VMV 7
1. Functies van de nier
- Volumeregulatie
- Osmoregulatie
- Excretie van eindproducten stofwisseling +onnodige stoffen
- Hormonale functies
1.1 volumeregulatie en osmoregulatie
- water en zouthuishouding
- volwassenen 60% vocht
- extracellulair (vocht buiten de cellen), intracellulair (vocht in de cellen) en plasma
1.1.1RAAS systeem
Slechte nierfunctie zorgt voor een afwijkende bloeddruk
1.2 excretie van overtollige stoffen en vocht
- ultrafiltratie: verplaatsen vocht van bloed-> naar glomerulus
- natrium: 95% van het Na geabsorbeerd
- kalium: K in het filtraat voor een groot deel gereabsorbeerd. Kaliumuitscheiding afhankelijk van
factoren (diuretica, hoge flow,…)
- ADH (antidiuretisch hormoon): verhoogde permeabiliteit H2O, opnieuw vocht opnemen die nodig
is
1.3 hormonale functies
- erythropoëtine (EPO): aanmaak door de nieren, oorzaak van anemie. Verminderde aanmaak ven
EPO zorgt voor verminderde aanmaak van RBC-> anemie.
- 1,25-dihydroxycholecalciferol: actief vitamine D (omgezet in de leven/nier), reabsorptie calcium
uit de darm. Te weinig actief vitamine D-> te laag calcium
2. Diagnostiek nefrologisch syndroom
- Klinisch onderzoek
- Labo-onderzoek, urine+ bloed
Urine:
- 2de ochtendurine (1ste vaak langer aanwezig in de blaas), midstream, onmiddellijk naar labo,
teststrook en of centrifuge
- Erythrocyturie: dysmorfe (niet gelijkvormig, verder bekijken!) of isomorf (stoornis aan de
afvalwegen)-> (net plaatsen van blaassonde, RBC aanwezig? Kritisch bekijken)
- Cilindrurie: afgietsels tubuli, vaak oorsprong buiten de nier
- Proteïnurie: verhoogde uitscheiding eiwit, albustrix/ nierbiopsie, tijdstip! (schuim op de urine)
, Koorts of juist vlees gegeten? Dan is een verhoging normaal-> kritisch bekijken
Bloed:
- Glomerulaire filtratiesnelheid (GFR)
Serum-creatinine: niet 100% betrouwbaar, betrouwbaar op urine/24u. hoe hoger creatinine
aanwezig hoe minder goed GFR snelheid
Inuline-klaring (=alternatief)
Beeldvorming nieren en urinewegen:
- Echografie nieren (zien van niertumoren,…)
- Urografie (zien van afvoerwegen met contraststof, hoog risico! )
Nierbiopsie:
- Risicovolle diagnosetechniek (risico op bloedingen, na zien of pt bloed verdunnende medicatie
inneemt en deze zo nodig stoppen)
3. Acute nierinsufficiëntie (ANI)
Kenmerken:
- Stijging ureum en creatinine
- Zout- en waterretentie
- Oligurie (plassen minder dan 400ml over 24u)
3.1 3 oorzaken
prerenaal ANI (voor de nier)
- 4types shock
Cardiogene shock (hartstilstand-> bloed gaat niet meer rond in het lichaam)
Hypovolemische shock (veel bloed verloren, te kort aan circulerend volume)
Distributieve shock (is er circulatie maar kan onvoldoende naar de organen gaan door bv. een
sepsis)
Obstructieve shock (hart tamponade of longembool)
- Te geringe nier bloeding
- Beperkte tijd oligurie: matige stijging van creatinine, lage natriumconcentratie in urine, meestal
geen nierfalen gaan krijgen
Renaal ANI (in de nier)
- Toxische/ ischemische insulten (bv. chemotherapie, contraststof)
- 60% tubulusnecrose ontstaat door hypotensie of nefrotoxische stoffen
- Acute interstitiële nefritis (niet dosisafhankelijk, vaak bij AB)
- Acute glomerulonefritis (streptokokkeninfectie)
- Meestal reversibel (omkeerbaar)
Postrenaal ANI (na de nier)
, - Nierstenen, blaascarcinoom, hypertrofie
- Obstructie-> verhoogde druk-> nierschade
- Opheffen obstructie, tijd van groot belang
Blaassonde, nefrostomiesonde
Chirurgische ingreep
3.2 Diagnostiek
- Oorzaak?? Bv bloeding aanwezig? Schade voorkomen
- VG
- Echografie: vooral postrenaal, ook chronisch
- Labo- onderzoek: bloed en urine
3.3 behandeling ANI
pre en postrenaal-> oorzaak wegnemen
renale schade-> oligurie (enkele dagen tot 4weken), ondersteunende therapie (minder 400ml over 24u)
- vochtbeleid en voeding
zout en vochtbeperking, vochtbalans, RR (hoe hoger de vocht opstapeling hoe hoger de RR)
