Samenvatting + stappenplannen - STAT Farmacotherapie B3

Farmacotherapie
Pijn
Niet-medicamenteuze behandeling
- Voorlichting
- Blijven bewegen of juist rust houden
- Fysiotherapie
- Aanpassing werkzaamheden aan pijnklachten

Medicamenteuze behandeling
- Paracetamol
o Voor volwassene: 3-4 dd 1-2 tabletten van 500 mg
o Maximale dagdosering voor volwassenen:
o Bij gebruik < 1 maand en bij maligne aandoeningen: 4 gram
o Bij gebruik > 1 maand: 2,5 gram
o Bij risicofactoren voor leverschede: 2 gram
o Pre-existente leveraandoening
o Hoge leeftijd
o Genetisch bepaald vertraagd metabolisme
o Vasten
o Chronische ondervoeding en ondergewicht
o Chronisch alcoholgebruik (> 2/dag)
o Roken
o Gecombineerd gebruik van geneesmiddelen die op CYP450-
niveau interacteren met paracetamol (rifampicine,
barbituraten, tricyclische antidepressiva, carbamazepine,
fenytoïne, fenobarbital, primidon en sint-janskruid)
o Controle na 14 dagen, pijn nog niet verholpen  stap 2
o Bijwerkingen
 Malaise
 Hypotensie
 Stijging leverwaarden
 Overgevoeligheidsreacties
- Interacties
 Bij langdurig gebruik (> 4 dagen) en in hoge dosering (4 g per dag)
kan de werking van vitamine K-antagonisten worden versterkt;
controleer vaker de INR-waarden, tot 1 week na staken van
paracetamol
 Paracetamol wordt gemetaboliseerd in de lever. Interacties kunnen
optreden met middelen die dezelfde metabole route volgen, of die
route remmen of induceren. Bij chronisch alcoholgebruik en bij
gebruik van enzyminducerende middelen zoals rifampicine,
barbituraten, tricyclische antidepressiva, carbamazepine, fenytoïne,
fenobarbital, primidon en sint-janskruid kan al bij therapeutische

, doseringen hepatotoxiciteit optreden door versnelde en verhoogde
vorming van toxische metabolieten
o Contra-indicatie: ernstige leverinsufficiëntie
o Zwangerschap en lactatie: kan gebruikt worden in de laagst mogelijke
dosering
o Recept
 R/ Paracetamol, tablet 500 mg
Da. 56 stuks
S/ 3-4 dd 1-2 tabletten zn. Maximale dagdosering 4000 mg.
- NSAID (+ paracetamol)
o Bij gelokaliseerd pijn en spier- en gewrichtspijn: diclofenacgel 1-3%/
ibuprofengel 5%  2-4 dd
o Naproxen heeft het laagste cardiovasculaire risico, diclofenac het hoogste
o Diclofenac heeft het laagste gastro-intestinale risico, naproxen het hoogste
o Mogelijkheden:
 Naproxen: tablet 2 dd 250-500 mg
 Ibuprofen: tablet 3-4 dd 400-600 mg
 Diclofenac: tablet 2-3 dd 25-50 mg OF 2 dd 75 mg gedurende max 1-2
dagen.
o Geef ibuprofen bij kinderen
o Controle na 14 dagen, pijn nog niet verholpen  stap 3
o Bijwerkingen
 Vaak: o.a. hoofdpijn, duizeligheid, maagulcera, gastro-intestinale
bloeding, misselijkheid
o Interacties
 Bij gelijktijdig gebruik van anticoagulantia kan er een toegenomen
bloedingsrisico optreden  kies dan voor diclofenac want dat heeft
laagste gastro-intestinale risico
 Comedicatie met meer kans op maagcomplicaties: vitamine K-
antagonist, salicylaten, cortico’s, SSRI
o Contra-indicaties
 Ulcus pepticum (actief/ VG  minstens 2 in de VG)
 Maag-darmbloedingen (actief/VG)
 Anafylactische reactie op NSAID’s
 Kwetsbare ouderen
 Verminderde nierfunctie of leverfunctie
 Hypertensie, hartfalen of atherosclerose
 Verhoogd gastro-intestinaal risico
 Inflammatoire darmziekten
 Oorzaken die leiden tot dehydratatie
 Geneesmiddelen die nierfunctie kunnen verminderen (ACE-remmers)
o Protonpompremmer toevoegen bij:
 Leeftijd > 70 jaar
 Ulcus of maagcomplicaties in de VG
 Of bij 2 of meer:
o Leeftijd 60-70 jaar
o Ernstige RA, hartfalen of diabetes

