EBP RCT JAAR 2
KLINISCH REDENEREN EN EVIDENCE-BASED PRATICE HFD 10.1-10.1.6
In de evidence piramide staat de evidence-bases richtlijn bovenaan. Als er geen richtlijn beschikbaar is, of
als de richtlijn geen antwoord geeft op de zoekvraag, is een synopsis van een synthese het beste bewijs.
Hierna komt de synthese. Ten slotte volgen de oorspronkelijke studies: eerst de randomised control trial
(RCT) en daarna de controlled clinical trial (CCT).
In een RCT wordt onderzocht of een interventie effectief is. Dit gebeurt door de onderzoeks- of
experimentele interventie te vergelijken met een andere interventie, waarvan het effect al bekend is.
Een RCT heeft een vaste manier waarop het onderzoek moet verlopen:
1. Eerst wordt vastgesteld welke personen aan het onderzoek kunnen deelnemen: basispopulatie.
2. Vervolgens wordt die groep verder afgebakend in een onderzoekspopulatie. Dit gebeurt via 2
criteria: inclusiecriteria en exclusiecriteria.
a. Een veelvoorkomend exclusiecriteria is comorbiditeit. Omdat de persoon een andere
aandoening heeft die niet in de studie wordt bestudeerd.
3. De personen die na de criteria overblijven krijgen informatie over het onderzoek en hun wordt
gevraagd om eraan deel te nemen.
4. Wanneer een persoon instemt met deelname (informed consent), maakt zij deel uit van de
steekproef (sample).
5. Vervolgens worden alle deelnemers gerandomiseerd.
a. Randomiseren betekent dat de deelnemers op willekeurige wijze ingedeeld worden in de
experimentele groep of in de controlegroep
6. Hierna wordt de experimentele interventie respectievelijk de controle-interventie uitgevoerd.
7. Na afloop meten de onderzoekers bij alle deelnemers het effect van de interventie, waarna de
effecten van de controle-interventie vergeleken worden met die van de experimentele
interventie.
8. Via deze vergelijking wordt bepaald of de experimentele interventie effect heeft en hoe groot dat
eventueel effect is.
Om de inhoud van een RCT voldoende te kunnen begrijpen en deze kritisch te kunnen beoordelen, is er
een vaste checklist met vragen over het artikel. Door het artikel te lezen en de vragen te beantwoorden,
worden de kwaliteit van het onderzoek en de bruikbaarheid van de onderzoeksresultaten voor de eigen
patiënten in kaart gebracht.
Bij een RCT zijn procedures zoals randomiseren en blinderen belangrijk om de effecten van externe
factoren op de onderzoeksresultaten zo veel mogelijk te beperken!
De eerste 6 vragen van de checklist gaan over de mate waarin bias (systematische fouten) in het
onderzoek voorkomt. Bias beïnvloedt de resultaten van het onderzoek. Omdat de validiteit van het
onderzoek daardoor vermindert, moet bias zoveel mogelijk vermeden worden.
Randomisatie?
Randomisatie wil zeggen dat de onderzoekers het toeval laten bepalen welke deelnemers in de
experimentele groep terechtkomen en welke deelnemers in de controlegroep (random sequence
generation). Dit zorgt ervoor dat de 2 groepen aan het begin van het onderzoek (baseline) onderling goed
vergelijkbaar zijn. Bij goede randomisatie hebben alle deelnemers evenveel kans om aan een van beide
studiegroepen toegewezen te worden.
, Waarom is randomisatie belangrijk?
Door toeval te laten bepalen wie in de onderzoeksgroep terechtkomt, zijn de kenmerken van de
deelnemers uit de experimentele groep goed vergelijkbaar met de kenmerken van de deelnemers uit de
controlegroep, mits de steekproef groot genoeg is! Door randomisatie wordt geprobeerd patiënten
kenmerken die het beloop en daarmee de outcome kunnen beïnvloeden in beide groepen op ongeveer
gelijke wijze en in gelijke mate aanwezig te laten zijn. Vrijwel altijd zijn er patiënten kenmerken die het
beloop beïnvloeden. Een deel van deze kenmerken is bekend, zoals leeftijd. Er zijn echter ook patiënten
kenmerken die het beloop beïnvloeden zonder dat hun invloed bekend is. Dit worden de onbekende
factoren genoemd. De waarde van een goed uitgevoerde randomisatie is dat ze kans op een ernstige
onevenwichtigheid tussen beide groepen in de verdeling van bekende en onbekende factoren sterk
verkleind.