- kalium
levensbedreigend, acidose, toedienen calciumgluconaat/ NaHCO3/ insuline of dialyse
- ureum
afbraakproduct eiwit, afbraak voorkomen (hoe hoger ureum, hoe minder de nieren werken)
stijgend ureum+ laag albumine= katabolie
katabolie, vrijkomen ontstekingsmediatoren die eetlust onderdrukken
- acute dialyse
3.4 indicaties acute dialyse
- overvulling-> longoedeem, O2 opname daalt, hoge bloeddruk met als gevolg hersenoedeem
- hyperkaliëmie-> levensbedreigend
- metabole acidose
- pericarditis, ernstige uremie-> koorts en pijn
- intoxicaties
4. chronische nierinsufficiëntie
- stadium 1: nierbeschadiging met bewaarde nierfunctie (GFR 90-130ml/min)
- stadium 2: milde nierinsufficiëntie (GFR 60-90ml/min)
- stadium 3: matige nierinsufficiëntie (GFR 30-60ml/min)
- stadium 4: ernstige nierinsufficiëntie (GFR 15-30ml/min)
- stadium 5: terminale nierinsufficiëntie of eindstadium/ renaal falen (GFR minder dan 15ml/min)
stadium 1,2 en 3: symptoom loos, kapotte filters worden vervangen door gezonde
vanaf stadium 4: dysfunctie met gevolgen
kleinere en dunneren cortex op echografie
daling hemoglobine en hematocriet (EPO nood)
, afwijkende kalium, fosfor en PTH
complicaties vroeg herkennen+ opvolging!
4.1 uremisch syndroom
= vergiftiging van bloed met afvalstoffen
- afbraakproduct eiwitstofwisseling
- lichte verhoging, symptoomloos
- jeuk, misselijkheid, pericarditis, polyneuropathie, encefalopathie en trombopathie
- eiwit beperken maar met mate beperken
- verhoogt GFR
4.2 stoornissen in water- en zouthuishouding
- overhydratatie en hydratatie
- H2O en zout onvoldoende uitgescheiden
- Ook verminderd vermogen vasthouden na GEVOLG zoutverlies, uitdroging, hyponatriëmie,
vermindering resterende GFR
4.3 hypertensie
- onstabiele waterhuishouding
- hypernatriëmie, hoog circulerend volume-> oedeem
- RAAS (storing) <-> volumehypertensie
- Antihypertensiva: positieve invloed op GFR
4.4 anemie
- verminderde EPO productie door verminderde nierproductie-> anemie
- tekort aan bouwstoffen voor aanmaak van hemoglobine
- ijzertekort door eiwitbeperking, geremde maagzuursecretie, fosfaatbinder, NaHCO3,
verminderde opname uit voeding -> supplement toedienen
4.5 stoornissen Ca, P, PTH en vitamine D
mensen met chronische nierinsufficiëntie hebben=
- verhoogde fosfor waardoor verhoogd PTH
- daling van vitD waardoor calcium daalt en PTH stijgt
- calciumgehalte daalt in het bloed-> calcium onttrekken uit botten en neerslag in bloedvaten
(calcificaties, calcium in de bloedbaan)
- langdurig hoog fosfor-> ontsporen bijschildklier/ aanmaak PTH-> secundaire hyperparathyroïdie
4.6 stoornissen zuur- base evenwicht
- minder ernstig chronische dialyse patiënten
- metabole acidose tussen dialysebehandeling
- onvoldoende H-ionen uitscheiden
- onvoldoenden bicarbonaat produceren
- gevolg-> hyperkaliëmie (K komt vrij uit de cel)
1. Functies van de nier
- Volumeregulatie
- Osmoregulatie
- Excretie van eindproducten stofwisseling +onnodige stoffen
- Hormonale functies
1.1 volumeregulatie en osmoregulatie
- water en zouthuishouding
- volwassenen 60% vocht
- extracellulair (vocht buiten de cellen), intracellulair (vocht in de cellen) en plasma
1.1.1RAAS systeem
Slechte nierfunctie zorgt voor een afwijkende bloeddruk
1.2 excretie van overtollige stoffen en vocht
- ultrafiltratie: verplaatsen vocht van bloed-> naar glomerulus
- natrium: 95% van het Na geabsorbeerd
- kalium: K in het filtraat voor een groot deel gereabsorbeerd. Kaliumuitscheiding afhankelijk van
factoren (diuretica, hoge flow,…)
- ADH (antidiuretisch hormoon): verhoogde permeabiliteit H2O, opnieuw vocht opnemen die nodig
is
1.3 hormonale functies
- erythropoëtine (EPO): aanmaak door de nieren, oorzaak van anemie. Verminderde aanmaak ven
EPO zorgt voor verminderde aanmaak van RBC-> anemie.
