OPDRACHT KLINISCH REDENEREN
PL1
Naam:
student nummer:
werkbegeleider(s):
stage periode: November 2018 – Februari 2019
, Inhoudsopgave
Klinisch redeneren…………………………………………………………………………………………………………………P
H.1. Anamnese………………………………………………………………………………………………………………………P
1.1. Eerste indruk……………………………………………………………………………………………………………..P
1.2 Het ziektebeeld…………………………………………………………………………………………………………..P
1.3 De belevingswereld…………………………………………………………………………………………………….P
1.4 inschatting maken van de gezondheid……………………………………………………………………….P
1.5. Gezondheidssituatie…………………………………………………………………………………………..........P
H.2 Diagnose………………………………………………………………………………………………………………………....P
2.1 Aanknopingspunten voor het verlenen van de zorg……………………………………………..……..P
2.2 Evaluatie diagnoses……………………………………………………………………………………………………...P
H.3 Resultaat……………………………………………………………………………………………………………………………P
3.1 Resultaten…………………………………………………………………………………………………………………….P
3.2 Evaluatie resultaten………………………………………………………………………………………………………P
H.4 Interventie…………………………………………………………………………………………………………………………P
4.1 Interventie opstellen…………………………………………………………………………………………………….P
4.2 Terugkoppeling werkbegeleider…………………………………………………………………………………….P
4.3 Evaluatie verpleegplan…………………………………………………………………………………………………..P
H.5 Uitvoering……………………………………………………………………………………………………………….............P
H 6 Resultaten…………………………………………………………………………………………………………………………..P
Onderzoekend vermogen………………………………………………………………………………………………………….P
H.1 Probleemanalyse…………………………………………………………………………………………………………………P
H.2 Onderzoeksmethode…………………………………………………………………………………………………………..P
H.3 Dataverzameling………………………………………………………………………………………………………………....P
H.4 Data-analyse……………………………………………………………………………………………………………………….P
H.5 Rapportage…………………………………………………………………………………………………………………………P
Literatuurlijst…………………………………………………………………………………………………………………………….P
Bijlage
1
, Klinisch Redeneren: klinische besluitvorming
1. ANAMNESE
Stap één in het verpleegkundige proces is het verzamelen van gegevens van de cliënt (Kerstens,
procesmodellen in de verpleegkunde, 2015). Ik heb de anamnese afgenomen op basis van het zorg
leef plan van de des betreffende heer van H. Doordat dhr. van H is niet zelf meer in staat vragen te
beantwoorden met betrekking tot zijn gezondheid en of kwaliteit van leven heb ik een hetero
anamnese afgenomen bij de zorgcoördinator. Daarnaast heb ik de volgende informatie uit verslagen
en evaluaties vanuit het cliënten dossier en zo ook het zorg leef plan. Dit om een zo helder beeld van
dhr. van H te creëren en de opdracht klinisch redeneren te kunnen uitvoeren.
1.1 De eerste indruk
Zorgvrager: Dhr. H.
Geboortedatum:
Eerste contactpersoon:
Medicijn gebruik:
Colecalciferol 500 mg capsules 1x per week.
Diphantoine 100 mg 1x per dag.
Levetriacetam 500 mg 1x per dag
Niet medicamenteus:
Cetomacrogol zalf 3x per week
Sudocréme 2x per dag na toiletgang
Macrogol zouten (Movicolon) om de dag.
Allergieën/dieet: niet van toepassing.
Mondzorg: dhr. draagt een gebitsprothese. Deze worden 2x per dag gereinigd.
Toiletgang: dhr. is volledig incontinent en draagt een plak mat. Voor de ontlasting gebruikt
dhr. om de dag Movicolon.
Omgang/benadering: Dhr. kan je het beste rustig benaderen, oogcontact proberen te maken
en de vraag duidelijk en kort stellen. Hierdoor heb je de meeste kans dat dhr. antwoord
geeft. Daarnaast is het betrekken in de sociale kring belangrijk, maar van te voren hem
vragen of hij hier wel of geen behoefte aan heeft.
Mobiliteit: dhr. heeft niet de kracht meer op zelfstandig op zijn eigen benen te komen staan,
daarnaast zijn, zijn spieren erg verkrampt waardoor hij een stijve lichaamshouding heeft. Dit
als gevolg voor het moeizaam recht op blijven staan en de transfer te door staan.
Ziektebeelden: versnelde achteruitgang van de hersenfunctie. Vasculaire Dementie,
Neuronale Ceroïd Lipofuscinoses. Daarnaast heeft dhr. in het verleden een liesbreuk gehad
en ook heeft hij een zeer kwetsbare en onrustige huid. Pigmentatie en vergrote/verkleurde
moedervlekken.
Veiligheidsmaatregelen: niet van toepassing. (Zorgleefplan, St. Pietersen, 2015)
Beschrijf de uiterlijke kenmerken van de zorgvrager. Wat valt op? Wat heb je hier tot nu toe over
geleerd? Oud ogende meneer, stijve lichaamshouding. Dhr. heeft een kwetsbare huid met vergrote
en donkergekleurde moedervlekken en diverse pigmentaties. De moedervlekken lijken op
maligniteit, waar in de situatie van dhr. verder niet voor actie wordt ondernomen. Dit in overleg met
de familie en de arts.