, o Hoge dosering NSAID’s
o Zwangerschap en lactatie
 Zwangerschap: diclofenac, ibuprofen of naproxen incidenteel en
kortdurend in 1e en 2e trimester. NSAID’s in 3e trimester is gecontra-
indiceerd
 Lactatie: ibuprofen het meest veilig (max. 1200 mg/dag), diclofenac
tweede keus.
o Recept
 R/ diclofenac, tablet 25 mg/ 75 mg
Da. 6 stuks
S. 2-3 dd 25 mg (of 2 dd 75 mg) gedurende max. 2 dagen. Innemen
met ruime hoeveelheid water vóór een maaltijd.
 R/ ibuprofen, tablet 400 mg
Da. 56 stuks
S/ 3-4 dd 400 mg. Innemen met ruime hoeveelheid water. Wacht
tenminste 4 uur tussen 2 doses
o Kinderen: 4 dd 5 mg/kg, max. 30 mg/kg/dag gedurende 3
dagen
 R/ naproxen, tablet 250 mg
Da. 28 stuks
S/ 2 dd 250 mg. Innemen tijdens of direct na maaltijd met ruime
hoeveelheid water
o Protonpompremmer: bij voorkeur direct vóór de maaltijd 
omeprazol 20 mg 1 dd
- Tramadol, zwakwerkend opioïd (+ NSAID + paracetamol)
- Dosering: 1-4 dd capsule 50 mg; zn. elke 3-4 dagen verhogen tot max. 400
mg/dag (elke 4-6 uur zn.)
o Instructies patiënt: eerste 2 weken niet rijden
o Controle na 14 dagen, pijn nog niet verholpen  stap 4
o Bijwerkingen
 Duizeligheid
 Misselijkheid
 Braken
 Hoofdpijn
 Droge mond
 Obstipatie (altijd laxans toevoegen; bij ouderen; macrogol 1 dd 1
zakje van 10 mg)
 Zweten
 Vermoeidheid en slaperigheid
o Interacties
 Alcohol of andere centrale depressieve stoffen
 Sedativa bv. Benzodiazepinen  sedatie ademhalingsdepressie, coma
en overlijden
o Contra-indicaties
 Acute ademdepressie
 Ongecontroleerde epilepsie

,  Acute intoxicatie met alcohol, hypnotica, analgetica, opioïden of
andere psychotrope geneesmiddelen
 Ontwenningsverschijnselen bij verslaafden
 Gelijktijdig gebruik MAO-remmer
 eGFR < 10 ml/min
 Liever niet bij ouderen i.v.m vele bijwerkingen en weinig effect
o Zwangerschap en lactatie
 Zwangerschap: als pijnbehandeling met opioïden tijdens de
zwangerschap wenselijk is, het gebruik van tramadol beperken tot
enkelvoudige doses
 Lactatie: gebruik ontraden
o Recept
 R/ Tramadol, capsule vijftig mg
Da. Zesenvijftig stuks
S/ 1-4 dd 1 capsule. Zo nodig na 3-5 dagen dosis verhogen tot max.
400 mg/dag. Geen alcohol nuttigen tijdens medicijngebruik en 2
weken niet autorijden
o Laxans: macrogol 1 dd 1 zakje van 10 mg
- Sterkwerkend opioïd, morfine (+ NSAID + paracetamol)
o Dosering: retard, tablet MGA 1-2 dd 10-30 mg
 Bij leeftijd > 70 jaar of gewicht < 50 kg: retard, 2 dd 10 mg
o Bij problemen orale toediening: fentanylpleister 12 microg/uur; na 3 dagen
vervangen
o Controle na 5 dagen
o Bijwerkingen
 Sufheid
 Duizeligheid
 Obstipatie (altijd i.c.m. laxans: macrogol 1 dd 1 zakje van 10 mg)
 Misselijkheid
o Interacties
 Benzodiazepinen: sedatie, ademhalingsdepressie, coma en overlijden
 Alcohol en andere centraal depressieve stoffen
 Combinatie bètablokkers kan effect doen toenemen
o Contra-indicaties
 Acute ademhalingsdepressie
 Astma/COPD
 Hersentrauma, schedelletsel, verhoogde intracraniële druk
 Alcoholisme
 Acute leverziekte
 Epilepsie
o Zwangerschap en lactatie
 Zwangerschap: alleen op strikte indicatie
 Lactatie: gebruik ontraden
o Recept
 R/ Morfine (retard), tablet MGA dertig mg
Da. Veertien stuks