- 1,25-dihydroxycholecalciferol: actief vitamine D (omgezet in de leven/nier), reabsorptie calcium
uit de darm. Te weinig actief vitamine D-> te laag calcium
2. Diagnostiek nefrologisch syndroom
- Klinisch onderzoek
- Labo-onderzoek, urine+ bloed
Urine:
- 2de ochtendurine (1ste vaak langer aanwezig in de blaas), midstream, onmiddellijk naar labo,
teststrook en of centrifuge
- Erythrocyturie: dysmorfe (niet gelijkvormig, verder bekijken!) of isomorf (stoornis aan de
afvalwegen)-> (net plaatsen van blaassonde, RBC aanwezig? Kritisch bekijken)
- Cilindrurie: afgietsels tubuli, vaak oorsprong buiten de nier
- Proteïnurie: verhoogde uitscheiding eiwit, albustrix/ nierbiopsie, tijdstip! (schuim op de urine)
, Koorts of juist vlees gegeten? Dan is een verhoging normaal-> kritisch bekijken
Bloed:
- Glomerulaire filtratiesnelheid (GFR)
Serum-creatinine: niet 100% betrouwbaar, betrouwbaar op urine/24u. hoe hoger creatinine
aanwezig hoe minder goed GFR snelheid
Inuline-klaring (=alternatief)
Beeldvorming nieren en urinewegen:
- Echografie nieren (zien van niertumoren,…)
- Urografie (zien van afvoerwegen met contraststof, hoog risico! )
Nierbiopsie:
- Risicovolle diagnosetechniek (risico op bloedingen, na zien of pt bloed verdunnende medicatie
inneemt en deze zo nodig stoppen)
3. Acute nierinsufficiëntie (ANI)
Kenmerken:
- Stijging ureum en creatinine
- Zout- en waterretentie
- Oligurie (plassen minder dan 400ml over 24u)
3.1 3 oorzaken
prerenaal ANI (voor de nier)
- 4types shock
Cardiogene shock (hartstilstand-> bloed gaat niet meer rond in het lichaam)
Hypovolemische shock (veel bloed verloren, te kort aan circulerend volume)
Distributieve shock (is er circulatie maar kan onvoldoende naar de organen gaan door bv. een
sepsis)
Obstructieve shock (hart tamponade of longembool)
- Te geringe nier bloeding
- Beperkte tijd oligurie: matige stijging van creatinine, lage natriumconcentratie in urine, meestal
geen nierfalen gaan krijgen
Renaal ANI (in de nier)
- Toxische/ ischemische insulten (bv. chemotherapie, contraststof)
- 60% tubulusnecrose ontstaat door hypotensie of nefrotoxische stoffen
- Acute interstitiële nefritis (niet dosisafhankelijk, vaak bij AB)
- Acute glomerulonefritis (streptokokkeninfectie)
- Meestal reversibel (omkeerbaar)
Postrenaal ANI (na de nier)
, - Nierstenen, blaascarcinoom, hypertrofie
- Obstructie-> verhoogde druk-> nierschade
- Opheffen obstructie, tijd van groot belang
Blaassonde, nefrostomiesonde
Chirurgische ingreep
3.2 Diagnostiek
- Oorzaak?? Bv bloeding aanwezig? Schade voorkomen
- VG
- Echografie: vooral postrenaal, ook chronisch
- Labo- onderzoek: bloed en urine
3.3 behandeling ANI
pre en postrenaal-> oorzaak wegnemen
renale schade-> oligurie (enkele dagen tot 4weken), ondersteunende therapie (minder 400ml over 24u)
- vochtbeleid en voeding
zout en vochtbeperking, vochtbalans, RR (hoe hoger de vocht opstapeling hoe hoger de RR)