Er zijn verschillende manieren om een goede randomisatie uit te voeren:
- Computerprogramma (vaak)
- Persoon die de randomisatie uitvoert mag geen enkel invloed uitoefenen (allocation
concealment)
- Randomisatie uitlaten voeren door een onafhankelijk persoon
- Persoon die randomiseert mag niet voorafgaand aan de randomisatie weten in welke groep een
deelnemer ingedeeld zal worden.
Soms zijn er redenen om de experimentele groep en de controlegroep niet (volledig) via toeval samen te
stellen. Indien er dan toch enige mate van toeval een rol speelt bij de samenstelling van de groepen,
wordt dit quasi-random of pseudo-random genoemd. Er is dan geen sprake van echte randomisatie en dus
ook niet van een echte RCT. In feite is het dan een non-randomised control trial. Dit worden ook wel
controlled clinical trials genoemd. Een CCT is dus een soort RCT zonder randomisatie. Natuurlijk is de
kwaliteit van deze trials aanmerkelijk lager dan die van RCT, dit komt door het ontbreken van goede
randomisatie!
Blindering?
Met blindering (blinding of masking) wordt bedoeld dat personen die bij het onderzoek betrokken zijn
niet van de deelnemers weten of zij tot de experimentele groep behoren of tot de controlegroep. Bij
RCT’s waarbij medicijnen worden getest zijn de deelnemers zelf geblindeerd: zij weten NIET of zij het
experimentele medicijn krijgen of een placebo. Blindering is belangrijk, en wel vanwege het psychische
effect van een interventie. Als iemand een interventie krijgt waarvan hij verwacht dat het zal werken, is de
kans op effect groter. Bij placebo omgekeerd. Omdat dergelijke voorkennis de gedragingen van de
deelnemer en de effecten van de interventie beïnvloedt, is blindering belangrijk. Bij ander soort
interventies dan medicatie spelen vergelijkbare mechanismen, maar is het moeilijker om de deelnemers
te blinderen. Niet alleen onderzoek deelnemers kunnen geblindeerd worden, ook zorgprofessionals
kunnen geblindeerd worden. Deze vorm van blindering voorkomt bijvoorbeeld dat de zorgprofessionals
zich extra inspannen voor de controlegroep, omdat ze deze deelnemers willen compenseren voor het feit
dat ze de interventie niet ontvangen. Als zorgprofessionals geblindeerd zijn, kunnen de onderzoek
deelnemers uit beide groepen niet op verschillende manieren worden behandeld. Het hangt af van de
interventie of het praktisch mogelijk is om de zorgprofessionals te blinderen. Een groep die relatief
makkelijk te blinderen is, zijn de effectbeoordelaars (outcome assessors). Dit zijn de personen die de
metingen bij de deelnemers uitvoeren waaruit uiteindelijk het effect van de experimentele interventie
wordt bepaald. Als de effectbeoordelaar niet geblindeerd is, zou hij bij deelnemers uit de experimentele
groep onbewust een andere (bijv. uitgebreider) meetmethode kunnen gebruiken. Door verschillende
meetmethoden worden de meet resultaten beïnvloed, waardoor de resultaten van beide interventies niet
goed vergelijkbaar zijn.
In het artikel hoort duidelijk gerapporteerd te worden of er sprake is van blindering en welke betrokkene
geblindeerd zijn. Soms wordt te term dubbelblind gebruikt. Daarmee wordt bedoeld dat er 2 groepen
betrokkenen geblindeerd zijn, in welk geval beschreven moet zijn welke 2 groepen dat zijn.
