen: schadeverzekeringen en
sommenverzekeringen.
Oververzekering: Wanneer bij een schade de verzekerde som hoger is dan de daadwerkelijk waarde,
hoeft de verzekeraar slechts op te draaien voor de werkelijke waarde.
Onderverzekering: Wanneer bij een schade de verzekerde som lager is dan de daadwerkelijke
vastgestelde schade, dan wordt de verhouding tussen de verzekerde som en de werkelijke waarde
berekend over het schadebedrag. Formule: verzekerde waarde / werkelijke waarde x schadebedrag
De verzekeraar en verzekeringnemer kunnen afspreken dat onderverzekering niet van toepassing is
bij een bepaalde verzekering, dit heet het verzekeren op basis van premier risque.
Definitie schadeverzekeringen: ‘’Schadeverzekering is de verzekering strekkende tot vergoeding van
vermogensschade die de verzekerde zou kunnen lijden.’’
Schadeverzekeringen zijn: opstalverzekering, autoverzekering etc. Een verzekeraar stelt de
verzekerde schadeloos wanneer er schade is ontstaan.
Persoonsverzekeringen zijn: de zorgverzekering, de levensverzekering, de ongevallenverzekering en
de arbeidsongeschiktheidsverzekering. Persoonsverzekeringen kunnen zowel schade- als
sommenverzekeringen zijn.
Sommenverzekeringen zijn verzekeringen met als kenmerk dat ze niet de geleden schade vergoeden,
maar een vooraf afgesproken bedrag. Bijvoorbeeld ongevallenverzekeringen en levensverzekeringen.
De uitkering van de verzekering kan niet verhaald worden en houdt geen verband met de werkelijk
geleden schade.
Afsluiten van een verzekering
Hoe gaat het in zijn werk? Als volgt: aanvraag verzekering -> voorlopige dekking -> acceptatie of
afwijzing door de verzekeraar -> bij acceptatie een wilsovereenstemming -> dekkingsbevestiging ->
opmaak polis -> financiële afwikkeling. Het aanvraagformulier heeft drie functies:
1. Wilsuiting
2. Gegevensbron
3. Handtekening
Premie
De premie wordt berekend aan de hand van: het risicopremie, polis-, incasso- en
administratiekosten, provisie, winst, reservering onvoorziene uitgaven en assurantiebelasting (21
procent over de totale premie).
Assurantiebelasting
21 procent van de totale premie. De volgende verzekeringsvormen zijn vrijgesteld van
,assurantiebelasting: de meeste persoonsverzekeringen, internationale
(goederentransport)verzekeringen en herverzekeringen.
Mededelingsplicht
De verzekeraar kan het niet voldoen aan de mededelingsplicht op twee manieren ontdekken:
1. Tijdens de looptijd van de verzekering zonder dat de klant schade leidt. Verzekeraar moet bij
ontdekking binnen twee maanden de klant informeren over het niet voldoen aan de
mededelingsplicht. Verzekeraar kan twee zaken beslissen: een aanpassingsvoorstel doen of
de verzekering direct opzeggen.
2. Bij een schadegeval. De verzekeraar heeft dan drie opties:
a. De verzekeraar keert volledig uit (ontbreken causaal verband)
b. De verzekeraar keert gedeeltelijk uit (causaal verband aanwezig)
c. De verzekeraar keert niet uit (bij opzet of als de verzekeraar nooit zou hebben
geaccepteerd).
Einde verzekering
De verzekeraar kan bij schadeverzekeringen de verzekering alleen opzeggen:
• Wanneer de contractvervaldatum of de premievervaldatum verstreken is.
• Na een grote schade, maar hier is een termijn aan verbonden voor het opzeggen.
De verzekeringnemer kan een schadeverzekering opzeggen:
• Wanneer de contractvervaldatum verstreken is.
• Tussentijds.
• Wanneer er andere geldende polisvoorwaarden zijn beschreven, waaruit duidelijk wordt hoe
de verzekering kan worden beëindigt.
Looptijd schadeverzekeringen
Volgens de Gedragscode geïnformeerde verlenging zijn de contracttermijnen als volgt:
• Particulieren schade- en inkomensverzekeringen: één jaar
• Zakelijke schade- en inkomensverzekeringen: drie jaar
Onopzegbare polis
Geldt bij persoonsverzekering, waaronder zorgverzekeringen en ziektekostenverzekeringen. De
verzekering kan niet door de verzekeraar worden opgezegd, maar wel door de verzekeringsnemer. In
drie situaties mag de verzekeraar de onopzegbare polis toch beëindigen:
1. Bij wantbetaling door de verzekeringnemer.
2. Wanneer de verzekeringnemer zich blijvend in het buitenland vestigt.
3. Wanneer de verzekeringnemer de verzekeraar opzettelijk wil misleiden of informatie heeft
verzwegen op grond waarvan de verzekeraar de verzekering niet zou hebben gesloten.
Rechtstreekse verkoop en indirecte verkoop
Bij rechtstreekse verkoop wordt het financieel product door de aanbieder rechtstreeks aan de klant
verkocht zonder dat er een bemiddelaar tussen zit. Bij indirecte verkoop is hier wel sprake van. De
verkoop vindt via bemiddeling plaats. De taken van de bemiddelaars bij indirecte verkoop zijn
• Het voeren van een intakegesprek.
• Het opstellen van een klantprofiel.
• Het analyseren van de gegevens van de klant.
, • Het verzorgen van de offerte(s).
• Het geven van de juiste voorlichting.
Een adviseur moet in de volgende gevallen altijd kosteloos actie ondernemen richting de klant:
• wijziging van de (fiscale) wetgeving die op het product van toepassing is;
• fusie met of overname van een andere financieel dienstverlener;
• wijzigingen in de van toepassing zijnde algemene voorwaarden;
• aanpassing van de dekkingsvoorwaarden;
• wijziging van de premie;
• naamswijziging van het product zelf of de onderliggende waarden;
• juridische uitspraken die invloed kunnen hebben op het product;
• nieuwe overheidsmaatregelen die het product (deels) overbodig maken.
Beëindiging financieel product
Bemiddelaar heeft de volgende taken:
• Het tijdig opzeggen conform de polisvoorwaarden.
• Het verstrekken van alle bescheiden aan de klant (bonus-malusverklaring).
• Het attenderen op eindigen van dekkingen van polissen.
• Het controleren of een geldverstrekker de kadastrale inschrijving doorhaalt als de hypotheek
is afgelost.
Beloningsvormen: provisie, commissie, advieskosten en distributiekosten.
Kwaliteitseisen voor financieel dienstverleners
De kwaliteitseisen zijn: betrouwbaarheid, deskundigheid, financiële zekerheid, adequate en integere
bedrijfsvoering, transparantie en zorgplicht.
Het niet betalen van de premie