- kalium
levensbedreigend, acidose, toedienen calciumgluconaat/ NaHCO3/ insuline of dialyse
- ureum
afbraakproduct eiwit, afbraak voorkomen (hoe hoger ureum, hoe minder de nieren werken)
stijgend ureum+ laag albumine= katabolie
katabolie, vrijkomen ontstekingsmediatoren die eetlust onderdrukken
- acute dialyse
3.4 indicaties acute dialyse
- overvulling-> longoedeem, O2 opname daalt, hoge bloeddruk met als gevolg hersenoedeem
- hyperkaliëmie-> levensbedreigend
- metabole acidose
- pericarditis, ernstige uremie-> koorts en pijn
- intoxicaties
4. chronische nierinsufficiëntie
- stadium 1: nierbeschadiging met bewaarde nierfunctie (GFR 90-130ml/min)
- stadium 2: milde nierinsufficiëntie (GFR 60-90ml/min)
- stadium 3: matige nierinsufficiëntie (GFR 30-60ml/min)
- stadium 4: ernstige nierinsufficiëntie (GFR 15-30ml/min)
- stadium 5: terminale nierinsufficiëntie of eindstadium/ renaal falen (GFR minder dan 15ml/min)
stadium 1,2 en 3: symptoom loos, kapotte filters worden vervangen door gezonde
vanaf stadium 4: dysfunctie met gevolgen
kleinere en dunneren cortex op echografie
daling hemoglobine en hematocriet (EPO nood)
, afwijkende kalium, fosfor en PTH
complicaties vroeg herkennen+ opvolging!
4.1 uremisch syndroom
= vergiftiging van bloed met afvalstoffen
- afbraakproduct eiwitstofwisseling
- lichte verhoging, symptoomloos
- jeuk, misselijkheid, pericarditis, polyneuropathie, encefalopathie en trombopathie
- eiwit beperken maar met mate beperken
- verhoogt GFR
4.2 stoornissen in water- en zouthuishouding
- overhydratatie en hydratatie
- H2O en zout onvoldoende uitgescheiden
- Ook verminderd vermogen vasthouden na GEVOLG zoutverlies, uitdroging, hyponatriëmie,
vermindering resterende GFR
4.3 hypertensie
- onstabiele waterhuishouding
- hypernatriëmie, hoog circulerend volume-> oedeem
- RAAS (storing) <-> volumehypertensie
- Antihypertensiva: positieve invloed op GFR
4.4 anemie
- verminderde EPO productie door verminderde nierproductie-> anemie
- tekort aan bouwstoffen voor aanmaak van hemoglobine
- ijzertekort door eiwitbeperking, geremde maagzuursecretie, fosfaatbinder, NaHCO3,
verminderde opname uit voeding -> supplement toedienen
4.5 stoornissen Ca, P, PTH en vitamine D
mensen met chronische nierinsufficiëntie hebben=
- verhoogde fosfor waardoor verhoogd PTH
- daling van vitD waardoor calcium daalt en PTH stijgt
- calciumgehalte daalt in het bloed-> calcium onttrekken uit botten en neerslag in bloedvaten
(calcificaties, calcium in de bloedbaan)
- langdurig hoog fosfor-> ontsporen bijschildklier/ aanmaak PTH-> secundaire hyperparathyroïdie
4.6 stoornissen zuur- base evenwicht
- minder ernstig chronische dialyse patiënten
- metabole acidose tussen dialysebehandeling
- onvoldoende H-ionen uitscheiden
- onvoldoenden bicarbonaat produceren
- gevolg-> hyperkaliëmie (K komt vrij uit de cel)