2
PL1
Naam:
student nummer:
werkbegeleider(s):
stage periode: November 2018 – Februari 2019
, Inhoudsopgave
Klinisch redeneren…………………………………………………………………………………………………………………P
H.1. Anamnese………………………………………………………………………………………………………………………P
1.1. Eerste indruk……………………………………………………………………………………………………………..P
1.2 Het ziektebeeld…………………………………………………………………………………………………………..P
1.3 De belevingswereld…………………………………………………………………………………………………….P
1.4 inschatting maken van de gezondheid……………………………………………………………………….P
1.5. Gezondheidssituatie…………………………………………………………………………………………..........P
H.2 Diagnose………………………………………………………………………………………………………………………....P
2.1 Aanknopingspunten voor het verlenen van de zorg……………………………………………..……..P
2.2 Evaluatie diagnoses……………………………………………………………………………………………………...P
H.3 Resultaat……………………………………………………………………………………………………………………………P
3.1 Resultaten…………………………………………………………………………………………………………………….P
3.2 Evaluatie resultaten………………………………………………………………………………………………………P
H.4 Interventie…………………………………………………………………………………………………………………………P
4.1 Interventie opstellen…………………………………………………………………………………………………….P
4.2 Terugkoppeling werkbegeleider…………………………………………………………………………………….P
4.3 Evaluatie verpleegplan…………………………………………………………………………………………………..P
H.5 Uitvoering……………………………………………………………………………………………………………….............P
H 6 Resultaten…………………………………………………………………………………………………………………………..P
Onderzoekend vermogen………………………………………………………………………………………………………….P
H.1 Probleemanalyse…………………………………………………………………………………………………………………P
H.2 Onderzoeksmethode…………………………………………………………………………………………………………..P
H.3 Dataverzameling………………………………………………………………………………………………………………....P
H.4 Data-analyse……………………………………………………………………………………………………………………….P
H.5 Rapportage…………………………………………………………………………………………………………………………P
Literatuurlijst…………………………………………………………………………………………………………………………….P
Bijlage
1
, Klinisch Redeneren: klinische besluitvorming
1. ANAMNESE
Stap één in het verpleegkundige proces is het verzamelen van gegevens van de cliënt (Kerstens,
procesmodellen in de verpleegkunde, 2015). Ik heb de anamnese afgenomen op basis van het zorg
leef plan van de des betreffende heer van H. Doordat dhr. van H is niet zelf meer in staat vragen te
beantwoorden met betrekking tot zijn gezondheid en of kwaliteit van leven heb ik een hetero
anamnese afgenomen bij de zorgcoördinator. Daarnaast heb ik de volgende informatie uit verslagen
en evaluaties vanuit het cliënten dossier en zo ook het zorg leef plan. Dit om een zo helder beeld van
dhr. van H te creëren en de opdracht klinisch redeneren te kunnen uitvoeren.
1.1 De eerste indruk
Zorgvrager: Dhr. H.
Geboortedatum:
Eerste contactpersoon:
Medicijn gebruik:
Colecalciferol 500 mg capsules 1x per week.
Diphantoine 100 mg 1x per dag.
Levetriacetam 500 mg 1x per dag
Niet medicamenteus:
Cetomacrogol zalf 3x per week
Sudocréme 2x per dag na toiletgang
Macrogol zouten (Movicolon) om de dag.
Allergieën/dieet: niet van toepassing.
Mondzorg: dhr. draagt een gebitsprothese. Deze worden 2x per dag gereinigd.
Toiletgang: dhr. is volledig incontinent en draagt een plak mat. Voor de ontlasting gebruikt
dhr. om de dag Movicolon.
Omgang/benadering: Dhr. kan je het beste rustig benaderen, oogcontact proberen te maken
en de vraag duidelijk en kort stellen. Hierdoor heb je de meeste kans dat dhr. antwoord
geeft. Daarnaast is het betrekken in de sociale kring belangrijk, maar van te voren hem
vragen of hij hier wel of geen behoefte aan heeft.
Mobiliteit: dhr. heeft niet de kracht meer op zelfstandig op zijn eigen benen te komen staan,
daarnaast zijn, zijn spieren erg verkrampt waardoor hij een stijve lichaamshouding heeft. Dit
als gevolg voor het moeizaam recht op blijven staan en de transfer te door staan.
Ziektebeelden: versnelde achteruitgang van de hersenfunctie. Vasculaire Dementie,
Neuronale Ceroïd Lipofuscinoses. Daarnaast heeft dhr. in het verleden een liesbreuk gehad
en ook heeft hij een zeer kwetsbare en onrustige huid. Pigmentatie en vergrote/verkleurde
moedervlekken.
Veiligheidsmaatregelen: niet van toepassing. (Zorgleefplan, St. Pietersen, 2015)
Beschrijf de uiterlijke kenmerken van de zorgvrager. Wat valt op? Wat heb je hier tot nu toe over
geleerd? Oud ogende meneer, stijve lichaamshouding. Dhr. heeft een kwetsbare huid met vergrote
en donkergekleurde moedervlekken en diverse pigmentaties. De moedervlekken lijken op
maligniteit, waar in de situatie van dhr. verder niet voor actie wordt ondernomen. Dit in overleg met
de familie en de arts.
2
