Samenvatting Inleiding tot Intensieve Geneeskunde

HC 1
Intensieve geneeskunde
 Opvang en behandeling van kritiek zieke pten

Kritieke ziekte = ≥1 vitale lichaamsfunctie is acuut bedreigd of faalt
→ opname op ICU

Intensivist = brede algemene medische en specifieke kennis, technische skills
Arts-intensivist = medisch eindverantwoordelijke op ICU

Economisch aspect: ICU = dure geneeskunde
- Hoge personeelskosten: pt/nurse ratio = 2/1; medische permanentie
- Dure apparatuur
- Dure therapieën
- Bouwkundige en technische vereisten

Acute kritieke ziekte:
 Herstel
 Verlengd kritieke ziekte: ICU-afhankelijk: aanhoudend orgaanfalen, spierzwakte, …
o Verhoogd risico op overlijden
o Risico op blijvende functionele beperkingen

Ethische dimensies: beslissingen omtrent eventuele therapiebeperking


Evaluatie en herstel vitale orgaanfuncties
ABCDE:
- “Treat first what kills first”; dan vanuit breeder perspectief beoordelen
- Vermijden secundaire schade tgv hypoxemie, ischemie,…
- Beleid = supportief + causaal
- Cave: symptoomcontrole zonder onderliggende oorzaak!

AIRWAY
! Normale saturatie of bloedgaswaarden sluiten dreigende respiratoire catastrofe niet uit

Verlies tonus mondbodemspieren met post verplaatsing tong en obstructie luchtweg

Luchtweg vrij? Normale air entry? Abnormale geluiden?
Geen air entry:
 Vreemd vw verwijderen; suctie van vocht; manueel openen; Mayo canule
Head tilt – chin lift // jaw thrust // Oro/nasopharyngeale luchtweg

 Laryngoscopie+ intubatie

BREATHING
Adequatie air-entry; O2-saturatie?

3 grote redenen voor snel te intuberen:
1. Bij ernstige verstoorde gasuitwisseling ondanks O2-toediening zonder snel reversibel oorzaak
2. Bedreigde luchtweg: obstructie of risico op aspiratie

, 3. Tekenen van uitputting

Lage saturatie: O2-supplement
Geen AH/ O2 ontoereikend: beademing
- Maskerventilatie (15l/min) of via neusbril (1-4l/min); high-flow nasal canula
- Niet-invasieve ventilatie: via helm, meusmasker, neus-mond masker
- Invasieve mechanische beademing via endotracheale tube: ECMO
 Supportief

Ook denken aan oorzaak:
- Acuut longoedeem: diuretica
- Sputumimpactie: evacuerende bronchoscopie
- (spannings)pneumothorax: thoraxdrain
- Bronchospasme: bronchodilatantia

CIRCULATIE
 Shock
 Ritme bepalen en BP meten + IV -toegang controleren

Oorzaken: vaak mengvormen  twijfel: echocardiografie
- Hypovolemische shock? IV vocht
- Cardiogene shock?
- Ritmeprobleem? Pacing, cardioversie,…
- Slechte corfunctie? Inotropie
- Obstructieve shock? Obstructie wegnemen
- Distributieve shock? Vocht en vasopressie
 Ook steeds onderliggende oorzaak behandelen!

DISABILITY
GCS < 8  urgente intubatie

Catastrofen: herniatie, hypoglycemie, meningitis, status epilepticus

EXPOSURE
Nauwkeurig en volledig lichamelijk onderzoek


Basis monitoring
EKG: continue monitoring hartfrequentie, detectie ritme-en geleidingsstoornissen
Invasieve arteriele BP:
- In a radialis, femoralis, brachialis
- Beat-to-beat BP, Arteriele bloedgaswaarden
Pulse oxymeter: SaO2
Diepe/centraal veneuze katheter:
- In v jugularis int, subclavia, femoralis (percutaan: echogeleid; single vs multilumen)
- CVP-meting: indicatie vullingsdrukken R
- Toediening vaso-actieve of irriterende stoffen
Swan-Gans katheter: pulmonaire arteriele katheter

AH-frequentie
Capnometrie: bij beademde pten  CO2 gehalte meten in uitgeademde lucht
T: centraal vs perifeer

, Urinedebit/u


Post-op verwikkelingen
! Preventie: behoud van hemodynamie en vermijden nefrotoxische medicatie
- LMW heparine, vroegtijdige mobilisatie & DVT / longembool
- AH-kine/mobilisatie/analgesie & atelectase /pneumonie
- Bètablokkade, aspirine & myocardischemie
- Handhygiëne, wondzorg, AB-profylaxie & infecties

ACUTE NIERINSUFFICIENTIE (AKI)
= ↑ creatinine +0,3mg/dl tob baseline binnen 48u
= ↑ creatinine +50% tov baseline over 1w

Mild (AKI-1) – Matig (AKI-2) – Ernstig (AKI-3)

Oorzaken: vaak combinatie
- Prerenaal: onvoldoende bloedtoevoer (hypovolemie, hypotensie)
- Renaal: toxisch (medicatie, inflammatorie mediatoren), ischemisch
- Post-renaal: gestoorde afloop urine (obstructie blaassonde)

Gevolgen:
- Metabole stoornissen: hyperkaliemie, metabole acidose
- Acuut longoedeem: overvulling door oligo-anurie

Aanpak:
- Oorzaak behandelen: echo + doppler (pre/postrenale factor); sepsis behandelen
- Bijkomende schade vermijden
- Monitoring mogelijke complicaties + supportieve behandeling van gevolgen
o Medicamenteus
 Overvulling (oligo-anurie): lisdiuretica (furosemide)
 Metabole acidose: bicarbonaatsubstitutie
 Hyperkaliëmie: lisdiuretica (furosemide), bicarbonaat, (glucose+) insuline
o Nierfunctievervangende therapie: continu/intermittent
 Hemofiltratie, dialyse of hemodiafiltratie
 A: acidose (metabool)
 E: elektrolytenstoornissen (hyperkaliemie)
 I: intoxicatie
 O: overvulling
 U: ernstige uremie

NEUROLOGISCHE COMPLICATIES
Dreigende inklemming: ruimte-innemend proces
 Herniatie, ↓cerebrale perfusie
Symptomen: anisocorie, lichtstijve mydriasem tekens van decerebratie
Cushing reflex

Meningitis – encefalitis:
Symptomen: infectieus (koorts, kliniek); hoofdpijn, nekstijfheid, foto/sonofobie,…
 Urgent AB + antivirale middelen (na lumbaal punctie)

Status epilepticus: abnormale synchrone elektrische activiteit