KLINISCH REDENEREN EN EVIDENCE-BASED PRATICE HFD 10.1-10.1.6
In de evidence piramide staat de evidence-bases richtlijn bovenaan. Als er geen richtlijn beschikbaar is, of
als de richtlijn geen antwoord geeft op de zoekvraag, is een synopsis van een synthese het beste bewijs.
Hierna komt de synthese. Ten slotte volgen de oorspronkelijke studies: eerst de randomised control trial
(RCT) en daarna de controlled clinical trial (CCT).
In een RCT wordt onderzocht of een interventie effectief is. Dit gebeurt door de onderzoeks- of
experimentele interventie te vergelijken met een andere interventie, waarvan het effect al bekend is.
Een RCT heeft een vaste manier waarop het onderzoek moet verlopen:
1. Eerst wordt vastgesteld welke personen aan het onderzoek kunnen deelnemen: basispopulatie.
2. Vervolgens wordt die groep verder afgebakend in een onderzoekspopulatie. Dit gebeurt via 2
criteria: inclusiecriteria en exclusiecriteria.
a. Een veelvoorkomend exclusiecriteria is comorbiditeit. Omdat de persoon een andere
aandoening heeft die niet in de studie wordt bestudeerd.
3. De personen die na de criteria overblijven krijgen informatie over het onderzoek en hun wordt
gevraagd om eraan deel te nemen.
4. Wanneer een persoon instemt met deelname (informed consent), maakt zij deel uit van de
steekproef (sample).
5. Vervolgens worden alle deelnemers gerandomiseerd.
a. Randomiseren betekent dat de deelnemers op willekeurige wijze ingedeeld worden in de
experimentele groep of in de controlegroep
6. Hierna wordt de experimentele interventie respectievelijk de controle-interventie uitgevoerd.
7. Na afloop meten de onderzoekers bij alle deelnemers het effect van de interventie, waarna de
effecten van de controle-interventie vergeleken worden met die van de experimentele
interventie.
8. Via deze vergelijking wordt bepaald of de experimentele interventie effect heeft en hoe groot dat
eventueel effect is.
Om de inhoud van een RCT voldoende te kunnen begrijpen en deze kritisch te kunnen beoordelen, is er
een vaste checklist met vragen over het artikel. Door het artikel te lezen en de vragen te beantwoorden,
worden de kwaliteit van het onderzoek en de bruikbaarheid van de onderzoeksresultaten voor de eigen
patiënten in kaart gebracht.
Bij een RCT zijn procedures zoals randomiseren en blinderen belangrijk om de effecten van externe
factoren op de onderzoeksresultaten zo veel mogelijk te beperken!
De eerste 6 vragen van de checklist gaan over de mate waarin bias (systematische fouten) in het
onderzoek voorkomt. Bias beïnvloedt de resultaten van het onderzoek. Omdat de validiteit van het
onderzoek daardoor vermindert, moet bias zoveel mogelijk vermeden worden.
Randomisatie?
Randomisatie wil zeggen dat de onderzoekers het toeval laten bepalen welke deelnemers in de
experimentele groep terechtkomen en welke deelnemers in de controlegroep (random sequence
generation). Dit zorgt ervoor dat de 2 groepen aan het begin van het onderzoek (baseline) onderling goed
vergelijkbaar zijn. Bij goede randomisatie hebben alle deelnemers evenveel kans om aan een van beide
studiegroepen toegewezen te worden.
, Waarom is randomisatie belangrijk?
Door toeval te laten bepalen wie in de onderzoeksgroep terechtkomt, zijn de kenmerken van de
deelnemers uit de experimentele groep goed vergelijkbaar met de kenmerken van de deelnemers uit de
controlegroep, mits de steekproef groot genoeg is! Door randomisatie wordt geprobeerd patiënten
kenmerken die het beloop en daarmee de outcome kunnen beïnvloeden in beide groepen op ongeveer
gelijke wijze en in gelijke mate aanwezig te laten zijn. Vrijwel altijd zijn er patiënten kenmerken die het
beloop beïnvloeden. Een deel van deze kenmerken is bekend, zoals leeftijd. Er zijn echter ook patiënten
kenmerken die het beloop beïnvloeden zonder dat hun invloed bekend is. Dit worden de onbekende
factoren genoemd. De waarde van een goed uitgevoerde randomisatie is dat ze kans op een ernstige
onevenwichtigheid tussen beide groepen in de verdeling van bekende en onbekende factoren sterk
verkleind.
Er zijn verschillende manieren om een goede randomisatie uit te voeren:
- Computerprogramma (vaak)
- Persoon die de randomisatie uitvoert mag geen enkel invloed uitoefenen (allocation
concealment)
- Randomisatie uitlaten voeren door een onafhankelijk persoon
- Persoon die randomiseert mag niet voorafgaand aan de randomisatie weten in welke groep een
deelnemer ingedeeld zal worden.
Soms zijn er redenen om de experimentele groep en de controlegroep niet (volledig) via toeval samen te
stellen. Indien er dan toch enige mate van toeval een rol speelt bij de samenstelling van de groepen,
wordt dit quasi-random of pseudo-random genoemd. Er is dan geen sprake van echte randomisatie en dus
ook niet van een echte RCT. In feite is het dan een non-randomised control trial. Dit worden ook wel
controlled clinical trials genoemd. Een CCT is dus een soort RCT zonder randomisatie. Natuurlijk is de
kwaliteit van deze trials aanmerkelijk lager dan die van RCT, dit komt door het ontbreken van goede
randomisatie!
Blindering?
Met blindering (blinding of masking) wordt bedoeld dat personen die bij het onderzoek betrokken zijn
niet van de deelnemers weten of zij tot de experimentele groep behoren of tot de controlegroep. Bij
RCT’s waarbij medicijnen worden getest zijn de deelnemers zelf geblindeerd: zij weten NIET of zij het
experimentele medicijn krijgen of een placebo. Blindering is belangrijk, en wel vanwege het psychische
effect van een interventie. Als iemand een interventie krijgt waarvan hij verwacht dat het zal werken, is de
kans op effect groter. Bij placebo omgekeerd. Omdat dergelijke voorkennis de gedragingen van de
deelnemer en de effecten van de interventie beïnvloedt, is blindering belangrijk. Bij ander soort
interventies dan medicatie spelen vergelijkbare mechanismen, maar is het moeilijker om de deelnemers
te blinderen. Niet alleen onderzoek deelnemers kunnen geblindeerd worden, ook zorgprofessionals
kunnen geblindeerd worden. Deze vorm van blindering voorkomt bijvoorbeeld dat de zorgprofessionals
zich extra inspannen voor de controlegroep, omdat ze deze deelnemers willen compenseren voor het feit
dat ze de interventie niet ontvangen. Als zorgprofessionals geblindeerd zijn, kunnen de onderzoek
deelnemers uit beide groepen niet op verschillende manieren worden behandeld. Het hangt af van de
interventie of het praktisch mogelijk is om de zorgprofessionals te blinderen. Een groep die relatief
makkelijk te blinderen is, zijn de effectbeoordelaars (outcome assessors). Dit zijn de personen die de
metingen bij de deelnemers uitvoeren waaruit uiteindelijk het effect van de experimentele interventie
wordt bepaald. Als de effectbeoordelaar niet geblindeerd is, zou hij bij deelnemers uit de experimentele
groep onbewust een andere (bijv. uitgebreider) meetmethode kunnen gebruiken. Door verschillende
meetmethoden worden de meet resultaten beïnvloed, waardoor de resultaten van beide interventies niet
goed vergelijkbaar zijn.
In het artikel hoort duidelijk gerapporteerd te worden of er sprake is van blindering en welke betrokkene
geblindeerd zijn. Soms wordt te term dubbelblind gebruikt. Daarmee wordt bedoeld dat er 2 groepen
betrokkenen geblindeerd zijn, in welk geval beschreven moet zijn welke 2 groepen dat zijn.
